高血压患者随访方式及准则
高血压患者随访管理制度和流程
高血压患者随访管理制度和流程引言高血压是一种常见的慢性疾病，对人体健康造成严重影响。
为了提高高血压患者的生活质量，有效管理和随访是至关重要的。
本文档旨在介绍高血压患者随访管理制度和流程，以帮助医务人员更好地进行高血压患者的随访工作。
高血压患者随访管理制度1. 指导原则：高血压患者随访管理应遵循以下原则：指导原则：高血压患者随访管理应遵循以下原则：- 个体化：根据不同患者的具体情况，制定个性化的管理计划。
- 综合治疗：通过药物治疗、饮食调整和生活方式干预等综合手段进行管理。
- 定期随访：定期进行随访，及时评估患者的病情和治疗效果。
2. 管理流程：高血压患者随访的一般流程如下：管理流程：高血压患者随访的一般流程如下：- 注册：将高血压患者登记入册，建立患者档案。
- 评估：进行身体检查、病史询问和相关检查，评估患者的血压状况。
- 制定管理计划：根据评估结果，制定个性化的管理计划，包括药物治疗方案、饮食调整和生活方式干预等内容。
- 实施管理措施：指导患者按照管理计划进行治疗，包括用药规范、控制饮食摄入和积极参与体育锻炼等。
- 定期随访：根据需要，定期进行随访，评估患者的病情和治疗效果，并根据实际情况进行调整和优化治疗方案。
3. 信息管理：为方便随访管理，建议采用信息化管理系统，记录和管理患者的相关信息，包括基本信息、病史、治疗方案、随访记录等。
信息管理：为方便随访管理，建议采用信息化管理系统，记录和管理患者的相关信息，包括基本信息、病史、治疗方案、随访记录等。
结论高血压患者随访管理制度和流程是一项重要的工作，可以有效地控制患者的血压水平，改善其生活质量。
采用个体化的管理计划和定期随访，能够更好地评估患者的治疗效果，并及时调整治疗方案。
信息化管理系统的应用将进一步提高随访管理的效率和准确性。
以上是关于高血压患者随访管理制度和流程的简要介绍，希望对医务人员在实际工作中有所帮助。
高血压的随访流程和分类干预措施
高血压的随访流程和分类干预措施高血压是一种常见的慢性疾病，若控制不当，会增加心脑血管疾病、肾脏疾病等的发病风险。
因此，对高血压患者进行规范的随访和分类干预至关重要。
以下将详细介绍高血压的随访流程和分类干预措施。
一、随访流程1、建立健康档案在患者确诊高血压后，为其建立详细的健康档案，包括基本信息（如姓名、年龄、性别、联系方式等）、家族病史、生活方式（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）、血压测量值、合并疾病等。
2、确定随访频率根据患者的血压控制情况、危险因素和并发症等因素，确定随访的频率。
一般来说，血压控制稳定且无并发症的患者，可每 3 个月随访一次；血压控制不满意或出现并发症的患者，应缩短随访间隔，每 1 2 个月随访一次。
3、测量血压在每次随访时，使用经过校准的血压计测量患者的血压。
测量前，患者应安静休息 5 10 分钟，测量时采取正确的体位（如坐位或卧位），测量至少2 次，每次间隔1 2 分钟，取平均值作为本次测量的血压值。
4、评估症状和体征询问患者是否有头痛、头晕、心悸、胸闷、视力模糊等症状，检查患者的心、肺、肾等重要脏器的体征，以及四肢动脉搏动情况。
5、评估生活方式了解患者的饮食、运动、吸烟、饮酒、心理状态等生活方式，并给予相应的指导和建议。
6、评估药物治疗询问患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等，评估药物的疗效和不良反应。
7、实验室检查根据患者的病情，必要时进行血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、心电图等实验室检查，以了解患者的整体健康状况和并发症的发生情况。
8、制定和调整治疗方案根据患者的血压测量值、症状体征、生活方式、药物治疗效果等，综合评估患者的病情，制定或调整治疗方案。
9、健康教育向患者讲解高血压的相关知识，包括病因、危害、治疗方法、自我管理等，提高患者的治疗依从性和自我管理能力。
10、记录随访信息将随访过程中收集到的信息，如血压值、症状体征、治疗方案、健康教育内容等，详细记录在患者的健康档案中。
高血压患者随访管理制度和流程
高血压患者随访管理制度和流程
简介
高血压是一种常见的慢性病，随着人口老龄化和生活方式的改变，高血压患者数量逐年增加。
为了更好地管理高血压患者的健康状况，建立一套科学有效的随访管理制度和流程是非常重要的。
随访管理制度
1. 高血压患者登记：将高血压患者的基本信息登记到患者管理系统中，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 随访频率：根据患者的高血压状况和个体需求，制定不同的随访频率，通常为每3个月一次。
3. 随访内容：每次随访应包括血压测量、体重测量、生活惯询问、用药情况了解以及相关教育指导等内容。
4. 随访记录：每次随访都应有详细的记录，包括随访日期、血压值、体重值、用药情况、特殊症状等。
记录应保存在患者管理系统中或随访记录本中。
随访管理流程
1. 随访提醒：在每次随访日期前，系统会自动发送短信或电话提醒患者进行随访。
2. 随访准备：准备好血压计、体重计、随访表格等必要的工具和表格。
3. 随访执行：按照预定的随访内容进行操作，记录患者相关信息并进行教育指导。
4. 随访评估：根据患者的随访记录，对其血压控制情况及生活惯进行评估，及时调整随访计划和教育指导方案。
