护理查房和护理病历讨论

护理查房与护理病例讨论

护理查房与护理病历讨论是根据中心学习理论来提高护理质量和业务水平的一种方法，是护理质量管理的重要内容。下面从“目的、分类、方法、记录格式”等方面进行介绍护理查房与护理病历讨论。

一、护理查房：

（一）目的

一是通过查房及时解决病人的诊断、治疗、护理；二是通过查房进行医疗、护理、管理等工作的检查；三是通过查房对各类人员进行临床教学。

（二）分类

根据需要学习的内容，可以把查房分为三种：

1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。

2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。

3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。

（三）护理查房的方法

1、准备阶段

1.1病例的选择（查房主题的确定）病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。

1.2主持人与查房负责人查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。

2、查房程序

2.1 主持人说明查房目的

2.2 由查房负责人进行病史汇报

2.3 查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。

2.4 然后由查房负责人系统讲解病因、临床表现、治疗原则，按护理程序将护理诊断相关因素、预期目标、护理措施落实情况一一讲述，并在查房中随时提高护士应用护理措施，解决护理问题的实际操作能力。

2.5参加查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解。

2.6最后由主持人结合本专业特点，护理新进展进行分析总结。

3、记录格式

3.1 眉栏：病人姓名、床号、年龄、病例号、诊断、病例属性、主持人、查房负责人、查房日期、参加人员、记录人员等

3.2 查房内容：病史与查体情况、护理计划、提问与补充意见等

3.3 总结与评价

二、护理病历讨论

护理病例讨论正处于起步发展阶段，一般要求遇到由疑难病例、危重抢救病例由护理部或病人所在病区及时组织相关科室人员进行讨论；对重大、疑难、新开展的手术由护理部或手术室在术前组织手术室及手术科室护理人员进行讨论；死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。病例讨论不仅促进了各科室、各专业及上下各部门的沟通交流，而且是保证医疗护理活动安全有效和提高服务质量的重要措施。

（一）目的

1、解决护理中的疑点、难点问题；

2、总结经验、发现不足，以达到不断提高、不断进步的目的

（二）分类

这是根据病例讨论的内容和目的来分的，也可按病例讨论的级别来分，如“科室——大科内——院内”等。

（三）病例讨论的组织方法

1、准备阶段

1.1病例选择（讨论主题的确定）：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

1.2主持人与参加人员：护理病例讨论一般要求主持人在专业方面具有较高的造诣，具有高级技术职称或者是部门负责人，如护士长等。参加人员：根据讨论目的要求相关专业人员，如其他护理专家、相关专业的医生、科室主任、行政后勤等部门的相关人员等，除邀请的专业人员外，还包括科室护士等可以参加的人员。

1.3记录人员：一般选熟悉讨论病例情况的责任护士或专业组长进行记录。1.4申请：由专业组长或护士长提出讨论申请，获取上级领导的同意并给以相应的支持。

1.5准备：由讨论申请人负责讨论病例相关资料的收集、提出问题等准备工作。

2、组织程序：

2.1申请人进行病史汇报

2.2主持人提出需要讨论与解决的问题（必要时对病例的其他资料进行补充）2.3记录：记录的内容包括讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施

2.4参加病例讨论的专家及上级领导对讨论病例的情况进行询问，针对问题提出自己的意见，并进行讨论与补充。

2.5主持人进行讨论意见的总结并对受邀专家及领导表示感谢。

3、记录格式

3.1眉栏

3.2讨论的中心问题

3.3专家对问题的讨论意见、结论、护理诊断与进一步的护理措施等。