消化性溃疡病历
(完整版)消化性溃疡病历
消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
最新消化性溃疡的住院病历(建议收藏)
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
......感谢聆听既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
......感谢聆听系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
......感谢聆听消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
......感谢聆听泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历主诉：腹痛2天现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无 他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、暧气，无呕血、黑 便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉 止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10A 9/L ，N79.4% Hgb138g/L,淀粉酶：60.1门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡” 5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病" 及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾:呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等 症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、 咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸, 腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、 腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨 骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改 变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
姓名：陈元波年龄：45 岁民族：汉籍贯： 南安入院日期：2011.10.03 8am病史叙述者：患者本人 性别:男 婚姻：已婚 职业：技术工 现住址：南安官桥 记录日期：2011.10.03 可靠程度：可靠病史关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
(完整)消化性溃疡病历
(完整)消化性溃疡病历
病人信息
- 姓名：[病人姓名]
- 年龄：[病人年龄]
- 性别：[病人性别]
- 就诊日期：[就诊日期]
主诉
[病人姓名]来诊主诉腹痛已有一周，伴有恶心、呕吐及食欲不振。
现病史
[病人姓名]在一周前开始出现腹痛症状，逐渐加重并伴有恶心、呕吐和食欲不振。
病人没有明显的发热或排便异常。
在过去几天里，病人的腹痛逐渐减轻，但仍然存在。
既往病史
- [病人姓名]有消化性溃疡的病史，最近一次发作是两年前。
- 无其他重大疾病史，无手术史。
用药史
- [病人姓名]目前没有使用处方药或非处方药，仅有偶尔服用止痛药。
体格检查
- 体温：正常
- 血压：正常
- 腹部触诊：轻度腹部压痛，稍有蠕动波动感。
- 其他系统检查：未发现异常。
辅助检查
- 血常规：无明显异常
- 小便常规：无明显异常
- 胸部X光：正常
- 腹部B超：无明显异常
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断为消化性溃疡复发。
治疗
- 给予[病人姓名]抗酸药物进行治疗，并建议饮食调理。
- 在治疗期间，避免进食油腻、辛辣食物，饮食应以清淡、易消化为主。
随访
- 安排[病人姓名]进行定期随访，观察症状的改善情况。
- 如症状无改善或加重，建议复查并增加治疗措施。
结论
[病人姓名]患有消化性溃疡并出现复发症状。
通过给予抗酸药物治疗和饮食调理，希望能够缓解病人的腹痛和相关症状，并定期随访观察疗效。
胃溃疡的住院病历范文
胃溃疡的定义：溃疡病是一种常见的慢性全身性疾病，分为胃溃疡和十二指肠溃疡，又叫做消化性溃疡。
它之所以称之为消化性溃疡，是因为既往认为胃溃疡和十二指肠溃疡是由于胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身消化所形成的，事实上胃酸和胃蛋白酶只是溃疡形成的主要原因之一，还有其他原因可以形成溃疡病。
由于胃溃疡和十二指肠溃疡的病因和临床症状有许多相似之处，医生有时难以区分是胃溃疡还是十二指肠溃疡，因此往往诊断为消化性溃疡，或胃、十二指肠溃疡。
如果能明确溃疡在胃或十二指肠，那就可直接诊断为胃溃疡或十二指肠溃疡。
病例：病史特点：中年女性，38岁，亚急性起病；主要症状：剑突下及后背痛，食欲差。
无消瘦；体征：剑突下压疼；无其他有意义的阳性体征；治疗经过：按胃炎治疗半年，症状无缓解，亦无明显恶化；行手术治疗后，目前正药物治疗；胃镜特点：（1）从胃体近贲门见两处深大溃疡性病变；（2）溃疡的表面附着厚腻白苔及少许血枷和污物，溃疡底部稍显凹凸不平；（3）溃疡的边缘比较整齐，没有明显的结节状隆起，有的地方轻度隆起，其表面光滑柔软；病理：没有发现癌细胞；粘膜组织，腺体稀少，小血管增生，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
结合病史有可能的诊断：（1）霉菌性溃疡（下列征象应高度怀疑本病：①患者周身情况好，病情发展缓慢。
②霉菌性溃疡一般触不到包块，内镜提示溃疡较大，其溃疡边缘整齐规则，表面有大量灰白色粘液或分泌物覆盖。
）（2）胃白塞氏病不除外。
网友[ boboyxc ]分析：结合胃镜及临床症状，考虑胃恶性淋巴瘤可能性大，胃结核依据不足，理由：1、临床无结核中毒症状；2、病理未发现干酪性肉芽肿。
同时需排除克罗恩病及嗜酸粒细胞性胃肠病，可做肠镜，外周血有核细胞分类等检查。
网友[ xuhj ]分析：1、女患，38岁，2、病史已6个月，3、一直诊为胃炎但按胃炎治疗无效，4、胃镜：胃底可见多发溃疡，形态不规则，胃壁增厚，5、活检病理示：粘膜组织，腺体稀少，间质见淋巴细胞侵润和中性细胞、浆细胞、嗜酸细胞。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
中西结合病历书写模板(以消化性溃疡为例)
中西结合病历书写格式（消化性溃疡为例）姓名：. 性别：男年龄：34岁民族：.出生地：.婚况：已婚职业：. 单位：. 电话号码：..常住地址：...入院时间：病史采集时间：入院同日采集病史陈述者：患者自述可靠程度：可靠发病节气：立春主诉：上腹部疼痛3天加重半天现病史: 患者于3天前起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以进食后明显，痛引两胁，上腹部有局限深压痛，伴有恶心、反胃、反酸、嗳气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。
无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、甲状腺机能亢进等病史。
无外伤手术史及食物及药物过敏史。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。
无疫水接触史，无毒物及放射物接触史。
已婚，爱人子女均健康。
平素吸烟嗜酒。
无吸毒史。
家族史：家族中无遗传病及传染病病史体格检查体温:37.8℃，脉搏：94次/分，呼吸：17次/分，血压：16/12Kpa(120/90mmHg)。
整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中气味：无特殊气味。
舌象：舌淡红，苔薄白。
脉象：脉弦。
全身皮肤、粘膜无黄染，无苍白。
浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中。
颈部对称无畸形，无颈静脉怒张，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。
胸廓外观无畸型，双肺呼吸动度对称正常，触觉语颤相等，叩诊双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。
消化性溃疡英文病历
消化性溃疡英文病历A 37-year-old executive returns to your office for follow up of recurrent upper abdominal pain. He initially presented 6 weeks ago, complaining of an increase in frequency and severity of burning epigastric pain, which he's had occasionally for more than 2 years. He now has the pain three or four times a week, usually on an empty stomach, and it often awakens him at night. The pain is usually relieved within minutes by food or over-the-counter antacids, but recurs within 2-3 hours. He admitted that stress at work had recently increased and that because of long working hours, he was drinking more caf-feine and eating a lot of "take-out" foods. His past medicai history and review of systems were otherwise unremarkable, and other than the antacids, he takes no medications. His physical exam was normal, including stool guaiac that was negative for occult blood. You advised a change in diet and started him on an H:-bloeker. His symptoms resolved completely with the diet changes and daily use of the medication. Lab tests done at his first visit shows no anemia, but his serum Helicobacter pylori antibody test was positive.+ What is your diagnosis? + What is yournest step?ANSWERS: Peptic Ulcer DiseaseSummary: A 37-year-oid man presents complaining of chronic and recurrent upper abdominal pain with characteristics suggestive of duodenal ulcer: the pain is burning in quality, occurs when the stomach is empty, and is relieved within minutes by food or antacids. He does not have evidence of gastroin-testinal bleeding or anemia. He does not take nonsteroida! antiinflammatory drugs, which might cause ulcer formation, but he does have serological evi-dence of H. pylori infection.♦Most likely diagnosis: Peptic ulcer disease.♦Next step; Antibiotic therapy for K pylori infection.AnalysisObjectives1.Know how to differentiate common causes of abdominal pain by historical clues.2.Recognize clinical features of duodenal ulcer, gastric ulcer, and features that increase concern for gastric cancer.3.Understand the role of Helicobacter pylori infection and use ofNSAIDs in the etiology of peptic ulcer disease.4.Understand the use and interpretation of tests for H. pylori. ConsiderationsIn this patient, the symptoms are suggestive of duodenal ulcer. He does not have "alarm symptoms" such as weight loss, bleeding or anemia, and his young age and chronicity of symptoms makes gastric malignancy an unlikely cause for his symptoms. H. pylori commonly is associated with peptic ulcer disease and requires treatment for cure of the ulcer and prevention of recurrence. This patient's symptoms are also consistent with that of nonulcer dyspepsia. APPROACH TO PEPTIC ULCER DISEASEDefinitionsDyspepsia: Pain or discomfort centered in the upper abdomen (mainly in or around the midline), which can be associated with fullness, early satiety, bloating, or nausea. Dyspepsia can be intermittent or continuous, and may or may not be related to meals.Functional (nonuker dyspepsia): Symptoms as described above, persisting at least 12 weeks, but without evidence of ulcer on endoscopy.Helicobacter pylori: A Gram-negative microaerophilic bacillus that resides within the mucus layer of the gastric mucosa, and causes persistent gastric infection and chronic inflammation. It produces a urease enzyme, which splits urea, raising local pH and allowing it to survive in the acidic environment.Peptic ulcer disease (PUD): The presence of gastric or duodenal ulcers as demonstrated by endoscopy