骗取医疗保障基金的处罚

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2021版：医疗保障基金使用监督管理条例(全文)

2021版：医疗保障基金使用监督管理条例(全文)医疗保障基金使用监督管理条例第一章总则第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。

国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政地区的医疗保障基金使用监视管理工作。

县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监视管理工作。

第七条国家勉励和撑持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障常识的公益宣扬，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监视。

有关医疗保障的宣扬报道应当真实、公道。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、XXX委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当增强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第二章基金使用第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗报销管理制度医保违规行为的查处与惩罚规定

医疗报销管理制度医保违规行为的查处与惩罚规定一、背景介绍医疗保险作为一项重要的社会保障制度，旨在保障广大民众的基本医疗需求，提高人民群众的健康水平和生活质量。

为了确保医疗保险的有效实施与管理，必须建立健全违规行为的查处与惩罚机制。

本文将就医疗报销管理制度中医保违规行为的查处与惩罚规定进行探讨。

二、医保违规行为的定义医保违规行为是指参保人员、医务人员或其他相关方面在医疗保险报销过程中违反有关规定的行为。

这些违规行为可能包括虚报、瞒报、骗取医疗费用报销、使用伪造或失效的医保卡等方式违反医保规定；医务人员通过虚假诊断、使用不必要的医疗服务或药品等蓄意提高医疗费用并骗取医疗保险报销等。

三、医保违规行为的查处机制为了加强对医保违规行为的查处工作，应建立完善的查处机制。

这包括以下几个方面的内容：1.建立举报渠道为了广泛收集、及时发现医保违规行为，应建立便捷的举报渠道。

这可以包括举报电话、举报邮件等多种方式，以便参保人员和其他相关方面能够方便地向相关部门举报医保违规行为。

2.加强内部监管医保机构应加强内部监管力度，建立健全的内部审核机制。

这包括对医保基金的使用情况进行定期审计，对医保报销材料进行严格审查，确保报销过程的合规性和真实性。

3.加强信息共享各级医保机构之间应建立信息共享机制，加强数据对接与交流。

这样可以及时掌握参保人员的就医情况、医疗费用等信息，从而更好地发现和查处医保违规行为。

四、医保违规行为的惩罚规定为了保护医疗保险基金的合法权益，对于医保违规行为必须采取相应的惩罚措施。

这包括以下几项内容：1.追回医疗费用对于参保人员、医务人员或其他相关方面的医保违规行为，应追回相关的医保报销费用。

这可以通过法律手段和行政手段来实现，确保医保基金的合规使用。

2.行政处罚对于违反医保规定的参保人员、医务人员和相关单位，可以依法给予行政处罚。

这包括警告、罚款等措施，以警示相关人员并惩罚违规行为。

3.纳入黑名单对于严重违规的参保人员、医务人员或相关单位，可将其列入医保违规行为黑名单。

“两高一部”发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》

“两高一部”发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》文章属性•【公布机关】最高人民法院,最高人民检察院,最高人民法院,最高人民法院,最高人民检察院•【公布日期】2024.03.01•【分类】其他正文“两高一部”发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，发布“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》暨“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例。

最高人民法院刑三庭庭长陈鸿翔，最高人民检察院第一检察厅副厅长曹红虹，公安部刑事侦查局副局长、一级巡视员陈士渠，最高人民法院刑三庭副庭长陈学勇出席发布会，并回答记者提问。

发布会由最高人民法院新闻局副局长姬忠彪主持。

一、《指导意见》的制定背景医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。

医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。

党中央高度重视医保骗保问题，中央领导同志就整治医保骗保问题作出重要指示批示，中央政法委对深化基本医保骗保问题专项整治工作作出部署。

最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门切实贯彻党中央部署要求，深入开展医保骗保问题专项整治，取得重要阶段性成效。

为依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，最高人民法院牵头会同最高人民检察院、公安部在深入调研、充分论证的基础上，起草制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。

在历时两年多的起草制定《指导意见》过程中，我们广泛征求了全国法院、检察院意见，多次征求国家卫健委、国家医保局意见，组织召开座谈会，听取医药公司、医疗机构和药店代表意见建议，并不断修改完善。

经最高人民法院审判委员会刑事审判专业委员会第473次会议、最高人民检察院第十四届检察委员会第26次会议讨论通过，从印发之日起施行。

医保诈骗罪的量刑标准

一、医保诈骗常见的行为模式我国《刑法》虽然没有明确针对医疗保险欺诈的罪名，但2014年4月24日全国人大常委会通过的对《刑法》第266条解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