5. 随访反馈：将随访结果及时反馈给患者，并与患者共同制定下一次随访计划。
6. 数据统计：定期对患者随访数据进行统计和分析，为后续的研究和改进提供依据。
通过建立科学有效的高血压患者随访管理制度和流程，可以提高患者的血压控制率，减少并发症的发生，提升患者的生活质量。
同时，也为医生提供了更好的管理工具，提高了工作效率和患者满意度。
高血压患者随访管理
高血压患者随访管理高血压患者随访管理一、引言二、高血压患者随访管理步骤2.1 随访前准备工作随访前，医护人员需要进行以下准备工作：1) 整理患者的病历资料，包括病史、检查报告、用药记录等；2) 确定随访时间和地点，并提前通知患者；3) 准备随访所需的测量设备和记录表格。
2.2 随访内容高血压患者随访的内容应包括以下几个方面：1) 健康教育：向患者传授高血压的相关知识，如饮食调控、运动锻炼等；2) 用药指导：对患者进行用药指导，提醒患者按时服药，不随意更改剂量或停药；3) 定期测量血压：测量患者的血压，并记录下来进行跟踪观察；4) 询问症状：询问患者是否有不适症状，如头痛、头晕、心悸等；5) 体征检查：检查患者的体征，包括心率、呼吸、体重等；6) 并发症筛查：根据患者的病情和风险因素，对高血压相关并发症进行筛查；7) 心理状况评估：评估患者的心理状况，了解患者是否存在抑郁、焦虑等心理问题。
2.3 随访要点在进行高血压患者随访时，需要注意以下要点：1) 尊重患者：在与患者交流时，尊重患者的意愿和隐私；2) 提供支持：向患者提供必要的支持和鼓励，帮助他们树立信心并坚持治疗；3) 鼓励自我管理：引导患者参与自我管理，如合理饮食、适量锻炼等；4) 随访记录：随访时，要详细记录患者的病情、体征、用药情况等信息；5) 转诊管理：如果患者病情复杂或需要进一步诊治，及时转诊至专科医生。
三、附件1、病历资料2、随访记录表格3、高血压健康教育手册四、法律名词及注释1、《中华人民共和国卫生健康委员会》：指中国的国家卫生健康事业管理机构，负责卫生健康政策的制定和实施。
2、《医疗机构管理条例》：中国卫生健康委员会发布的法律法规，对医疗机构的管理和运营进行了规范。
3、《高血压诊疗指南》：由中国心血管学会、中国抗高血压协会等编制的用于指导高血压患者诊疗工作的指南。
高血压的随访指导内容
高血压的随访指导内容
1.生活方式调整：饮食、运动、戒烟限酒等方面的建议，以控制体重、平衡血脂和血糖，降低血压水平。
2. 食品营养咨询：合理摄入低盐、低脂、高纤维的饮食，增加水果蔬菜、全谷类、低脂奶制品等食品的摄入。
3. 药品使用指导：对于已经开始用药的患者，需要遵循医生的建议，按时服药，控制血压水平；对于未用药的高危人群，需要关注血压变化，如有必要，及时开始药物治疗。
4. 定期检查：高血压患者需要定期检查血压、血脂、血糖等指标，以及专科检查（如心电图、超声心动图等），及时发现并处理并发症。
5. 注意情绪调节：高血压患者需要控制情绪，避免情绪过度激动，以防止血压波动，有必要可进行心理咨询或药物治疗。
6. 注意安全：高血压患者需要注意安全，如避免从高处坠落、远离高温环境等，以免损害健康。
- 1 -。
高血压患者随访方式与准则
高血压患者随访方式及准则（一）高血压患者管理1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。
2建立高血压患者健康档案。
3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。
高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。
若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。
2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。
3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
（二）高血压患者随访流程辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。
1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。
⑥评估患者服药情况。
根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。
2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。
高血压随访制度
高血压随访制度简介高血压是一种常见的慢性疾病，对患者的健康带来严重影响。
为了有效管理高血压患者并控制其血压，建立一个科学的高血压随访制度至关重要。
本文档旨在介绍一种高血压随访制度，以帮助医疗机构和医生更好地管理和治疗高血压患者。
随访内容和频率1. 随访内容：- 根据患者情况，收集基本信息，包括个人病史、家族病史、生活惯等。
- 测量血压，记录血压数值。
- 检查心脏、肾脏和其他相关器官功能。
- 检测相关生化指标，如血液中的尿酸、血脂等。
- 进行相关问卷调查，了解患者的心理和生活状况。
- 提供健康教育，包括合理的饮食惯、锻炼等。
2. 随访频率：- 初诊后第1周内进行首次随访。
- 随后的随访根据患者情况进行确定，一般为每月1次或每3个月1次。
随访方式和记录1. 随访方式：- 可以通过线上或线下方式进行随访。
线上方式可以利用互联网技术，如手机应用、远程监测等。