or by upper gastrointestinal barium study. Clinical ApproachUpper abdominal pain is one of the most common complaints encountered in primary care practice. Many patients have benign functional disorders (i.e., no specific pathology can be identified after diagnostic testing), but others have potentially more serious conditions such as peptic ulcer disease or gastric cancer. Historical clues, knowledge of the epidemiology of diseases, and some simple laboratory assessments can help to separate benign from serious causes of pain. However, endoscopy is often necessary to confirm the diagnosis.Dyspepsia refers to upper abdominal pain or discomfort that can be caused by peptic ulcer disease, but can also be produced by a number of other gastroin-testinal disorders. Gastroesophageal reflux typically produces "heartburn," or burning epigastric or mid-chest pain, usually after meals and worse with recum-bency. Biliary colic caused by gallstones typically has an acute onset of severe pain located in the right upper quadrant or epigastrium, is usually precipitated by meals, especially fatty foods, lasts 30-60 minutes with spontaneous resolution, and is more common in women. Irritable bowel syndrome is a diagnosis of exclusion, but is suggested by chronic dysmon'lity symptoms, that is, bloating, cramping that is often relieved with defecation, without weight loss or bleeding. If one excludes these causes by history or other investigations, it is still difficult to clinically distinguish by symptoms those patients with peptic ulcer disease and those without ulcers, termed nonulcer dyspepsia.The classic symptoms of duodenal ulcers are caused by the presence of acid without food or other buffers. Symptoms are typically produced after the stomach is emptied but food-stimulated acid production still persists, typically 2—5 hours after a meal. They may also wake patients at night, when circadi-an rhythms increase acid production. The pain is typically relieved within minutes by neutralization of acid by food or antacids (e.g., calcium carbonate, aluminum-magnesium hydroxide). Gastric ulcers, by contrast, are more variable in their presentation. Food may actually worsen symptoms in patients with gastric ulcer; or pain might not be relieved by antacids. In fact, many patients with peptic ulcer disease have no symptoms al all. Gastric cancers may present with dysphagia if they are located in the cardiac region of the stomach, persistent vomiting if they block the pyloric channel, or early satiety by their mass effect or infiltration of the stomach wall. They may also present with pain symptoms as a result of ulcer formation.Because the incidence of gastric cancer increases with age, patients older than 45 years of age presenting with new-onset dyspepsia should generally undergo endoscopy. In addition, those patients with alarm symptoms (e.g., weight loss, recurrent vomiting, dysphagia, evidence of bleeding, or anemia) should be referred for prompt endoscopy. Finally, endoscopy should be rec-ommended for patients whose symptoms have failed to respond to empiric therapy. When endoscopy is undertaken, besides visualization of the ulcer,。
胃溃疡首次病程模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者刘xx，女，50岁，于2019-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
一、病史特点：1、中年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。
2、现病史：3年来患者反复因饱餐后出现上腹部隐痛，能忍受，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻等，未引起重视，未予正规诊治。
1天前患者再次因饱餐后出现上腹部隐痛，约1小时后，疼痛逐渐缓解，无呕血、黑便，无反酸、嗳气、胸骨后疼痛，无进行性消瘦等。
今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“消化性溃疡”收入院。
病来精神、饮食、睡眠欠佳。
大小便如常。
体重增减不详。
3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。
