09甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则复旦大学附属肿瘤医院.
完整版 颈淋巴结清扫术
B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转 移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌， 副神经，颈内静脉等组织。
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沿胸锁乳突肌前缘进入手术野
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暴露副神经上段
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沿颈内静脉与颈总动脉清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋 巴脂肪组织
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从上往下，由内向外沿神经方向清扫
保护面神经的下颌缘支。 提肩胛肌和头夹肌 沿颌下腺下缘切开颌下腺的
包膜后，显露出二腹肌腱及 其后腹（颈清扫术的上界） 其深面有颈内、外动脉，颈 内静脉，迷走神经及舌下神 经，以及颈内静脉外侧的副 神经。
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下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋 巴结清扫术式中处理的原则。
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保留颈丛的颈清扫术
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颈部 “ L ”型切 口
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分离皮瓣
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分离保留颈外静脉与耳大神经
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④扩大颈清扫术( extended neck dissection) ,根据病变 侵犯范围,较常 规手术扩大切除可以切除的组织,周围的肌 肉、血管神经等
颈部淋巴结清扫
择区性颈清扫术 —— 颈后侧区清扫术
1、范围：II-V区淋巴结
2、适应症： 根除与皮肤恶性肿瘤和软 组织肉瘤相关的淋巴结 转移；
术中注意同时清除淋巴结 与原发灶之间的筋膜和 皮下脂肪
择区性颈清扫术 —— 颈前区清扫术
1、范围：VI区淋巴结
2、适应症： 主要用于甲状腺、下咽、 宫颈气管、宫颈食道？、 喉肿瘤延伸到声门以下
根治性颈清扫术
2、适应症 ① 发现原发癌的颈部淋巴结转移，转移范围较大，侵
犯颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等结构，或侵犯 颈总动脉，但粘连不重，切除原发癌同时行根治性 颈清； ② 原发灶已控制的或对放疗不敏感的颈淋巴结转移癌 ③ 鼻咽癌颈部淋巴结转移者行足量放疗后3-6个月，颈 部肿块仍不消退者 ④ 全身症状尚好
前界：胸锁乳突肌后缘 后界：斜方肌前缘
VI区：颈前淋巴结（喉前淋巴结、气管周围淋 巴结、甲状腺周围淋巴结）
两侧界：颈总动脉 上界：舌骨 下界：胸骨上窝
VII区: 上纵膈淋巴结
位于前上纵膈和气管食管沟的淋巴结 上界：胸骨上切迹 下界：头臂干
颈清扫术分类依据、原则
根治性颈清扫术是基本，所有的颈清扫术都是在此 基础上的改良
② N1及部分N2颈部 淋巴结转移，或 一侧N2颈部淋巴 结转移，需双侧颈 清，病变轻的一侧 行择区性颈清。
择区性颈清扫术 —— 颈肩胛舌骨肌上清扫术
1、范围：I-III区淋巴结
2、最佳适应症： 口腔鳞状细胞癌淋巴结
转移（-）
择区性颈清扫术 —— 颈侧区清扫术
1、范围：II-IV区淋巴结
2、适应症： 口咽癌、喉咽癌、喉癌有关
改良根治性颈清扫术
2、适应症 ① 单侧N1颈部淋巴结转移；双侧N2或N3颈部淋巴结转移，
甲状腺癌淋巴清扫干净的标准
甲状腺癌淋巴清扫干净的标准甲状腺癌淋巴清扫的标准可以根据不同的情况和医生的判断而有所不同。
下面我将从多个角度全面地回答这个问题。
首先，甲状腺癌淋巴清扫是一种手术治疗甲状腺癌的方法，旨在清除可能受到癌细胞侵袭的甲状腺周围的淋巴结。
手术中，医生会根据术前的检查结果和病理分析，判断是否需要进行淋巴清扫。
其次，甲状腺癌淋巴清扫的标准主要包括以下几个方面：1. 预测病灶侵犯淋巴结的风险，医生会根据术前的影像学检查（如超声、CT、MRI等）和病理分析，评估甲状腺癌是否有可能侵犯淋巴结。
