卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知
表格式护理文书书写规范2011.7
9、抢救记录按抢救时间顺序准确记录 患者生命体征、病情变化、抢救护理措 施、停止抢救时间（与医疗保持一致） 等，并于抢救结束后6小时内据实补记。 10、护士签名应在当次记录最后一行签 名栏内签全名。 病危（病重）护理记录单.doc
四、一般护理记录单 1、新入院患者填写表格式“入院患者 首次护理记录单”。 2、转科患者转入转出科室均须书写护 理记录，转入科室延续原护理单进行记 录。
6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的 血压填写在相应日期栏内，每日测量3 次以上的血压只须记录在护理记录单上， 体温单底栏不再填写。
7、体重以kg为单位。新入院患者当日 凡病情允许均须测量体重并记录，不能 测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。 住院患者每周测量记录1次体重，病情 危重或卧床的患者，在体重栏内填写 “卧床”。
8、药物过敏记录 （1）既往有药物过敏者，药物过敏栏 填写患者过敏药物名称。 （2）两种以上（含两种）药物过敏应 记录“多种药物”。 （3）住院期间发生药物过敏者，须填 写在发生药物过敏当日日期栏内。 9、住院周数用蓝黑墨水笔填写。
10、体温监测数据的保存 体温单上所有生命体征及大小便等记录 数据，均应在体温检测记录本中查到， 包括新入院、手术后、转入等，体温检 测本按要求保留一个月。
1、一般项目包括患者姓名、性别、年 龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。 患者多个诊断时写第一诊断或主要诊断。 患者诊断发生变更时，在续页上填写变 更后的诊断。
2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日
和记录的时间，续页只填写月、日和时间； 遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次 记录填写日期和时间，其后只写具体时间， 连续记录时如上页未写完，更换页面可不写 日期，只写时间。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及管理制度一、基本要求1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医' 学教育网搜集整理日期用年一月一日，时间米用24小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1. 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2. 各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3. 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4. 体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1. 楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2. 一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-07 —29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01 ），其余只填写日期。
护理文书书写规范及要求 - 修改本
护理病历书写规范总则新规范指导思想●摒弃“无用功”●表格式护理文书●医护记录互补、统一●留有一定余地●专科护理记录单护士全面减负●把时间还给护士,把护士还给病人内容结构1、基本要求2、体温单填画要求3、医嘱单记录要求4、病危（病重）患者护理记录要求5、手术清点记录要求一、基本要求根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求《和田人民地区医院护理文书书写要求》（第一版）制定本规范。
1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间、日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。
修改时用并蓝黑墨水笔修改签名及时间。
每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名及时间。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
5.补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、和田地区人民医院管理制度编码：ZD/HL-A074 第 3 页共 13 页大便次数、住院周数等。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1。
根据卫生部《病历书写基本规范(2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010]125号）文件要求制定本规范.2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范.6。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.8。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
9。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期,均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等.（1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
(2）住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录容应当客观、真实、准确、及时、规。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
中医护理文书书写规范及要求.精讲
（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
护理文书书写规范及要求 (第五次修订)
（3）疼痛强度 ①疼痛强度依据“面部表情量表”和“数字等级评定量表”进行评估，1-3 分为轻度疼痛；4-6 分中度疼痛；7-10 分为重度疼痛。 ②疼痛符号以绿点“●”表示，每小格为 2 分，相邻的疼痛分值以绿直线相 连。 ③疼痛强度的评估及绘制：≤3 分者每日评估、绘制一次；4-6 分者每日评估、 绘制两次；≥7 分者每日评估、绘制四次。也可遵医嘱执行。 （4）呼吸
肝硬化腹水等危重患者。 2.记录内容和要求 （1）用蓝色笔填写楣兰各项，包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住
院病历号、入院日期、诊断。 （2）每日 19:00 小结一次；小结书写方法，在 19:00 下画一直线，下面写小
结：入量 XXml，出量 XXml；次晨 7:00 总结一次，在 7:00 下画一直线， 下面写总结：入量 XXml，出量 XXml。将总结的入量、出量记录在体温 单上日总入量和日总出量栏目；不满 24h 不在体温单上记录。 （3）每日摄入量，单位为毫升（ml）：包括静脉输注的各种药液、口服的各种
以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝色笔在相应栏目内上下交错记录。 4.特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、小便、引流量、呕吐量、
其他排出量、药物过敏、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者入院时测量血压并记录；每天监测血压 1 次或 2 次 者直接将监测血压记录在体温单上；若测量 2 次以上者，除了在护理记录单上记 录外，需将每日 7:00 血压记录在体温单上。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。 不足 24 小时者不记录。 （3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将 24 小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时 填写 1 次。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/ C， 如：2800/ C。 （4）大便
