病案首页规范填写与主要诊断选择
病案首页规范填写及主要诊断及主要手术选择原则
医疗安全
低风险死亡率
二、DRGs用于医院评审评价
1、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]16号
关于印发《江西省疾病诊断相关分组推广工作 实施方案》的通知
2、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]51号
关于二级医院开展DRGs数据报送工作的通知
二、DRGs用于医院评审评价
• 等级医院评审关于印发《江西省三级医院DRGs绩效 分析简报（2015年1-12月）》的通知。pdf 数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服 务效率和医疗质量；
当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情 况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中 一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
二、选择主要诊断的意义
三、主要诊断指定方法
• 应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； • 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或
根据主要诊断选择原则予以修正。
• 临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分 类质量
统计人员负责平台上报工作
质量保证：临床医师、护士
信息源：病案首页和病案附页 ICD字典维护：疾病编目人员 病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师
信息源：病案首页和住院费用明细清 基本信息字典维护：统计人员 费用分类字典维护：物价专业人员
质量保证：信息、统计人员
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病 案首页
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
• 例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手 术，RW权重为8.23.患者B做了4次入院化疗，化疗 RW权重0.33.这五份病例的DRG总量 =8.23*1+0.33*4=9.55
病案首页主要诊断的选择原则课件
出院诊断
主要诊断 病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
主要诊断的选择
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为
主要诊断。
出院诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
主要诊断的选择
（三）以手术治疗为住院目的的，这选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断
出院诊断 主要诊断 其他诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 门脉高压
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病
时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一 条选择主要诊断。
出院诊断
主要诊 断 其他诊 断 子宫平滑肌瘤 切口疝伴小肠梗 阻
手术日期
2015年3月2 日 2015年3月6 日
主要手术名称
子宫平滑肌瘤剔除术 腹壁切口疝修补术
主要诊断的选择
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症
或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第一条选择主要诊断。 出院诊断 主要诊断 其他诊断 金黄色葡萄球菌肺炎
责进行了明确的规定。 对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精 细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改 进。
各司其职
临床医生应当按照本规范要求填写诊断及 手术操 作等诊疗信息，并对填写内容负责。 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类和
手术操作代码。临床医生已做出明确诊断，但书 写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按 分类规则实施编码。 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每 笔费用类别清晰、准确。 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上 传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则
Байду номын сангаас
• 个体特征：年龄、合并症、并发症
• DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对 各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制
• DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统
情况 2万个诊断编码和1万个手术码一共能产生大概60万 个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734 个相关组。
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一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
一、DRGs系统 二、住院病案首页规范填写 三、主要诊断及主要手术的选择原则
江西省樟树市人民医院 蒋春如
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DRGs的定义
• DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相 关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、 病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的 体系
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）
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三、我们医院需要做什么
• 积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的 DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专 家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。 （包括基本原理、首页填报、编码准确性和分 析方法等）
病案首页规范填写与主要诊断的选择
谢谢聆听
01
通过内部培训、案例分析等形式，使医务人员充分认识到主要
诊断选择对病案首页质量的影响。
建立主要诊断选择的标准和规范
02
制定主要诊断选择的标准和规范，明确选择原则和方法，指导
医务人员进行科学、准确的选择。
鼓励医务人员参与病案首页质量改进活动
03
通过组织病案首页质量改进项目、评选优秀病案首页等活动，
激发医务人员参与病案首页质量改进的积极性和创造性。
组织医务人员参加培训，提高其对病案首页规范填写的 认识和技能。
02
加强日常监督与检查
建立病案首页质量检查制度，定期对病案首页填写情况 进行抽查和评估。
03
建立问题反馈机制
及时向医务人员反馈病案首页填写问题，督促其进行整 改和提升。
提高医务人员对主要诊断选择的重视程度
加强主要诊断选择重要性的宣传和教育
详细描述
某医院通过加强病案首页规范填写培训和监 管，确保医生准确、完整地填写病案首页信 息。这使得医疗质量评估更加准确可靠，进 而提高了医院的诊疗效果和患者满意度。同 时，规范填写病案首页也有助于减少医疗纠 纷的发生，维护医院声誉和患者权益。
总结与建议
05
加强对病案首页规范填写的培训与监督
01
定期开展病案首页填写培训
优先选择对健康危害最大、 花费医疗资源最多、住院时 间最长的疾病。
若存在多个疾病，优先选择 对当前病情影响最大的疾病 。
若存在多个手术，优先选择 对当前病情影响最大的手术 。
若存在多个诊断，优先选择 对当前病情影响最大的诊断 。
主要诊断选择的常见问题与注意事项
01
避免选择笼统、不明确的诊断。
02
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。
4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。
例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。
7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
新版病案首页填写规范与要求
• • • • 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断” 、“入院后确诊日期”。 • 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限 的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删 除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入 院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾 病编码”。
• （十二）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与 代码》（GB/T2261.4）要求填写。 • 共13种职业：11.国家公务员；13.专业技术人员；17. 职员；21.企业管理人员；24.工人；27.农民；31.学生 ；37.现役军人；51.自由职业者；54.个体经营者；70. 无业人员；80.退（离）休人员；90.其他。根据患者情 况，填写职业名称，如：职员。婴儿或学龄前儿童统 一填为“70无业人员”。 • （十三）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。 • 可分为：10.未婚；20.已婚；21.初婚；22.再婚；23. 复婚；30.丧偶；40.离婚；90.其他。应当根据患者婚 姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
病案首页规范填写与主要诊断选择
主要疾病诊断的选择