一般来说，如果病灶直径大于1 cm，或者有其他高危因素（如侵袭性变异型癌、淋巴管侵犯等），则可能需要进行淋巴清扫。
2. 术中病灶的情况，在手术中，医生会仔细检查甲状腺和周围淋巴结的情况，判断是否存在淋巴结转移。
如果有淋巴结转移的迹象，医生会决定是否进行淋巴清扫。
3. 个体化治疗方案，医生会根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。
这包括患者的年龄、病理类型、分期、有无其他疾病等因素。
有些患者可能并不适合进行淋巴清扫，而是选择其他治疗方法，如放疗或化疗。
4. 术后病理检查，术后病理检查是确定淋巴清扫是否彻底的重要手段。
医生会对切除的甲状腺和淋巴结进行病理学检查，以确定是否存在残留的癌细胞。
如果淋巴清扫彻底，即没有发现癌细胞残留，那么可以认为淋巴清扫是干净的。
需要注意的是，甲状腺癌淋巴清扫是一种有一定风险的手术，可能会导致一些并发症，如声音嘶哑、低钙血症等。
因此，在决定是否进行淋巴清扫时，医生会综合考虑患者的整体情况，权衡手术的利弊。
总结起来，甲状腺癌淋巴清扫的标准是一个综合判断的过程，需要考虑术前的检查结果、术中的病灶情况、个体化治疗方案以及术后病理检查等多个因素。
只有在医生的判断下，并根据个体化的情况来确定是否进行淋巴清扫，才能保证手术的安全和有效性。
2009年美国甲状腺学会甲状腺结_省略_和分化型甲状腺癌诊断治疗指南解读_郭朱明
作者单位：中山大学附属肿瘤医院头颈外科，广东广州510060通讯作者：郭朱明，E-mail：lql2206@ 指南与解读文章编号：1005-2208（2010）10-0859-042009年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南解读郭朱明，李秋梨，李浩中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】美国甲状腺学会;甲状腺结节;分化型甲状腺癌Keywords American Thyroid Association；thyroid nodules；differentiated thyroid carcinoma（DTC）2009年11月美国甲状腺学会（ATA）修订了第三版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南，第二版修订时间为2006年，而第一版制订的时间为1996年。
期间在甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗方面有很多进展，但在多方面仍存争议，包括甲状腺结节评价措施中性价比最高的方法、甲状腺癌的手术范围、甲状腺切除术后残余组织放射性碘消融的应用、促甲状腺素抑制治疗的合理应用和人重组促甲状腺素（rhTSH）的作用等。
ATA认识到这些临床重要问题的处理方法已经发生了变化，故指定一个工作组重新审视当前诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的策略，并按照循证医学原则修订了新的临床指南。
2009年版指南与2006年版相比，内容更多、更细化，主要有以下改动：（1）在甲状腺结节处理方面更重视甲状腺结节病人血清促甲状腺激素（TSH）的测定、超声检查及超声引导下的细针穿刺细胞学检查（FNA）；对于FNA不能确诊的病人可考虑检测相关分子标志物以指导处理；明确甲状腺结节增大的定义；对于细胞学结果良性的复发囊性甲状腺结节，可以考虑行手术切除或经皮乙醇注射（PEI）；细针穿刺结果可疑或确诊为乳头状癌的孕妇可考虑予左旋甲状腺素治疗，控制促甲状腺素在0.1～1.0mU/L范围。
（2）在分化型甲状腺癌的首次处理方面重视对超声可疑的淋巴结行超声引导下的FNA以明确诊断；双侧结节病变可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术；直径>1cm的甲状腺癌，除非有禁忌证，首次手术方式应为近全或全甲状腺切除术；腺叶切除术对直径<1cm、低危、单灶、腺体内乳头状癌、无头颈部放疗史及无淋巴结转移的病人可能已满足治疗需要；明确T3和T4期的病人，可行预防性中央区淋巴结清扫术，而对T1和T2期且组织病理为非侵袭性类型的病人可不行预防性中央区淋巴结清扫术。
颈部淋巴结清扫术
择区性颈清扫术
Selective Neck Dissection 英国的头颈外科之父Butlin
最早提出（1885年） 当时称“Prophylactic Neck
Dissection” 舌癌 3年生存率
清扫组42% 非清扫组29%
Uttley AR, McGurk M. Sir Henry Trentham Butlin: the father of British head and neck surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr;38(2):114-20.