最新护理文书书写规范
整理课件
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（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应 日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际 时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小 时则不需写时间，如：3000/C+。
整理课件
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4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量 各项数值并记录。 5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上， 不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标 识，签全名，然后记录在体温单上。
整理课件
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6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补 记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及 护理措施。 7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。 8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
整理课件
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3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼 吸记 录区。
整理课件
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（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在
40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入
院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、
死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时
制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写
整理课件
5
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或 未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具 有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红 色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力 后方可书写护理文书。
护理文件书写规范
（四）病重（病危）患者护理记录
病重（病危）患者的护理记录适用于所 有病重、病危患者，以及病情发生变化、 需要监护的患者。护理记录以护理记录单 的形式记录，内容包括患者科别、姓名、 年龄、性别、床号、住院病历号（或病案 号）、入院日期、诊断、记录日期和时间， 根据专科特点需要观察、监测的项目以及 采取的治疗和护理措施、护士签名、页码 等。
4、病人有症状时已报告了医生未给予处 理意见，嘱“观察”，观察同样也是医 嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内 容。 5、危重病人记录单应特别强调时间性、 包括患者病情变化时间、抢救时间、用 药时间、各项医疗护理技术操作的时间、 各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。 具体到分钟。
6、病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、 尸体抬走时间应记录，其中转出还应注明转往某 科，转入科室续写时，不必间断，应注明“由某 科转入”。 7、意外事件的发生及处理经过应记录病人请假 外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时 的病情。 8、患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝 接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报 告医生的时间。
二、护理文书要求及内容
护理文书是病历资料的组成部分，书写内 容应当与其他病历资料有机结合，相互统 一，避免重复和矛盾。
A：护理文件书写基本要求是：
1、 护理文件书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 2、 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水笔。 3、 护理文件书写应当使用中文和医学术语， （通用的外文缩写可以使用）。 4、 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，（如有错时）应当用同色笔双线横 行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
广西护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求基本要求一、 1. 依据卫生部《病历书写基本规范（ 2010）》及《卫生部办公厅对于在医疗机构实行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125 号）文件要求拟订本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包含：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术盘点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采纳 24 小时制，详细到分钟。
5.护理文书记录内容应该客观、真切、正确、实时、规范。
6.书写应该使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人署名。
不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。
上司护理人员有审察改正下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未获得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构拥有合法执业资格的护士批阅并署名，需改正时用红色笔改正并署名。
9. 深造护士由接受深造的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特别项目栏。
2.各项目栏除特别要乞降说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应从头书写。
【填写说明】1. 楣栏项目包含：科室、床号、姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、住院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年 - 月 - 日（如： 2010－07－29）。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月 - 日（如 08-01 ），其余只填写日期。
（ 2）住院天数：自住院当天开始计数，直至出院。
最新护理文书书写规范
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
北京市卫生局转发卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知