3、总则： 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严 重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断 做患者的主要诊断。
29
主要疾病诊断的选择
（二）复杂诊断的主要诊断选择
1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现， 则选择病因诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 （代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况， 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、 康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接 收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
24
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要 求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但 患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医 务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。
5
一、病案首页规范填写
部分项目填写说明（37项）
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机
构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构 名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫 生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位 本体代码、连字符和1位检验码组成。
6
一、病案首页规范填写
30
主要疾病诊断的选择
2、如果出现的临床症状不是病因的常规表现， 而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某 个阶段，可选择这个重要的临床表现为主要 诊断。 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死
31
主要疾病诊断的选择
（三）已治和未治疗疾病的主要诊断选择 对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病 为主要诊断。 例1：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
住院病案首页主要诊断的选择
住院病案首页主要诊断的选择，对确保病案质量和医疗效果至关重要。本次 演讲将探讨主要诊断的定义、选择原则以及常见错误，并分享收集、分析病 历资料的技巧和使用辅助工具的经验。
诊断选择的重要性
正确选择主要诊断对于准确表达患者病情、指导临床医疗具有关键作用。不仅与病案质量评价和医保支付相关，还 影响病患的治疗和康复。
1
持续教育和培训
加强医务人员的病案质量管理和主要诊断选择的培训，提高选择的准确性。
2
审核和反馈机制
建立病案质量审核机制，定期对主要诊断进行审核和反馈，促进持续改进。
3
信息化建设
提升要诊断选择的判断。
主要诊断的定义和作用
主要诊断是对住院患者来院时最主要的疾病或健康问题的诊断，是制定治疗方案和医疗管理的基础。它能够直接反 映患者的病情、疾病严重程度和住院目的。
选择主要诊断的原则
选择主要诊断需要遵循以下原则：准确性、可管理性、可统计性、与医保支付相关性、与诊断治疗计划相关性、与 最终结局相关性。
辅助工具和指南的使用
标准化诊断指南
利用权威医学组织的诊断指南，对疾病进行准确定义和诊断流程规范，辅助主要诊断的选择。
电子病历和数据挖掘
利用电子病历和医疗数据挖掘技术，建立诊断推理模型，提升主要诊断的准确性和一致性。
专家咨询和讨论
通过与专家进行讨论和咨询，解决疑难问题，提高主要诊断的准确性。
改进主要诊断选择的建议和实践
常见的主要诊断选择错误
1 过度一致性偏倚
过度倾向给患者赋予一个主要诊断，导致其他重要诊断被忽略。
2 第一步到山脚偏倚
诊断决策时，忽略探索其他可能性，错误地聚焦于已知的诊断。
3 记忆偏倚
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的, 心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选, 虽然治疗时要处
理心房纤颤这一临床表现, 但选择主要诊断时要落实在疾病上。也
就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填写。
由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段, 因此, 填写其它诊
断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置, 也就是说
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围, 然后再写出具体的部位或性质, 其 结果常常造成分类人员将笼统的诊断作 为第一诊断予以编码
10
例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断, 那么 即反映不出疾病是风湿性的性质。 也反映不出发生的部位。因此直
接写风湿性二尖瓣狭窄更合理
11
（脊柱）+临床表现（后凸） 3.肺鳞状细胞癌——部位（肺）+病理（鳞状
细胞癌） 4.呕吐（临床表现）
16
病因
ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部 位为主。病因不同将会改变绝大多数的 编码
17
例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部 位（奥狄氏括约肌）+术式（切开术）+目的 （取石）+器械（内窥镜）］
例3.胃活组织检查，经腹[部位+（胃）+术式
（活检）+入路（经腹切开）]
29
疾病性质在手术名称中的书写
例1: 急性胆囊炎切除术 只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎
的诊断已在疾病诊断栏中写。 例2: 对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情
胆总管结石
病案首页主要诊断的选择原则
八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊， 在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就 可作为主要情况。 例2. 血红蛋 白尿
例1. 发热
（ 2 ）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或 “手足口病”等疾病。 主要诊断：肺炎
其他诊断：高热惊厥
因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、 体征作主要诊断。
一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择
1.对身体健康 危害最大，
3.住院时间最 长的疾病，
2.花费医疗 资源最多，
4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
正确： • 主要诊断：1.急性前壁心肌梗死 其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心功能3级 4.双肺感染 5.双肺局灶性肺气肿
终末情况，不 作为主要诊断
正确： • 主要诊断：1.双肺间质性肺炎 其他诊断： 2.I型呼吸衰竭 3.类风湿性关节炎 4.肺部感染 5.2型糖尿病
•
二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要 选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。
3、严重的疾病在前，轻微疾病在后； 4、急诊疾病在前，慢性疾病在后； 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。 6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾 病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理
结果也一致。
• •
1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、 尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。
2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
手术及操作
病案首页规范填写与主要诊断的选择
手术及操作填写原则
• 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术 。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术， 应当填写在首页手术操作名称栏中第一行
• 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时 间顺序逐行填写
填漏项
•其它管理项目漏填
•
、不准确等
•诊断及手术操作的 病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
病案首页规范填写与主要诊断的选择
•出院诊断
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断一般应该是：
•消耗医疗资源最多
•对患者健康危害最大
• 住院时间最长
病案首页规范填写与主 要诊断的选择
2023/12/27
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
病案首页规范填写与主要诊断的选择
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
• 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页
本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则 该并发症作为主要诊断
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断选择的一般原则（7）
• 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断：
1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断 2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按
•患者基本信息
•诊断
•手术操作
•统计管理信 息
