下肢神经阻滞

全身麻醉？ 肺部疾病，术后是否能拔管 椎管内麻醉？ 下肢疼痛，体位
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全身麻醉
椎管内麻醉
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手术做还是不做？
髋部骨折严重危害——长期卧床

发生坠积性肺炎、褥疮

深静脉血栓及肺栓塞
泌尿系统感染


肌肉萎缩、骨质疏松加重
原有疾病加重——严重并发症而死亡
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沿神经短轴 沿神经长轴
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隐神经阻滞
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适应症：大隐静脉剥除术或取大隐静脉的手术，联合坐骨神 经阻滞可完成足/内踝手术 探头位置：横向置于大腿中段前内侧或者膝关节以下胫骨粗 隆水平 局麻药：5-10ml
刺激强度
Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84
刺激强度
股神经阻滞
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适应症：大腿前侧和膝部手术 体表标志：大腿根部（腹股沟）皮纹，股动脉搏动点 神经刺激：0.2-0.5mA电流刺激出现股四头肌抽动 局麻药：15-20ml
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冠脉造影：左主干散在斑块；左前降支中段100%闭塞；
右冠状动脉第一转折处100%闭塞。建议行CABG.
1. 术前评估？
2. 术前讨论如何进行麻醉选择？
3.如何进行有效的术后镇痛？
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坐骨神经阻滞
sciatic nerve
在盆腔内起于骶丛， 大多以单干形式出梨状肌 下孔，经臀大肌深面下行 进入骨后部，于大收肌和 股二头肌长头之间下降至
THA术后
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粗隆间骨折 股骨干股 骨颈骨折
缝匠肌
股动脉
髂筋膜腔隙 股神经
髂肌
股静脉
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股骨
gap fascia iliac block
45°短斜面针 硬膜外穿刺针
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病人早期离床恢复生活活动能力是预防并发症、降低死亡率的重要途径
术前情况：
股骨颈骨折（右） COPD，肺部感染 低氧血症
治疗计划：

股骨头置换手术 控制肺部感染


纠正贫血
纠正电解质紊乱
低钠低氯血症
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贫血

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髂筋膜间隙
gap fascia iliaቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ block
Lower extremity nerve block
股神经阻滞 坐骨神经阻滞
腰大肌间隙阻滞
leg
髂筋膜间隙阻滞
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闭孔神经阻滞
隐神经阻滞
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常用下肢神经阻滞
股神经阻滞 隐神经阻滞 髂筋膜间隙阻滞
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坐骨神经阻滞
运动支配区域
外周神经 股神经 肌肉 股四头肌 功能 屈髋，伸膝
腘窝阻滞（分支间） 操作时间约5min 0.5%Rop 20ml
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隐神经阻滞（收肌管入路） 操作时间约3min 0.5%Rop 10ml
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小腿止血带 手术时间90min
病例3 股骨颈骨折
女性，83y，主因“摔伤致右髋疼痛，活动受限2
天”收入院，拟行手术治疗
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时有明确的困难插管病史。
术后镇痛
抗凝药
术中麻醉的选择
插管困难 急诊手术
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？
镇痛完善 呼吸系统并发症少
全 身 麻 醉 椎 管 内 麻 醉
NO
不会出现术后认知功能障碍 血流动力学稳定
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NO
不受抗凝药物限制
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外周神经阻滞
30 20
50 20
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世界人口老龄化发展趋势
如何进行有效的麻醉及术后 镇 痛？
既是麻醉关注的重点，也是手术医 生关注的重点
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病 例 1
患者，男性，77岁 主因车祸导致踝部开放性骨折，需急诊行 切开复位内固定术。
患者1年前曾行冠脉支架置入术，长期服用
氯吡格雷。患者3年前因腹腔镜胆囊切除术
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入院诊断
不稳定型心绞痛
冠状动脉性心脏病
心律失常-室性早搏
心功能II级（NYHA分级） 高血压2级（很高危）
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脑梗塞 踝骨折（右）
治疗计划-先行手术
术前：控制心律失常 术中：采用小腿止血带
麻醉：腘窝阻滞+隐神经阻滞
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术中予轻度镇静
坐骨结 节 坐骨结 节
股方
坐骨神经（臀下入路）
股二头肌
坐骨神经
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坐骨神经阻滞（腘窝入路）
用于足踝手术的麻醉和术后镇 痛 腘窝阻滞不损失屈膝功能 , 适 用于日间手术的术后镇痛 超声引导技术可帮助精确定位
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病 例 2
踝关节骨折
既往：COPD病史，间断冬季哮喘
近期：伴咳嗽、咳痰 查体：双肺呼吸音粗，左下肺可闻较多湿啰音
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专科查体：右髋压痛，右下肢外旋，短缩畸形
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辅助检查： 血 气 ： 鼻 导 管 吸 氧 3L/min ， PO2:63.0mmHg ， SO2:91.3% 血常规：WBC 9.84*10~9/L，HGB 95g/L，NEUT 84.7% 生化电解质：肝肾功能大致正常，低钠低氯 ECG：窦速，ST-T改变 CXR：双肺纹理粗，左下肺可疑片影 肺CT：支气管扩张，肺气肿，肺部感染
基本情况 男性，80岁,68kg，175cm 踝骨折（右）入院 既往：脑梗塞病史24年，遗留左侧肢体麻木，肌 力减退；高血压病史10余年。 近半年反复胸痛 入院检查 动态心电图：室早 15598/23h； 冠脉造影：左主干散在斑块；左前降支中段100% 闭塞；右冠状动脉第一转折处100%闭塞。建议行 CABG.
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大腿前面
闭孔神经后支
大腿后面
lower limb nerve
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超前镇痛（Pre-emptive Analgesia）
手术刺激使疼痛感受曲线左移
痛觉超敏时 正常时
抑制 “痛觉超敏”
痛觉超敏时
正常时
疼 痛 强 度
伤害
疼 痛 强 度
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腘窝上角
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适应症：膝部、胫骨、踝关节和足部的外科手术
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标志：股骨大转子、髂后上棘以及二者连线 神经刺激器：0.2-0.5mA腘绳肌、腓肠肌、足或足趾的抽动 局麻药：15-20ml
臀大肌
臀大 股方肌
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大粗 隆
隐神经阻滞
1.缝匠肌
2.股动脉
3.隐神经
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病例 2
基本情况
踝关节骨折
男性，80岁,68kg，175cm 踝骨折（右）入院
既往：脑梗塞病史24年，遗留左侧肢体麻木，肌力减退；高
血压病史10余年；近半年反复胸痛。 入院检查 动态心电图：室早 15598/23h；
闭孔神经 隐神经 胫神经
髋关节的股内收肌
股二头肌半膜肌 半腱肌 腓肠肌 坶长屈肌 趾长屈肌
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腓总神经 （深支和浅支）
胫前肌 趾伸肌 坶伸肌 腓骨肌
大腿内收 感觉 屈膝，小腿旋外 伸大腿 跖屈 屈趾 足的背屈和内翻 外足的背伸、 外翻和旋前
下肢神经支配
股神经
股外侧皮神经
闭孔神经前支 坐骨神经
ANALGESIC
宁夏人民医院麻醉科 于 芝
老年患者下肢外周神经阻滞
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我国人口老龄化趋势严峻
全世界 发达国家 发展中国家 中国
60岁以上人口比例（%）
35 30 25 20 15 10 5 0
50 19 60 19 70 19 80 19
90 19
00 20
10 20
20 20