北京市卫生局转发卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生局•【公布日期】2010.08.23•【字号】京卫医字[2010]192号•【施行日期】2010.08.23•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文北京市卫生局转发卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（京卫医字〔2010〕192号）各区县卫生局，各三级医院：现将《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）转发给你们，请组织相关人员认真学习，并结合以下要求参照执行。
一、合理简化文书书写工作，推行表格式护理文书。
各医疗机构要结合本单位医疗活动特点，对现运行的护理文书进行集中梳理、研究，合理简化护理文书书写工作，推行表格式护理文书。
对原有护理文书中不规范、不严谨的部分，要及时加以修正和调整，保证护理文书的客观、准确、专业及有效。
二、护理文书书写应做到内容准确、用语规范、格式正确、信息完整、简明扼要、字迹清晰、无涂改，病情观察及记录要连续、客观、真实，与患者病情变化及治疗情况相一致；长期、临时医嘱应严格按照时效执行，执行护士规范签署姓名和执行时间。
三、加强护理文书质量控制和安全管理。
各医疗机构要充分认识护理文书质量控制在保障护理安全、提高护理质量中发挥的重要作用，加强对护理文书质量的管理，对纳入病历的护理文书应完善归档流程，妥善保存。
四、各医疗机构应将护理文书书写与临床路径试点工作紧密结合，探索、推动护理文书路径化、电子化。
同时，要加强对护理人员的专业培训及《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律知识的宣传教育，杜绝安全隐患，确保护理工作安全、优质、高效。
二〇一〇年八月二十三日。
广西护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求基本要求一、1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写规范
整理ppt
34
入院体温示例
整理ppt
35
整理ppt
36
医嘱单书写规范
整理ppt
22
整理ppt
23
使用呼吸机示例
整理ppt
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体温单书写规范
8、体温单底栏录入要求
（1）底栏项目录入大小便次数，出入液量、体重、 血压、过敏史，以阿拉伯数字记录，只录入数字，在每 页下方录入住院周数。
（2）大、小便次数每24小时记录1次，录入前一日 15:00至当日15:00,24小时的次数。
整理ppt
45
床号 5床
姓名 张XX
性别 男
病危（病重）护理记录
年龄 58岁 诊断 精神分裂症 住院号 123456
年月 日
时间
体 温 ℃
脉搏 呼吸 血压 次/分 次/分 mmHg
spo2 %
入水量 ml
2015.
1.6
08:5 36. 40
0
5
10 80/50
地塞米松 5mg静推
5%葡萄糖 500(左手)
肾上腺素
0
1mg、阿托
品整1m理g静pp推t
呼吸、心跳未恢复，遵医嘱给 电除
46
床号 5床
姓名 张XX
病危（病重）护理记录
性别 男 年龄 58岁 诊断 精神分裂症 住院号 123456
整理ppt
2
病历书写相关文件
1、河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式 护理文书书写规范（试行）》的通知（2011）106号
护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
2.护理文书均可以采用表格式。
3. 二○一○年七月二十三日起执行。
二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。
2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。
三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
3.自2010年7月1日起执行。
四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。
4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。
根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知
卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在医疗机构推行表格式护理文书。
现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（三）临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
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卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知
中华人民共和国卫生
部
号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知理文书。
现就有关要求通知如下：
一、表格式护理文书类别
根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求
护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行
（三）临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
（五）病重（病危）患者护理记录。
病重（病危）患者的护理记录适用于所化、需要监护的患者。
护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以
三、规范护理文书管理
省级卫生行政部门应当规范和指导辖区内医疗机构护理文书书写的管理工作护理文书样式，稳步推进表格式护理文书的实施，切实减轻临床护士的书写负担为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，我部组织附件）。
请各地结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在工作中参考使用省级卫生行政部门和医疗机构可以结合临床路径的开展和电子病历的推进，断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。
附件：1.《体温单》.xls体温单填写说明.doc
2.《长期医嘱单》样式.doc
3.《临时医嘱单》样式.doc
4.《手术清点记录》样式.doc
5.《护理记录单》样式及填写说明.doc
二○一○年七月二十三日
体温单填写说明
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。
每页体温单的第1日
及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温。
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
2．脉搏。
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
3．呼吸。
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。
（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
1．血压。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。
2．入量。
（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。
3．出量。
（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。
4．大便。
（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次
灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（3）单位：次/日。
5．体重。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。
（3）单位：公斤（kg）。
6．身高。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
（2）单位：厘米（cm）。
7．空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
手术清点记录
科别姓名性别年龄住院病历号
手术日期年月日手术名称
输血：血型血液成分名称血量ml
手术器械护士签名巡回护士签名。