肘关节恐怖三联征的治疗参考PPT
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肘关节恐怖三联征的治疗
手术治疗
• 手术入路 • 常规切口：采用肘关节外侧切口〔Kocher入路,沿肱骨外上髁在肱三头
肌与肱桡肌之间〔外侧肌间隔切开,向下再在肘肌与尺侧腕伸肌间切开, 即可显露肘外侧副韧带和关节囊,该部分结构多已撕裂损伤,用手指探 查后从原始裂口进入肘关节,避免进一步软组织损伤.桡神经位于切口 前方肌肉中,一般不会损伤.该入路可显露尺骨冠突、桡骨头和外侧副 韧带. • 辅助切口：如经外侧入路固定后,发现肘关节仍未达到中心复位〔考虑 有内侧副韧带损伤,或术前患者有尺神经损伤症状,再从内侧切口探查, 修复内侧副韧带,探查尺神经.
桡骨小头骨折
• 处理方式 • 部分切除：<25%,骨块过于粉碎,不参与近端尺桡关节 • 复位固定：埋头普通螺钉,无头加压螺钉,接骨板 • 桡骨小头置换：严重粉碎,骨质疏松 • 要点 • 将前臂旋前可以使骨间后神经移向内侧及远侧 • 先固定冠状突再行桡骨小头置换 • 应在术野外重建已切除的桡骨小头骨块以确保桡骨头被全部切除,同时
肘关节解剖特点
三个关节 肱尺关节 肱桡关节 桡尺近侧关节 三组韧带 内侧副韧带：内尺侧副韧带 外侧副韧带：外尺侧副韧带,桡侧副韧
带 环状韧带
• 尺侧副韧带呈三角形,起自肱骨内上髁,呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘 • 桡侧副韧带也呈三角形,附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间,有防止肘关节侧屈的作用. • 在桡骨头周围有桡骨环状韧带,附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘,此韧带同切迹一起形成一个漏斗形
周围功能肌群
具有屈肘功能的肌肉 肱二头肌,肱肌,肱桡肌,旋前圆肌,桡侧腕屈肌 具有伸肘功能的肌肉 肱三头肌,肘肌 具有旋转功能的肌肉 旋前圆肌,旋前方肌,肱二头肌〔旋后,旋后肌
冠状突骨折分类
Regan-Morrey法<1989> 依据侧位X线片分类 Ⅰ型：冠状突顶点骨折； Ⅱ型：少于冠状突50％； Ⅲ型：超过冠状突50％.
恐怖三联征PPT课件
22
手术图
冠状突骨折固定及桡骨头置换术后正位及侧位X线。达到完 美的稳定，开始早期的活动有利于完美的临床效果
恐怖三联征
1
定义
1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位同 时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为 “肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”。
也称“可怕三联征”。 2005年张世民等在国内介绍了这一创
伤骨科新概念。
2
定义
3
发病机制
肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严 重的高能量创伤。
经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈 伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘 伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再 作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。
16
手术治疗
我们外科手术的原则是:
1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨 折)恢复冠状突的稳定，
1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以 前，临床认识不深，治疗效果多不满意。
2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征 失败的原因：
1）保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘 关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；
2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度； 3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的
18
手术图
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性 裸区。这是外侧结构常见的损伤机制
19
手术图
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带 上已有的裂口或者缺损
20
手术图
通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突
手术图
冠状突骨折固定及桡骨头置换术后正位及侧位X线。达到完 美的稳定，开始早期的活动有利于完美的临床效果
恐怖三联征
1
定义
1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位同 时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为 “肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”。
也称“可怕三联征”。 2005年张世民等在国内介绍了这一创
伤骨科新概念。
2
定义
3
发病机制
肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严 重的高能量创伤。
经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈 伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘 伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再 作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。
16
手术治疗
我们外科手术的原则是:
1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨 折)恢复冠状突的稳定，
1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以 前，临床认识不深，治疗效果多不满意。
2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征 失败的原因：
1）保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘 关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；
2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度； 3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的
18
手术图
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性 裸区。这是外侧结构常见的损伤机制
19
手术图
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带 上已有的裂口或者缺损
20
手术图
通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突
《肘关节恐怖三联征》PPT课件
经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈 伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸 直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作 内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。
.
