严重脓毒症与脓毒性休克治疗ppt课件

a维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg
b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg
c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr
d. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65%
2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标
注：对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点，对于 可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者， 如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于6mmHg作为复苏终点则最佳。
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诊断ห้องสมุดไป่ตู้
全身情况 1.发热（>38.3℃）或低体温（<36℃）； 2.心率增快（>90次/分）或>年龄正常值之上2标准差； 3.呼吸增快（>30次/分）； 4.意识改变； 5.明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg，持续时间超过24h； 6.高血糖症（血糖>7.7mmol/L）而无糖尿病史。
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诊断
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• SSIIRRSS：、任se何ps疾is、病严因重素s作e用ps于is和机M体O引D起S的的诊全断是标炎准症反应。 并具备以下≥2项体征：
1.T＞38℃或＜36℃。
2.HR＞90bpm。
3.R＞20bpm或PCO2 ＜32mmHg。
4.WBC＞12×109/L或小于4×109/L或未成熟粒细胞大于 0.1.
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初始复苏和感染问题
集束治疗（Care bundle)
3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素的 应用；低血压或者血乳酸>4mmol/L时给予30ml/kg晶体液复苏。
6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复 苏后如果持续低灌注状态，测量CVP、SCVO2(使其达标）；初始 液体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。
2008年指南：6小时目标 ：a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg， b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg，c)尿量≥0.5ml/kg/h，d)中心静 脉血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% ，e)CVP已 经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到 65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺 （最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）
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脓毒症的筛查和技术改进
1 全身性感染的常规筛查，早鉴别，并早治疗。 2 治疗改进计划，以改善患者预后 3 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，在应用抗生素前留取
适当的培养。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧 和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个 血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期(< 48 hr)留置。 可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗， 应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量 培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源 的体液。 4 当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡聚糖（推荐 级别2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测 5 尽早确定可能的感染部位。考虑风险。
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诊断
器官功能障碍参数 1.氧合指数（PaO2/FiO2）<300； 2.急性少尿（尿量<0.5 ml/kg/h）； 3.肌酐增加≥44.2μmol/L； 4.凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活
酶时间>60s)； 5.肠麻痹：肠鸣音消失； 6.血小板减少（<100×109/L）； 7.高胆红素血症（总胆红素>70mmol/L）。
炎症指标 1.白细胞增多（>12×109/L或白细胞减少（<4×109/L）或白
细胞正常但不成熟细胞>10%； 2.血浆C反应蛋白>正常值2个标准差； 3.血浆降钙素原>正常值2个标准差。
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诊断
血流动力学指标 1.低血压（收缩压<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg或成
人收缩压下降>40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标 准差）； 2.混合静脉血氧饱和度（SvO2）>70%； 3.心脏指数（CI）>3.5 L/min/m2。
糖皮质激素 血液制品的输注 Sepsis诱发 (ARDS)的机械通气 脓毒症的镇静、镇痛和肌松 血糖监测 肾脏替代及碳酸氢钠治疗 深静脉血栓形成的预防 营养
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初始复苏和感染问题
全身性感染诱发的组织低灌注定义：
表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平
≥4
mmol/L
复苏的EGDT：
1.6小时复苏目标：
严重脓毒症 与脓毒性休克治疗
武汉市普仁医院 呼吸内科 谈翠挽
2013-6-27
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背景
• 2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发 起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain， SSC）。
• 2002年 “巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓 毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即 SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡 率。
• SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订。 目前最新的为2012年指南。
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分类
• 按脓毒症严重程度 脓毒症（sepsis） 严重脓毒症（severe sepsis） 脓毒性休克（septic shock）。
• 严重脓毒症 是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不 良或低血压。
• 脓毒性休克 是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然 伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的 一种特殊类型。
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诊断
组织灌注参数 1.高乳酸血症（>3 mmol/L）； 2.毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
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SIRS、SEPSIS、MODS 各个炎症阶段的相互关系
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Care bundle
• EGDT • 筛查和技术改进 • 抗微生物治疗 • 感染的预防 • 液体治疗 • 血管活性药物 • 正性肌力药物
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SIRS、sepsis、严重sepsis和MODS的诊断标准
• Sepsis：有感染引起的全身炎症反应综合征。 既往诊断标准：
1.必须有细菌存在或者高度可疑感染灶。 2.其余指标同SIRS。 表现： 1.原发感染灶的症状和体征； 2.SIRS的表现； 3.脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现