医疗质量与安全管理培训课件
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全员医疗质量与安全培训PPT课件
05
法律法规与合规要求
医疗相关法律法规概览
01
《中华人民共和国执业医师法》
规定了医师的执业资格、执业范围、执业规则、考核与培训等要求。
02
《医疗事故处理条例》
详细规定了医疗事故的定义、分级、处理流程和赔偿标准。
03
《医疗机构管理条例》
规范了医疗机构的设立、管理、监督和处罚等方面的规定。
医疗事故的认定与处理
等。
数据可视化与报告
03
如何将数据分析结果以直观的方式呈现，编写质量报告和汇报。
持续改进的文化与激励机制
持续改进文化的培育
探讨如何建立和培育持续改进的企业文化，激发员工的创新精神。
激励机制的设计
介绍如何设计有效的激励机制，鼓励员工积极参与质量改进活动。
成功案例分享
分享组织内部成功的持续改进案例，提炼经验教训，促进知识共享。
与国际最佳实践的对比与借鉴
国际最佳实践一
采用循证医学方法进行诊疗决策，确保治疗方案的科学性和有效 性。
国际最佳实践二
建立多学科协作团队，加强跨学科合作，提高复杂病例的诊疗水 平。
国际最佳实践三
强化医疗信息化建设，利用信息技术提高医疗质量和安全水平。
谢谢观看
患者隐私保护与信息安全
患者隐私保护
医疗机构及其医务人员应当对患 者的病情、个人信息等保密，未
经患者同意不得泄露。
信息安全
医疗机构应当建立完善的信息安 全管理制度，保障患者信息不被
非法获取、使用或泄露。
数据备份与容灾
医疗机构应当对重要数据和信息 进行备份，并建立容灾机制，以
防止数据丢失或损坏。
06
强化监督与考核
定期对医疗质量与安全进行监 督检查，并将结果纳入员工绩
医疗质量与安全管理培训课件
17、病历质量管理 （1）诊断依据、鉴别诊断 （2）病情评估 评估人资质、评估时限、评估记录及内容 （3）诊疗方案 适宜的具体的治疗方案 治疗方案的评价与审批 抢救、ICU、手术、高新技术等
（4）肿瘤化疗管理 化疗方案的制定依据 化疗方案的实施批准 超常规、超剂量、新途径用药需由医师 和药师讨论决定 （5）合理检查 重要和大型设备检查指证和禁忌症记录 重要检查结果的分析评价意见记录
如：关于病历质量检查 • 计划规定检查间隔 • 谁负责检查 • 检查的数量规定 • 检查的范围（病历、医嘱、告知） • 检查标准（通过检查要） • 获得的数据的整理、统计、分析（目前质量和上次 检查或上级检查问题整改） • 检查结果的使用 • 培训和整改措施计划---实施---检查---整改（PDCA）
科室需进行培训的内容
1. 制度培训 2. 质量与安全培训 3. 维护患者合法权益、知情同意的培训 4. 患者安全 5. 科室质量管理小组接受质量管理培训记录 6. 质量与安全教育培训记录 7. 专业技术和“三基三严”培训 ①按计划实施的培训记录 ②培训的考试考核记录 ③分层次培训的措施： 低年资医师培训：科内、院内培训记录 高年资医师培训：外出进修、短期培训班、 学术会议的证明资料
10、“非计划再次手术”管理 ①有登记 ②有麻醉师或医务科参加的术前讨论记录或 会诊记录 11、 医疗风险管理 按照医院的医疗风险管理方案，对科室的 医疗风险进行识别、评估、分析、处理和 监控。
12、资质准入和分级管理 • 有资质准入要求的岗位的人员资质证明 • 手术的分级管理 • 抗菌药物的分级管理 • 肿瘤化疗的分级管理 • 授权管理：手术、麻醉、介入、腔镜的操 作授权
P（Plan） ——计划 D（DO） ——执行 C（Check） ——检查 A（Action） ——处理下一ຫໍສະໝຸດ PDCA循环质量与安全管理内容
医疗质量与安全培训PPT课件
医疗安全
医疗活动过程中消除或减少医疗损伤，包括医疗 风险和患者不良事件，防止其发生和扩大，保障 患者的生命安全。
医疗质量与安全的重要性
1 保障患者安全
提高机构声誉，增强竞 争力
2 减少医疗事故与病
情加重
降低医疗成本，提高医 疗效率
3 探索诊疗新技术新
方法
提高医生和护士的职业 满意度，推动医疗事业 发展
质量管理体系介绍
认知阶段
关注医院的重点和难点，初步了解质量控制 方式、技术方法和标准规范
实施阶段
推广新技术、新方法，动员和引导员工自觉 参与质量管理，实现全员参与
基建阶段
建立医疗质量管理组织结构和职责，推进质 量管理制度和规章制度的制定与完善
持续改进阶段
检测、评估、分析和处理服务过程中产生的 问题，推进服务质量持续改进
结论和总结
医疗质量与安全是医院的核心业务和全员工作，它涉及医院对患者最基本的承诺。通过建立科学、规范 的质量管理体系和实施有效的医疗质量与安全管理模式，可以改善医疗服务的结构、机制和行为，创造 出更为健康、更为安全的医疗环境。
于复杂
改善医疗质量与安全的策略
பைடு நூலகம்
建立和完善投诉机制与反馈机制
收集患者意见和需求，及时反馈，及时改进
强调以患者为中心的诊疗理念
建立患者满意度评价体系，设定医疗服务指标
加强医疗设施和用品设备的管理工作
规范医疗用品购进、存储、分发、适用和检查等 流程，确保用物卫生、安全、质量
加强医院管理队伍的学习和培训
定期组织员工参加管理培训，提高能力和素质
医疗质量与安全的挑战
医患信任危机
医疗风险多
• 医患纠纷频发，矛盾加剧 • 医患沟通不畅，导致
医疗质量与安全培训PPT课件
05
医疗安全文化建设与持续改进
Hale Waihona Puke 02医疗安全法律法规
04
医疗安全事件处理与报告
医疗质量与安全培训方法
案例分析
选取典型案例，如医疗 事故、医疗纠纷等
分析案例中存在的问题 和原因
提出改进措施和建议
结合实际工作，进行案 例讨论和经验分享
总结案例分析，强调医 疗质量与安全的重要性
实际操作
模拟演练： 通过模拟真 实医疗场景， 提高医护人 员的应对能 力
案例分析： 通过分析实 际医疗事故 案例，提高 医护人员的 安全意识
角色扮演： 让医护人员 扮演不同角 色，体验不 同岗位的职 责和压力
团队协作： 通过团队协 作，提高医 护人员的沟 通能力和协 作能力
定期考核： 通过定期考 核，检验医 护人员的医 疗质量和安 全水平
01
02
03
04
05
互动讨论
01
案例分析：通过实际案例， 引导学员进行深入讨论
03
问题解答：针对学员提出的 问题，进行详细解答和指导
05
实践操作：让学员在实际操 作中，掌握医疗质量与安全 的方法和技巧
02
角色扮演：让学员扮演不同 角色，体验不同角度的医疗 质量与安全
04
经验分享：邀请有经验的专 家和学员分享成功案例和经 验教训
医疗质量与安全培训效果评估
医疗质量与安全培训PPT课 件
演讲人
医疗质量与安全 的重要性
医疗质量与安全 培训方法
医疗质量与安全 培训内容