16
手术治疗
我们外科手术的原则是:
1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨 折)恢复冠状突的稳定，
因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为 第Ⅳ型。
.
11
治疗原则
固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复 位和稳定性；
重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的 结构连续性；
在重建骨关节和软组织结构稳定的基础。及早(3 周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生 活活动范围；
最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。
患者仰卧位，上肢放于桌面上。如果选择后侧入路， 患者需侧卧位，患侧在上，上肢放置在软垫上，并用 布包裹。如果计划安装绞链外固定Hale Waihona Puke ，或要做内侧切 口，可以采用这种体位。
.
18
手术图
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性 裸区。这是外侧结构常见的损伤机制
.
19
手术图
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带 上已有的裂口或者缺损
施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外 侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节 囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂， 伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。
属于复杂肘关节骨折脱位的一种。 高处坠落和车祸是常见原因。
.
4
诊断
肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突 骨折。
肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂。 高能量外伤史。 查体发现极不稳定的肘关节，肘关节畸形。 X片，CT（三维）了解骨折全貌。 MRI对韧带和软骨损伤作出判断。
.
16
手术治疗
我们外科手术的原则是:
1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨 折)恢复冠状突的稳定，
因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为 第Ⅳ型。
.
11
治疗原则
固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复 位和稳定性；
重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的 结构连续性；
在重建骨关节和软组织结构稳定的基础。及早(3 周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生 活活动范围；
最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。
患者仰卧位，上肢放于桌面上。如果选择后侧入路， 患者需侧卧位，患侧在上，上肢放置在软垫上，并用 布包裹。如果计划安装绞链外固定Hale Waihona Puke ，或要做内侧切 口，可以采用这种体位。
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18
手术图
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性 裸区。这是外侧结构常见的损伤机制
.
19
手术图
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带 上已有的裂口或者缺损
施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外 侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节 囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂， 伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。
属于复杂肘关节骨折脱位的一种。 高处坠落和车祸是常见原因。
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4
诊断
肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突 骨折。
肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂。 高能量外伤史。 查体发现极不稳定的肘关节，肘关节畸形。 X片，CT（三维）了解骨折全貌。 MRI对韧带和软骨损伤作出判断。
肘关节恐怖三联征整理版 ppt课件
定辅助固定。
1. 肘外侧入路：即经由肘肌和尺侧腕伸肌间显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多已撕裂损伤，应尽可 能地从损伤本身造成的软组织裂隙进入肘关节。该入 路可暴露冠状突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧 副韧带和伸肌总键起点。
2. 肘后入路：采取后正中人路切口不但可同时显露肘关 节内、外侧结构，而且可避免对表浅皮神经的损伤。 该入路可分别向两侧扩大剥离，所以最适合伴有尺骨 近端骨折的病例。
+ 有学者对无法内固定的粉碎性冠状突骨折 提出行骨移植术以重建冠状突，重建材料 有自体髂嵴骨、尺骨鹰嘴尖部、桡骨头骨 折块
+ 主张“保头”：一般来说肘关节的抗外翻 稳定性主要由内侧副韧带提供，桡骨头对 维持抗外翻稳定仅有30%的作用。但复杂肘 关节损伤造成内侧副韧带功能不全，完整 的桡骨头或合适假体才能防止肘外翻。
1. 异位骨化：肘关节损伤后异位骨化发生率为5％～50%。 其发病原因目前尚不清楚，可能有多种因素。通常多见 于伴有颅脑创伤或初次手术失败的患者 。
处理：关节粘连松解术、口服引噪美辛和放射线等 ， 目前还没有明确指南。
2. 肘关节僵硬疼痛：
3. 肘关节不稳：冠状突骨折和肘关节脱位后 经一期治疗残留的肘关节不稳定很难通过 二期重建手术纠正，因此建议对这类复杂 损伤，应一期进行适当的修复和重建。
+ 肘关节“恐怖三联征”患者即使接受了规 范治疗，也几乎不可能恢复至受伤前的正 常水平。
+ 目标：肘关节“恐怖三联征”治疗目标是 恢复并维持肘关节的同心圆结构和稳定性， 并使肘关节在功能性活动范围(屈伸和前臂 旋转各100°)内无痛地活动 。
+ 有学者统计规范手术治疗优良率为77.8％。 治疗延误或需翻修者活动度恢复程度较获 得有效治疗者减少约20％
1. 肘外侧入路：即经由肘肌和尺侧腕伸肌间显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多已撕裂损伤，应尽可 能地从损伤本身造成的软组织裂隙进入肘关节。该入 路可暴露冠状突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧 副韧带和伸肌总键起点。
2. 肘后入路：采取后正中人路切口不但可同时显露肘关 节内、外侧结构，而且可避免对表浅皮神经的损伤。 该入路可分别向两侧扩大剥离，所以最适合伴有尺骨 近端骨折的病例。
+ 有学者对无法内固定的粉碎性冠状突骨折 提出行骨移植术以重建冠状突，重建材料 有自体髂嵴骨、尺骨鹰嘴尖部、桡骨头骨 折块
+ 主张“保头”：一般来说肘关节的抗外翻 稳定性主要由内侧副韧带提供，桡骨头对 维持抗外翻稳定仅有30%的作用。但复杂肘 关节损伤造成内侧副韧带功能不全，完整 的桡骨头或合适假体才能防止肘外翻。
1. 异位骨化：肘关节损伤后异位骨化发生率为5％～50%。 其发病原因目前尚不清楚，可能有多种因素。通常多见 于伴有颅脑创伤或初次手术失败的患者 。
处理：关节粘连松解术、口服引噪美辛和放射线等 ， 目前还没有明确指南。
2. 肘关节僵硬疼痛：
3. 肘关节不稳：冠状突骨折和肘关节脱位后 经一期治疗残留的肘关节不稳定很难通过 二期重建手术纠正，因此建议对这类复杂 损伤，应一期进行适当的修复和重建。
+ 肘关节“恐怖三联征”患者即使接受了规 范治疗，也几乎不可能恢复至受伤前的正 常水平。
+ 目标：肘关节“恐怖三联征”治疗目标是 恢复并维持肘关节的同心圆结构和稳定性， 并使肘关节在功能性活动范围(屈伸和前臂 旋转各100°)内无痛地活动 。
+ 有学者统计规范手术治疗优良率为77.8％。 治疗延误或需翻修者活动度恢复程度较获 得有效治疗者减少约20％
恐怖三联征PPT课件
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49
外侧软组织修复
肘外侧副韧带和关节囊的撕裂多发生于肱 骨远端后外侧面的起点处 (撕脱)，此处可发 现一骨的裸露区 。在肱骨上钻孔，以不吸 收缝线将其缝回，或以 “锚钉”固定。韧 带 的实质性撕裂比较少见，可予直接缝合。 最后将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的 撕裂处。
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50
内侧软组织的修复
如果需要从内侧人路显露冠突，或在完成 了 外侧人路 的手术固定后，肘关节仍不稳定， 或术前发现有尺神经麻痹则应经内侧人路 进行固定，重建内侧软组织的结构连续性 先缝合深层的内侧副韧带，其撕裂多在韧 带的起点部位；再缝合浅层的屈肌一旋前 圆肌起点，最后将尺神经松解，前置
恐怖三联征
terrible triad of the elbow
.
1
概念
• 特指伴有桡骨头和尺 骨冠突骨折的肘关节 后脱位，属于肘关节 内复杂骨折脱位的一 种类型。这类损伤均 同时伴有肘内外侧副 韧带的撕裂，但不伴 有尺骨鹰嘴骨折。
.