依据原发癌部位和引流淋巴结进行颈清扫术
同时提出了择区性颈清扫术（Selective Neck Dissection， SND）的概念
Jesse RH, Ballantyne AJ, Larson D. Radical or modified neck dissection: a therapeutic dilemma. Am J Surg 1978;136:516–9.
颈淋巴结转移—鼻咽癌、鼻腔、鼻窦
鼻咽癌 谢志光 李振权
颈淋巴结转移率 60% 86%
鼻咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤， 有报道近90%，常有双侧转移发生，多 发生在II区
鼻腔、鼻窦癌早期转移不多，晚期颈淋巴 结转移率较高，与病理类型有关，如恶黑 近20%，常在I区
颈淋巴结转移—甲状腺
甲状腺癌 乳头状腺癌
转移淋巴结的判断
CT:
形态：球形 大小：鳞癌大于8mm，腺癌大于5mm 单个淋巴结：强化密度高于肌肉（均匀或不均匀） 淋巴结边缘强化，中央低密度或其内钙化 多发淋巴结异常：引流区域发现3个（或以上）成群淋
巴结
MRI：与CT相仿
国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁(最新版)
国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁（最新版）摘要颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的主要手段，不规范的颈淋巴结清扫术会导致转移淋巴结残留，增加复发风险，降低存活率。
随着越来越多具有高质量循证医学证据的文献发表，相关指南中颈淋巴结清扫部分也在不断更新。
甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易发生颈淋巴结转移，合理、规范的颈淋巴结清扫术是其治疗的首选方法。
随着循证医学证据的不断增加，各指南也根据不同时期的研究结果不断更新，颈淋巴结清扫术的范围及指征日趋明朗。
本文对国内外甲状腺癌相关诊治指南各历史版本中的变化进行对比，旨在规范颈淋巴结清扫术的手术范围及手术指征。
1 美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）ATA于1996年发布了首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》，并分别于2006年、2009年和2015年更新［1-4］。
自2009年版起至今，ATA指南定义的中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）范围为Ⅵ区，上界为舌骨，两侧界为颈总动脉内侧缘，下界为胸骨切迹，并不包括Ⅶ区。
美国头颈外科学会既往认为中央区范围仅为Ⅵ区，下界为胸骨切迹，因为Ⅶ区属于纵隔淋巴结，不属于传统意义上的颈部结构［5］。
但是在其2008年关于颈淋巴结清扫的共识中阐述了新观点，即Ⅶ区是气管前和气管旁淋巴结向无名动脉延续的上纵隔淋巴结，这部分淋巴结可以经颈部入路切除，因此，Ⅶ区属于中央区，其下界为无名动脉［6］。
2009年ATA发布的颈部中央区淋巴结清扫共识中引用了此观点，即中央区下界为无名动脉，包括Ⅵ区与Ⅶ区，两者以胸骨切迹为界［7］。
颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）范围经历了多次变动，George Crile最早报道了根治性颈淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ~Ⅴ区，同时切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。
颈淋巴结清扫术护理常规
颈淋巴结清扫术护理常规
【护理常规】
1.术前
（1）仔细观察患者的全身情况，保持口腔清洁，遵医嘱给予漱口水漱口，每日数次。
（2）术前1d备皮，备皮范围包括颈部从乳突尖上2cm，下颌骨下缘至第三肋骨及肩部，男患者剃胡须。
（3）需气管切开者，按气管切开术前护理常规。
2.术后
（1）气管切开者，按气管切开术后护理常规。
（2）严格交接注意事项，严密观察输血、输液是否通畅及有无反应，加强巡视。
（3）全身麻醉患者清醒后可采取半卧位，以利静脉回流，减轻局部肿胀。
（4）保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，以防喉水肿的发生。
（5）密切观察负压引流的情况，保持引流通畅，记录引流量、颜色和性状。
（6）注意颈部敷料包扎情况，严密观察颈部皮瓣的血供情况。