因此，司法实践中，医保欺诈的行为多以刑法第二百六十六条诈骗罪论处。

由于之前的法律和制度规定尚不明确，骗保主体范围广，行为多样化，难以依照某种犯罪行为进行定性，同时缺乏监管力度，导致这类案件频发。

医保诈骗的主体主要有医院、药店、参保人员、医保监管部门工作人员等。

不同主体骗取医保的行为模式也各不相同。

一些民营医院因经济压力较大，专雇佣一些有社保卡的人员入住医院，实际上并未进行任何实际的诊疗活动。

医院利用这些人的医保，伪造虚假的诊断结果、手术记录、用药记录，并将这些虚假的治疗诊断信息上报给医保管理部门进行报销，将非法套现的医保基金据为己有。

医保定点零售药店利用医保卡空刷药品，实际上药品并未出售给顾客，为了应对医保监管部门的检查，还会制作虚假的进货、出货单据。

医保参保人员自身涉嫌医保诈骗的行为主要集中在将自己的医保卡借给他人使用，让没有资格享受医保待遇的人员看病后也能获得医保的报销。

医保监管部门工作人员也会和医院、药店达成共识，为套取医保基金提供便利，因此成为共同犯罪。

二、医保诈骗案件的辩护要点作为辩护人，在办理该类案件时，可以抓住以下几点辩护要点。

①主观是否明知，医院、药店、门诊机构的股东如果对医生、员工骗保的行为不知情，则可能不构成犯罪。

②事实证据辩护，办案机关指控的犯罪事实必须要有充分的证据予以证明，并能排除合理怀疑。

对每一起事实进行审查后，如果证据不足或者具有合理辩解的，应按照有利于被告人的原则不予认定。

③量刑辩护，抓住是否具有自首情节，能否认定从犯，进而减轻处罚。

本案中，高某涉嫌诈骗案，能够以存疑不起诉（无罪）的方式结案，可以说，一方面得益于律师在医保诈骗案中有较为丰富的办案经验，此前办理过多起医保诈骗案，在本案办理过程中，也确实引用了其他案件中的相关事项用于说理。

