重复经颅磁刺激治疗知情同意书Microsoft Word 文档 (2)
(完整word版)重复经颅磁刺激治疗申请及记录单
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
诊断：
治疗目的：
适应症：
抑郁症、焦虑症、睡眠障碍、精神分裂症（幻听）、精神分裂症（阴性症状）、双相情感障碍（抑郁状态）、双相情感障碍（躁狂状态）、强迫症、创伤后应激障碍、其他
绝对禁忌症：
1、佩戴心脏起搏器者；2、颅内有金属异物者；3、耳蜗植入者；4、颅内压增高者；5、有癫痫病史或有癫痫家族史者；6、近期脑电图提示存在癫痫波者。
1、有脑器质性疾病、脑外伤或者头部手术史者；2、严重躯体疾病者（如严重心脏疾病、高血压、糖尿病等）；3、体内有金属植入物；4、急性传染性疾病的患者；5、最近1月内电抽搐治疗者6、近期服用三环类抗抑郁药等降低痫性发作阈值药物的患者；⑦孕妇、婴幼儿以及不能表达感觉者。
rTMS治疗风险评估：一般、风险、高危
申请医师：
治疗
时间
（月/日）
治疗
次数
rTMS治疗参数
不良反应
刺激濒率/阈值/强度
部位
持续时间
（分钟）
1、有（描述）
2、无
治疗医
师签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明:1、在禁忌症所为“一般”；2、如无绝对禁忌症，在相对禁忌症中有1项评估符合，rTMS治疗风险评估为“危险”；3、如绝对禁忌症有1项或相对禁忌症症中有2项及以上单项评估符合，rTMS治疗风险评估为“高危”。
重复经颅磁刺激治疗知情同意书
重复经颅磁刺激治疗知情同意书住院号/门诊号：患者姓名______________性别_________年龄_________科室_______________床号_________一、病情、诊断和治疗方案本人因______________________________________________________________________等不适症状到该医院进行检查，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊，经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑______________________________________________。
医师已将目前通用的治疗方法逐一向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受重复经颅磁刺激治疗。
二、重复经颅磁刺激治疗有关内容重复经颅磁刺激是国际上近年来逐渐开展起来的一种无创物理治疗方法，可用于多种精神心理障碍和神经系统疾病的检查和治疗，对抑郁症、焦虑症、帕金森综合征等有较好的疗效。
多数情况下，每次治疗在30分钟以内，一个疗程为10次，一些患者可能需要几个疗程方能取得较好疗效。
也有部分患者经过数个疗程后疗效仍不满意，这时需要改为其它治疗方法。
由于多数精神心理障碍和神经系统疾病的病因还不明了，因此，重复经颅磁刺激治疗还不是根治性的治疗方法，因此，我们建议治疗中或治疗结束后可继续服药预防复发。
三、治疗注意事项本人或家属已将下述信息主动告知院方，并确保信息准确无误，根据以下情况由医师确定是否可以进行重复经颅磁刺激治疗。
既往史：1．脑器质性疾病史、脑部外伤史、头部手术史、颅骨内有金属植入物、颅内压增高：2．心脏内有金属支架或导线、心脏起搏器安装者：3．耳内助听器佩戴者：4．癫痫家族史、癫痫发作史：5．电抽搐治疗史：6．其它：EEG检查1．检查结果：2．检查日期：目前用药情况：1．抗抑郁药：2．抗精神病药：3．其它：在治疗实施过程中，不携带金属物品、手机、手表、计算器、信用卡、银行卡等各种磁卡、计算机软盘、磁带等。
探讨重复经颅磁刺激治疗帕金森的临床疗效及安全性
探讨重复经颅磁刺激治疗帕金森的临床疗效及安全性发布时间：2022-03-10T03:11:51.035Z 来源：《中国结合医学杂志》2022年2期作者：单良[导读] 目的研究治疗帕金森时应用重复经颅磁刺激的效果以及安全性分析单良绥化市第一医院 152000【摘要】目的研究治疗帕金森时应用重复经颅磁刺激的效果以及安全性分析。
方法将本院自2019年11月~2020年11月收治的62例帕金森患者当做研究对象，根据电脑随机方式将其分为两组，每组31例。
给予参照组常规药物治疗，在此基础上给予实验组重复经颅磁刺激治疗，对比两组患者不良情绪评分和认知量表评分以及不良反应发生情况。
结果对比不良情绪评分和认知量表评分，实验组患者明显优于参照组（P＜0.05）；对比不良反应发生情况，实验组发生率为6.45%，明显低于参照组（P＜0.05）。
结论使用重复经颅磁刺激治疗帕金森患者时，能够改善患者的临床症状，提升其认知能力，减少不良反应的发生，加快患者恢复健康，值得推广和应用。
【关键词】重复经颅磁刺激；帕金森；临床疗效[Abstract] Objective To study the effect and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of Parkinson's disease. Methods 62 patients with Parkinson's disease treated in our hospital from November 2019 to November 2020 were divided into two groups according to computer random method, with 31 cases in each group. The control group was given routine drug treatment, and the experimental group was given repeated transcranial magnetic stimulation on this basis. The adverse emotion score, cognitive scale score and adverse reactions of the two groups were compared. Results compared