医疗质量与安全 培训效果评估
医疗质量与安全的重要性
保障患者生命安全
医疗质量与安 全是医疗工作 的核心
医疗质量与安 全直接关系到 患者的生命安 全
医疗安全文化建设与持续改进
Hale Waihona Puke 02医疗安全法律法规
04
医疗安全事件处理与报告
医疗质量与安全培训方法
案例分析
选取典型案例，如医疗 事故、医疗纠纷等
分析案例中存在的问题 和原因
提出改进措施和建议
结合实际工作，进行案 例讨论和经验分享
总结案例分析，强调医 疗质量与安全的重要性
实际操作
模拟演练： 通过模拟真 实医疗场景， 提高医护人 员的应对能 力
案例分析： 通过分析实 际医疗事故 案例，提高 医护人员的 安全意识
角色扮演： 让医护人员 扮演不同角 色，体验不 同岗位的职 责和压力
团队协作： 通过团队协 作，提高医 护人员的沟 通能力和协 作能力
定期考核： 通过定期考 核，检验医 护人员的医 疗质量和安 全水平
01
02
03
04
05
互动讨论
01
案例分析：通过实际案例， 引导学员进行深入讨论
03
问题解答：针对学员提出的 问题，进行详细解答和指导
05
实践操作：让学员在实际操 作中，掌握医疗质量与安全 的方法和技巧
02
角色扮演：让学员扮演不同 角色，体验不同角度的医疗 质量与安全
04
经验分享：邀请有经验的专 家和学员分享成功案例和经 验教训
医疗质量与安全培训效果评估
医疗质量与安全培训PPT课 件
演讲人
医疗质量与安全 的重要性
医疗质量与安全 培训方法
医疗质量与安全 培训内容
医疗质量与安全 培训效果评估
医疗质量与安全的重要性
保障患者生命安全
医疗质量与安 全是医疗工作 的核心
医疗质量与安 全直接关系到 患者的生命安 全
医疗质量与安全培训PPT课件
医疗安全意识
所谓医疗安全意识，就是指医院的每个 工作人员从思想深处时时处处都装着医疗安 全这个问题。在这里所说的时时处处，既从 时间上做了要求，又从地点上做了强调。即： 只要在医院，只要有病人，就要绷紧医疗安 全这根“弦”。
持续改进质量 保障医疗安全
• 目前医疗纠纷特点： “纠纷多、类型广、索赔高、处理难” • 医疗纠纷产生原因：内因和外因 • 内因：一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法
➢标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于 发现解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距 离。
➢要点在于：学习——思考——创新
18 16.00
16
14
12
9.50
10
8
6
4
2
0
百佳医院标准 2000
9.47
2001
8.89
2002
9.00
2003
9.07
2004
9.459.34
2005 2006
14
20%
7
3
2
1 10%
-3
0%
拔针 回套 处理废弃物 静脉注射 测血糖 手术 其它
类别
工具六、甘特图
是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺 序与持续时间 。
其他常用工具
• 检查表 • 流程图 • 趋势图 • 柱形图 • 散点图 • 直方图
止痛药需求的时间间隔
35
30
25
20
15
10
5
0
0
医务科
各
科
室
质
量
与
安
全
管
理
小
护理部Biblioteka 组院感科器械科
医疗质量和医疗安全管理培训课件ppt
重要指标。
病死率
反映医院对疾病的控制 和治疗效果，是评价医
疗质量的重要指标。
平均住院日
反映医院整体工作效率 和医疗水平的重要指标
。
费用效益比
反映医疗服务的经济效 益和社会效益，是评价 医疗质量的重要指标。
医疗质量持续改进
建立医疗质量管理体系
通过制定和实施各项规章制度，确保医疗质 量的持续改进。
实施质量改进计划
案例三
某医院在放射检查中未采取必 要防护措施，导致患者受到辐 射伤害
案例四
某医院在手术过程中未严格执 行消毒程序，导致患者发生感
染
医疗质量与安全综合案例分析
案例一
某医院在患者入院评估方面存在缺陷 ，导致患者发生意外
案例二
某医院在患者用药过程中未进行必要 监测，导致患者发生不良反应
案例三
某医院在患者出院指导方面存在不足 ，导致患者出院后病情恶化
风险控制
制定相应的控制措施，降 低或消除风险，保障医疗 安全。
医疗安全制度建设与执行
制度制定
根据医疗行业标准和实际情况， 制定医疗安全管理制度和操作规
程。
制度宣传
通过培训、宣传等方式，使医务人 员了解并掌握相关制度和操作规程 。
制度执行
确保医务人员在工作中严格遵守制 度和操作规程，提高医疗安全水平 。
医疗质量和医疗安全管理培训课件
汇报人：可编辑
2023-12-23
目录 Contents
• 医疗质量与安全概述 • 医疗质量管理 • 医疗安全管理 • 医疗质量与安全法律法规 • 医疗质量与安全案例分析
01
医疗质量与安全概述
医疗质量定义与重要性
医疗质量定义
医疗质量是指医疗服务在安全性、有 效性、及时性、经济性等方面的综合 评价，包括诊断、治疗、护理、康复 等多个方面。
病死率
反映医院对疾病的控制 和治疗效果，是评价医
疗质量的重要指标。
平均住院日
反映医院整体工作效率 和医疗水平的重要指标
。
费用效益比
反映医疗服务的经济效 益和社会效益，是评价 医疗质量的重要指标。
医疗质量持续改进
建立医疗质量管理体系
通过制定和实施各项规章制度，确保医疗质 量的持续改进。
实施质量改进计划
案例三
某医院在放射检查中未采取必 要防护措施，导致患者受到辐 射伤害
案例四
某医院在手术过程中未严格执 行消毒程序，导致患者发生感
染
医疗质量与安全综合案例分析
案例一
某医院在患者入院评估方面存在缺陷 ，导致患者发生意外
案例二
某医院在患者用药过程中未进行必要 监测，导致患者发生不良反应
案例三
某医院在患者出院指导方面存在不足 ，导致患者出院后病情恶化
风险控制
制定相应的控制措施，降 低或消除风险，保障医疗 安全。
医疗安全制度建设与执行
制度制定
根据医疗行业标准和实际情况， 制定医疗安全管理制度和操作规
程。
制度宣传
通过培训、宣传等方式，使医务人 员了解并掌握相关制度和操作规程 。
制度执行
确保医务人员在工作中严格遵守制 度和操作规程，提高医疗安全水平 。
医疗质量和医疗安全管理培训课件
汇报人：可编辑
2023-12-23
目录 Contents
• 医疗质量与安全概述 • 医疗质量管理 • 医疗安全管理 • 医疗质量与安全法律法规 • 医疗质量与安全案例分析
01
医疗质量与安全概述
医疗质量定义与重要性
医疗质量定义
医疗质量是指医疗服务在安全性、有 效性、及时性、经济性等方面的综合 评价，包括诊断、治疗、护理、康复 等多个方面。