线下方式可以在医院或诊所进行面对面的随访。
- 根据患者的个人情况和医疗资源的条件确定具体方式。
2. 随访记录：- 随访过程中，医生应详细记录患者的基本信息、随访内容和结果等。
- 随访记录应保存在医疗机构的电子病历系统或随访档案中，以便后续参考和评估。
随访评估和调整1. 随访评估：- 根据随访记录和患者的血压数值等指标，医生应定期对患者的病情进行评估。
- 评估内容包括血压控制情况、治疗效果、患者的生活质量等。
2. 随访调整：- 针对评估结果，医生应根据患者情况进行必要的治疗调整，如药物剂量调整、生活方式改变等。
- 应及时与患者沟通并进行必要的健康教育，以提高患者的治疗依从性和血压控制率。
总结高血压随访制度的建立对于患者的长期治疗和管理具有重要意义。
医疗机构和医生应根据患者的具体情况，制定科学合理的随访计划，并通过适当的随访方式和记录来跟踪患者的治疗效果。
及时评估和调整，提高患者的生活质量和血压控制率，有效预防和控制高血压相关并发症的发生。
高血压患者日常随访内容
高血压患者日常随访内容高血压患者是一类需要长期管理和随访的慢性疾病患者。
日常随访是为了及时监测患者的病情，指导患者合理用药和调整生活方式，防止并发症的发生。
以下是高血压患者日常随访内容的主要内容：1. 生活方式指导：- 饮食指导：控制食盐摄入，减少高胆固醇、高脂肪食物，增加蔬菜水果摄入。
- 运动指导：鼓励进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每周至少进行3-5次，每次30分钟。
- 戒烟戒酒：引导患者戒烟戒酒，避免过度饮酒和二手烟的接触。
- 控制体重：针对超重和肥胖的患者，建议采取科学减肥方法。
2. 用药指导：- 引导患者按时按量服用降压药物，不间断治疗，不自行停药。
- 提醒患者关注药物的不良反应，特别是首次用药期间可能出现的反应。
- 了解患者是否存在其他疾病或正在使用其他药物，避免药物相互作用。
3. 血压监测：- 随访期间测量患者的血压，并记录血压值，以了解病情控制情况。
- 对于血压波动较大的患者，建议自行在家测量血压，并记录在随访表格中。
4. 并发症筛查：- 定期进行并发症筛查，包括心脑血管、肾脏等器官功能评估。
- 监测患者的心电图、尿常规、血糖、血脂等检查项目，及时发现异常情况。
5. 生活质量评估：- 询问患者的身体状况和心理状态，关注患者的生活质量。
- 倾听患者的疾病体验和需求，提供相应的支持和帮助。
6. 用药依从性评估：- 了解患者对药物治疗的依从性，解决患者在用药过程中可能遇到的问题。
7. 生活习惯评估：- 询问患者是否坚持健康的生活习惯，如饮食、运动、戒烟戒酒等情况。
8. 随访记录：- 每次随访结束后，对患者的随访情况进行详细记录，包括血压、用药、检查结果等内容。
- 根据随访记录，制定个性化的健康管理方案，为患者提供更好的医疗服务。
高血压患者日常随访内容的目的在于及时发现问题、指导治疗，使患者的血压得到有效控制，减少并发症的风险，并提高患者的生活质量。
新版高血压随访手册
体质指数
心率
其他
生活方式指导
日吸烟量
/支
/支
日饮酒量
/支
/支
运动
次/周分钟次
次/周分钟次
摄盐情况
轻/中/重轻/中/重
轻/中/重轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
1良好2一般3差
遵医行为
1良好2一般3差
1良好2一般3差
辅助检查
服药依从性
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
药物不良反应
1无2有
入户随访规范
入户随访是为了更好的为慢病患者服务，随时掌握慢病患者的情况，为慢病患者做好健康指导，所以随访人员要做到以下几点：
1、按门铃三秒，等待回应，如不响，轻轻敲门，每次三下，如无回应再次敲门，静等回应。不能用力过大，力度适中，以免惊扰居民。
2、如居民没在家中，打电话预约下次随访时间。
3、在居民开门后，表明身份，说明目的，在居民允许后进入居民家中。在门口处套上鞋套，或换上居民家中的拖鞋。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
③放平血压计，驱尽袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，松紧以人一指为宜。过紧可使血管在未注气前已受压，使测得的血压偏低；过松可使气袋呈气球状，而使有效的测量面积变窄，使测得的血压偏高。气袋的中部应对着肘窝，使充气时压力正好压在动脉上，袖带下缘距肘窝上2-3厘米，将末端整齐地塞人里圈内，开启水银槽开关。
高血压患者随访管理制度
高血压患者随访管理制度为了更好地管理和照料高血压患者，供应综合的个体化医疗服务，我院特订立了《高血压患者随访管理制度》。
本制度的目的是确保高血压患者能够接受定期的复诊和随访，稳定其病情并提高生活质量。
请各部门、医务人员和相关人员严格遵守本制度的规定。
一、患者的分类和评估1.高血压患者的分类：将高血压患者分为三类，分别为轻度、中度和重度高血压患者。
分类标准依据血压掌控情况和合并症的严重程度进行评估。
2.高血压患者的评估：依据患者的基本信息、家族史、病史、身体检查和辅佑襄助检查结果，对每位高血压患者进行综合评估。
二、随访管理的周期和内容1.随访周期：对于轻度高血压患者，每半年进行一次随访；对于中度高血压患者，每3—4个月进行一次随访；对于重度高血压患者，每1—2个月进行一次随访。