2
• 1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头 和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征 (terrible triad of the elbow)”。2002年Ring等和 Pugh等对这一损伤类型做了详细报导，探讨了其 治疗方法和预后效果。肘关节三联征多发生于年 轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢 伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复 杂肘关节骨折脱位的一种，高处坠落和车祸是常 见原因。2005年张世民等在国内介绍了这一创伤 骨科新概念。
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3
• 肘关节稳定性有静态(骨关节咬合和韧带关节囊束 缚)和动态(肌肉收缩)两方面。跨过肘关节的大肌 肉，如肱二头肌、肱肌和肱三头肌，其收缩时的 作用力线均是指向后方；而且，日常生活中的许 多动作，如用双手帮助从椅子上站起(撑起)，肌 肉对肱尺关节施加的力约是体重的3倍，也是指向 肱尺关节后方的。因此，肱尺关节的生物力学特 点使其天生就有后脱位的倾向.尺骨冠突和桡骨头 均位于肘关节前方，其最主要的生物力学作用是 从前方对肘关节予以支撑，对抗其后脱位倾向。
肘关节恐怖三联征的规范化治疗ppt课件
内侧切口：
• 外侧切口不足以显露冠状突时
• 可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内 侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨 折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊 韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点
冠状突骨折的处理
固定：
• 若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定
• 若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏 针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固 定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此 基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块
肘关节“恐怖三联征” 的 规范化治疗
医院-社区一体化糖尿病教育项目
肘关节“恐怖三联征” (Terrible Triad)
此概念由Hotchkiss于1996年提出
肘关节后脱位
肘
＋
关
桡骨头骨折 ＋
节 不 稳
尺骨冠状突骨折
定
• Hotchkiss RN, Fractures and dislocation of the elbow. 4th ed
• 钻孔缝线固定
桡骨头骨折的处理
Herbert钉固定
钻孔缝线固定
桡骨头骨折的处理
• 若桡骨颈有骨折，可采用T 型或蝶形钢板固定， 安置部位也在安全区
• 若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋 转，严重者限制前臂旋转
——要求解剖复位桡骨颈
• 若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳
桡骨头骨折的处理
• 铰链外固定支架有助于软组织修复
关节外固定
• 完成上述修复后，再评价肘关节的稳定性： 在前臂旋前位屈伸肘关节，桡骨头在外侧
软组织下可扪及 • 若桡骨头向后脱位或半脱位，或尺骨旋转
不稳，则考虑用铰链式肘关节支架
铰链外固定支架固定
• 肘关节铰链外支架：
• 外侧切口不足以显露冠状突时
• 可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内 侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨 折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊 韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点
冠状突骨折的处理
固定：
• 若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定
• 若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏 针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固 定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此 基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块
肘关节“恐怖三联征” 的 规范化治疗
医院-社区一体化糖尿病教育项目
肘关节“恐怖三联征” (Terrible Triad)
此概念由Hotchkiss于1996年提出
肘关节后脱位
肘
＋
关
桡骨头骨折 ＋
节 不 稳
尺骨冠状突骨折
定
• Hotchkiss RN, Fractures and dislocation of the elbow. 4th ed
• 钻孔缝线固定
桡骨头骨折的处理
Herbert钉固定
钻孔缝线固定
桡骨头骨折的处理
• 若桡骨颈有骨折，可采用T 型或蝶形钢板固定， 安置部位也在安全区
• 若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋 转，严重者限制前臂旋转
——要求解剖复位桡骨颈
• 若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳
桡骨头骨折的处理
• 铰链外固定支架有助于软组织修复
关节外固定
• 完成上述修复后，再评价肘关节的稳定性： 在前臂旋前位屈伸肘关节，桡骨头在外侧
软组织下可扪及 • 若桡骨头向后脱位或半脱位，或尺骨旋转
不稳，则考虑用铰链式肘关节支架
铰链外固定支架固定
• 肘关节铰链外支架：
恐怖三联征PPT精选课件
4
治疗肘关节三联征失败的原因