医疗保险违规行为的处罚规则

医疗保险违规行为的处罚规则医疗保险违规行为是指在医疗保险过程中，违反医疗保险法律法规、规章制度和合同约定，造成医疗保险基金损失的行为。

为了保障医疗保险制度的正常运行，维护医疗保险基金的安全，对于医疗保险违规行为，将根据相关法律法规和规定进行处罚。

一、处罚原则1. 公平、公正、公开原则：处罚过程应保证公平、公正、公开，确保每个违规行为都能得到相应的处罚。

2. 惩处与教育相结合原则：在处罚的同时，应注重对违规者的教育，引导其自觉遵守医疗保险相关规定。

3. 责任追究原则：对于医疗保险违规行为，应依法追究相关责任人的责任。

二、处罚措施医疗保险违规行为的处罚措施主要包括以下几种：1. 罚款：对于违反医疗保险规定的个人或单位，可以处以一定数额的罚款。

2. 追偿：对于通过违规行为获取的医疗保险基金，应予以追回。

3. 暂停或取消医疗保险待遇：对于违规行为严重的个人或单位，可以暂停或取消其医疗保险待遇。

4. 行政处分：对于医疗保险违规行为的责任人，可以给予警告、记过、降级、撤职等行政处分。

5. 刑事责任：对于医疗保险违规行为构成犯罪的，应依法追究刑事责任。

三、处罚流程医疗保险违规行为的处罚流程主要包括以下几个环节：1. 调查：对涉嫌违规的行为进行调查，收集相关证据。

2. 认定：根据调查结果，认定违规行为的事实和性质。

3. 告知：将处罚决定告知违规者，并解释相关法律法规和规定。

4. 处罚：根据违规行为的性质和情节，作出相应的处罚决定。

5. 执行：严格执行处罚决定，确保医疗保险基金的安全。

6. 反馈：对处罚过程进行监督和评估，及时发现问题并改进。

四、处罚注意事项1. 在处罚过程中，应确保证据充分、确凿，避免误判。

2. 对于首次违规的个人或单位，应适当从轻处罚，给予改正机会。

3. 处罚决定应书面通知违规者，并告知其申诉权利和途径。

4. 处罚过程中，应保护违规者的隐私权，避免泄露无关信息。

5. 对于涉及多个违规行为的，应分别作出处罚决定，确保处罚的全面性。

医疗保险违法行为的惩罚制度

医疗保险违法行为的惩罚制度引言医疗保险违法行为的惩罚制度是为了维护医疗保险制度的正常运行，保障参保人的权益，打击和惩罚那些违法违规行为。

本文将探讨医疗保险违法行为的惩罚制度，并提出一些改进建议。

惩罚制度的重要性医疗保险违法行为的惩罚制度对于保障医疗保险制度的公正和可持续发展至关重要。

通过对违法行为的严厉惩罚，可以起到震慑作用，减少违法违规行为的发生，维护医疗保险制度的稳定性和公信力。

现行惩罚制度目前，我国的医疗保险违法行为的惩罚制度主要包括行政处罚和刑事处罚两种形式。

行政处罚行政处罚是指国家机关对于违法行为者采取的行政制裁措施。

根据相关法律法规，医疗保险违法行为主要包括以下几种：1. 虚假报销：包括虚报医疗费用、虚报病情等行为；2. 非法获取医保资金：包括骗取医疗保险基金、滥用医保卡等行为；3. 职务侵占：医保机构工作人员利用职务之便，侵占医保资金或其他违规行为；4. 贿赂行为：包括医保机构工作人员收受贿赂、索取回扣等行为。

对于上述违法行为，行政处罚可以采取罚款、警告、吊销许可证等措施，具体情况根据违法行为的严重程度而定。

刑事处罚严重的医疗保险违法行为还可能构成犯罪，需要依法追究刑事责任。

根据刑法相关规定，医疗保险违法行为主要包括以下几种：1. 挪用公款罪：医保机构工作人员挪用医疗保险资金；2. 贪污罪：医保机构工作人员贪污医疗保险资金；3. 受贿罪：医保机构工作人员收受贿赂；4. 诈骗罪：骗取医疗保险基金或者虚报医疗费用等行为。

刑事处罚根据违法行为的性质和情节，可能涉及刑罚、罚金、没收违法所得等。

改进建议为了进一步加强医疗保险违法行为的惩罚制度，提高违法成本，保护参保人的权益，可以考虑以下改进措施：1. 加大处罚力度：对于严重的医疗保险违法行为，行政处罚可以提高罚款金额，并加大刑事处罚力度，以起到更好的威慑作用；2. 完善追责机制：建立健全医保机构内部监督机制，加强对医保工作人员的监管和追责，防止违法行为的发生；3. 加强信息共享：加强医保部门与其他相关部门的信息共享，提高对违法行为的发现和打击效果；4. 提高法律意识：加强对参保人和医保工作人员的法律教育，提高法律意识和风险意识，减少违法行为的发生。

九种骗保行为及处罚措施

九种骗保行为及处罚措施1、欺诈骗保行为之——挂名住院。

处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

2、欺诈骗保行为之——串换药品、耗材、物品、诊疗项目。

3、欺诈骗保行为之——虚构医药服务、伪造医疗文书和票据。

处罚：解除定点医疗机构服务协议。

4、欺诈骗保行为之一一将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围。

5、欺诈骗保行为之一一利用社保卡套取现金。

处罚：解除定点零售药店服务协议。

6、欺诈骗保行为之一一将社保卡转借他人。

处罚：暂停医保直接结算，涉嫌违反法律法规或行政法规的, 给予行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

7、欺诈骗保行为之一一利用社保卡倒买倒卖非法牟利。

处罚：暂停医保直接结算，涉嫌违反法律法规或行政法规的, 给予行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

8、欺诈骗保行为之一一盗刷社保卡。

处罚：暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例

人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例文章属性•【公布机关】最高人民法院,最高人民法院,最高人民法院•【公布日期】2021.10.28•【分类】其他正文人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例编者按：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。

最高人民法院高度重视医保骗保犯罪审判工作，切实贯彻中央部署要求，充分发挥审判职能作用，依法惩治医保骗保犯罪，促进平安中国建设。

各级人民法院切实贯彻宽严相济的刑事政策，依法审判了一批医保骗保犯罪案件，惩处了一批医保骗保犯罪分子，取得了良好政治效果、法律效果和社会效果。

近期，最高人民法院下发了《关于发挥审判职能作用依法严惩医保骗保犯罪的通知》，要求全国法院切实提高政治站位，充分认识依法惩治医保骗保犯罪的重要意义，依法加大惩处医保骗保犯罪力度，为维护国家医疗保障制度健康持续发展提供有力司法保障。