病案首页规范填写与主要诊断的选择
病案首页主要诊断的选择原则
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2020/11/29
病案首页主要诊断的选择原则
如何选择出院诊断的主要诊断
•1.对身体健康 危害最大，
•3.住院时间 最长的疾病，
•2.花费医疗 资源最多，
•4.外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的
疾病，
•5.产科的主要诊 断指产科的主要并 发症或伴随疾病。
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
•十二.恶性肿瘤的主要情况的选择： •（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为
主要诊断。
•例如：右下肺癌伴脑转 移
•正确：主要诊断：右下肺癌
• 其他诊断：脑转移癌
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病案首页主要诊断的选择原则
•主要诊断的选择原则
•（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选 择主要情况，
• 例：急性胆囊炎待排外Leabharlann •诊断为：急性胆囊炎
• 例：可疑肺癌（已排除）
•
诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
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病案首页主要诊断的选择原则
主要诊断的选择原则
• 十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。
• 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。
病案首页主要诊断的选择原则
患者女，25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵 发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重 度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。 手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为 双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。
病案首页主诊断的填写原则 -回复
病案首页主诊断的填写原则-回复病案首页主诊断的填写原则是医务人员在记录患者病情信息时需要遵守的规范，它对于日后医疗保险报销、医学研究和统计分析具有重要意义。
在填写主诊断时，我们应该遵循以下原则：一、准确性原则主诊断是确定患者具体疾病的核心内容，它对于医疗保险报销和医学研究具有决定性的影响。
因此，在填写主诊断时，医务人员必须保证准确性。
准确性包括两个方面：一是针对患者的具体疾病进行确诊，确保诊断结果是准确的；二是填写病案首页时，需要根据确诊结果填写主诊断，不能出现任何模糊或不确定的情况。
二、层级性原则主诊断在病案首页中通常位于第一行，它应该是整个病历中最重要、最为关键的诊断。
在填写主诊断时，医务人员需要选择对患者来说最为重要的疾病作为主诊断，这样能更好的反映患者所患疾病的严重程度和治疗重点。
三、专科性原则主诊断不仅仅是一个病名，还需要体现患者所就诊的专科医生的专业性。
在填写主诊断时，应该根据患者就诊的专科医生的专业领域，选择专科性的疾病作为主诊断。
比如，如果患者是就诊于心脏科，那么主诊断应该是一个与心脏病相关的疾病名。
四、独立性原则主诊断需要独立于其他疾病诊断，即主诊断应该是一个独立的病名，不受其他疾病的影响。
在填写主诊断时，医务人员应注意排除其他疾病的干扰，确保主诊断是独立的。
五、疾病编码原则主诊断在病案首页上需要填写ICD编码。
ICD编码是一种统一的国际疾病分类系统，它能够在国内外医学界充当共同的语言和工具。
在填写主诊断时，医务人员需要根据患者的确诊结果，参照ICD编码手册，选择正确的编码填写病案首页。
在日常填写病案首页主诊断时，医务人员应该严格按照以上原则进行操作，确保填写的主诊断准确、可信、科学。
只有这样，才能够更好地为医疗保险报销、医学研究和统计分析提供可靠的数据支持，为患者提供更好的医疗服务。
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主要疾病诊断的选择
（七）选择合并诊断编码作为主要诊断编码规则 1、伴有相关并发症的合并编码 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码 时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开 编码。 例1：肾衰竭 高血压性肾病 选择：高血压肾病伴有肾衰竭 例2：慢性胆囊炎 胆总管结石 选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石
（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用 管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建 立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不 同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿 拉伯数字：
1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、 技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复 杂程度一般、有一定技术难度的手术；
例2：重症肌无力（未治） 流行性感冒 （已治） 选择：流行性感冒
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主要疾病诊断的选择
（四）症状、体征或异常发现作为主要诊断选 择 规则 病人由于某些症状或体征或异常检查结果 而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、 体征或异常发现可作为主要诊断。 例1： 发热 选择：发热
例2：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民 共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码， 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号” 等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构 住院诊治的次数。
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一、病案首页规范填写
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设 置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗 机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后 按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实 足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照 实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的 整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分 子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患 儿实足年龄为2个月又15天。
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一、病案首页规范填写
（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以 及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写 引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体 进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在 “□”内填写“-”。
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一、病案首页规范填写
（二十八）签名。 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师 指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病 案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师 代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名， 如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代 签。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的 其他诊断，包括并发症和合并症。
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一、病案首页规范填写
（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估 情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按 照“出院诊断”在患者入院时是否已具有， 分为：1.有；
2.临床未确定；
3.情况不明；
4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊 断后填写相应的阿拉伯数字。
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一、病案首页规范填写
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复 杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、 难度大的重大手术。
（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操 作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操 作名称。
病案首页规范填写 及主要诊断选择
一、病案首页规范填写
病案首页是病案中信息最集中、最重要、 最核心的部分。 要求填写准确、完整、规范。
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主要内容
一、病案首页规范填写 二、主要诊断选择
