随访登记表.doc
戒烟门诊随访标准表格.doc
戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支 / 日⑶烟叶或烟丝两 / 日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟⑴≤ 5 分钟⑵ 6～30分钟⑶ 31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟⑴ 5 次以下⑵ 5～ 10 次⑶ 10～20 次⑷ 20次以上11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗⑴知道⑵不知道（转24 题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30 题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑵/ 工作⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第 1 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日2、第 2 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日3、第 3 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日4、第 6 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日。
出院病人随访登记本模板
出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。
本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。
正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。
出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。
同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。
希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。
参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。
为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。
本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。
正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。
出院病人随访登记表
出院病人随访记录表
科 别： 住院号：
患者姓名
性别：男○女○
年龄： 岁
职业：
家庭地址/工作单位
联系电话
身份证号码：
入院日期：
出院日期：
出院诊断：
是否愿意接受随访 是○ 否○
接受随访人员姓名：
随访内容：
一、病情转归 治愈○ 好转○ 未愈○
二、对出院病人身体健康情况是否进行指导：是○ 否○
需要特殊指导的内容：
三、对诊疗有什么要求：四、源自需要我院为您提供哪些方面的服务：五、对医务人员服务态度：满意○ 基本满意○ 不满意○医务人员姓名
六、对医院服务态度：满意○ 基本满意○ 不满意○
七、对医院工作有什么建议：
随访时间：随访医生签名：科主任签名：
基本公共卫生服务老年人随访登记表
①户外运动②适当摄取钙剂③ 平衡饮食，拒绝不良生活习惯
教育
冠心病 预防
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
①规律地锻炼，保持体重②保 持血压正常稳定③维持血脂正 常④ 避免精神紧张
宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加 宽胸理气,起居宜动不宜静,宜参加
群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避 群体运动⑨食宜益气固表,起居避
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续 ③需转诊 ④原症状持续
症状 ⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
⑤其它：
心理状态与指 ①好
导
③心理指导
② 可疑抑郁 ①好
④ 需转诊
③心理指导
② 可疑抑郁 ①好 ④ 需转诊 ③心理指导
② 可疑抑郁 ①好 ④ 需转诊 ③心理指导
免过敏原,加强体育锻炼
免过敏原,加强体育锻炼
下次随访目标 下次随访日期
随访医生 老年人签名
年月日
年月日
年月日
年月日
老年人随访记录表
行政村：
户主姓名：
老年人姓名：
性别： 婚姻状况：
健康档案号：
身份证号：
本人电话：
现住址：
服务日期
年 月日
服务方式
1门诊 2家庭
戒烟门诊随访表
戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟？⑴5次以下⑵5～10次⑶10～20次⑷20次以上11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗？⑴知道⑵不知道（转24题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗？⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗？⑴戒过⑵没戒过（转30题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第1周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日2、第2周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日3、第3个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日4、第6个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
PICC带管患者科室随访登记表
姓名
性别 年龄 住院号
出院 诊断
出院 时间
家庭住址
联系电话
XXXXXX院 XXXX科PICC随访登记表
专科资料
随访记录
随访情况
满意度
置管时间 (年/月日)
穿刺 部位
置管 长度 cm
臂围 cm
外露 长度 cm
随访方 式①
随访时间
被访 有无定期 问人 维护/维护 ② 地点
有无并 发症 ③
并发症的处 理情况
满意度
意见/建议
签名
使用说明: ①随访方式：电话、二维码、上门、预约、网络（视频、照片）等； ②被访问人：本人、家属（父亲、母亲）等； ③并发症：1.有无皮肤瘙痒、发红、皮疹、破溃等；2.有无静脉炎；3.有无导管脱出；4.上臂有无出现肿胀；5.其他；
阴道炎随访登记表(原创)
阴道炎随访随治登记表（第次随访）
时间：姓名：门诊号：年龄：第一次性生活年龄：
曾患阴道炎类型：□老年性阴道炎□滴虫性阴道炎□细菌性阴道炎□霉菌性阴道炎（以下医生填）本次诊断：
本次白带检查结果：清洁度滴虫念珠菌线索细胞其他
主诉：既往其他病史：
现病史：
查体：
超声检查:
其他检查（一般菌、支原体等）：
本次处置:
（以下患者填）相关因素调查：
（1）影响免疫因素：□免疫疾病□影响免疫药物□熬夜
□工作生活压力大□其他
（2）性伴侣方面：□有瘙痒症状□生殖器相关疾病□性生活频率/次
□性伴侣个数个□其他
（3）环境因素：□外出不干净泳池游泳□个人卫生状况不佳□性伴侣卫生状况不佳
□频繁清洗阴道□阴道乱用药□化纤内裤及不适卫生巾
□其他
（4）用药情况：影响免疫药物抗生素
其他
（5）体内激素水平（如果有检查）：
上一次检查结果：
白带检查结果：清洁度滴虫念珠菌线索细胞其他
超声检查:
一般菌培养支原体衣原体其他检查：
上一次指导治疗的情况：
用药：
性伴侣治疗情况：
个人卫生调整及其他：
上次治疗后症状：□无好转□稍好转□明显好转。
随访登记表
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊Байду номын сангаас
有氧活动
用药指导
治愈
好转
无变化
恶化
电话随访
接受咨询
上门随诊
书信联系
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
治愈
好转
无变化
恶化
电话随访
接受咨询
上门随诊
书信联系
无症状
新出现症状
病人姓名
性别
年龄
住院号
联系电话
住址
治疗效果
出院诊断
随访方式
目前情况
生活方式
随访时间
随访者
目前情况
生活方式
随访时间
随访者
治愈
好转
无变化
恶化
电话随访
接受咨询
上门随诊
书信联系
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
治愈
好转
无变化
恶化
电话随访
接受咨询
上门随诊
书信联系
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
无症状
新出现症状
原症状中断
需就诊
有氧活动
用药指导
治愈
好转
卒中健康管理随访登记表
卒中健康管理随访登记表
卒中健康管理随访登记表
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
初次随访日期：
随访次数：
随访日期：
随访方式：
医生签名：
随访项目：
1. 生活方式指导
- 饮食：控制摄入总热量、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加粗纤维、维生素和矿物质的摄入。
- 运动：推荐适量的有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等。
- 戒烟和限酒：建议戒烟限酒，减少心血管疾病的风险。
- 控制体重：保持适当的体重，避免肥胖。
2. 用药情况
- 根据医生的建议按时按量服用药物。
- 如有不良反应或不适应情况，请及时告知医生。
3. 慢性病管理
- 控制高血压：定期测量血压，按时服药，注意饮食控制。
- 控制血脂异常：定期检查血脂，按时服药，注意饮食控制。
- 控制糖尿病：定期测量血糖，按时服药，注意饮食控制。
4. 病情管理和预防
- 定期复查脑血管影像学检查，如颅脑 CT、MRI 等。
- 关注症状的变化，如出现头痛、头晕、言语不清、肢体无
力等，请及时就医。
备注：。
随访登记表
出院患者随访记录表
姓
名
性
别
年龄
科
室
出院时间