最高人民法院刑事审判第三庭收集编写了7件2017年以来人民法院审结的医保骗保犯罪典型案例，现予公布。

这些案例从多个角度反映了医保骗保犯罪的行为手段及其社会危害性，表明了人民法院依法惩处医保骗保犯罪的态度和立场，体现了人民法院以实际行动切实维护人民群众利益、推进平安中国建设的责任和担当。

医保骗保犯罪典型案例目录1.曾望清诈骗案——依法严惩医保骗保幕后组织者、职业骗保人2.靳利娟、罗安君等诈骗案——社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金，数额特别巨大3.马良、郭万灵诈骗案——以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金4.金叶、张川、高峰、陶玉铨、顾翠霞诈骗案——医疗机构以开具“大小处方”的方式虚增药品金额，套取药品差额5.王韬贪污案——医疗保险局工作人员利用职务便利，采取虚报冒领等手段，套现国家医保资金6.赵德胜诈骗案——参保人员以超量购买药品后转卖的方式骗取医疗保障基金7.刘治普诈骗案——参保人员重复报销医疗费用，骗取医疗保障基金案例1曾望清诈骗案——依法严惩医保骗保幕后组织者、职业骗保人（一）基本案情被告人曾望清，男，汉族，1953年7月15日出生。

注意!这几类骗取医保基金行为,将从重处罚!

注意！这几类骗取医保基金行为，将从重处罚！虚构医药服务、“移花接木”小病大治、伪造医疗文书和票据这几类骗取医保基金行为，从重处罚！医保基金是老百姓的“救命钱”。

日前，省医保局启动“重拳打击欺诈骗保维护医保基金安全”2020年湖南医保在行动集中宣传月活动，引导社会各方参与医疗保障基金监督工作，并对各类欺诈骗保行为进行了界定，其中包括虚构医药服务、“移花接木”小病大治、伪造医疗文书和票据等。

这些骗取医保基金行为具体该如何进行处罚?4月22日，省医保局公布了我省各级医疗保障行政部门近一年来查处的一些案例。

虚构医药服务骗取医保基金邵阳市医保局接到举报，新宁县骨伤专科医院到村里接老人住院治疗腰疼腿疼，有虚构医药服务问题。

经审核结算资料，发现其中医疗项目小针刀无手术记录，电针、灸法无操作执行记录，违规收费5746元，部分检验项目如尿十项、血脂、肝肾功能等有计费但无报告单，违规收费408元，违规收取测血压费38.5元，以上合计违规收费6192.5元。

另外，该院还存在虚记和多记医疗费用及不合理诊疗等违规行为。

对此，邵阳市医保局对该医院违规收取的医疗费用6192.5元予以拒付，并按5倍扣除责任保证金30962.5元；对医院通报批评，约谈医院院长；责令医院对理疗科主任陈某书予以解聘，其他医护人员予以处理，并在15天内将处理情况上报县医疗保障局。

“移花接木”小病大治骗取医保基金长沙市医保局接到举报线索，反映长沙长峰医院血管瘤患者的“经皮血管瘤腔内药物灌注术”存在不合理治疗、不合理收费问题。

经查阅血管瘤病人出院病历，发现该院从2016年开始将血管瘤病人实际所做普通的皮内注射项目，套“经皮血管瘤腔内药物灌注术”收费。

经系统数据比对，医院自行核对，此项涉及市本级参保病人65人次，项目次数241次，违规金额289200元；涉及浏阳市参保人员13人次，项目次数50次，违规金额60000元；涉及长沙县参保人员22人次，项目次数84次，违规金额100800元；涉及自费病人8人次，项目次数22次，违规金额26400元。

医疗保障基金使用监督管理条例(四)

医疗保障基金使用监督管理条例(四)医疗保障基金使用监督管理条例》规定了医疗保障经办机构和定点医药机构的法律责任。

如果医疗保障经办机构未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责，或未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，将受到医疗保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

如果医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出，将受到医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

定点医药机构如果分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，或造成医疗保障基金损失的其他违法行为，将受到医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人。