医疗质量与安全培训PPT课件
制定医疗质量与安全标准
制定科学合理的医疗质量与安全标准，规范医疗行为，提高医疗服务水平。
强化医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强责任感和使命感。
提高医务人员专业技能水平
加强医务人员专业技能培训，提高医疗服务能力和水平。
提升患者参与度和满意度
加强患者健康教育
02
核心要素
医疗服务流程优化
01
02
03
流程梳理与再造
对医疗服务流程进行全面 梳理，消除浪费环节，提 高服务效率。
信息化手段应用
借助信息化技术，实现医 疗服务流程的自动化、智 能化管理，减少人为失误 。
患者体验改善
关注患者需求，优化服务 流程，提高患者满意度和 忠诚度。
医疗设备与药品管理
设备采购与验收
开展患者健康教育活动，提高患者对 疾病的认知和自我保健能力。
完善患者投诉处理机制
建立健全的患者投诉处理机制，及时 处理和解决患者投诉和纠纷，提高患 者满意度。
未来展望与趋势预
06
测
人工智能在医疗质量与安全领域的应用前景
辅助诊断
通过深度学习和图像识别技术， 人工智能可以协助医生进行更准
确的疾病诊断。
识别医疗过程中的潜在风险，并 进行评估，确定风险等级和应对
措施。
风险预警与处理
建立风险预警机制，及时发现并处 理潜在风险，防止不良事件发生。
应急预案与演练
制定针对各类突发事件的应急预案 ，并定期进行演练，提高应对能力 。
推动医疗质量与安全持续改进
持续改进理念
树立医疗质量与安全持续 改进的理念，鼓励医护人 员积极参与改进工作。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
制定科学合理的医疗质量与安全标准，规范医疗行为，提高医疗服务水平。
强化医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强责任感和使命感。
提高医务人员专业技能水平
加强医务人员专业技能培训，提高医疗服务能力和水平。
提升患者参与度和满意度
加强患者健康教育
02
核心要素
医疗服务流程优化
01
02
03
流程梳理与再造
对医疗服务流程进行全面 梳理，消除浪费环节，提 高服务效率。
信息化手段应用
借助信息化技术，实现医 疗服务流程的自动化、智 能化管理，减少人为失误 。
患者体验改善
关注患者需求，优化服务 流程，提高患者满意度和 忠诚度。
医疗设备与药品管理
设备采购与验收
开展患者健康教育活动，提高患者对 疾病的认知和自我保健能力。
完善患者投诉处理机制
建立健全的患者投诉处理机制，及时 处理和解决患者投诉和纠纷，提高患 者满意度。
未来展望与趋势预
06
测
人工智能在医疗质量与安全领域的应用前景
辅助诊断
通过深度学习和图像识别技术， 人工智能可以协助医生进行更准
确的疾病诊断。
识别医疗过程中的潜在风险，并 进行评估，确定风险等级和应对
措施。
风险预警与处理
建立风险预警机制，及时发现并处 理潜在风险，防止不良事件发生。
应急预案与演练
制定针对各类突发事件的应急预案 ，并定期进行演练，提高应对能力 。
推动医疗质量与安全持续改进
持续改进理念
树立医疗质量与安全持续 改进的理念，鼓励医护人 员积极参与改进工作。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医疗质量与安全培训PPT课件
医疗信息化
医疗信息化的发展有助于提高医疗质量与安全水平，例如电子病历、远程监测等技术的应 用，能够实现医疗信息的共享和实时监测，提高医疗服务的效率和质量。
我国医疗质量与安全面临的挑战与机遇
1 2 3
人口老龄化
随着人口老龄化的加剧，医疗需求不断增加，医 疗质量与安全面临更大的挑战，需要加强医疗资 源的配置和管理。
培训效果评估
评估方法
通过考试、问卷调查、实际操作等方 式，对医务人员的知识掌握程度、技 能操作水平、安全意识等进行评估。
评估结果
根据评估结果，对培训计划进行调整 和完善，不断提高培训效果和医疗质 量与安全水平。
医疗质量与安全案
05
例分析
医疗质量案例分析
01
02
03
04
案例一
某医院因药品管理不善导致患 者用药错误
风险评估
对已识别的风险进行评估 ，确定其可能性和影响程 度。
风险控制
制定并实施控制措施，降 低或消除风险，保障患者 安全。
医疗事故预防与处理
预防措施
通过培训、监督和制度建设等手 段，降低医疗事故的发生率。
事故报告
建立事故报告制度，鼓励医护人员 及时上报医疗事故。
事故处理
对已发生的医疗事故进行调查、分 析，采取整改措施，防止类似事故 再次发生。
医疗安全的重要性
提高医疗安全的方法
医疗机构应通过加强医疗安全管理、 完善医疗风险防范机制、提高医务人 员安全意识等多项措施，保障患者的 医疗安全。
医疗安全是医疗服务的基本要求，也 是患者的基本权益，关系到患者的生 命健康和家庭的幸福。
医疗质量与安全的关系
01
医疗质量与安全的关系
医疗质量和医疗安全是医疗服务中相互关联的两个重要方面，医疗质量
医疗信息化的发展有助于提高医疗质量与安全水平，例如电子病历、远程监测等技术的应 用，能够实现医疗信息的共享和实时监测，提高医疗服务的效率和质量。
我国医疗质量与安全面临的挑战与机遇
1 2 3
人口老龄化
随着人口老龄化的加剧，医疗需求不断增加，医 疗质量与安全面临更大的挑战，需要加强医疗资 源的配置和管理。
培训效果评估
评估方法
通过考试、问卷调查、实际操作等方 式，对医务人员的知识掌握程度、技 能操作水平、安全意识等进行评估。
评估结果
根据评估结果，对培训计划进行调整 和完善，不断提高培训效果和医疗质 量与安全水平。
医疗质量与安全案
05
例分析
医疗质量案例分析
01
02
03
04
案例一
某医院因药品管理不善导致患 者用药错误
风险评估
对已识别的风险进行评估 ，确定其可能性和影响程 度。
风险控制
制定并实施控制措施，降 低或消除风险，保障患者 安全。
医疗事故预防与处理
预防措施
通过培训、监督和制度建设等手 段，降低医疗事故的发生率。
事故报告
建立事故报告制度，鼓励医护人员 及时上报医疗事故。
事故处理
对已发生的医疗事故进行调查、分 析，采取整改措施，防止类似事故 再次发生。
医疗安全的重要性
提高医疗安全的方法
医疗机构应通过加强医疗安全管理、 完善医疗风险防范机制、提高医务人 员安全意识等多项措施，保障患者的 医疗安全。
医疗安全是医疗服务的基本要求，也 是患者的基本权益，关系到患者的生 命健康和家庭的幸福。
医疗质量与安全的关系
01
医疗质量与安全的关系
医疗质量和医疗安全是医疗服务中相互关联的两个重要方面，医疗质量
医疗安全管理与医疗质量控制ppt课件
精选PPT课件
12