with the scores of negative emotion scale and cognitive scale, the patients in the experimental group were significantly better than those in the reference group (P < 0.05); Compared with the incidence of adverse reactions, the incidence of adverse reactions in the experimental group was 6.45%, which was significantly lower than that in the reference group (P < 0.05). Conclusion repeated transcranial magnetic stimulation in the treatment of Parkinson's patients can improve the clinical symptoms, improve their cognitive ability, reduce the occurrence of adverse reactions and speed up the recovery of patients' health. It is worthy of popularization and application.[Key words] repetitive transcranial magnetic stimulation; Parkinson's disease; Clinical efficacy现阶段，患有帕金森的患者逐渐增多，影响人们的日常生活和健康。
重复经颅磁刺激对脑卒中患者认知功能和心理状态影响
.诊治分析.重复经颅磁刺激对脑卒中患者认知功能和心理状态影响程婷婷张梦婷吕莉君【摘要】目的观察重复经颅磁刺激对脑卒中患者认知功能和心理状态的影响。
方法60例脑卒中患者随机分为对照组和观察组。
对照组29例，给予常规康复治疗；观察组31例，在常规康复治疗基础上，联合重复经颅磁刺激治疗，均治疗6周。
分别采用美国国立卫生研究院卒中量表（N IH S S)、简易智力状态检查表（M M S E)、汉密尔顿焦虑量表（H A M A)和汉密尔顿抑郁量表（H A M D)评价治疗前后两组患者的认知功能、心理状态。
结果两组患者治疗后NIHSS评分、HAMA评分、HAMD评分均较治疗前降低（P<0.05)，观察组改善程度优于对照组（P<0.05)。
两组患者治疗后MMSE评分均较治疗前升高（P<0.05),观察组改善程度优于对照组（P<0.05)。
结论重复经颅磁刺激能够有效改善脑卒中患者认知功能，缓解患者抑郁和焦虑症状。
【关键词】经颅磁刺激脑卒中认知障碍抑郁焦虑【A bstract 】Objective To observe the effect of repeated transcranial magnetic stimulation on cognitive function and psychology in stroke patients. Methods Sixty stroke patients were randomly divided into two groups. Twenty—nine patients in control group received conventional rehabilitation treatment for six weeks, while thirty—one patients in observation group added repetitive transcranial magnetic stimulation on the basis of the control group for six weeks. National Institute of Health stroke scale ( NIHSS )，M ini-M ental State Examination ( MMSE ) , Hamilton Anxiety Scale (HAMA ) , Hamilton Depression Scale ( HAMD ) were used to assess the cognitive funcrion, anxiety and depression. Results The scores o f NIHSS, HAMA, HAMD in both groups were significantly lower than those before treatment ( P<0.05 ) . and the improvement of the observation group was significandy better than that of the control group (P<0.05 ) . The score of MMSE in the two groups after treatment was significantly higher than that before treatment ( P<0.05 ) , and the improvement degree of the observation group was significantly better than that of the control group ( P<0.05 ). Conclusion Repetitive transcranial magnetic stimulation can effectively improve the cognitive function of stroke patients and relieve the depression and anxiety symptoms.【K ey w o rd s 】Transcranial magnetic stimulation Stroke Cognitive impairment Depression Anxiety脑卒中导致患者多功能障碍，包括运动障碍、认 知下降、精神心理障碍等，临床表现复杂且多变。