（7）鼻饲者，按鼻饲护理常规，给予高蛋白质、高维生素、高营养和钠足量的流食，并记录出入量。
（8）如有胸闷、气促、心慌等应考虑气胸的发生，须协助医师
检查处理。
颈部淋巴结清扫术课件
RND概念
范围： 下颌骨下缘至锁骨上缘，斜方肌前缘至颈部中线
内容： 整个淋巴结及涉及到的组织，胸锁乳突肌、肩胛 舌骨肌、颈内静脉，甚至甲状腺、腮腺下部，颌 下腺等
生Jawdynski提出
Towpik E (1990) Centennial of the Wrst description of the en bloc neck dissection. Plast Reconstr Surg 85:468–470
根治性颈清扫术（20世纪）
Radical en bloc Neck Dissection
Radical Neck Dissection (RND)
1905-1906年，Crile提出 整块切除一侧淋巴结连同
SCM、IJV、SAN、颌下腺 和肩胛舌骨肌
Crile G (1906) Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 47:1780–1786
改良根治性颈清扫术
Modified Radical Neck Dissection （MRND） 1944年，Sylvestre-Benis报道了喉癌患者采用“limited
neck dissection”
依据淋巴引流 双侧清扫，保留一侧颈内静脉防止脑水肿 这是改良根治性清扫的雏形
手术讲解模板：颈淋巴结清扫术
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术步骤：
达斜方肌前缘后，以钝角转向下，经斜方肌前缘向下，至锁骨上2cm处， 再以钝角向下，跨越锁骨中、前1/3达胸骨切迹下2～3cm中线处。上述两 种切口的优点是：皮瓣没有交角，血运好，易愈合，缝合口避开颈部大血 管处。 其他可根据清除术的范围酌情设切口的皮瓣（图1.1.5.1-2E、F）。
手术资料：颈淋巴结清扫术
适应证： 喉外癌多数为鳞状上皮癌，对原发灶可行 放射治疗，面颈淋巴组织需行手术切除。
手术资料：颈淋巴结清扫术
适应证：
原发灶不明的颈部转移癌，肿块直径＜ 5cm，界限比较清楚，与周围组织无明显 粘连的肿块，癌细胞的分化较高者可手术 切除。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术禁忌： 1.颈部、面，口腔和喉外癌（咽下部癌） 的癌肿已属晚期。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术禁忌：
7.颈部转移癌而未能发现其原发灶的病人， 如有转移淋巴结侵及副神经和近颅底处， 颈部病变直径超过5cm，与颈深部组织有 粘连者均不宜施行颈淋巴结清除术。
手术资料：颈淋巴结清扫术
术前准备：
进行全身各系统的体检，做术中输血的准 备。术前2周即开始禁烟，对呼吸道的感 染灶应加强控制，避免术后发生呼吸道炎 症，甚至阻塞所致的严重并发症。
手术资料：颈淋巴结清扫术
概述： 除这一范围内的全部淋巴结、淋巴管、筋 膜、脂肪组织，蜂窝组织，舌下神经降支、 颈浅神经分支等。
手术资料：颈淋巴结清扫术
概述：
甲状腺癌，咽喉癌有气管周围淋巴结转移， 应清扫气管食管沟。因甲状腺癌颈淋巴结 转移多不累及颌下及颏下三角部位，所以 一般不清除颌下及颏下的三角。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术步骤：
腮腺癌切口，上支于耳垂下方向前、后延伸，后至乳突上，前至外耳道上 缘或Y形，此切口向前至下颌缘，向后至乳突下（图1.1.5.1-2A）。对其他 可酌情选择的切口，有颈部平行切口（图1.1.5.1-2B），适用于颈部行放 射治疗后，皮肤血运较差的病人。以减少
2023颈前小切口腔镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术中国专家共识(最全版)
2023颈前小切口脏镜辅助甲状腺癌颈侧区淋巴结清臼术申国专家共识（最金版）1997年，HU』scher等［ 1 ］最阜报道了腔镜下甲状腺腺叶切除术，使甲状腺外科进入微创及美窑时代。
近20年来，随着腔镜设备及手术技术的提高，腔镜甲状腺手术获得长足发展［ 2 ］.腔镜甲状腺手术满足了病人的微创及美容需求，提高术后生活质量［ 3 ］.多种颈外入路的腔镜甲状腺手术被｜｜伍床广泛运用，包；舌经胸前入路、经口腔入蹈、经腋窝入路及经双乳晕双腋窝入路等，各种入路均有真优缺点［4-7]. 1999年，意大利学者Miccoli等［8 ］最阜报道了一种可显著减少手术创伤和提高颈部切口外观的微创腔镜辅助甲状腺手术（mi nim ally inv asive v i de o-ass i sted thyroide c tomy, MI V AT），该手术在颈前正中做一长度为 1.5～2.0cm的切口，在腔镜辅助下完成甲状腺腺叶切除术。