病历号
出院访断
联系电话
主管医师
家庭地址
工作单位
随访方式
电话匚 上门匚
2
随访时间
是否继续随访
是口否口
书面|_|
预约口
被访问人
本人
亲属
□
随访情况记录
随 访 内 容
病人情况］
良好匚|
稳定□
恶化
□பைடு நூலகம்
死亡
:□
满
&意度
非常满意|_|
满意LJ
基本满意□
不满意□
指导意见
病人的建议
或意见
处理情况
附表2
出院患者随访质量考核表
科室
年/月份/
出院人数
督查部门
随访人数
督查者
抽查份数
检查日期
考核内容
扣分
1•随访率
实际随访率》90%,不扣分
实际随访率达到80%-90%扣1分 实际随访率达到70%-80%扣2分 实际随访率达到60%-70%扣3分 实际随访率达＜60%,扣4分
分
2•随访时间
及时
不及时
不扣分 扣1分
分
3•随访态度
好
不扣分
分
差
投诉一次扣分，达顶扣1分
4•随访真实
性
每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的
50%则扣2分
分
5.记录本情
况
共计缺项
个
每缺一项扣分，达顶扣2分
分
总分
分
日间手术出院后随访登记表
嗜睡
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
眩晕
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
头痛
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
体温
正常□ 发热□ 正常□ 发热□ 正常□ 发热□
排泄
未排□
未排□
未排□
正常
正常□
正常□
腹泻□
腹泻□
腹泻□
是否携带引流管
是□
通畅□ 不通畅□ 通畅□ 不通畅□ 通畅□ 不通畅□ 颜色正常□ 异常□ 颜色正常□ 异常□ 颜色正常□ 异常□
您对医护人员的操作技术是否满意
满 意□ 一 般□ 不满意□
您对本次手术治疗方案是否满意
满 意□ 一 般□ 不满意□
您对本次手术治疗结果是否满意
满 意□ 一 般□ 不满意□
您对日间手术诊疗模式有什么意见和建议
否□
离院后依从性
遵从医嘱服药 遵从活动指导
是□ 是□
否□ 否□
是□ 是□
否□ 否□
是□ 是□
否□ 否□
随访护士签名
满意度调查
你对日间手术模式的就医过程是否满意
满 意□ 一 般□ 不满意□
你对所接触的医务人员（医、护、麻）的服务态度是否满意
满 意□ 一 般□ 不满意□
你对医务人员关于您的病情、治疗、风险情况的沟通是否满意 满 意□ 一 般□ 不满意□
日间手术科随访登记表
病人信息
姓名
性别
年龄
住院号
床号
入院日期
手术日期
手术科室
手术方式
主管医生
出院日期
出院诊断
病人电话
亲属电话
术后身体情况
随访项目
术后第1天
旅客登机随访登记表
旅客登机随访登记表一、个人信息
二、行程信息
三、健康信息
1. 是否有以下症状？
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 嗅觉或味觉减退
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 喉咙疼痛
- [ ] 腹泻
- [ ] 乏力或疲劳
- [ ] 其他症状（请注明）
2. 是否曾与确诊或疑似新冠肺炎患者接触过？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 是否曾在疫情高风险地区居住或旅行？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 是否曾参与聚集性活动或人群聚集场所？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 是否曾被卫生部门列为密切接触者？
- [ ] 是
- [ ] 否
四、承诺
本人保证所填写信息的真实性，并自愿接受随访检查和相关防控管理措施。
如有症状或接触史，将积极配合卫生部门进行相关的检测和隔离措施。
五、注意事项
请按实际情况如实填写，配合疫情防控工作。
如有疑问，请咨询当地卫生部门。
六、签名
请将以上内容打印并填写完整后，提交给相应工作人员。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表 1
出院患者随访记录表
姓性年龄科
名别室
出院时间病历号出院访断
联系电话主管医师
家庭地址
工作单位
电话随访时间
上门
随访方式书面是否继续随访是否预约
本人
被访问人
亲属
随访情况记录
良好稳定恶化死亡病人情况
非常满意满意基本满意不满意满意度
指导意见
随
访
内
容
病人的建议
或意见
处理情况
附表 2
出院患者随访质量考核表
科室
督查部门督查者
检查日期考核内容
1.随访率
2.随访时间
3.随访态度
4.随访真实性
5.记录本情况
总分
年 /月份/出院人数
随访人数
抽查份数
扣分
实际随访率≥ 90%，不扣分
实际随访率达到 80%-90%，扣 1 分
实际随访率达到 70%-80%，扣 2 分
实际随访率达到 60%-70%，扣 3 分
实际随访率达 <60%，扣 4 分
及时
不扣分
扣 1 分
不及时
好不扣分
差投诉一次扣分，达顶扣 1 分
每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的
50%则扣 2 分
共计缺项每缺一项扣分，达顶扣 2 分
个
分
分
分
分
分
分。