双频加速重复经颅磁刺激治疗精神分裂症阴性症状的随机双盲对照研究
·学术交流·双频加速重复经颅磁刺激治疗精神分裂症阴性症状的随机双盲对照研究陈天意，介勇，汪作为，肖春兰，朱光，王玮，郭向晴，姜雅琴，陆峥 摘要： 目的：探讨重复经颅磁刺激（ｒＴＭＳ）对精神分裂症阴性症状的疗效。
方法：入组４１例存在明显阴性症状的精神分裂症患者，随机进入真刺激组（ｎ＝２５）和伪刺激组（ｎ＝１６），分别对其进行加速双频模式（ｉＴＢＳ）ｒＴＭＳ干预２４组，每组４次，治疗１２周。
以阳性与阴性症状量表（ＰＡＮＳＳ）及临床总体印象量表（ＣＧＩ）评估患者的精神症状和疾病严重程度，以功能大体评定量表（ＧＡＦ）评价患者的社会功能情况。
结果：两组治疗前各量表评分差异无统计学意义（Ｐ均＞０．０５）。
两组治疗后阳性症状分差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
阴性症状分治疗４周后，真刺激组较伪刺激组明显降低（Ｐ＜０．０５）。
一般症状分均随时间降低，两组差异无统计学意义。
ＰＡＮＳＳ总分治疗４周后两组无差异，刺激组持续减分到８周，伪刺激组４周后不再有变化。
真刺激组ＣＧＩ分随时间降低，第８周到第１２周之间趋于稳定，伪刺激组前４周降低，之后无变化。
治疗后ＧＡＦ评分升高，两组差异无统计学意义。
结论：有明显阴性症状的精神分裂症患者在药物治疗稳定后予以ｉＴＢＳｒＴＭＳ，可快速有效改善阴性症状，对阳性症状无影响，对社会功能损害有一定改善作用。
关键词： 精神分裂症； 双频加速重复经颅磁刺激； 阴性症状中图分类号： Ｒ７４９．３ 文献标识码： Ａ 文章编号： １００５ ３２２０（２０２３）０２ ０１３７ ０５Ｄｕａｌｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄｒｅｐｅｔｉｔｉｖｅｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｎｅｇａｔｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓｏｆｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｄｏｕｂｌｅ ｂｌｉｎｄ，ｓｈａｍ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ ＣＨＥＮＴｉａｎ ｙｉ，ＪＩＥＹｏｎｇ，ＷＡＮＧＺｕｏ ｗｅｉ，ＸＩＡＯＣｈｕｎ ｌａｎ，ＺＨＵＧｕａｎｇ，ＷＡＮＧＷｅｉ，ＧＵＯＸｉａｎｇ ｑｉｎｇ，ＪＩＡＮＧＹａ ｑｉｎ，ＬＵＺｈｅｎｇ．ＳｈａｎｇｈａｉＨｏｎｇｋｏｕＤｉｓｔｒｉｃｔＭｅｎｔａｌＨｅａｌｔｈＣｅｎｔｅｒ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００８３，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ： Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄｄｕａｌｆｒｅｑｕｅｎｃｙｒｅｐｅｔｉｔｉｖｅｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ（ｒＴＭＳ）ｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｅｇａｔｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓｏｆｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ． Ｍｅｔｈｏｄ：４１ｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｖｉｏｕｓｎｅｇａｔｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｒｕｅｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｇｒｏｕｐ（ｎ＝２５）ａｎｄｆａｌｓｅｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｇｒｏｕｐ（ｎ＝１６）．２４ｂｌｏｃｋｓｗｅｒｅｉｎｔｅｒｖｅｎｅｄｗｉｔｈｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｔｈｅｔａ ｂｕｒｓｔｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ（ｉＴＢＳ）ｒＴＭＳ，ｆｏｕｒｔｉｍｅｓｉｎｅａｃｈｂｌｏｃｋｆｏｒ１２ｗｅｅｋｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ＇ｍｅｎｔａｌｓｙｍｐｔｏｍｓａｎｄｄｉｓｅａｓｅｓｅｖｅｒｉｔｙｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄｗｉｔｈＰｏｓｉｔｉｖｅａｎｄＮｅｇａｔｉｖｅＳｙｎｄｒｏｍｅＳｃａｌｅ（ＰＡＮＳＳ）ａｎｄＣｌｉｎｉｃａｌＧｇｌｏｂａｌＩｍｐｒｅｓｓｉｏｎＳｃａｌｅ（ＣＧＩ），ａｎｄｔｈｅｉｒｓｏｃｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｓｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄｗｉｔｈＧｌｏｂａｌＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔＦｕｎｃｔｉｏｎ（ＧＡＦ）． Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｂｅｆｏｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ（ａｌｌＰ＞０．０５）．Ｔｈｅｐｏｓｉｔｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓｃｏｒｅｏｆｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗａｓｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ（Ｐ＞０．