2.随访内容：随访内容应包含但不限于以下方面：–血压监测：测量患者的血压，并记录在患者的病历中。
–症状询问：询问患者近期是否显现头痛、头晕、胸闷、心悸等不适症状。
–体征察看：察看患者的心律、肢体水肿等体征。
–生活方式引导：引导患者合理饮食、禁烟、限制饮酒、适量磨练等。
–用药引导：解释给药原理、药物副作用和注意事项，确保患者正确使用药物。
–心理支持：了解患者的心理状态，供应必需的心理支持和咨询。
–问题解答：回答患者关于高血压的疑问和问题。
三、随访管理的流程和责任1.随访流程：随访流程应包含但不限于以下环节：–患者预约：由随访管理负责人或相关工作人员负责患者的预约工作。
–门诊接待：门诊接待员负责患者的登记、排队和引导工作。
–医生随访：由专业医生负责患者的随访和引导工作。
–随访记录：医生应将随访内容和结果记录在患者的病历中。
–结果反馈：医生应将随访结果及时反馈给患者，并进行必需的解释和引导。
2.责任分工：各部门、医务人员和相关人员应依照职责分工，保障高血压患者随访管理工作的顺利进行。
四、信息管理和隐私保护1.信息管理：全部高血压患者的相关信息应在特地的信息管理系统中进行记录和存储，确保信息的完整和安全。
高血压患者出院后的健康教育和随访
高血压患者出院后的健康教育和随访
患有高血压的患者需要在出院后接受适当的健康教育和随访以
确保他们的健康状况得到有效控制和管理。
一、健康教育
1. 高血压知识普及：为患者提供关于高血压的基本知识，包括
病因、症状、并发症等，以增强他们对该疾病的认识和理解。
2. 生活方式干预：介绍适当的饮食、运动和减压方法，帮助患
者控制体重、降低血脂和血压，减少心血管疾病的风险。
3. 药物使用说明：详细解释患者应如何正确使用所开具的药物，并强调按时服药的重要性，以确保药物的疗效和安全性。
二、随访管理
1. 定期复诊：约定患者在出院后的复诊时间，并监测他们的血
压水平以评估疗效和调整治疗方案。
2. 药物调整：根据患者的血压控制情况，适时调整药物剂量或
更换其他药物，以达到理想的血压目标。
3. 并发症筛查：随访过程中进行必要的并发症筛查，如心脏病、肾脏病等，及时处理并提供相应的治疗建议。
4. 健康教育巩固：在随访过程中继续向患者提供相关健康教育，帮助他们更好地管理自己的健康状况，提高生活质量。
通过高血压患者出院后的健康教育和随访，可以有效地帮助患
者了解疾病，并采取适当的措施来控制和管理血压，以减少并发症
的发生和提高生活质量。
高血压患者随访的方式和方法
高血压患者随访的方式与方法一、高血压随访团队的构成人员张医生是一名预防保健科的防保医师。
每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。
今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。
【我的笔记】小王你好。
张大夫。
小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。
这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。
另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。
这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。
然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。
好的，辛苦您了。
不客气。
这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。
然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。
公共卫生人员，经常下你们居委会来。
然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。
然后我希望你们也配合一下。
好的，没问题。
然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。
我们三个人是一个团队的。
以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。
然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。
比如重点人群的归档，这些张老师都在管。
也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。
但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。
【我的笔记】看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗？随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。
您答对了吗？【我的笔记】二、社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。
作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。
喂。
您好，我们是社区卫生服务中心。
我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。
