腰椎间盘突出症病历

Xx医院病历

姓名:

病区:

床号:ID号:

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第*次入院记录

姓名：***部职别：***省**市******性别：男/女性住院日期：

200*-*-*

年龄：*岁病史采取日期：200*-*-*婚否：已/未婚病史记录日期：200*-*-*籍贯：***省**市病史陈述者：患者本人民族：*族

可靠程度：

可靠/不可靠

主诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。

现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*

婚，爱人及子女***。月经史：

*

**

*。家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。

体格检查

体温：*℃

脉搏：*次/分

呼吸：*次/分

血压：*/*KPa

发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，

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双侧扁桃体**。颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。心界**，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率**次/分，各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触**，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下**，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。

专科情况：*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。

化验及特殊检查

腰椎X线片（自带，20**-**-**）示：腰椎生理弯曲**，腰**椎体骨质有/无增生，腰**椎间隙有/无狭窄。

腰椎CT（自带，2000-12-18）示：椎体骨质有/无增生，腰**后纵韧带有/无骨化，腰**椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。

最后诊断：

初步诊断：

1、腰椎间盘突出症（L**，**）1、腰椎间盘突出症（L**，**）

2、发育性腰椎管狭窄（L**）

2、发育性腰椎管狭窄（L**）

/***/***200*-*-*

200*-*-*

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首次病程记录

200*-*-*

患者***，*性，**岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天于20**年*月*日入院。一、病例特点：1、*年*性。

2、病史*年，有/无劳累病史。

3、患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

4、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。

5、辅助检查：腰椎X线片示：腰椎生理弯曲**，腰**椎体骨质有/无增生，腰**椎间隙有/无狭窄。腰椎CT示：椎体

骨质有/无增生，腰**后纵韧带有/无骨化，腰**椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。二、拟诊讨论：

患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT，目前诊断较明确。

三、初步诊断：

1、腰椎间盘突出症（L**，**）

2、发育性腰椎管狭窄症（L**）

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四、诊疗计划：

1、行术前常规血液检查。

2、行心电图检查。

3、择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。

/***

**主治医师查房记录

20**-**-**

今日**主治医师查房后指示，患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT，目前诊断较明确。尽快完善各项检查，择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。

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***副主任医师查房记录

20**-**-**

今日***副主任医师查房并亲自查体后指示，患者诊断较明确，要尽快完善各项检查，择日行L**双侧椎板开窗髓核摘除术.

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术前讨论

20**-**-**

讨论地点：骨科医生办公室

参加人员：***副主任医师、***主治医师、***主治医师、实习同学。

***：患者既往有腰痛史，近*月余来出现腰痛伴*下肢放射痛，查体示典型神经根刺激症状，CT示L**、L**椎间盘膨出，L**椎间盘突出，L**椎体骨质增生，核磁共振示L**间盘**突出，诊断腰椎间盘突出症（L**，**）明确。可于近日行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。***：同意*医师的意见，诊断较明确，手术可行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。

***：依据病史、查体和检查，诊断明确。手术可行腰**双侧椎板开窗经*侧椎间盘髓核摘除术。术前准备要充分，备血400ML。

其他医师无不同意见。

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手术记录

手术日期：20**-**-**

术前诊断：1、腰椎间盘突出症(L**,**)，2、发育性腰椎管狭窄症（L**）术后诊断：同上

手术名称：腰**双侧椎板开窗髓核摘除术手术者：***、***、***、***麻醉方法：硬膜外麻醉者：***

手术经过：麻醉成功后俯卧位，常规消毒铺无菌巾，以腰*棘突为中心，作后正中切口，显露腰**椎板，提拉棘突定位后，咬除双侧腰*椎板下缘及腰*/骶1椎板上缘，见硬膜后方硬膜外脂肪消失，但侧方脂肪存在，首先检查左侧，见硬脊膜腹侧及**神经根腹侧无明显粘连及间盘突出，神经根向内牵拉>8毫米。探查右侧见间盘髓核脱出，游离于椎管内，压迫