０５）．Ａｆｔｅｒ４ｗｅｅｋｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｎｅｇａｔｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓｏｆｔｈｅｔｒｕｅｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｅｃｒｅａｓｅｄｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｐｓｅｕｄｏｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｇｅｎｅｒａｌｓｙｍｐｔｏｍｓｃｏｒｅｓｄｅｃｒｅａｓｅｄｗｉｔｈｔｉｍｅ，ａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ．ＴｈｅｔｏｔａｌｓｃｏｒｅｏｆＰＡＮＳＳｒｅｄｕｃｅｄｅｑｕａｌｌｙｉｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｆｔｅｒ４ｗｅｅｋｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｃｏｎｔｉｎｕｅｄｔｏｄｅｃｒｅａｓｅｔｏ８ｗｅｅｋｓｉｎｔｈｅｔｒｕｅｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｃｈａｎｇｅｉｎｔｈｅｐｓｅｕｄｏｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｇｒｏｕｐａｆｔｅｒ４ｗｅｅｋｓ．ＴｈｅＣＧＩｓｃｏｒｅｓｉｎｔｈｅｔｒｕｅｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｃｏｎｔｉｎｕｅｄｔｏｄｅｃｒｅａｓｅｏｖｅｒｔｉｍｅａｎｄｂｅｃａｍｅｓｔａｂｌｅｆｒｏｍｔｈｅ８ｔｈｗｅｅｋｔｏｔｈｅ１２ｔｈｗｅｅｋ，ａｎｄｔｈｅＣＧＩｓｃｏｒｅｓｉｎｔｈｅｐｓｅｕｄｏｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｄｅｃｒｅａｓｅｄｉｎｔｈｅｆｉｒｓｔ４ｗｅｅｋｓａｎｄｒｅｍａｉｎｅｄｕｎｃｈａｎｇｅｄｔｈｅｒｅａｆｔｅｒ．Ａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＧＡＦｓｃｏｒｅｓｏｆｔｈｅｔｒｕｅｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｉｎｃｒｅａｓｅｄｗｉｔｈｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＩＴＢＳｒＴＭＳｃａｎｒａｐｉｄｌｙａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｎｅｇａｔｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓｏｆｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｖｉｏｕｓｎｅｇａｔｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓａｆｔｅｒｓｔａｂｌｅｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｗｈｉｃｈｈａｓｎｏｅｆｆｅｃｔｏｎｔｈｅｐｏｓｉｔｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓ，ａｎｄｈａｓａｃｅｒｔａｉｎｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｅｆｆｅｃｔｏｎｓｏｃｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｄａｍａｇｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ： ｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ； ｄｕａｌｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄｒｅｐｅｔｉｔｉｖｅｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ； ｎｅｇａｔｉｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓ作者单位：２０００８３ 上海市虹口区精神卫生中心（陈天意，介勇，汪作为，肖春兰，朱光，王玮，郭向晴，姜雅琴）；上海市同济医院（陆峥）通信作者：汪作为，Ｅ Ｍａｉｌ：ｗａｎｇｚｕｏｗｅｉｈｋ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５ ３２２０．２０２３．０２．０１２ 阴性症状是精神分裂症的核心症状之一，患者兴趣和主动性降低，目标导向行为减少，临床表现为社交退缩、冷漠、孤僻、无精打采和情绪表达减少等［１］。
MRI检查知情同意书（最终定稿）
MRI检查知情同意书（最终定稿）第一篇：MRI检查知情同意书医院医学影像MRI检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话：MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。
MRI检查潜在风险：□ 各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。
□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤.、□MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。