2001年，MI V AT被运用于甲状腺乳头状癌治疗，多项研究结果证实该手术可获得微创效果，并获得长期的肿瘤根治和美窑效果［9-10 ].2002年，我国学者高力等进一步解决了建腔相腔室利用等技术难题，并提出”三项技术，一个变通”的核心内涵，国内学术界公认真为“改良Miccoli手术”［11-12 ].2013年，章德广等［13 ］从手术器械、手术操作空间建立及手术操作流程三方面进行创新，将改良Miccoli手术拓展运用于甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫，国内学术界称之为”改良Miccoli手术颈侧区淋巴结清扫术气该手术获得与开放手术类似的手术安全性和肿瘤根治性，并获得比开放手术更佳的微创与美窑效果［14-15］.考虑到国内对该术式的创新性，为更好地与国际接轨，现将手术名称统一称为”颈前小切口腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术”，简称M腔镜辅助颈侧区清扫术飞video-assisted lateral neck dissection VALND L该手术完全能达到操作安全和肿瘤根治的目的，真突出优点是可以灵活运用直视和腔镜混合视野进行操作，借助腔镜的放大、照明和视野拓展功能，使E区显露更为清晰，对E区神经血管等重要结构进行精细解剖，可降低手术创伤、提高术后美观效果、减轻术后疼痛和皮肤感觉异常，符合加速康复理念，真学习曲线短、手术所需时间接近传统开放手术，适合培训和推广，是治疗甲状腺癌的适宣技术［16-22 ］.为进一步规范VALND在甲状腺癌中的运用，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会和中国研究性医院学会甲状腺疾病专业委员会在收集国内多家中心经验井结合相关文献的基础上，组织国内部分甲状腺外科专家共同讨论并提出共识性意见，以指导｜｜伍床实践。
颈部淋巴结病变诊断与鉴别诊断
颈部淋巴结病变诊断与鉴别诊断顾雅佳【摘要】颈部淋巴结转移大部分来源于甲状腺癌和颈部不同区域的鳞癌,根据首站转移淋巴结区域可以大致推测原发病灶的来源.鳞癌和甲状腺癌转移性淋巴结有其各自特点.需要与这些转移性淋巴结鉴别的有淋巴结炎性改变、结核、淋巴瘤、Castleman及一些非淋巴结起源的软组织肿瘤.%Most of the cervical lymph node metastasis comes from thyroid cancer and squamous cell carcinoma of different regions of the neck. Origin of the primary cancer could be general speculated based on thefirst metastatic station site. The metastatic lymph nodes of squamous cell carcinoma and thyroid carcinoma have their own characteristics. These metastatic lymph nodes need to be differentiated from lymph node inflammatory changes, tuberculosis, lymphoma, Castleman's disease, and soft tissue tumors.【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2017(027)006【总页数】6页(P415-420)【关键词】颈部;淋巴结;鉴别诊断【作者】顾雅佳【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科,复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海 200032【正文语种】中文【中图分类】R730.44顾雅佳，主任医师，博士研究生导师，复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科副主任。
甲状腺癌行颈部淋巴结清扫围手术期护理
甲状腺癌行颈部淋巴结清扫围手术期护理【中图分类号】r473.73【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0243-01甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%[1]。