如果造成医疗保障基金损失，将责令退回，并处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。

如果拒不改正或者造成严重后果，将责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

如果违反其他法律、行政法规，将由有关主管部门依法处理。

定点医药机构如果未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据，或未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，将受到医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人。

国家医保局、公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知-医保发〔2021〕49号

国家医保局、公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知医保发〔2021〕49号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、公安厅(局)：为完善行政执法与刑事司法衔接机制，加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，切实保障医保基金安全，维护参保群众合法权益，促进社会诚信和法治建设，根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规，现就进一步加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作通知如下：一、切实加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作各级医疗保障行政部门、公安机关要坚持以人民为中心的发展思想，贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，做好案件移送、受理等工作。

各级医保部门、公安机关要按照职责权限，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。

二、明确查处骗取医保基金案件移送范围各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织有《骗取医保基金案件移送情形》（详见附件1）所列行为，涉嫌犯罪的，应依法向同级公安机关移送。

三、规范查处骗取医保基金案件移送程序（一）移送办理。

医疗保障行政部门移送骗取医保基金的案件，应确定不少于2名行政执法人员组成专案组，核实情况后,提出移送涉嫌犯罪案件书面报告,报本部门正职负责人或主持工作负责人审批，本部门正职负责人或主持工作负责人应当自接到报告之日起3日内作出批准移送或者不批准移送的决定。

湖北省医疗保障局关于十二起欺诈骗取医保基金典型案例的通报-

湖北省医疗保障局关于十二起欺诈骗取医保基金典型案例的通报正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------湖北省医疗保障局关于十二起欺诈骗取医保基金典型案例的通报2020年上半年（2020年1月1日至6月30日），全省医疗保障部门积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，查处了一批典型案例。

根据国家医保局有关规定，现将我省查处的12家医疗机构欺诈骗保典型案例予以通报：一、襄阳市枣阳市泰兴医院过度检查套取医保基金案经核查,该院存在放宽入院指征、过度检查等问题。