一是采取保守治疗没有重建肘部关键结构的 稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复 发生脱位、半脱位；
二是制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失 活动度；
三是手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关 节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不 稳定。
5
桡骨头骨折按Mason法（1954）
• 桡骨头边缘无移位的小片骨折（<25%）为I型； • 桡骨头部分骨折（仍有部分桡骨头骨质与桡骨干
相连续）伴移位为II型 • 桡骨头完全粉碎骨折（头与干无任何骨质连续）
为III型。 • Johnston（1962）对Mason法进行了改良，增加
了桡骨头骨折伴肘关节后脱位为IV型。因此在肘 关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第IV型。
6
尺骨冠突骨折按Regan-Morrey法 （1989）
依据侧位x线片分类： • 冠突尖骨折为I型； • 骨折块高度<50%冠突高度为II型 • 骨折块高度≥50%冠突高度为III型。 经鹰嘴尖作一与尺骨干平行的直线，该直线
33
治疗
34
• 下面是“医生206”的病人，我认为做得比 较好，可学习参考：
35
36
37
38
39
• 1、对于肘关节“可怕三联症”的急诊处理是首先尽量手 法复位并临时制动。2、手术一般选择单纯外侧入路 （Kocher入路），如果显露或操作困难，可考虑加用内侧 入路。3、重建冠状突稳定性，尽量复位内固定，如果冠 状突太小或者粉碎严重无法固定，那要修补前方关节囊。 4、重建桡骨头稳定性，尽量复位内固定，无法固定则考 虑假体置换或者桡骨头切除。5、修复外侧副韧带复合体， 伸肌总腱止点和（或）后外侧关节囊。6、如果上述操作 仍不能达到肘关节同心圆性中心复位或者稳定性仍不能达 到早期活动的要求，则需要铰链式外固定架或者用克氏针 固定肱尺关节，（注意克氏针一般不要超过3周）。7、术 后应注意功能康复锻炼。
治疗肘关节三联征失败的原因
一是采取保守治疗没有重建肘部关键结构的 稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复 发生脱位、半脱位；
二是制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失 活动度；
三是手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关 节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不 稳定。
5
桡骨头骨折按Mason法（1954）
• 桡骨头边缘无移位的小片骨折（<25%）为I型； • 桡骨头部分骨折（仍有部分桡骨头骨质与桡骨干
相连续）伴移位为II型 • 桡骨头完全粉碎骨折（头与干无任何骨质连续）
为III型。 • Johnston（1962）对Mason法进行了改良，增加
了桡骨头骨折伴肘关节后脱位为IV型。因此在肘 关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第IV型。
6
尺骨冠突骨折按Regan-Morrey法 （1989）
依据侧位x线片分类： • 冠突尖骨折为I型； • 骨折块高度<50%冠突高度为II型 • 骨折块高度≥50%冠突高度为III型。 经鹰嘴尖作一与尺骨干平行的直线，该直线
33
治疗
34
• 下面是“医生206”的病人，我认为做得比 较好，可学习参考：
35
36
37
38
39
• 1、对于肘关节“可怕三联症”的急诊处理是首先尽量手 法复位并临时制动。2、手术一般选择单纯外侧入路 （Kocher入路），如果显露或操作困难，可考虑加用内侧 入路。3、重建冠状突稳定性，尽量复位内固定，如果冠 状突太小或者粉碎严重无法固定，那要修补前方关节囊。 4、重建桡骨头稳定性，尽量复位内固定，无法固定则考 虑假体置换或者桡骨头切除。5、修复外侧副韧带复合体， 伸肌总腱止点和（或）后外侧关节囊。6、如果上述操作 仍不能达到肘关节同心圆性中心复位或者稳定性仍不能达 到早期活动的要求，则需要铰链式外固定架或者用克氏针 固定肱尺关节，（注意克氏针一般不要超过3周）。7、术 后应注意功能康复锻炼。
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–肱三头肌，肘肌
具有旋转功能的肌肉
–旋前圆肌，旋前方肌，肱二头肌（旋后），旋后肌
肘关节恐怖三联征的治疗
Regan-Morrey法(1989) 依据侧位X线片分类
–Ⅰ型：冠状突顶点骨折； –Ⅱ型：少于冠状突50％； –Ⅲ型：超过冠状突50％。
肘关节恐怖三联征的治疗
• Mason法(1954)分型
Ⅰ型：骨块无移位的(边缘)骨折; Ⅱ型：骨块有移位的骨折; Ⅲ型：粉碎性骨折; Ⅳ型：骨折(粉碎性)伴有肘关节脱位，韧带损伤，冠突骨折或孟氏骨折
肘关节恐怖三联征的治疗
三个关节
- 肱尺关节 - 肱桡关节 - 桡尺近侧关节
三组韧带
- 内侧副韧带：内尺侧副韧带 - 外侧副韧带：外尺侧副韧带，桡侧副韧带 - 环状韧带
• 尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘 • 桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间，有防止肘关节侧屈的作用。 • 在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗
形的骨纤维环，包绕桡骨头。
肘关节恐怖三联征的治疗
肘关节“四柱理论”
– 前：冠状突，肱肌和前关节囊； – 后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊； – 内：冠状突，内髁和内侧副韧带；
– 外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。
肘关节恐怖三联征的治疗
尺骨冠状突
– 位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，பைடு நூலகம்对抗轴向、内翻、后内侧和 后外侧的旋转应力。
减少了并发症。
肘关节恐怖三联征的治疗