甲状腺癌常发生颈部淋巴结转移，因此联合颈部淋巴结清扫的根治术是治疗甲状腺癌的主要手段。
但在清扫过程中，由于甲状腺解剖复杂、血管神经丰富、淋巴系统变异较多、手术范围大、创伤大，发生并发症率的机会高，严重的甚至危及生命，因此甲状腺癌行颈部淋巴结清扫围手术期的护理非常重要，我科自2009年3月～2011年2月，共收治了76例甲状腺癌行颈部淋巴结清扫术的病人，术后经过精心护理，均康复出院。
现将护理体会报告如下：1 临床资料本组76例：女47例，男29例；年龄11～75岁，平均42岁。
手术方式为甲状腺患叶切除+单侧颈部淋巴结清扫术27例，甲状腺患叶切除+对侧叶全切除+单侧淋巴结清扫术43例，甲状腺全切+双侧颈部淋巴结清扫术6例。
2 术前护理2.1 心理护理:手术对病人是一种严重的心身创伤，而且手术留下的瘢痕影响颈部美观，有的因患癌症而对再次手术治疗失去信心，情绪不稳定[2]。
护士要热情接待病人，积极构建融洽的护患关系，针对不同个体、采取不同方式，与患者及家属进行有效沟通，讲一些手术成功的病例，鼓励病人勇敢的面对现实，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
2.2 体位训练:术前1周开始，指导病人循序渐进地练习头颈过伸位。
患者取仰卧位，双肩垫20～30cm高软枕，充分暴露颈部，2次/d，从30min/次逐渐延长至1.5h～2.5h/次；一般餐后两小时练习，以防呕吐发生。
同时指导病人深呼吸和有效咳嗽的方法，强调戒烟的特殊意义，鼓励病人戒烟。
2.3 皮肤准备:除常规皮肤准备外，术前应剃除其耳后毛发，并沐浴更换病员衣裤。
2.4 药物准备:过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂和安眠药；心率较快着，给予普萘洛尔，使术前病人心率维持在90/min以下；合并甲状腺功能亢进的应术前服碘剂1周～2周，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，以此逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量至手术。
根治性颈淋巴组织清扫手术
根治性颈淋巴组织清扫手术【适应症】1．甲状腺癌，无颈部重要血管、神经浸润，无气管、食管受累，无全身重要器官器质性病变。
2．颈部其他器官的恶性肿瘤，根据病变的情况，可以决定行根治性颈清扫术或改良性颈清扫术。
【术前准备】1．术前需行颈部、胸部摄片，了解气管有无移位，受压情况；了解肺有无转移。
2．术前了解心、肝、肾等重要器官的功能状况。
3．术前2～3天开始使用抗生素，以预防手术后继发感染。
4．准备好气管切开包，5．准备术区皮肤。
【麻醉】采用气管内插管全麻。
【体位】取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。
【手术步骤】1．切口：切口类型较多：甲状腺癌患者取“X”型切门；上支经乳突向前至颈中线颏隆凸下方作弧形切口；下支经斜方肌至对侧胸锁乳突肌止点作弧形切口；然后于两支之间作垂直切口(图1)。
2．分离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
于颈阔肌下以钝性和锐性分离相结合游离皮瓣，暴露颈深筋膜浅层颈外静脉和颈前静脉(图2)。
前部皮瓣游离至颈前中线；后部皮瓣游离至斜方肌前缘；上部皮瓣游离至下颌骨下缘稍上方；下部皮瓣游离至锁骨上面 (图2)。
游离上部皮瓣时，要注意保护面神经下颌缘支。
一般情况下，以神经沿下颌骨下缘由后向前越过面动、静脉的表面走行，为保护此神经，可于下颌骨下缘下方约2cm处分离并切断面动、静脉，将断端向上翻开与皮瓣缝合固定。
3．切断颈部肌肉和静脉：紧靠锁骨和胸骨柄上缘切开颈深筋膜浅层，将胸锁乳突肌起端切断(图3)，然后向上翻起，显露出颈动脉鞘下端(图4)。
沿斜方肌前缘切开颈筋膜浅层，暴露颈外静脉下端，于其注入锁骨下静脉处结扎并切断(图4、5)。
仔细清除颈后三角内的疏松结缔组织和淋巴结，切断走行于颈后三角的副神经和颈丛肌支(图6)。
继续向上钝性分离胸锁乳突肌，显露肩胛舌骨肌下腹和颈横动、静脉，结扎并切断颈横动、静脉。
靠近斜方肌前缘切断肩胛舌骨肌下腹，暴露出其深面的臂丛、前斜角肌和膈神经(图7)。
甲状腺癌淋巴清扫干净的标准
甲状腺癌淋巴清扫干净的标准
首先，淋巴清扫的范围应该是充分的，包括中央区和侧颈区的淋巴结。
中央区淋巴结是最常受侵犯的区域，而侧颈区淋巴结则是次受侵犯的区域。
因此，在手术中，必须仔细清扫这两个区域的淋巴结，以确保术后的疗效。
其次，淋巴清扫的方式应该是彻底的。
在手术中，医生应该仔细分离和清除淋巴结组织，避免留下任何潜在的癌细胞。