医保部门依规处以罚款22.21万元，约谈该院负责人和医保办主任。

二、咸宁市王氏中医院套餐式检查套取医保基金案经核查，该院存在降低住院标准、套餐式检查等问题。

医保部门依规处以罚款3.11万元,对违规行为全市通报。

三、襄阳市老河口市仁济医院分解收费套取医保基金案经核查，该院存在降低入院标准、无医嘱收取治疗费用、分解收费、串换项目收费等问题。

医保部门依规处以罚款2.24万元，约谈该院负责人和医保办主任。

四、鄂州凤凰医院虚假检查和手术套取医保基金案经核查，该院存虚假手术、虚假检查、降低住院标准等问题。

医保部门依规追回基金34.1万元，暂停医保服务协议3个月。

五、鄂州爱民医院串换项目、虚假检查套取医保基金案经核查，该院存虚假检查、串换病种、降低住院标准等问题。

医保部门依规追回基金26.44万元，暂停医保服务协议3个月的处理决定。

六、鄂州莲花山医院挂床住院、串换项目收费套取医保基金案经核查，该院存在挂床住院、串换检查项目、降低住院标准等问题。

医保部门依规追回基金5.16万元，暂停医保服务协议3个月的处理决定。

医疗保障基金使用监管条例规定的处罚措施

医疗保障基金使用监管条例规定的处罚措施首先，对于医疗机构违规使用医疗保障基金的行为，监管机构将采取以下处罚措施。

一方面，会要求医疗机构返还非法使用的医疗保障基金，并支付相应的罚款。

另一方面，会暂停或取消该医疗机构的医疗保障资格，使其无法再从医疗保障基金中获得补偿和支付。

此外，对于严重违法行为，监管机构还可以对医疗机构进行停业整顿、吊销执照等处罚措施，以严肃违规行为。

其次，对于医保经办机构违规操作医疗保障基金的行为，监管机构也会采取相应的处罚措施。

一方面，会责令医保经办机构进行整改，并追缴违规支付的医疗保障基金。

另一方面，会对相关责任人进行行政处分，包括警告、记过、记大过、降职、撤职等，对于严重违纪违法行为的还可以追究其刑事责任。

此外，对于违规操作医疗保障基金的责任人员，监管机构也将采取相应的处罚措施。

一方面，会对责任人员进行行政处罚，包括警告、记过、记大过、降职、撤职等。

另一方面，对于严重违纪违法行为的责任人员，可以追究其刑事责任，以维护医疗保障基金的安全和秩序。

除了上述的处罚措施，医疗保障基金使用监管条例还规定了其他可能的处罚手段。

比如，对于虚假申报、故意骗取医疗保障基金的行为，将追究其法律责任，并公示其违规行为，以警示其他医疗机构和个人。

对于利用医疗保障基金进行个人牟利或其他违法行为的，还将依法追究刑事责任。

总之，医疗保障基金使用监管条例规定了一系列的处罚措施，旨在严厉打击和惩罚医疗机构、医保经办机构以及责任人员的违规行为，维护医疗保障基金的安全和规范性。

这些处罚措施的实施将进一步加强对医疗保障基金的监管和管理，提高基金使用的透明度和公正性。

湖南省医疗保障局关于印发《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》的通知

湖南省医疗保障局关于印发《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》的通知文章属性•【制定机关】湖南省医疗保障局•【公布日期】2021.12.20•【字号】湘医保发〔2021〕66号•【施行日期】2022.02.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政处罚正文湖南省医疗保障局关于印发《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》的通知湘医保发〔2021〕66号各市州医疗保障局：为规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，我局制定了《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》。

现印发给你们，请认真贯彻执行。

湖南省医疗保障局2021年12月20日目录第一章一般规定第二章行政处罚裁量档次的划分及其适用情形第三章行政处罚裁量权的实施规则及程序第四章对行政处罚裁量权行使的监督第五章附则湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法第一章一般规定第一条为规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和《湖南省规范行政裁量权办法》(湖南省人民政府令244号)、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》(医保发〔2021〕35号)有关规定，结合工作实际，制定本办法。

第二条本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定是否给予行政处罚、给予行政处罚种类及处罚幅度的权限。

本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门对法律、法规、规章规定的具有行政裁量权的内容进行细化、量化，从而形成的具体适用规则和标准。

《医疗保障基金使用监督管理条例》的政策解读

《医疗保障基金使用监督管理条例》的政策解读医疗保障基金使用监督管理条例是中国国家卫生健康委员会于2024年12月19日发布的法规文件，主要针对医疗保障基金的使用进行监督和管理，以确保医疗保障基金合理、有效地用于医疗保障事业，提高人民群众的医疗保障水平。

该条例的出台是为了进一步规范医疗保障基金的使用，加强对医疗保障基金的监督和管理，保障医疗保障基金的安全和有效利用，提升医疗保障制度的公平性、可持续性和可信度，促进全民医保制度的建设与发展。

首先，该条例强调建立健全医疗保障基金使用监督和管理制度。

各级卫生健康行政部门要建立医疗保障基金使用的综合监管机制，确保医疗保障基金使用的透明度和规范性。

医疗保障基金的收入和支出情况要公开，接受社会监督。

其次，该条例加强了医疗保障基金使用的财务监管。

要建立医疗保障基金的收支管理制度，确保医疗保障基金的安全和稳定。

各级卫生健康行政部门要加强对医疗保障基金的核算、报账和审计监督，严禁违规使用医疗保障基金。

第三，该条例规定了医疗保障基金使用的原则和范围。

医疗保障基金主要用于参保人员的医疗保险待遇和其他相关费用，不得用于其他用途。

医疗保障基金的使用应坚持合理、经济、安全、可行和公平的原则，保障参保人员的基本权益。

此外，该条例还明确了医疗保障基金的监督和评估。

各级卫生健康行政部门要加强对医疗保障基金使用的常态化监督，定期进行检查和对账核查，及时发现和纠正问题。

同时，要建立医疗保障基金使用的绩效评估机制，推动医疗保障基金的有效管理和合理使用。

最后，该条例还规定了对违规使用医疗保障基金的惩罚措施。

对于违反相关规定，滥用、挪用、私分医疗保障基金的单位和个人，将给予相应的行政处罚，严重者还要依法追究刑事责任。

总的来说，医疗保障基金使用监督管理条例的出台是为了进一步规范医疗保障基金的使用，加强对医疗保障基金的监督和管理。

通过该条例的实施，可以有效提高医疗保障制度的公平性、可持续性和可信度，保障医疗保障基金的安全和有效利用，提升人民群众的医疗保障水平。

丁世菊涉嫌骗取医保基金(玉医保罚字[2021]第2000001号)