神志清楚，急性病容，步入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。
颈软，无颈静脉怒张。
心肺查体未见异常。
腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
二、诊断及诊断依据：胃溃疡依据：中年女性患者，因“反复上腹部疼痛3年，再发1天”入院。
主要表现为饱餐后出现上腹部隐痛，停止进食约1小时后，腹痛症状可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。
查体：剑突下轻压痛。
外院胃镜检查示：胃体部溃疡。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、十二指肠溃疡：该病主要表现为饥饿后出现腹部疼痛，进食后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛情况，暂不考虑该病。
2、消化道肿瘤：该病好发于中老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为中老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有3年的病史，即病史相对较长，故暂不考虑。
消化内科病历模板
第七节消化内科病历一、消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。
不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。
本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。
对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。
如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。
此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。
（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。
不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。
肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。
腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。
（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。
肝炎病毒抗原抗体检查，是不可忽略的。
各器官功能及主化测定，可视需要采用。
X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。
（张贤康）二、消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
胃溃疡病历2
大邑县花水湾镇公立卫生院住院病历姓名：李德尧性别：男年龄： 50岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：四川大邑单位或地址：花水湾千佛9组入院日期：病史陈述者：患者本人可靠程度：较可靠主诉：反复上腹疼痛不适8年，加重1天。
现病史：病人于入院前 8年前开始，遇饥饿时偶感上腹隐痛不适，进食后缓解。
入院前7年开始，上诉症状发作较为频繁且以胀痛、灼痛为主，多以辛辣刺激及不消化饮食为诱因，伴返酸嗳气，春季及秋冬季节交替时易发生，伴夜间痛，每次发作后进食可缓解。
未正规诊治，入院前1天，吃冷饮后上腹痛症状再次复发，伴黑便，糊状，共4次，每次约250克左右，渐感头昏心悸，不伴恶心呕血及畏寒发热。
今来我院，经查，以“消化性溃疡”收入住院。
病后精神差，食欲减退，睡眠差即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，吸烟15年，1包/天，饮酒20年，约150ml/天，无精神创伤及冶游史。
22岁结婚，爱人体健，育有3子，体健。
家族史;否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查T：入院查体：T：37℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg,一般情况：发育营养可，步入病房，慢性病容，贫血貌，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤发绀，温湿度适中，弹性尚可，无黄染，无瘀点瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜淡红，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大形圆约,光反射灵敏，耳轮廓无畸形，外耳道无溢脓、血、液，乳突区无压痛。
鼻分泌物少，无鼻翼煽动，口唇发绀，无龋齿及龈血，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈软对称，右颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，双肺可听见散在性干、湿啰音，啰音位置不固定，咳嗽后可减少或消失，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，剑突下偏右局限性轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，12次/分，无气过水声及金属音。
消化性溃疡的住院病历
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：8am 记录日期：病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：*10^9/L，%，Hgb138g/L,淀粉酶：门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。
最新整理消化性溃疡的住院病历资料
消化性溃疡的住院病历姓名: 陈元波性别:男年龄: 45岁婚姻：已婚民族：汉职业：技术工籍贯：南安现住址：南安官桥入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。
曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。
为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。
无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。
无药物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。
血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。
关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
(完整版)消化性溃疡病历.doc
消化性溃疡病历病例 1 男， 24 岁， 5 年来经常于餐后 3-4 小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4 天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（ +），无反跳痛，肠鸣音 3 次 / 分。