•终末质量管理：主要是以数据为依据综合 评价医疗终末效果的优劣。
精选PPT课件
13
•医疗质量管理的三级网络组成：个体质量 控制、科窒质量控制、院级及机关职能部门 的质量控制。
精选PPT课件
14
•个体质量控制：各级医务人员都应当对其 进行的所有工作进行自我管理，同时也强调 相互监督，形成一种协调约束机制。它是落 实全员参与管理、全过程管理的基本保证。
精选PPT课件
15
•科室质量控制：由科主任、高年资主治医师或住院总医 师、护士长组成的医疗质量小组。科主任的技术水平和 管理能力决定该学科的质量水平。因此，提高科主任的 质量管理水平是加强科室质控的关键。
精选PPT课件
16
•院级及机关职能部门的质量控制：形成医 院质量管理委员会及相关职能部门的组织， 负责对医院医疗质量进行研究决策和组织协 调。
医疗质量和安全管理
王晓峰
精选PP意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定
1、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以 外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。
精选PPT课件
2
2、医疗不安全的界定
•医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医 疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当 等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构 或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴 。
精选PPT课件
18
•医院在开展“以病人为中心，以质量为核心”工作中， 要把握好几个问题：观念要创新，必须树立“病人至上 ”的观念、开放型服务的观念；质量要高，达到诊断准 确、治疗及时、服务满意；语言要美、环境要好、诊治 要快、消费要低。
医疗质量与安全管理培训课件ppt
品管圈（QCC）
医务人员自发组成小组，运用质量管理理论和方法，解决临床实际 问题的管理方法。
根本原因分析（RCA）
对不良事件进行深入分析，找出根本原因并采取措施防止类似事件 再次发生。
PART 03
医疗安全管理
医疗安全风险评估与控制
风险识别
识别医疗过程中可能存在 的安全风险，包括设备故 障、操作失误、感染等。
医疗质量监测与持续改进
质量监测指标
01
包括治愈率、好转率、死亡率等，反映医疗服务效果和患者安
全状况。
不良事件报告与处理
02
建立不良事件报告制度，及时发现和解决医疗过程中出现的问
题。
持续改进计划
03
根据质量监测结果，制定针对性的持续改进计划，提升医疗服
务水平。
医疗质量管理工具与技术
PDCA循环
用于医疗质量管理的常用工具，通过计划、执行、检查、处理四 个阶段不断优化管理过程。
详细描述
某医院通过实施一系列患者满意度提升策略，如加强患者沟通、提供个性化服务等，有效提高了患者 的满意度和忠诚度。同时，该医院还建立了患者反馈机制，及时收集和处理患者的意见和建议，不断 完善和优化医疗服务。
PART 06
医疗质量与安全未来展望
医疗质量与安全面临的挑战与机遇
挑战
医疗技术的快速发展，对医疗质量与安 全提出了更高的要求；患者需求多样化 ，对医疗服务的质量和安全要求更加严 格；医疗资源的有限性，如何在有限的 资源下提供高质量的医疗服务成为一大 挑战。
根据患者的个体差异，提供个性化的医疗 服务，满足患者的不同需求。
预防为主
国际化
加强预防措施，减少医疗差错和纠纷的发 生，提高医疗服务的安全性和可靠性。
医务人员自发组成小组，运用质量管理理论和方法，解决临床实际 问题的管理方法。
根本原因分析（RCA）
对不良事件进行深入分析，找出根本原因并采取措施防止类似事件 再次发生。
PART 03
医疗安全管理
医疗安全风险评估与控制
风险识别
识别医疗过程中可能存在 的安全风险，包括设备故 障、操作失误、感染等。
医疗质量监测与持续改进
质量监测指标
01
包括治愈率、好转率、死亡率等，反映医疗服务效果和患者安
全状况。
不良事件报告与处理
02
建立不良事件报告制度，及时发现和解决医疗过程中出现的问
题。
持续改进计划
03
根据质量监测结果，制定针对性的持续改进计划，提升医疗服
务水平。
医疗质量管理工具与技术
PDCA循环
用于医疗质量管理的常用工具，通过计划、执行、检查、处理四 个阶段不断优化管理过程。
详细描述
某医院通过实施一系列患者满意度提升策略，如加强患者沟通、提供个性化服务等，有效提高了患者 的满意度和忠诚度。同时，该医院还建立了患者反馈机制，及时收集和处理患者的意见和建议，不断 完善和优化医疗服务。
PART 06
医疗质量与安全未来展望
医疗质量与安全面临的挑战与机遇
挑战
医疗技术的快速发展，对医疗质量与安 全提出了更高的要求；患者需求多样化 ，对医疗服务的质量和安全要求更加严 格；医疗资源的有限性，如何在有限的 资源下提供高质量的医疗服务成为一大 挑战。
根据患者的个体差异，提供个性化的医疗 服务，满足患者的不同需求。
预防为主
国际化
加强预防措施，减少医疗差错和纠纷的发 生，提高医疗服务的安全性和可靠性。
医疗质量与安全管理ppt课件
医疗安全事件管理措施
五. 抓好医疗投诉和纠纷管理 在日常医疗投诉和纠纷管理中通过不同形式严 格执行医院文件的要求，真正做到“将病人的 意见/投诉作为赠给我们的礼物”去分析和分享。
科室医疗质量安全管理重点
（一） 切实落实核心制度，加强以新技术新 项目、合理用药、血液安全、医院感染等工作 为重点的医疗质量管理与控制，持续改进医疗 质量，保障医疗安全。 （二） 以医疗安全隐患排查治理为重点，对 暴露的突出问题和存在的安全隐患进行全面梳 理、排查整治,并采取针对性措施加以整改。
考评奖惩
实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。 丙级病历依据医院相关文件执行。
医疗质量管理组织
（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系， 院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医 疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期 专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全 面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量 与医疗安全管理和持续改进相关任务。