您，请问您是张成同志吗。
是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。
高血压的随访指导内容
高血压的随访指导内容
1.定期测量血压：建议每周测量一次血压，记录下来以便随访时参考。
2.饮食指导：建议饮食清淡，少油少盐，控制热量摄入，多食用蔬菜水果等富含纤维素的食物，少食用动物性脂肪、咖啡、酒等刺激性食物。
3.运动指导：建议适度进行有氧运动，如步行、慢跑、游泳等，每周至少进行3次，每次30分钟以上。
4.药物治疗：如果医生开具了药物治疗，建议按时服用，不要自行停药或加量减量。
5.生活方式调整：建议避免熬夜、抽烟、喝酒等不健康的生活方式，保持心情舒畅，放松身心，保持充足睡眠。
6.定期复查：建议定期到医院进行复查，以了解病情变化和药物治疗效果。
7.紧急处理：如果出现头晕、胸闷、呕吐等不适症状，应立刻就医处理。
8.注意常识：了解高血压的相关知识和防治常识，提高自我保健意识和能力。
- 1 -。
高血压患者随访方式与准则
高血压患者随访方式及准则（一）高血压患者管理1 高血压患者的筛查途径：对35 岁及以上居民每年首诊测血压。
2建立高血压患者健康档案。
3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少 4 次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。
高血压筛查流程：辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（ 1.若第一次发现收缩压≥ 140mmHg 和舒张压≥ 90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因 3 天后复查 ,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg 和舒张压≥ 90mmHg，有必要时药转诊至上级医院， 2周内随访转诊情况。
若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。
2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。
3.高危人群，{ 比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民} 建议其至少每年测量 1 次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
（二）高血压患者随访流程辖区内35 岁以上确诊的原发性高血压患者。
1.测量血压2 评估是否存在危急情况： { 收缩压≥ 180mmHg 、舒张压≥ 110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女} 有上述情况之一的紧急处理后转诊， 2 周内主动随访转诊情况。
① 评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。
⑥评估患者服药情况。
根据上所写的评估进行分类干预： 1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg 且舒张压＜ 90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。
2、初次出现血压控制不满意即收缩压≥ 140mmHg 和舒张压≥ 90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物， 2 周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行 1 次较全面的健康检查。
高血压的随访指导内容
高血压的随访指导内容
高血压是一种常见的慢性疾病，需要长期的治疗和管理。
随访是高血压治疗中至关重要的一环，能够及时发现疾病变化和治疗效果，帮助患者控制血压，减少并发症发生。
以下为高血压的随访指导内容： 1. 定期随访：建议高血压患者每3-6个月进行一次随访，确保血压得到有效控制，并及时调整治疗方案。
2. 检查血压：随访时应监测患者的血压，记录每次的值，并与前次对比，评估治疗效果。
3. 检查体重和腰围：建议患者每次随访时测量一次体重和腰围，并记录，以评估治疗效果和控制并发症的风险。
4. 监测生活方式：随访时应询问患者的运动、饮食、抽烟和饮酒等生活方式，指导患者采取健康的生活方式，减轻疾病负担。
5. 规范用药：随访时应评估患者的用药情况，检查药物副作用，指导患者规范用药，减少不良反应。
6. 鼓励自我监测：建议患者购买血压计自我监测血压，能够更好地控制血压和发现疾病变化。
7. 定期检查并发症：建议患者每年进行一次眼科、肾脏、心脏和血管等检查，以发现并控制可能出现的并发症。
8. 心理关怀：随访时应注意患者的心理状态，鼓励患者积极面对疾病，减轻心理负担，提高生活质量。
9. 预防复发：指导患者注意生活方式、用药规范等，预防高血压的复发和加重。
10. 加强宣教：随访时应加强高血压知识宣教，让患者了解疾病的病因、预防和治疗措施，提高自我管理和预防意识。
高血压的随访指导内容
高血压的随访指导内容
1.饮食指导：避免高盐、高脂、高糖食物，建议低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜、水果、全谷类食物，适量补充优质蛋白质。