同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。
□婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。
□装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。
□除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
注意事项：进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：□手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带□金属项链□金属耳环□其他若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查：□体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者□精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择：□MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能；护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日责任护士签名：签名日期：年月日第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
(完整版)TMS治疗知情同意书
重复经颅磁刺激（rTMS）治疗知情同意书
重复经颅磁刺激，简称rTMS，是近年来国内外逐渐兴起的一项无创性物理治疗和研究工具。
它主要根据电磁互换的原理，通过强电流在线圈上产生磁场，然后磁场再几乎无衰减的穿透颅骨进入大脑皮层，并在相应的皮层引起局部微小电流，改变大脑皮层的局部电活动，从而起到治疗作用。
rTMS广泛应用于神经科、精神科、康复科、认知心理学等领域。
目前用rTMS进行治疗的精神科疾病主要包括抑郁症、焦虑障碍、精神分裂症、孤独症，自闭症、强迫症、睡眠障碍等。
国内外研究发现，此项治疗可改善患者抑郁、焦虑情绪，对精神分裂症顽固性幻听、阴性症状有治疗作用。
从目前相关研究看, rTMS 不良反应主要表现在：头痛、头部不适，但这些不良反应常较轻微，且持续时间短暂，能自行缓解。
目前没有关于rTMS治疗引起长期不良反应的报道。
目前报道的全世界数千例接受rTMS刺激的被试中有7人出现癫痫发作，与长时程高频刺激有关，可自行缓解。
因此，治疗前必须再次确认患者是否有如下情况：1）、癫痫发作，无论是原发性癫痫还是继发性癫痫；
2）、脑外伤、脑出血、脑梗塞、颅内感染等脑器质性疾病史；
3）、颅内金属及其它异物；
4）、体内有心脏起搏器等。
rTMS治疗一个疗程为15次，一天一次，每次30-40分钟。
一般需要1~3个疗程。
虽然总体上说rTMS是一种安全、无创性的治疗手段，但对于参与治疗的个体而言，治疗中产生上述副反应甚至诱发癫痫的可能性是存在的，对此风险您必需有足够的认识。
若患者或家属否认上述情况，并同意进行该项治疗，请签字：
患者家属：
医生：
年月日。
脑部手术知情同意书
脑部手术知情同意书亲爱的患者：在接受脑部手术之前，请您仔细阅读本知情同意书。
本文档旨在向您提供有关手术的详细信息，并确保您对手术的风险和后果有清晰的了解。
脑部手术的目的脑部手术是为了治疗或减轻患者患有的一种神经系统相关的疾病或病症。
手术的目的可能是切除肿瘤、减轻颅内压力、纠正脑神经功能、改善脑血液循环等等。
手术过程脑部手术是一项复杂的过程，需要专业医生和医护人员的共同努力。
在手术过程中，您将会被麻醉，医生将在您的头部或脑部进行操作。
手术过程中可能涉及切除组织、修复神经、放置引流管或植入医疗器械等。
具体的手术方法和过程将由您的主刀医生根据您的情况进行决定。
风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。
脑部手术可能涉及以下风险和并发症，但不限于：1. 出血：手术中可能会发生明显或隐性的出血，需要及时处理，但极少数情况下可能需要转为开颅手术。
2. 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。
3. 感觉或运动功能损害：手术可能对感觉或运动功能造成暂时或永久性损害。
4. 脑膜炎：手术后可能会发生脑膜炎，需要进行抗生素治疗。
5. 脑功能障碍：手术可能导致脑部功能受损，包括言语、记忆、认知等。
此外，手术过程中可能还涉及其他未知的风险和并发症。
请注意，尽管我们将竭尽全力，不能保证手术的完全成功和不发生任何并发症。
手术后的注意事项和护理手术后，您需要遵循医生的嘱咐进行恢复护理。
这可能包括卧床休息、服用药物、定期复诊、避免奇特的或过度的活动、饮食和睡眠调整等。
其他1. 您有权随时选择不接受手术，或者在明确理解风险和可能的后果后决定是否接受手术。
2. 在手术前您或您的法定监护人有权向医生提问，并获得合理的回答。
3. 如需术中血液输血，请提前告知。
4. 在手术前，我们将为您详细解释手术的过程、风险和可能的并发症。
请在签署本知情同意书前确认您已仔细阅读，并对手术的风险和后果有清晰的了解。
如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。
磁共振检查安全知情同意书
WORD格式可以任意编辑病人姓名：性别：出生年月：体重：kg 身高：cm警告：强磁场：禁忌：安装心脏起搏器者、有金属植入物者、带神经刺激器者禁止入内，并需远离该区域，以免引起损伤。
有些物品可能会影响核磁成像，或危及您的安全：请在以下物品名称上（√）标明您所携带物品：金属支架过滤器或线圈分流器人造心脏瓣膜动脉夹脑动脉瘤夹神经刺激器或导线电子植入物及导线胰岛或其它灌流泵电极或导线耳蜗或其他耳植入物人工关节是否使用金属棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨任何类型的假体金属网体植入物手术钩环或金属缝线弹片眼中的金属薄片纹身或永久性化妆品刺入身体首饰任何金属碎片或外来物假牙或部分假牙其它请列出（）并请把有关此金属物资料的证明（什么材料，是否能进入磁场）于检查当日带来无不要带有磁性金属物品进入磁共振室：如:手机磁卡钥匙手表硬币发卡打火机剪刀，皮带，笔，胸罩，围腰，金属拉链或钮扣，别针等。