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一、病案首页规范填写
安徽省新版《病历书写规范》中关于病案首页 的正确填写完全参照卫生部《关于修订住院病 案首页的通知》卫医政〔2011〕84号 文件 执 行 病案首页可分为三个部分， 第一部分 患者的基本情况 第二部分 医疗情况部分 第三部分 住院费用等
（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
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一、病案首页规范填写
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊 原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填 写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息 分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13 种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17. 职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、 31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个 体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、 90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如： 职员。
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主要疾病诊断的选择
2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操 作的指定 对病例主要诊断的指定，应由医治病人的 临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏 内（列为第一条），由于医师直接负责疾 病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对 主要诊断的指定。若发现医师指定不当， 只要有可能应退还负责医师改正；如果不 能，编码统计人员应根据主要诊断选择原 则予以修正。
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一、病案首页规范填写
部分项目填写说明（37项）
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机
构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构 名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫 生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位 本体代码、连字符和1位检验码组成。
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一、病案首页规范填写
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一、病案首页规范填写
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。 可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚； 9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应 阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住 地址。
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一、病案首页规范填写
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标 准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6. 祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9. 其他。根据联系人与患者实际关系情况填写， 如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”， 并可附加说明，如：同事。
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一、病案首页规范填写
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源， 经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医 疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“→”转接表示，如：感染科→呼吸内科→ICU。
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一、病案首页规范填写
基本要求
（1）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项 目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病 案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （2）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的 电子签名。 （3）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话， 在电话处填写“-”。 （4）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一 的ICD-10编码执行。 （5）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级 别类别增加具体项目。
30Biblioteka 主要疾病诊断的选择2、如果出现的临床症状不是病因的常规表现， 而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某 个阶段，可选择这个重要的临床表现为主要 诊断。 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死
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主要疾病诊断的选择
（三）已治和未治疗疾病的主要诊断选择 对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病 为主要诊断。 例1：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎
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一、病案首页规范填写
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算 一天，例：2011年6月12日入院，2011年6月15 日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由 门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。
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一、病案首页规范填写
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据 患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、 手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大， 花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科 的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产 科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
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一、病案首页规范填写
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为 第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体 重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿 出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出 生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的 重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指 患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后， 按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需 要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于 统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医 疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
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一、病案首页规范填写
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主要疾病诊断的选择
（五）怀疑诊断为主要诊断的选择规则
1、出院仍没有确诊，怀疑诊断可为主要诊断编码 2、经检查后排除的可能情况要分类到Z03.例1：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌 – 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察 对于例1，急性胆囊炎待除外的诊断，虽然在编码时按肯 定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯 定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开 来。