此外，还需要注意保护周围重要结构，避免造成不必要的损伤。
另外，淋巴清扫的时机也非常重要。
一般来说，淋巴清扫应该在切除甲状腺后进行，以避免术后的感染和其他并发症。
此外，对于有淋巴转移的患者，淋巴清扫应该在术前进行，以减少术后复发的风险。
此外，在进行淋巴清扫时，还需要注意术后的处理和监护工作。
术后，患者需要密切观察伤口愈合情况，并根据医嘱进行相应的护理和康复训练。
此外，还需要定期复查，以及时发现并处理术后的并发症和复发情况。
总的来说，甲状腺癌淋巴清扫干净的标准是范围充分、方式彻底、时机适当，并且术后的处理和监护工作到位。
只有这样，才能有效清除患者体内的癌细胞，减少术后复发的风险，提高治疗的疗效。
对于医生来说，需要严格按照这些标准进行手术操作，对患者负责；对于患者来说，也需要积极配合治疗，做好术后的康复工作，以提高治疗的成功率。
颈部淋巴结清扫术护理常规
颈部淋巴结清扫术护理常规一、术前护理参见头颈科疾病手术术前一般护理常规。
1、评估和观察要点病情评估：评估患者颈部淋巴结大小、数量、质地、活动度、有无压痛；了解患者全身营养状况；评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往史以及全身有无合并症等；评估患者二便及睡眠情况。
2、护理要点：（1）术前检查：专科检查：颈部B超、CT、病理取活检。
（2）术前准备：1）皮肤准备：备颈部皮肤及剃除术侧耳后四指毛发或剃全头。
2）用物准备：根据病情遵医嘱准备一次性负压吸引器1-2个带入手术室。
3、宣教和指导要点（1）病种宣教：告知患者疾病相关知识及手术方式，使患者配合治疗，使手术顺利进行。
（2）体位指导：嘱患者术后勿扭动牵拉头颈部，以免影响正常的负压引流及伤口愈合。
4、注意事项（1）手术禁忌：注意患者有无发热、上呼吸道感染等症状，询问患者既往有无心脑血管疾病，如有异常及时通知医生，请相关科室给予会诊，为手术做准备。
（2）生活习惯：术前嘱患者养成良好生活习惯，忌烟、酒，适当活动，加强营养摄入，增强体质，为手术做准备。
（3）效果评价：评价患者对疾病相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。
二、术后护理1、评估和观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、各种管路是否通畅、皮肤完整性及相关物品的交接。
（2）病情评估:密切观察患者病情变化，如生命体征、意识及血氧情况；观察颈部敷料包扎是否牢固、有无渗血及活动性出血；观察颈部伤口负压引流固定是否良好，引流是否通畅，观察引流液的颜色、性质及量；观察面部是否肿胀、口唇颜色等情况；观察药物作用及用药后反应，若有异常及时通知医生处理。
（3）并发症的评估：观察患者有无出血、感染、乳糜漏、神经损伤等常见并发症发生。
（4）术后不适症状的评估：观察患者有无疼痛、肢体活动障碍、头面部肿胀、发热等常见术后反应，并遵医嘱给予处理。
1 例甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后淋巴漏患者的个案护理PPT课件
对未来类似病例的启示
重视术前评估
对于类似病例，术前应充分评估患者淋巴系统状况，制定 个性化的手术和护理方案。
强化术后监测
术后应密切监测患者淋巴漏情况，及时发现并处理异常情 况，确保患者安全。
综合护理措施
采取综合护理措施，包括伤口护理、引流管护理、疼痛管 理等，以促进患者快速康复。
不断提升专科护理水平
加强专科培训
定期组织专科护士参加甲状腺癌手术及淋巴漏相关培训，提高护士的专业技能和知识水平 。
完善护理流程
不断优化甲状腺癌手术患者的护理流程，提高护理效率和患者满意度。
开展护理研究
鼓励护士积极参与甲状腺癌手术及淋巴漏相关的护理研究，推动专科护理水平的提升。
THANKS
感谢观看
手术结果
手术顺利，术后患者恢复 良好，无并发症发生。
术后淋巴漏发生情况
发生时间：术后第3天
症状表现：患者颈部切口处出现清亮液体渗出，量约50ml/d，无红肿、疼痛等感染征象。
处理措施：给予局部加压包扎，定期更换敷料，保持切口干燥。同时，密切观察患者病情变 化，及时采取相应治疗措施。
02
护理评估与计划制定
定期更换敷料，保持伤口清洁干燥，避免 感染；同时注意观察伤口渗出液的颜色、 性质和量，及时发现并处理淋巴漏。
疼痛管理
心理支持
评估患者的疼痛程度，根据医嘱给予适当 的镇痛药物，同时采用非药物镇痛方法如 冷敷、热敷等缓解患者不适。
加强与患者的沟通，了解其心理需求，给 予关心和支持；同时鼓励患者保持乐观心 态，积极配合治疗。
姓名：匿名
02
性别：女
03
年龄：45岁
04
职业：公司职员
甲状腺癌诊断及分期
甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则复旦大学附属肿瘤医院吴毅教授
Ⅳ，Ⅴ B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩
部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ，
Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。
? B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术 ： 手术指征为转移淋
巴结已超出Ⅱ A，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副神
? ⑵甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在 世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多
的是乳头状癌。
? ⑶是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞ 90％），也是内分 泌系统恶性肿瘤的主要死因（ 63％）。
? ⑷尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有
患者出现复发和转移。
20 ％的
Head & Neck
Crile 在1906 年首创。 ? 50年代，经 Martin 医师等
的实践，手术标准化； ? 60年代，颈清扫术开始进
行改良；
? 80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
Head & Neck
甲状腺癌流行病学
? ⑴ 临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只 有很少为甲状腺癌。
甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）
Head & Neck
二、双侧颈淋巴结清扫术
甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。
? 一期手术：其优点是住院时间短，手术费用低，缺点是如
无法保证一侧喉返神经无明显受侵或损伤， 为安全起见， 常需行气管造瘘术。 ? 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后 7 天再行 对侧颈清扫术，其优点是一般不需要气管造瘘；缺点是住 院时间长，费用高。
者。
? 手术目的：中央区淋巴结
颈部淋巴结清扫的概念及解剖
二、静脉角的处理
内侧缘的剥离向尾侧继续直至静脉角周围 左侧应避免损伤胸导管
胸导管主干容易辨认、保护 主干发出的淋巴管分支应确切结扎
三、颈内深淋巴结区域下缘的处理
颈部筋膜是清扫平面的底面 颈横动脉----重要解剖标志 颈横动脉深部有前斜角肌及膈神经 夹住淋巴组织，在颈横动脉浅面剥离
四、颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离
( 1864~1934 )
颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。 50年代，经Martin医师等 的实践，手术标准化； 60年代，颈清扫术开始进 行改良； 80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
颈部淋巴结清扫术过去命名混乱
根治性颈清扫术： 颈廓清术 全颈清扫 经典性颈清 扫术 颈部“整块切除” 扩大根治性颈清扫术
肩胛舌骨肌上颈清扫术（Ⅰ-Ⅲ区）
（适用口腔部肿瘤）
颈侧区清扫术（Ⅱ-Ⅳ区） 颈后侧清扫术（Ⅱ-Ⅴ区） 颈前区清扫术（Ⅵ区）
扩大根治性颈清扫术（Extended radical neck dissection)
除根治性颈清扫范围，还清扫 颈部其他相邻脏器 迷走神经、颈总动脉、上纵隔受侵犯
甲状腺外科应用很少
副神经解剖--立体解剖的概念
第11对脑神经，编号XI
寻找副神经两条入路 ①胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）： ②胸锁乳突肌内侧缘途径 前斜角肌前方甲状软骨水平略浅于膈 神经的脂肪组织中
颈丛解剖
颈丛 由第1～4颈神经的前支构成
胸锁乳突肌上部 的深方、中斜角肌和肩 胛提肌起端的前方 浅支:枕小神经 .耳大神经.颈横神经.锁骨上
枕淋巴结
耳后淋巴结 腮腺淋巴结 颌下淋巴结 颏下淋巴结 咽后淋巴结 颈内静脉淋巴结 喉气管食管淋巴结