踝关节骨折教学查房

纵向间隙，包绕外踝关节面以上的腓骨远端。胫骨后踝是胫
骨下端关节面顶部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又 称第三踝。
2.三踝骨折的Lange-Han型 • 旋前-外展型 • 旋前-外旋型 • 垂直压缩型 注：旋后与旋前指受伤时足的位置 内收，外展和外旋指距骨在踝穴内受到 外力作用的方向
踝关节骨折教学查房
南阳市第二人民医院骨外科
教学目的
• • • • 1、了解踝关节的解剖。 2、掌握踝关节骨折的Lange-Hanson分型及AO分型。 3、掌握内外踝骨折的治疗方案选择。 4、评价医疗文书的书写情况。
病例汇报
• 基本信息：李某某，男，20岁。
病例汇报
• 主诉：扭伤致左踝关节肿痛、活动受限2小时。 • 现病史：患者于入院2小时前在家下楼时踩空扭伤左踝部， 致左踝关节处疼痛、肿胀、活动受限，无其它伴随症状， 现场未予处理，被120送至“南阳市医专一附院”行X线检 查示：左侧内、外踝骨折，未处理。后转入我院，经查以 “左侧双踝骨折”为诊断收住我科。 • 既往史：平素身体健康。无“心脏病”、“冠心病”、 “糖尿病”及“肾病”等病史，否认“肝炎”、“结核” 等传染病史，无重大外伤、手术史，无献血、输血史，无 药物、食物及其他过敏史，预防接种随当地进行。
术后患肢X线
提出问题
• 1.踝关节骨折的诊治原则是什么？ • 2.踝关节骨折伴有下胫腓联合分离如何处理？
总结病例特点
• 1.青年男性 ，平素体健，此次外伤史明确。 • 2.专科查体：左下肢无明显畸形，左踝关节处肿 胀明显，皮肤完整，局部触痛、压痛阳性，局部 可触及明显骨擦感，闻及骨擦音，左下肢轴向叩 击痛阳性，左侧踝关节主、被动活动均明显受限， 双下肢等长，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知 觉及肌张力正常，足背动脉搏动良好，末梢血液 循环可。余肢体未见异常。 • 3.辅助检查：左踝关节正侧位片（南阳市医专一 附院）示：左侧内外踝骨折。左侧踝关节CT三维 重建（本院 11481515）示：左侧腓骨下段、内踝 骨折。
入院诊断：左侧内外踝骨折（Lange-Hanson分型： 旋前外旋型III度；AO分型：C2型）
讨论
1.踝关节的解剖情况
1.踝关节的解剖概要
踝关节由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成）、距骨及
其周围的韧带组成。外踝位于内踝偏前1 cm，其关节面也较 内踝长1 cm。胫腓骨下端由下胫腓前、后韧带，下胫腓横韧 带及胫腓骨间韧带相连接；距骨位于踝穴中间，其内、外侧 均受韧带保护，前方薄弱部分有伸肌腱加强。临床上称之为 前踝，确切应称为胫骨前缘，指胫骨下关节面前上缘略向前 凸的骨嵴。骨嵴向腓侧突起，与后踝向腓侧凸出的骨突形成
病例汇报
• 个人史：生长原籍，学生，无外地久居史，无疫水、疫源 地接触史，无烟酒药物等不良嗜好，无职业有害物质及放 射性物质接触史。否认不洁性生活史。 • 婚育史：未婚未育。 • 家族史：父亲身体健康，母亲患“类风湿性关节炎”4年， 1弟身体健康，无家族性及遗传性疾病史。
术 前专 科 查 体
• 左踝关节处肿胀明显，皮肤轻度青紫、完 整，局部触痛、压痛阳性，局部可触及明 显骨擦感，闻及骨擦音，左下肢轴向叩击 痛阳性，左侧踝关节主、被动活动均明显 受限，双下肢等长，左下肢肌力因痛未查， 左下肢感知觉及肌张力正常，足背动脉搏 动正常，末梢血液循环良好。余肢体未见 异常。
3、踝关节骨折的AO分型
根据腓骨骨折的位置与胫骨关节面顶部的关系分类 • A型：主要为旋后内收应力引起，外踝骨折低于 胫距关节关节水平间隙。 • B型：为强力外旋引起，外踝骨折位于胫腓联合 水平。 • C型（C1、C2）：外踝骨折位于胫距关节面顶部 上方。C1型：外展应力引起；C2型：外展与外旋 联合应力引起。
旋后-内收型
•Ⅰ度：单纯外踝骨折 或韧带断裂 •Ⅱ度：同时有内踝骨 折。 如右图
旋后-外旋型