轮椅、平车、担架等及监护仪、输液泵、氧气桶等仪器设备切勿带入，它们可能会对设备和MR系统造成破坏，并可能造成人身伤害。
行动不便的病人或危重的病人需家属陪同，急重症病人需医师陪同。
（为了您的安全，以下内容请认真阅读并结合病历认真填写，在正确答案上画（√），如有必要请咨询临床医师）1．以前是否做过核磁检查：是（我院外院，检查日期：年月日）；否2．以前是否做过X线、CT检查：是（我院外院，年月日）；否3．以前是否做过手术：是（年月日）；否（类型：头部颈部胸部腹部四肢）4．过敏史：是(类型: )；否5．现在是否发热：是（体温：℃）；无6．有无肾脏疾患，糖尿病，高血压病史：有：（请带齐相关资料如：肾脏疾患的需带上血肌酐及肌酐清除率的化验单等）无：（静脉注入磁共振造影剂的患者及家属请注意：根据国外最新文献报道，Gd造影剂增强扫描有导致肾源性纤维化硬皮病的可能性。
）7．是否在机器车间或类似环境中工作过（身体某部位可能有金属碎屑，尤其是眼中？）8．近期是否服用过中药？是否9．检查前四小时内吃过什么东西？（）10．是否在被检部位贴有膏药？如果有请在检查前取下，并擦净残留药物。
重复经颅磁刺激治疗双相障碍躁狂发作的效果和安全性
两组患者均给予丙戊酸钠缓 释片治疗 ， 根 据患者具体情况 ０ ． ５～ ２ ． ０ ｄ ， 不使用 其 他抗精 神 病
药物 ， 治疗前 １ 周， 可少量使用 １ ３ 受体阻滞剂 。对照组 接受伪刺激 ， 观察组患者采取 ｒ Ｔ ＭＳ治疗 ， ｒ Ｔ Ｍ Ｓ仪器 为
（ ９ １ ． ３ ％、 ４ ５ ． ７ ％） （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。治疗前后体检、 神经 系统检 查以及脑 电图检查均正 常， 心率、 血压 变化 差异无统计 学 意义（ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ， 常见不 良反应为心动过速 、 恶心、 便秘 、 头痛等 ， 两组 患者不 良反 应发 生率差异无 统计 学意 义（ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。结论 双相 障碍躁狂 患者采用 ｒ Ｔ ＭＳ治疗效果 明确 ， 安全性高。
【 关键词 】 双相障碍 ； 躁狂 ；ｒ Ｔ Ｍ Ｓ ； Ｙ ＭＲ Ｓ评分
双相障 碍是 临床 比较 常见 的慢 性 复杂 性精 神 疾
１ ． ２ 方法
病， 当前 多采取药物 治疗 ， 如心境 稳定剂 ， 在 临床 应用 中发现 ， 患者 临床症 状改善 情况不 明显… ， 而且长 期使
用 患者 服药依 从 性不 高。重复 经颅 磁刺 激 （ ｒ Ｔ ＭＳ ） 高 频 刺激 能够提 高大脑皮 质兴奋性 ， 相互协 调调整 皮层 兴奋性 不 良情 绪 ， 当前 国内多采 用 ｒ Ｔ ＭＳ治疗抑 郁 、 躁狂， 治疗 双相障碍研究不多 。有研究发现 ， ｒ Ｔ ＭＳ 治疗 双相障碍效果 良好 ， 为分 析 ｒ Ｔ Ｍ Ｓ治疗双 相障碍躁 狂 发作效果 ， 以我院患者为研究对象 ， 将结果报告如下 。
血压 、 体质量等 ， 记录 患者治疗 中不 良反 应发 生情 况 。 治疗效果评 价 ： 汉密 顿抑 郁 量表 （ Ｈ Ａ Ｍ Ｄ） 评分 ＜ ８分 为治愈 ， Ｈ Ａ ＭＤ减 分超 过 ５ ０ ％为有 效 ， Ｂ Ｒ Ｍ Ｓ评 分 ＞ ５ 分 为躁狂 发作 。 １ ． ４ 统计学方 法 异有 统计学意义。
MR检查知情同意书
XX市xx医院磁共振(MRI)检查知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号/门诊号:您好！欢迎您前来我科行MRI检查。
在检查之前，您和您的家属必须对以下情况认真了解：一、强磁场的危险性：MRI检查室内的磁场强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人体伤害。
因此，MRI检查前被检查者和家属均应仔细阅读。
二、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：1、禁忌证：（1）体内装有心脏起搏器，除外起搏器为新型MRI兼容性产品的情况；（2）体内植入电子耳蜗、磁性金属药物灌注泵、神经刺激器等电子装置；（3）妊娠3个月内；（4）眼眶内有磁性金属异物。
2、有下列情况者，需在做好风险评估、成像效果预估的前提下，权衡利弊后慎重考虑是否行MR检查。
（1）体内有弱磁性置入物（如心脏金属瓣膜、血管金属支架、血管夹、螺旋圈、滤器、封堵物等）时，一般建议在相关术后6～8周再进行检查；（2）体内有金属弹片、金属人工关节、假肢、假体、固定钢板等时，视金属置入物距扫描区域（磁场中心）的距离，在确保人身安全的前提下慎重选择；（3）体内有骨关节固定钢钉、骨螺丝、固定假牙、避孕环等时，考虑产生的金属伪影是否影响检查目标；（4）可短时去除生命监护设备（磁性金属类、电子类）的危重患者；（5）癫痫发作、神经刺激症、幽闭恐怖症患者；（6）高热患者；（7）妊娠3个月及以上（非早孕期妇女如确有MRI检查需要，可在1.5 T（含）以下的MRI设备上进行检查）；（8）体内有金属或电子装置植入物者，建议参照产品说明书上的MRI安全提示。
3、检查前准备：（1）受检者检查前更衣，确认无铁磁性金属物品（如推车、病床、轮椅、手机、手表、钥匙、首饰、硬币、磁卡等）被带入扫描室；（2）婴幼儿、躁动等不合作患者检查前给予药物镇静；（3）腹部检查患者需配合呼吸，余部位检查患者需保持受检部位静止，以免造成图像运动伪影。
三、钆对比剂使用受检者知情同意书内容1、既往无使用钆对比剂不良反应史。
重复经颅磁刺激治疗
爆发模式 脉冲刺激
线圈在数十毫秒内先后 发放 2个脉冲，剌激同 一脑区或2个不同线圈 剌激不同脑区。常用于 皮层兴奋性评估。 将用 种固定频率脉冲嵌 套在另用 种固定频率脉 冲中的刺激模式。常用 模式是将3个连续50 Hz 脉冲嵌用 5 Hz脉冲中。
TMS安全性
禁忌症
头颅内置有金属异物者 带有心脏起搏器者 有耳蜗植入者 携带医疗泵者