监测措施
1、环节监控 1）科室自查：各科室主任、护士长、质控员 按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于 一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细 记录备查。 2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定 期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理 质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等 情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。
医疗安全事件管理措施
一. 进行医疗质量的自查自报 结合科室自身发展战略的需要，突出核心制度 和诊疗操作常规的严肃性，每月进行自查和自 报，便于科室从自我层面上及早发现和解决医 疗缺陷，同时也便于医院从整个系统中能较好 地做到一级反馈控制。
医疗安全事件管理措施
医疗质量与安全管理培训完整ppt课件
国际医疗质量与安全法律法规与标准的执行和监督
国际组织通过推动各国实施医疗质量与安全法律法规和标准，加强国际合作和交流，共 同提升全球医疗质量。同时，各种专业机构和认证组织也发挥着重要的监督和评估作用
。
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW ERA
06
医疗质量与安全管理实践案例
医疗技术管理制度
对医疗技术的准入、实施、监督和评 价进行规范，确保医疗技术的安全性 和有效性。
医疗质量与安全培训和教育
新员工培训
对新入职员工进行医疗质 量与安全培训，确保他们 了解和遵守相关制度和规 范。
在职员工培训
定期对在职员工进行医疗 质量与安全培训，提高他 们的医疗技术和安全意识 。
管理人员培训
提高病历质量需要加强病历书写规范和标准的培训，确保病 历内容真实、准确、完整，同时加强病历的审核和监管。
临床路径实施情况
临床路径是一种标准化、规范化的诊疗模式，通过实施临床路径可以确保患者得 到连贯、高效的医疗服务。
实施临床路径需要加强医疗人员的培训和协作，制定科学合理的路径流程，同时 加强路径实施过程中的监测和评估。
医疗质量与安全改进措施
01
02
Байду номын сангаас
03
04
完善医疗制度
建立健全医疗质量与安全管理 制度，明确各级医务人员的职
责和工作流程。
加强医疗培训
定期开展医疗质量与安全管理 培训，提高医务人员的专业素
养和技能水平。
强化医疗监管
加强对医疗服务的全程监管， 及时发现和纠正医疗服务中的
问题。
优化医疗服务流程
对医疗服务流程进行持续优化 ，提高医疗服务效率和质量。
国际组织通过推动各国实施医疗质量与安全法律法规和标准，加强国际合作和交流，共 同提升全球医疗质量。同时，各种专业机构和认证组织也发挥着重要的监督和评估作用
。
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW ERA
06
医疗质量与安全管理实践案例
医疗技术管理制度
对医疗技术的准入、实施、监督和评 价进行规范，确保医疗技术的安全性 和有效性。
医疗质量与安全培训和教育
新员工培训
对新入职员工进行医疗质 量与安全培训，确保他们 了解和遵守相关制度和规 范。
在职员工培训
定期对在职员工进行医疗 质量与安全培训，提高他 们的医疗技术和安全意识 。
管理人员培训
提高病历质量需要加强病历书写规范和标准的培训，确保病 历内容真实、准确、完整，同时加强病历的审核和监管。
临床路径实施情况
临床路径是一种标准化、规范化的诊疗模式，通过实施临床路径可以确保患者得 到连贯、高效的医疗服务。
实施临床路径需要加强医疗人员的培训和协作，制定科学合理的路径流程，同时 加强路径实施过程中的监测和评估。
医疗质量与安全改进措施
01
02
Байду номын сангаас
03
04
完善医疗制度
建立健全医疗质量与安全管理 制度，明确各级医务人员的职
责和工作流程。
加强医疗培训
定期开展医疗质量与安全管理 培训，提高医务人员的专业素
养和技能水平。
强化医疗监管
加强对医疗服务的全程监管， 及时发现和纠正医疗服务中的
问题。
优化医疗服务流程
对医疗服务流程进行持续优化 ，提高医疗服务效率和质量。
医疗质量与安全管理培训课件
持续改进方法探讨
PDCA循环
通过计划、执行、检查和行动四个步骤的不断循环，实现持续改 进。
精益管理
借鉴制造业的精益思想，消除浪费，提高效率。
六西格玛管理法
以数据为基础，通过定义、测量、分析、改进和控制五个阶段，降 低缺陷率，提高质量。
持续改进实践案例分享
案例一
01
某医院通过引入PDCA循环，成功降低了手术感染率。
外部传播
利用社交媒体、公众讲座、健康教育活动等方式，向社会公众传播 患者安全文化，提高公众对患者安全的关注度和参与度。
合作与交流
加强与其他医疗机构、学术组织等的合作与交流，分享患者安全文化 建设的经验和成果，共同推动患者安全事业的发展。
06
医疗纠纷防范与处理技巧
医疗纠纷原因分析
01020304医疗服务质量不高
包括诊断不准确、治疗不及时 、手术操作失误等。
医患沟通不畅
医生在诊疗过程中未充分告知 患者病情、治疗方案及风险，
导致患者误解或不满。
医疗费用问题
患者对医疗费用产生质疑，认 为收费不合理或存在乱收费现
象。
医院管理不善
医院内部管理制度不完善，导 致医疗纠纷频发。
医疗纠纷防范措施制定
加强医患沟通
医生应充分告知患者病情、治疗方案及风 险，尊重患者知情权；同时，耐心解答患
• 提高医务人员素质和能力：医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高医 务人员的专业素质和技能水平，增强医务人员对医疗质量和安全管理的认识和 重视程度，确保医务人员能够严格遵守医疗规章制度和技术操作规范。
• 加强医疗设备管理：医疗机构应加强对医疗设备的管理和维护，确保医疗设备 处于良好状态，避免因设备故障或损坏而影响医疗服务的质量和安全性。同时 ，医疗机构还应加强对医疗设备的更新和升级工作，及时引进先进的医疗设备 和技术手段，提高医疗服务的技术水平和效率。
医疗质量和医疗安全管理PPT课件
科间会诊：
（1）本科内病人遇有其他科室专业病情时，可由主治医师提出，经 科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。
