随访登记表.doc

附表 1

出院患者随访记录表

姓性年龄科

名别室

出院时间病历号出院访断

联系电话主管医师

家庭地址

工作单位

电话随访时间

上门

随访方式书面是否继续随访是否预约

本人

被访问人

亲属

随访情况记录

良好稳定恶化死亡病人情况

非常满意满意基本满意不满意满意度

指导意见

随

访

内

容

病人的建议

或意见

处理情况

附表 2

出院患者随访质量考核表

科室

督查部门督查者

检查日期考核内容

1.随访率

2.随访时间

3.随访态度

4.随访真实性

5.记录本情况

总分

年 /月份/出院人数

随访人数

抽查份数

扣分

实际随访率≥ 90%，不扣分

实际随访率达到 80%-90%，扣 1 分

实际随访率达到 70%-80%，扣 2 分

实际随访率达到 60%-70%，扣 3 分

实际随访率达 <60%，扣 4 分

及时

不扣分

扣 1 分

不及时

好不扣分

差投诉一次扣分，达顶扣 1 分

每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的

50%则扣 2 分

共计缺项每缺一项扣分，达顶扣 2 分

个

分

分

分

分

分

分