• • • • Ⅰ度：下胫腓韧带损伤。 Ⅱ度：Ⅰ度伴有外踝斜行骨折。 Ⅲ度：Ⅱ度加后踝撕脱骨折。 Ⅳ度：Ⅲ度加内踝骨折或三角韧带断裂。
旋前-外展型
• Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。 • Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓韧带损伤。 • Ⅲ度：第 Ⅱ度加外踝骨折。
具体方法如下：从腓骨向胫骨固定螺钉，固定在距骨弯曲 背屈的情况下进行，螺钉的方向由后向前25°-30°平行于 胫骨关节面，在不加压、解剖复位的情况下使用3.5mm骨皮 质螺钉固定。
总 结
1.优点及不足（可适当增加手术具体操作内容，精简语言） 2.思考题。 ①踝关节垂直压缩型骨折与Pilon骨折的区别？ ②下胫腓联合分离的原因？ 3.指定阅读参考资料 ①胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编《实用骨科学》，人民 军医出版社。 • ②田伟主编《实用骨科学》，人民卫生出版社。 • • • • • •
手术治疗的适应症
• 开放性踝关节骨折，经彻底清创术后。 • 陈旧性骨折在1-2个月以内，骨折对位不良踝关节 有移位者。 • 陈旧性骨折，继发创伤性关节炎，影响功能者。
解疑
• 踝关节骨折伴有下胫腓联合分离处理原则： • 一、踝关节骨折通过内固定获得稳定，下 胫腓联合稳定后，可不需特殊处理。 • 二、手术内固定治疗 如踝关节骨折经手术内固定处理后，下胫 腓联合仍不稳定，需行内固定处理。
3.踝关节骨折的治疗原则？
保守治疗的适应症
1.无移位或稳定的骨折 2.无需反复整复可达到并维持解剖复位的有 移位的骨折 3.由于全身或局部条件的影响，病人不能接 受手术治疗
手术治疗的适应症
• 手法复位失败者。 • 内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面 1/2以上者。 • 外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝中部骨折， 骨折整复不良，可能有软组织嵌入骨折线之间， 将发生骨折纤维愈合或不愈合者。 • 足背强度背伸造成胫骨下关节面前缘大骨折块。 • 后踝骨折手法复位失败者。 • 三踝骨折手法不易复位者。
旋前-外旋型
• Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。 • Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓间韧带损伤。 • Ⅲ度：第 Ⅱ度加腓骨在下胫腓联合水平以 上的短螺旋或斜形骨折。 • Ⅳ度：第 Ⅲ度加后踝骨折。
垂直压缩型
• 单纯垂直压缩外力骨折：高处跌下等垂直暴力所 致的损伤，根据受伤时足部处于跖屈或背伸位， 分为跖屈型或背伸型，表现为前缘或后缘压缩性 骨折。单纯垂直位则为胫骨下端粉碎性骨折。
术前辅助检查
• 心电图、胸片无异常，左踝关节正侧位片 （南阳市医专一附院）示：左侧内外踝骨 折。左侧踝关节CT三维重建（本院 11481515）示：左侧腓骨下段、内踝骨折。 • 血、尿、粪常规、肝肾功、血脂、血糖、 凝血系列、免疫八项无异常。
左踝关节正侧位片（术前）
•
•
初步诊断
• 初步诊断：左侧内外踝骨折
鉴别诊断
• 鉴别诊断： 踝关节侧副韧带损伤：多为足内翻或外翻暴力引 起，踝关节肿胀及运动痛明显，无畸形，踝关节 内翻加压正位片可见距骨倾斜，距骨体关节面与 胫骨下关节外侧间隙增宽＞15°角时，表示外侧 副韧带断裂，无骨折可与踝关节骨折明确鉴别。
治疗方案
• 入院后给予完善相关检查，行患肢石膏托外固定、 抬高、消肿、局部冷敷等治疗，积极术前准备。 • 于2017年03月10日在硬外麻醉下行“左侧内踝及 腓骨远段骨折切开复位内固定术”治疗，术后继 续给予患肢石膏外固定制动、抬高、预防感染， 活血、消肿、局部理疗等治疗 • 术后每4-6周复查患肢X线，术后6-8周去除石膏托， 无负重功能锻炼3个月。