（2）申请会诊科室会诊前必须准备好有关资料，提供简要病史，必 要的辅助检查，提出初步诊断意见、会诊目的与要求，并注明会诊日 期和时间，由经管住院医师认真填写会诊申请单，经主治医师签字后， 由护士送往相关会诊科室。
（4）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊 会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直 接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接 到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。
29
（5）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗， 详细记录。
（6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢 救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历 及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。
门诊会诊 院外会诊 外出会诊
会诊时限：不得超过24小时
36
37
普通会诊
科内会诊：对本科内本专业较疑难或急重症病人，由主治医师提出，
经科主任同意后，召集本科室有关医务人员参加，进行会诊讨论，以 进一步明确和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、完整的做好会诊 记录。
（4）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师 主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面 的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。
（5）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录， 及时整理，归入病案。
35
4.会诊制度和分级会诊管理规定
科内会诊 科间会诊 全院会诊
普通会诊
1
医疗质量管理与医疗安全管理
2
目录
CONTENTS
一、医疗质量管理概述 二、医疗结构质量管理 三、医疗核心制度 四、案例分析
（1）本科内病人遇有其他科室专业病情时，可由主治医师提出，经 科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。
（2）申请会诊科室会诊前必须准备好有关资料，提供简要病史，必 要的辅助检查，提出初步诊断意见、会诊目的与要求，并注明会诊日 期和时间，由经管住院医师认真填写会诊申请单，经主治医师签字后， 由护士送往相关会诊科室。
（4）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊 会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直 接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接 到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。
29
（5）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗， 详细记录。
（6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢 救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历 及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。
门诊会诊 院外会诊 外出会诊
会诊时限：不得超过24小时
36
37
普通会诊
科内会诊：对本科内本专业较疑难或急重症病人，由主治医师提出，
经科主任同意后，召集本科室有关医务人员参加，进行会诊讨论，以 进一步明确和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、完整的做好会诊 记录。
（4）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师 主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面 的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。
（5）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录， 及时整理，归入病案。
35
4.会诊制度和分级会诊管理规定
科内会诊 科间会诊 全院会诊
普通会诊
1
医疗质量管理与医疗安全管理
2
目录
CONTENTS
一、医疗质量管理概述 二、医疗结构质量管理 三、医疗核心制度 四、案例分析
医疗质量与安全管理培训课件
设备维护与安全
确保医疗设备的正常运转，提供安全的医疗环 境。
团队培训与沟通
通过培训和有效的沟通，确保医疗团队协作顺 畅，减少人为失误。
病患参与与教育
鼓励患者参与医疗决策，并提供相关的健康教 育。
医疗事故的处理与预防
在发生医疗事故时，及时的处理和调查是至关重要的。通过分析事故原因，我们可以采取相应措施，预防类似 事故的再次发生。
医疗质量管理体系
1
制定标准与指南
制定适用的医疗质量标准与指南，以确保医疗服务的一致性和质量。
2
实施与监测
通过培训，监测和评估，确保医疗质量管理体系的有效实施。
3
持续改进
通过不断的反馈和改进，不断提升医疗质量管理体系的效果。
医疗安全管理体系
风险评估与管理
评估和管理医疗机构内潜在的风险，以降低医 疗事故的发生率。
医疗过失的法律责任
医疗过失可能导致严重的后果，甚至造成患者伤亡。了解医疗过失的法律责任，能够帮助医疗从业人员更好地 提供安全的医疗服务。
课程总结和考核
课程总结
回顾我们所学的医疗质量与安全 管理的核心概念和要点。
考核方式
通过在线测试和实际案例分析， 评估您对医疗质量与安全管理的 理解。
结业证书
完成课程并通过考核后，您将获 得医疗质量与安全管理培训的结 业证书。
医疗质量与安全管理培训 课件
欢迎来到医疗质量与安全管理培训课件。在本课程中，我们将探讨医疗质量 与安全的重要性，医疗质量管理体系，医疗安全管理体系以及医疗事故的处 理与预防等主题。
医疗质量与安全的重要性