2. 运动指导：建议适量运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动或75分钟高强度有氧运动。
避免剧烈运动或长时间静止不动。
3. 药物治疗指导：按照医生的建议服用药物，不随意更改剂量或停药。
注意药物的副作用，如头晕、乏力等。
4. 生活方式调整：戒烟限酒，保持良好的心态和情绪，避免过度紧张和焦虑，保持足够的睡眠时间。
5. 定期复查：定期去医院进行血压测量和身体检查，遵循医生的治疗方案，及时调整治疗措施。
6. 紧急处理：遇到突发高血压症状，如头痛、恶心、呕吐、胸闷等，应立即就医，遵照医生的建议进行治疗。
7. 家庭护理：家属应积极参与患者的护理和康复工作，给予患者合理的照顾和支持，保持良好的家庭氛围和心理状态。
- 1 -。
高血压病患者随访管理模式和步骤
高血压病患者随访管理模式和步骤1. 引言高血压病作为一种常见的慢性疾病，对患者的生活质量和生命安全造成了严重影响。
为了更好地管理高血压病患者，提高治疗效果，本文档将详细介绍高血压病患者随访管理的模式和步骤。
2. 随访管理模式高血压病患者随访管理采用以患者为中心，多学科合作的方式进行。
主要包括以下几个方面：2.1 患者自我管理患者应了解高血压病的相关知识，学会自我监测血压，并根据医生建议调整生活方式和用药。
2.2 家庭医生负责制由家庭医生负责对患者进行定期随访，了解病情变化，调整治疗方案，并指导患者进行自我管理。
2.3 多学科协作心血管科、内科、外科、康复科等多个学科共同参与，为患者提供全面、个性化的治疗和康复方案。
2.4 社区支持社区医疗机构提供血压测量、健康教育、用药指导等服务，帮助患者更好地管理高血压病。
3. 随访步骤随访步骤分为五个阶段，具体如下：3.1 初始评估阶段对患者进行全面的病史采集、 physical examination 和相关检查，确定诊断和治疗方案。
3.2 治疗阶段根据患者病情，采用药物治疗、生活方式干预等方法进行治疗。
3.3 定期随访阶段患者定期到医疗机构进行随访，家庭医生评估病情、调整治疗方案，并给予患者相关指导。
3.4 干预阶段对患者进行健康教育、心理干预等，提高患者自我管理能力和治疗依从性。
3.5 康复阶段在患者病情稳定后，进行康复治疗，包括康复训练、康复护理等，帮助患者恢复正常生活。
4. 随访管理内容随访管理内容包括以下几个方面：4.1 病史采集了解患者病情、治疗经历、家族史等，为后续治疗提供依据。
4.2 身体检查测量血压、心率等生命体征，观察病情变化。
4.3 相关检查根据需要进行血常规、尿常规、血脂、血糖等检查，评估患者身体状况。
4.4 治疗方案调整根据患者病情变化，调整药物治疗、生活方式干预等措施。
4.5 健康教育向患者讲解高血压病的知识，提高患者自我管理能力和治疗依从性。
高血压患者随访的方式和方法
高血压患者随访的方式和方法高血压患者随访的方式与方法一、高血压随访团队的构成人员张医生是一名预防保健科的防保医师。
每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。
今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。
【我的笔记】小王你好。
张大夫。
小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。
这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。
另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。
这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。
然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。
好的，辛苦您了。
不客气。
这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。
然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。
公共卫生人员，经常下你们居委会来。
然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。
然后我希望你们也配合一下。
好的，没问题。
然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。
我们三个人是一个团队的。
以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。
然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。
比如重点人群的归档，这些张老师都在管。
也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。
但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。
【我的笔记】看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗？随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。