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重要 参数
刺激频率
01
低频：1-2HZ; 高频：5-20HZ。
操作及治疗 规范
05 rTMS 治疗靶点定位。
①先测定 M1 区，可以观测 到外显运动反应进行确定， 之后以 M1 区作为参照点， 沿头皮各个方向 进行定位； ②参照国际标准脑电电极 10~20导联系统定位； ③借助脑影像导航技术定 位。脑影像包括：全脑 T1、 T2 结构像、各类功能像等 （如脑用 流、静息 态、功 能区激活像等）。
目录
CONTENTS
01 治疗原理 02 模式分类 03 禁忌症及慎用人群 04 不良反应及应对策略 05 操作规范 06 临床应用
经颅磁刺激 （transcranial magnetic stimulation, TMS)
由Barker等于1985年创立。基于电磁感应与电磁转换原理， 用 刺激线圈瞬变电流产生的磁场穿透颅用 ，产用 感应电流 刺激神经元引发用 系列生理、生化反应。作为非侵用 性剌 激技术，TMS作用 于用 脑引起神经活动的改变，可检测到 运动诱发电位、脑电活动变化、脑用 流、代谢和用 脑功能 状态改变。其微观作用 包括细胞膜电位、动作电位、神经 递质、受体、突触、神经可塑性发生变化。
重复经颅磁临床应用手册
重复经颅磁临床应用手册重复经颅磁（Repeated Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）是一种非侵入式的神经调控技术，通过在头皮上施加磁场来改变大脑神经元的活动。
其临床应用手册是指在使用重复经颅磁治疗各种疾病时所依据的指导原则和操作步骤。
本文将从重复经颅磁的基本原理、临床应用、安全性等方面进行论述。
重复经颅磁依靠强磁场刺激大脑皮质区域，改变神经元的活动，从而对疾病产生治疗效果。
其临床应用广泛，最常见的包括抑郁症、焦虑症、精神分裂症等精神障碍，以及帕金森病、脑卒中后遗症等神经系统疾病。
此外，重复经颅磁还被用于探索大脑功能、治疗药物成瘾、康复训练等领域。
重复经颅磁治疗抑郁症是其中最为常见的应用之一。
研究表明，与安慰剂相比，经颅磁可显著改善抑郁症患者的症状，且治疗效果持久。
根据实际情况，重复经颅磁治疗可以选择单极TMS或双极TMS，并通过调整刺激频率、刺激强度、刺激位置等参数来个体化治疗方案。
通常，治疗周期为每天连续5天，每天约20-30分钟。
治疗过程中需要对患者进行长期的监测和评估，以评价治疗效果和安全性。
重复经颅磁的安全性是临床应用的重要考量因素之一。
尽管经颅磁是一种非侵入性治疗技术，但在应用过程中仍可能引起一些不良反应，如头痛、头皮刺痛、眼花等，严重时甚至可能引发癫痫等并发症。
因此，在进行治疗前需要对患者进行详细的评估，排除存在禁忌症的患者。
治疗时应注意遵循相关操作规范，确保刺激位置的准确性和安全性。
总之，重复经颅磁在临床应用中具有广泛的应用前景。
通过调控大脑神经元的活动，它可以有效改善多种神经系统疾病的症状，既能提高患者的生活质量，又能为相关疾病的研究提供重要的工具。
然而，随着该技术的不断发展，其临床应用仍需进一步优化和完善，并对其安全性进行更深入的研究。
相信在不久的将来，重复经颅磁将在临床实践中发挥更大的作用。
经颅磁治疗知情同意书
经颅磁治疗知情同意书大家好啊，今天咱们聊聊一个可能让你觉得有点陌生但其实很有趣的东西——经颅磁治疗。
嘿，不用担心，咱们不会讲得太深奥，咱们就像朋友一样轻松聊聊，毕竟这可是关乎咱们健康的大事儿嘛！你知道吗，这个治疗就像给大脑来个“电梯按摩”，听起来是不是挺神奇的？所以，咱们得先了解一下，才能放心去体验哦。
得先说清楚这是什么东西。
经颅磁刺激，简单来说，就是用一种特别的磁场刺激咱们的脑袋，能帮助改善一些心理健康问题，比如抑郁症、焦虑症之类的。
就像是给你脑子里开个小派对，帮你调整一下情绪。
想象一下，你的脑细胞们在磁场的作用下，开始摇摆起来，心情也随之愉快起来，这画面是不是很逗？效果因人而异，有些人可能觉得真是神奇的疗法，有些人则可能没那么明显。
咱们聊聊这个治疗过程。
你准备好了吗？来了之后，医生会和你聊聊天，了解一下你的情况，确保你是适合这项治疗的。
这个环节就像是前奏，得先热身嘛。
医生会把一个小装置放在你的头上，别紧张，它看上去像个高科技的“飞碟”，其实没那么吓人。
然后，你就可以放松心情，闭上眼睛，享受这个“电梯按摩”的过程了。
嘿，听起来是不是有点像在做个脑部SPA？要是有个小曲儿在背景里响起，那就更好了。
咱们得说清楚，这个治疗也不是万能的，有些人可能需要多次治疗才能见到效果。
就像种花儿，浇水施肥可不能心急，要慢慢来嘛。
有些小副作用，比如头痛、恶心啥的，也不能忽视，不过一般来说都很轻微。
毕竟，每个人的身体都是独特的，咱们不能拿自己的标准去衡量别人。
再说说知情同意书这回事，可能大家一听就觉得有点儿复杂，但其实不然。
简单来说，这份表格就像是给你的一张“通行证”，证明你了解了这个治疗的利弊，愿意参与其中。
咱们每个人都有权利选择自己想要的生活，对吧？所以在签字之前，一定要认真看看，问问自己是否准备好踏上这条路。
别怕提问，医生也是愿意和你聊的，毕竟咱们都是为了你的健康嘛。
很多人对这种新鲜事物总是充满了好奇，甚至有点害怕。
磁共振检查知情同意书
东莞市第八人民医院磁共振MR检查知情同意书姓名___________性别_____ 年龄_____ 科室_____________ 床号____ 电话_________________________ 尊敬的患者：您好！欢迎您前来我科行MR检查。
在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解：一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。
因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。
若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。
请务必予以配合，多谢合作！二、对比剂增强检查：1、极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至可危及生命。