医疗质量与安全对患者的健康和生命至关重要。通过建立有效的管理供高水平的安全 护理。
确保医疗设备的正常运转，提供安全的医疗环 境。
团队培训与沟通
通过培训和有效的沟通，确保医疗团队协作顺 畅，减少人为失误。
病患参与与教育
鼓励患者参与医疗决策，并提供相关的健康教 育。
医疗事故的处理与预防
在发生医疗事故时，及时的处理和调查是至关重要的。通过分析事故原因，我们可以采取相应措施，预防类似 事故的再次发生。
医疗质量管理体系
1
制定标准与指南
制定适用的医疗质量标准与指南，以确保医疗服务的一致性和质量。
2
实施与监测
通过培训，监测和评估，确保医疗质量管理体系的有效实施。
3
持续改进
通过不断的反馈和改进，不断提升医疗质量管理体系的效果。
医疗安全管理体系
风险评估与管理
评估和管理医疗机构内潜在的风险，以降低医 疗事故的发生率。
医疗过失的法律责任
医疗过失可能导致严重的后果，甚至造成患者伤亡。了解医疗过失的法律责任，能够帮助医疗从业人员更好地 提供安全的医疗服务。
课程总结和考核
课程总结
回顾我们所学的医疗质量与安全 管理的核心概念和要点。
考核方式
通过在线测试和实际案例分析， 评估您对医疗质量与安全管理的 理解。
结业证书
完成课程并通过考核后，您将获 得医疗质量与安全管理培训的结 业证书。
医疗质量与安全管理培训 课件
欢迎来到医疗质量与安全管理培训课件。在本课程中，我们将探讨医疗质量 与安全的重要性，医疗质量管理体系，医疗安全管理体系以及医疗事故的处 理与预防等主题。
医疗质量与安全的重要性
医疗质量与安全对患者的健康和生命至关重要。通过建立有效的管理供高水平的安全 护理。
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• 授权管理：手术、使用、 转科患者有交接登记 ②口头医嘱的规范执行，医嘱的补记时间 ③手术的安全核查，手术部位标示 ④手卫生：依从性、洗手方法 ⑤特殊药物管理 ⑥危急值的报告处理 ⑦跌倒坠床防范：特殊患者、特殊用药患者 ⑧压疮防范： ⑨医疗安全不良事件管理：登记、报告 ⑩患者参与医疗安全：宣教提供真实病史的重要性
10、“非计划再次手术”管理 ①有登记
②有麻醉师或医务科参加的术前讨论记录或 会诊记录
11、 医疗风险管理 按照医院的医疗风险管理方案，对科室的 医疗风险进行识别、评估、分析、处理和 监控。
12、资质准入和分级管理 • 有资质准入要求的岗位的人员资质证明 • 手术的分级管理 • 抗菌药物的分级管理 • 肿瘤化疗的分级管理
和药师讨论决定 （5）合理检查
重要和大型设备检查指证和禁忌症记录 重要检查结果的分析评价意见记录
（6）合理用药 ①抗菌药物符合《抗菌药物使用管理条例》、《抗菌
药物临床使用指南》、医院抗菌药物分级使用管理 规定，在病程记录中体现。 ②激素和血液制品 符合《激素临床使用指南》、血液制品的管理规定， 在病程记录中体现。 ③预防性使用抗菌药物 抗菌药物的选择 抗菌药物的使用起始时间 抗菌药物的使用天数 预防性抗菌药物使用比例（≤30%）
科室管理记录
• 管理及记录习惯的养成 • 记录格式无硬性规定 • 记录要体现所有管理内容 • 记录的重点是数据的收集、统计、分析、评
价和整改 • 记录要体现持续改进的效果 • 管理记录的时间间隔应该依据管理检查计划
重点书写
关于科室管理记录书写的建议：
• 科主任是科室质量管理的第一责任人，你 可以不写但你不可以不管。
科室质量与安全管理培训
Xx医院
科室质量与安全管理要求
1、科室质量与安全管理是由科室 “质量与安全管理小组”负责管理实施。
2、质量与安全管理必须遵从和体 现PDCA模式。
3、记录是管理的体现。
4、科室数据库的建立是现代医院 管理的需要也是持续改进的基础。
“质量与安全管理小组”负责制定目标和质 量与安全管理工作计划：
因，制定改进措施 （11）出院指导 ①出院用药 ②营养指导 ③康复训练 ④生活工作的注意事项
科室质量与安全数据库的建立
手术和非手术科室
1. 住院重点疾病的总例数 2. 死亡例数 3. 两周与一个月内再住院 4. 临床路径（单病种）质量监测指标 5. 合理用药监测指标 6. 医院感染控制质量监测指标 7. 合理使用抗生素和其他药品 8. 合理使用血液和血制品 9. 病历质量 10. 急危重症管理 11. 医疗护理缺陷与纠纷 12. 患者满意度 13. 根据科室专业特点确定的其他数据库内容
1. 制度培训 2. 质量与安全培训 3. 维护患者合法权益、知情同意的培训 4. 患者安全 5. 科室质量管理小组接受质量管理培训记录 6. 质量与安全教育培训记录 7. 专业技术和“三基三严”培训 ①按计划实施的培训记录 ②培训的考试考核记录 ③分层次培训的措施：
低年资医师培训：科内、院内培训记录 高年资医师培训：外出进修、短期培训班、 学术会议的证明资料
4、手术部位的识别标示
5、医疗安全（不良）事件 ①医疗安全（不良）事件登记 ②医疗安全（不良）事件报告 ③三乙医院报告要求：10例/100张床/年
6、制度的执行 7、重大手术报告审批 8、临床技术操作规范和临床诊疗指南 9、会诊管理 ①院内：会诊人员资质、会诊时限、会诊记
录 ②院外：会诊审批程序的执行 ③会诊结果的追踪、评价
1、全年的工作目标
2、每个月的管理工作重点和实施计划
3、目标和工作重点要明确，实施计划要具 体。
4、工作计划包括培训、考核评价计划。
5、工作计划的PDCA：对计划实施的评价 和修改。
6、“质量与安全管理小组”的工作记录
P（Plan） ——计划 D（DO） ——执行 C（Check） ——检查 A（Action） ——处理
用药、输血、有创检查、手术等的参与
14、患者权益 ①知情同意：
告知对象的合法性---授权委托 治疗、用药和检查的替代方案 记录中体现患方的“充分理解” 特殊患者科主任亲自告知谈话沟通记录 ②隐私保护：操作时的保护，患者疾病信息
的保密 ③尊重民族习惯和宗教信仰：医护人员了解
15、质量与安全教育 ①科内 ②参加院内或上级教育记录 16、 临床路径管理
手术科室
1. 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划 重返再次手术例数
2. 手术后并发症例数 3. 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要
求分类） 4. 围术期预防性抗菌药的使用 5. 非预期手术例数等 6. 围手术期管理与手术分级管理 7. 各类手术与介入操作及并发症 8. 手术质量评价
科室需进行培训的内容
对临床路径执行情况进行监测，对数据定 期汇总分析、改进。
入组率≥50% 入组完成率≥70%
17、病历质量管理 （1）诊断依据、鉴别诊断 （2）病情评估