您答对了吗？【我的笔记】二、社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。
作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。
喂。
您好，我们是社区卫生服务中心。
我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。
您，请问您是张成同志吗。
高血压患者随访管理
（6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均 应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物 干预措施，改变不良生活方式；
（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压 患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳 定后转回社区卫生服务机构；
（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及 时转向综合医院。
血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素 或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见下页)
项目
初级 中 级 高级
检测血压：每1个月至少一次
☆☆ ☆
非药物治疗和健康教育
☆☆ ☆
药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根 ☆ ☆ ☆ 据情况调整强度与力度
建立健康档案
☆☆
测量BMI：每3个月一次
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中级 高级
☆
☆
☆
☆
☆
☆
☆ ☆ 总胆固 醇 ☆ ☆
☆ ☆ 血脂 谱* ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆
二级管理
管理要求：至少2个月随防一次，了解血压控制情况，针 对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处 方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果 不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。
优良：全年有四分之三以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（>9个月）；
尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（6个月～9个月）；
不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在 140/90mmHg以下（≤6个月）。
社区高血压病例管理随访流程图
高血压随访流程图说明
血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容
高血压患者随访
高血压患者随访一一医师篇高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
而目前我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓，其中高血压患者的随访不容小觑。
对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。
在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。
落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。
要求病人做好每年体检一次。
一、高血压患者随访内容1 •测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间的症状。
2•测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式, 包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。
3・了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访; 对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊设有高血压专科病房的医院就诊，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。
4•对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
5•对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
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高血压患者随访方式及准则
（一）高血压患者管理