丁世菊涉嫌骗取医保基金(玉医保罚字[2021]第2000001号)
【主题分类】食品药品医疗
【发文案号】玉医保罚字[2021]第2000001号
【处罚依据】中华人民共和国社会保险法(2018修正)328179880000医疗保障基金使用监督管理条例352833410000
【处罚日期】2021.12.07
【处罚机关类型】医疗保障局
【处罚机关】【浙江省台州市玉环市】玉环市医疗保障局
【处罚种类】罚款、没收违法所得、没收非法财物
【执法级别】区/县级
【执法地域】玉环市（原玉环县）
【处罚对象】丁世菊
【处罚对象分类】个人
【更新时间】2021.12.29 14:41:30
丁世菊于2021年10月17日在玉环市坎门中心社区卫生院使用其父的医保卡冒名就医，造成医保基金损失169.96元。

依据《中国社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、《浙江省医疗保障局关于引发浙江省医疗保障行政处罚裁量基准的通知》（浙医保发〔2019〕第47号）的规定，对当事人做出退回骗取的医保
基金169.96元、处骗取的医保基金金额2倍339.92元的罚款的行政处罚决定。

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骗医保多少金额被判刑

骗医保多少金额被判刑骗医保简单来说是指医院和病人勾结骗取医保资金的犯罪行为。

医保本是保障保障病人的医疗法人一项社会福利，却被不法分子利用。

骗医保的后果也是十分严重的，那么，骗医保多少金额被判刑呢？下面跟着我一起来了解一下吧！一、骗医保多少金额被判刑诈骗3000元即达到刑事立案准则。

诈骗公私财物价值三千元至一万元以上和三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条限定的“数额较大”与“数额巨大”、“数额特别巨大”。

各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院能够联盟本地区经济社会发展状况，在前款限定的数额幅度内，共有研究确定本地区执行的具体数额准则，报最高人民法院、最高人民检察院备案。

二、骗医保的情形涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有8种情形：1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据的；2、为参保人员虚假发票的；3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5、为非定点医药机构刷卡记账服务的；6、挂名住院的；7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

法律依据：《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗罪诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

本法另有规定的，依照规定。

以上就是我为您详细介绍的关于骗医保多少金额被判刑的相关内容，骗医保严重的可能会构成诈骗罪，根据我国刑法的相关规定，诈骗3000元即达到刑事立案准则。

我国法律对于诈骗罪的惩罚还是十分严厉的。

若您有什么法律问题，请学习专业律师。

医保诈骗应该怎么样处罚

医保诈骗应该怎么样处罚医保本是一项惠民好政策，患病、意外受伤住院后医疗将得到一定的保障，可现实生活中，往往有一些自作聪明的人隐瞒真相，钻医保政策的漏洞，以各种形式骗取医疗保险金。

那么医保诈骗如何处罚呢?就来与您聊聊相关的公共安全小知识。

医保是什么?医保指社会医疗保险。

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。

优势按统一标准享受待遇。

同样的准入条件，收费标准相同，享受的待遇也相同，不存在高低差别。

员工门诊费用可从个人账户中扣除，扣完以后由员工自行付费。

员工住院费用按比例报销：1万元费用三级医院报销86%;1万至2万元费用三级医院报销88%;2万至4万元费用三级医院报销92%。

如果员工连续几年不生病个人账户资金可以累计滚存。

医保诈骗的案例案例一:2013年3月29日下午，安徽省天长市人民法院刑事审判庭对一起诈骗案进行了宣判，被告人李某、王某均被判处有期徒刑七个月，宣告缓刑一年，并处罚金一万元。

经审理查明，2008年4月，李某的丈夫俞某被诊断为肺癌。

因俞某未参加天长市新型农村合作医疗保险，且家庭困难，无能力医治。

李某的妯娌王某得知情况后对她提议：用王某丈夫的医疗就诊证给俞某就诊。

后李某拿来堂哥的医疗就诊证。

2008年4-9月，俞某冒用其堂哥的名义，四次在天长市人民医院就诊，共计骗取医疗保险金16733元。

俞某于2008年12月逝世。

此骗保犯罪事件于2012年被举报，经过公安机关立案侦查，公诉机关以诈骗罪提起公诉。

案发后，李某退出赃款8000元。

法院认为，被告人王某、李某以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的方法，骗取公共财物，数额较大，其行为均构成诈骗罪，属共同犯罪。