评估人资质、评估时限、评估记录及内容 （3）诊疗方案
适宜的具体的治疗方案 治疗方案的评价与审批 抢救、ICU、手术、高新技术等
（4）肿瘤化疗管理 化疗方案的制定依据 化疗方案的实施批准 超常规、超剂量、新途径用药需由医师
下一个PDCA循环
质量与安全管理内容
1、科内“绿色通道”建设： ①紧急抢救手术的科内滞留时间及原因分析 ②急危重症患者得到有效处理的时间 ③医生会诊抢救的到院时间 ④“三无”患者的住院、抢救治疗时间 2、预约诊疗和出院随访工作 ①预约诊疗和出院随访服务方式 ②预约诊疗和出院随访的记录
3、危急值的处理
（7）上级医师查房
（8）术前讨论 ①术前讨论的病种规定 ②术前讨论制度的执行情况
（9）术后记录与手术记录 ①完成的时限 ②记录的书写和签字
③术后生命指标监测结果应在术后记录中体 现
④对高危手术患者有术后风险评估，有静脉 血栓的预防措施。
⑤离体标本送检率100%
（10）住院超30天患者管理 ①科主任查房记录中有分析和评价意见记录 ②科室讨论记录 ③定期对住院超30天病例进行总结，分析原
10、“非计划再次手术”管理 ①有登记
②有麻醉师或医务科参加的术前讨论记录或 会诊记录
11、 医疗风险管理 按照医院的医疗风险管理方案，对科室的 医疗风险进行识别、评估、分析、处理和 监控。
12、资质准入和分级管理 • 有资质准入要求的岗位的人员资质证明 • 手术的分级管理 • 抗菌药物的分级管理 • 肿瘤化疗的分级管理
和药师讨论决定 （5）合理检查
重要和大型设备检查指证和禁忌症记录 重要检查结果的分析评价意见记录
（6）合理用药 ①抗菌药物符合《抗菌药物使用管理条例》、《抗菌
药物临床使用指南》、医院抗菌药物分级使用管理 规定，在病程记录中体现。 ②激素和血液制品 符合《激素临床使用指南》、血液制品的管理规定， 在病程记录中体现。 ③预防性使用抗菌药物 抗菌药物的选择 抗菌药物的使用起始时间 抗菌药物的使用天数 预防性抗菌药物使用比例（≤30%）
科室管理记录
• 管理及记录习惯的养成 • 记录格式无硬性规定 • 记录要体现所有管理内容 • 记录的重点是数据的收集、统计、分析、评
价和整改 • 记录要体现持续改进的效果 • 管理记录的时间间隔应该依据管理检查计划
重点书写
关于科室管理记录书写的建议：
• 科主任是科室质量管理的第一责任人，你 可以不写但你不可以不管。
科室质量与安全管理培训
Xx医院
科室质量与安全管理要求
1、科室质量与安全管理是由科室 “质量与安全管理小组”负责管理实施。
2、质量与安全管理必须遵从和体 现PDCA模式。
3、记录是管理的体现。
4、科室数据库的建立是现代医院 管理的需要也是持续改进的基础。
“质量与安全管理小组”负责制定目标和质 量与安全管理工作计划：
因，制定改进措施 （11）出院指导 ①出院用药 ②营养指导 ③康复训练 ④生活工作的注意事项
科室质量与安全数据库的建立
手术和非手术科室
1. 住院重点疾病的总例数 2. 死亡例数 3. 两周与一个月内再住院 4. 临床路径（单病种）质量监测指标 5. 合理用药监测指标 6. 医院感染控制质量监测指标 7. 合理使用抗生素和其他药品 8. 合理使用血液和血制品 9. 病历质量 10. 急危重症管理 11. 医疗护理缺陷与纠纷 12. 患者满意度 13. 根据科室专业特点确定的其他数据库内容
1. 制度培训 2. 质量与安全培训 3. 维护患者合法权益、知情同意的培训 4. 患者安全 5. 科室质量管理小组接受质量管理培训记录 6. 质量与安全教育培训记录 7. 专业技术和“三基三严”培训 ①按计划实施的培训记录 ②培训的考试考核记录 ③分层次培训的措施：
低年资医师培训：科内、院内培训记录 高年资医师培训：外出进修、短期培训班、 学术会议的证明资料
4、手术部位的识别标示
5、医疗安全（不良）事件 ①医疗安全（不良）事件登记 ②医疗安全（不良）事件报告 ③三乙医院报告要求：10例/100张床/年
6、制度的执行 7、重大手术报告审批 8、临床技术操作规范和临床诊疗指南 9、会诊管理 ①院内：会诊人员资质、会诊时限、会诊记
录 ②院外：会诊审批程序的执行 ③会诊结果的追踪、评价
1、全年的工作目标
2、每个月的管理工作重点和实施计划
3、目标和工作重点要明确，实施计划要具 体。
4、工作计划包括培训、考核评价计划。
5、工作计划的PDCA：对计划实施的评价 和修改。
6、“质量与安全管理小组”的工作记录
P（Plan） ——计划 D（DO） ——执行 C（Check） ——检查 A（Action） ——处理
用药、输血、有创检查、手术等的参与
14、患者权益 ①知情同意：
告知对象的合法性---授权委托 治疗、用药和检查的替代方案 记录中体现患方的“充分理解” 特殊患者科主任亲自告知谈话沟通记录 ②隐私保护：操作时的保护，患者疾病信息
的保密 ③尊重民族习惯和宗教信仰：医护人员了解
15、质量与安全教育 ①科内 ②参加院内或上级教育记录 16、 临床路径管理
手术科室
1. 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划 重返再次手术例数
2. 手术后并发症例数 3. 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要
求分类） 4. 围术期预防性抗菌药的使用 5. 非预期手术例数等 6. 围手术期管理与手术分级管理 7. 各类手术与介入操作及并发症 8. 手术质量评价
科室需进行培训的内容
对临床路径执行情况进行监测，对数据定 期汇总分析、改进。
入组率≥50% 入组完成率≥70%
17、病历质量管理 （1）诊断依据、鉴别诊断 （2）病情评估
评估人资质、评估时限、评估记录及内容 （3）诊疗方案
适宜的具体的治疗方案 治疗方案的评价与审批 抢救、ICU、手术、高新技术等
（4）肿瘤化疗管理 化疗方案的制定依据 化疗方案的实施批准 超常规、超剂量、新途径用药需由医师
下一个PDCA循环
质量与安全管理内容
1、科内“绿色通道”建设： ①紧急抢救手术的科内滞留时间及原因分析 ②急危重症患者得到有效处理的时间 ③医生会诊抢救的到院时间 ④“三无”患者的住院、抢救治疗时间 2、预约诊疗和出院随访工作 ①预约诊疗和出院随访服务方式 ②预约诊疗和出院随访的记录
3、危急值的处理
（7）上级医师查房
（8）术前讨论 ①术前讨论的病种规定 ②术前讨论制度的执行情况
（9）术后记录与手术记录 ①完成的时限 ②记录的书写和签字
③术后生命指标监测结果应在术后记录中体 现
④对高危手术患者有术后风险评估，有静脉 血栓的预防措施。
⑤离体标本送检率100%
（10）住院超30天患者管理 ①科主任查房记录中有分析和评价意见记录 ②科室讨论记录 ③定期对住院超30天病例进行总结，分析原