1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。
2建立高血压患者健康档案。
3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。
高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。
若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。
2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。
3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
（二）高血压患者随访流程
辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。
1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③
评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。
⑥评估患者服药情况。
根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。
2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。
3 、连续2次随访血压控制不满意或连续2次随访药物不良反应没有改善的或有新的并发症出现或原有并发症加重的，建议转诊，并于2周内主动随访转诊情况。
高血压患者随访记录表的填写
1、随访日期：表格上有4个随访日期，第一个随访日期填写本次
的随访日期，第二个填写第二次的随访日期以此类推。
2、随访方式：有门诊、家庭、电话、是哪种随访方式填写哪种。
3、症状：随访过程中有表格中症状的按照表格中的数字符号填在
相应的方框内，如还有其他症状的填在其他的后面。
4、血压（mmHg）：斜线前面的填写本次随访的血压值，斜线后面
的填写下次随访控制血压的目标值。
5、体重：本次随访体重多少就填多少，下次以此类推。
6、体质指数：和体检表一样计算和填写。
7、心率：和档案填写的方式一样，并无本次随访的值和下次随访
的控制值。
8、其他：如没有可不用填写。
9、日吸烟量（支）：和随访中血压的填写方式一样，斜线前面填写
的是本次的吸烟量，斜线后面是填写下次随访控制吸烟的目标值。
10、日饮酒量（两）：和日吸烟量的填写方式一样，斜线前面是本次
的饮酒量，下次是填写的随访控制的目标值。
11、运动：有两行，第一行填写本次随访的运动时间，第二行填写
填写的下次随访的目标运动时间。
12、摄盐情况（g/天）：斜线前面填写的是本次随访的摄盐量，斜线
后面填写的是下次随访的摄盐目标量。
正常的摄盐量（6g/天）
13、心理调整：是哪种填写哪种就行。
14、遵医行为：是哪种写哪种就行。
15、实验室检查：没有的可以不填写。
16、服药依从性：可按表格填写。
17、药物不良反应：可按表格填写。
如果有请写明症状。
18、此次随访分类：按表格填写。
19、用药情况：应填写干预用药情况。
如本次随访的患者血压高，
应填写怎样使血压平稳的干预用药。
如血压平稳，应填写怎样
让患者的血压继续平稳的干预用药。
并写清楚用药的方法。
20、转诊：按表格中的内容填写。
21、下次随访日期：按高血压随访方式及准则中所写的进行随访。
（三级高血压即收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg每两周
随访一次如果有合并症的应转诊或随时观察生命体征。
二级高
血压即收缩压在160—179mmHg舒张压在100—109mmHg应一
个月及进行一次随访，一级高血压即收缩压140—159mmHg舒
张压在90—99mmHg按照规定每年四次随访。
22、随访医生签名：填写本次随访的医生姓名。
Ⅱ型糖尿病的随访方式及准则
1 对辖区内已有的糖尿病患者要进行每年4次的面对面随访。
随访的内容包括（体重、身高、临床症状、血压、心率、体质指数、吸烟量、饮酒量、饮食情况、运动情况、遵医行为、心理调整、服药依从性、干预用药情况）都要填写，且每次随访都要询问病情、进行空腹血糖和血压的测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
2 健康体检：Ⅱ型糖尿病患者要每年至少进行一次健康检查，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力、的一般检查。
如有愿意进一步检查的如（血常规、尿常规、血糖、心电图、腹部b超等）可到本院检查。
Ⅱ型糖尿病患者的随访记录填写
1 随访时间：同高血压随访记录一样填写。
2随访方式：同高血压随访记录一样填写。
3症状：如上。
4体征：血压填写本次随访的血压值，体重填写本次的体重值，体质指数和高血压一样填写，足动脉搏动（糖尿病患者的足动脉搏动触及不到，如触及到就写触及、如触及不到就写未触及。
5 生活方式指导：吸烟和高血压一样斜线前面写的是本次随访的吸烟量，斜线后面是写下次随访的目标值，饮酒同上，运动同上，主食没有特殊规定，正常写。
心理调整和遵医行为和高血压患者的随访记录一样填写，空腹血糖写本次随访的空腹血糖值。
实验室检查可不用填写。
6服药依从性、用药情况、转诊、此次随访分类、下次随访时间、随访医生签名都同高血压随访记录。