病例 2王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史 6 年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后 3 小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6 次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体： Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率 94 次 / 分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（ +），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例 3 男，60 岁， 9 年来间断出现餐后 1 小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续 10 天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近 2 个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降 6Kg，间断黑便，每次 30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80 次/ 分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软, 上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音 5 次 / 分，移动浊音（－）。
病例 5 男， 32 岁， 3 年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现 3 次柏油便，曾行胃镜及 X 线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
胃溃疡首次病程记录模板-病历书写
首次病程记录2017-09-15 10:55患者XX,男，XX岁，农民，XX人。
主因：上腹部胀痛1月，加重7天。
于2017-09-15 08:36入院。
病例特点：1 .中年男性。
2.急性起病，病例特点：上腹不胀痛1月，饥饿时疼痛明显，进食后缓解，无烧心及反酸。
3、既往史:糖尿病病史4年。
4.查体:发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
周身皮肤无皮下出血。
全身浅表淋巴结无肿大。
双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。
肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常，4次/ 分。
双下肢无浮肿。
5.辅助检查:xxx。
初步诊断及诊断依据：L胃溃疡伴糜烂性胃炎幽门螺旋杆菌感染依据：L患者上腹部胀痛与进食有关，饥饿时疼痛明显。
2,胃镜示：胃腔粘液湖灰白浑浊，胃底黏膜片状充血伴糜烂，胃窦黏膜可见广泛糜烂，局部浅溃疡形成。
HP+。
2 .霉菌性食管炎依据：食管黏膜水肿，可见散在点状灰白色苔膜样物附着。
3 .丙型病毒性肝炎肝硬化依据丙肝抗体IgG阳性。
4 .2型糖尿病患者目前应用胰岛素控制血糖。
鉴别诊断：1 .功能性消化不良指有消化不良病症而无溃疡及其他器质性疾病者，多见于年轻女性, 主要表现为餐后上腹部饱胀、暧气、反酸、恶心和食欲减退，有时酷似消化性溃疡，胃镜示溃疡，故该患者不考虑。
2 .胃泌素瘤是胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致。
肿瘤往往很小，生长缓慢，半数为恶性。
大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡，易并发出血、穿孔。
该患者胃镜提示不考虑此病。
诊疗计划：1 .内科护理常规，二级护理。
胃溃疡病例
门脉高压性胃病
门静脉高压患者胃底、
体粘膜典型的斑点状、
鳄鱼皮样改变，肉眼 下与胃炎相似，病理 呈典型的伴炎性活动 的淤血改变，为消化
道出血的常见原因之
一。
胃癌
胃溃疡恶变
溃疡型4岁女性，以
镜检查。
问题 8 该患者贫血的原因有哪些
9/17/2019
？
22
可从以下几方面考虑： ①铁的吸收部位主要在十二 指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。
② H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹 部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③
溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该 患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能 影响较小，不除外黑便未及时发现的可能。
未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣
音 3次/分，双下肢无浮肿。
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3
辅助检查： 入院后急检： 血常规： WBC
16.16 ×109/L，NE 91.14% ，RBC 5.26 ×1012/L， HGB 164g/L ；凝血常规 PTA 124% ，FBG 5.65g/L ； 血钾 3.11mmol/L ；随机血糖 6.6mmol/L ；便常规：
季节性；③有无 NSAID类药物服用史；④呕血前
腹痛有无加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛 多在餐后 3小时开始出现，每年秋季复发，每次持
续约 1～2周，自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼 痛加剧，出血后减轻。无 NSAID 类药物服用史。
问题 2 为明确诊断还应做哪些辅助检查
？
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9
为明确诊断，应做以下检查： 血常规、便常规、肝功能、
消化性溃疡病历
消化性溃疡病历病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
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消化性溃疡病历
病例1 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。
自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。
4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。
为确诊来院。
查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。
病例2 王某某，男，29岁，司机.
自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。
近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例3 男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。
近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻Ⅱ级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（－）。
病例5 男，32岁，3年来每于冬季出现右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为明确诊断来院。
查体：一般状态佳，巩黄（+），心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，肝区触痛（－），上腹偏右压痛（+），无反跳痛，胆囊区触痛（－），Murphy’s （－），肠鸣音4次/分，移动浊音（－）。
病例6 王某某，男，28岁.
主诉：上腹隐痛2年，晕厥半小时
现病史：患者以上腹隐痛、饱胀、嗳气2年为主诉在消化病房住院已2天。
今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上
既往史：无同样发作史.
查体：T 36.5℃，P 120次/分，Bp 85/65mmHg，神清，精神萎糜，结膜
略苍白，四肢湿冷。
左锁骨上淋巴结未触及，心界不大，心律整，无杂音。
肺无罗音，腹平软，上腹部压之不适，肝脾未触及。
移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听到气过水声，膝反射正常，巴氏征阴性。