因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。
2、极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。
3、肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。
三、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。
以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。
请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，同意进行此MR检查，请签名确立。
患者签名：_______________ 日期___________监护人/家属：_______________ 患者的关系：________ 日期___________医师签名：__________护士签名：_________ 日期___________日期：________年____月_____日_______时。
温针,磁热,中频知情同意书
温针,磁热,中频知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
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重复经颅磁刺激治疗知情同意书
住院号/门诊号：
患者姓名______________性别_________年龄_________科室_______________床号_________ 住院号/门诊号：
一、病情、诊断和治疗方案
本人因______________________________________________________________________等不适症状到该医院进行检查，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊，经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑______________________________________________。
医师已将目前通用的治疗方法逐一向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受重复经颅磁刺激治疗。
二、重复经颅磁刺激治疗有关内容
重复经颅磁刺激是国际上近年来逐渐开展起来的一种无创物理治疗方法，可用于多种精神心理障碍和神经系统疾病的检查和治疗，对抑郁症、焦虑症、帕金森综合征等有较好的疗效。
多数情况下，每次治疗在30分钟以内，一个疗程为10次，一些患者可能需要几个疗程方能取得较好疗效。
也有部分患者经过数个疗程后疗效仍不满意，这时需要改为其它治疗方法。
由于多数精神心理障碍和神经系统疾病的病因还不明了，因此，重复经颅磁刺激治疗还不是根治性的治疗方法，因此，我们建议治疗中或治疗结束后可继续服药预防复发。
三、治疗注意事项
本人或家属已将下述信息主动告知院方，并确保信息准确无误，根据以下情况由医师确定是否可以进行重复经颅磁刺激治疗。
既往史：
1．脑器质性疾病史、脑部外伤史、头部手术史、颅骨内有金属植入物、颅内压增高： 2．心脏内有金属支架或导线、心脏起搏器安装者： 3．耳内助听器佩戴者： 4．癫痫家族史、癫痫发作史： 5．电抽搐治疗史： 6．其它： EEG检查 1．检查结果： 2．检查日期：目前用药情况： 1．抗抑郁药： 2．抗精神病药： 3．其它：
在治疗实施过程中，不携带金属物品、手机、手表、计算器、信用卡、银行卡等各种磁卡、计算机软盘、磁带等。
在治疗实施过程中，门诊患者需家属陪同，住院患者需家属或病房相应工作人员看护，负责患者的安全问题。
四、拟施治疗方案可能发生的并发症
在我明确表示接受该治疗之前，医师已经将治疗的方法、治疗中和治疗后的并发症及其它风险都向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，治疗中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1．部分患者在治疗过程中或治疗结束后会出现暂时性的紧张性头痛，休息或服用止痛药物后多能缓解。
2．极少数患者会出现暂时性耳鸣，可以通过佩戴耳塞等预防。
3．有治疗诱发癫痫的个案报道，并认为此种发作是暂时的、有限的，而无远期影响。
4．除上述情况外，本治疗尚有可能发生的其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项___________________________________________________________________。
医师已向我详细交待和解释了以上所有治疗风险。
重复经颅磁刺激虽然是一种安全、有效、无创的治疗手段，副反应少于任何一种精神类药物，但是治疗风险不完全除外可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，或可能危及生命。
五、治疗中紧急情况处置授权
本人明白除了医师告知的危险外，还有可能出现其它的危险，并且在检查中可能会发生预想不到的情况。
在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑患者利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人（同意/不同意）授权医师可以即时处置。
六、免责同意
上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有从分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该治疗引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
最后，本人明确表示（同意/不同意）做此治疗。
患者签名：
患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行治疗的其他直系亲属）签名：
住址：
联系电话：
告知医师签名：
年月日。