2005年McKee等详细介绍了手术技巧： – 方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折 →外侧副韧带→伸肌总腱起点。必要时加用内侧入路。 – Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复或“拉索”缝合固定； Ⅱ、Ⅲ型则可用空心螺钉 固定；若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰嘴尖部骨块移植。 – 桡骨头骨折复位后采用空心螺钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定， 只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换。 – 经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20°～ 130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。 如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定 支架。
– 辅助切口：如经外侧入路固定后，发现肘关节仍未达到中心复位（考虑 有内侧副韧带损伤），或术前患者有尺神经损伤症状，再从内侧切口探 查，修复内侧副韧带，探查尺神经。
肘关节恐怖三联征的治疗
肘肌 尺侧腕
伸肌
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性裸区。这是外侧结构常 见的损伤机制
肘关节恐怖三联征的治疗
桡骨头
– 位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。 – 当内侧副韧带损伤时，它是重要的外翻稳定结构 – 当冠状突缺损时，它可阻止肘关节后脱位 – 它使已修复的外侧副韧带紧张以防止内翻或后外侧旋转不稳定
肘关节恐怖三联征的治疗
具有屈肘功能的肌肉
–肱二头肌，肱肌，肱桡肌，旋前圆肌，桡侧腕屈肌
具有伸肘功能的肌肉
肘关节恐怖三联征的治疗
• 手术入路
– 常规切口：采用肘关节外侧切口（Kocher入路），沿肱骨外上髁在肱三 头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔）切开，向下再在肘肌与尺侧腕伸肌间 切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊，该部分结构多已撕裂损伤，用 手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步软组织损伤。桡神经位 于切口前方肌肉中，一般不会损伤。该入路可显露尺骨冠突、桡骨头和 外侧副韧带。
• 目前多主张积极的手术治疗，恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症
肘关节恐怖三联征的治疗
外科手术的原则是: 1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨折)恢复冠状突的稳定。 2）通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性。 3）通过修复外侧副韧带以及相关的所谓的次要结构如伸肌群起点。 4）残余后侧不稳者,修复内侧副韧带。 5）当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期活动时，可以应用绞链式外固 定架。 一般的方法是由深及浅修复损伤的组织结构，这和外侧入路所看到的一样（冠状突→ 前关 节囊→桡骨头→外侧副韧带→伸肌群起点）。 该手术原则有效的恢复了肘关节的稳定性，并且允许其早期活动，改善了功能恢复效果，
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、桡侧副韧带上已有的裂口 或者缺损
肘关节恐怖三联征的治疗
• 手术入路
– 常规切口：Hotchkiss过顶入路：劈开屈肌-旋前肌群并将前半部分剥离， 然后拉开肱肌和前关节囊
肘关节恐怖三联征的治疗
• 1996年，Hotchkiss首次提出 • 恐怖三联征（terrible triad of the elbow ）：肘关节后脱位、桡骨头和尺
骨冠状突骨折 • 高能量损伤，高处坠落和车祸是常见原因 • 施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，
关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。 • 肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂
• 因此在肘关节恐怖三联征中，所有的桡骨头骨折均为第Ⅳ型。
肘关节恐怖三联征的治疗
- 固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性； - 重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性； - 及早(3周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生活活动范围； - 最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。
肘关节恐怖三联征的治疗
• 肘关节的闭合复位，石膏外固定。
1. 肱尺、肱桡获得中心性复位。 2. 桡骨头骨折块较小（﹤25%），且骨折不移位，不影响前臂旋转。 3. 肘关节获得充分稳定，能够在2—3周内开始活动。
• 2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征失败的原因：
1. 保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位； 2. 制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度； 3. 手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。
具有旋转功能的肌肉
–旋前圆肌，旋前方肌，肱二头肌（旋后），旋后肌
肘关节恐怖三联征的治疗
Regan-Morrey法(1989) 依据侧位X线片分类
–Ⅰ型：冠状突顶点骨折； –Ⅱ型：少于冠状突50％； –Ⅲ型：超过冠状突50％。
肘关节恐怖三联征的治疗
• Mason法(1954)分型
Ⅰ型：骨块无移位的(边缘)骨折; Ⅱ型：骨块有移位的骨折; Ⅲ型：粉碎性骨折; Ⅳ型：骨折(粉碎性)伴有肘关节脱位，韧带损伤，冠突骨折或孟氏骨折
肘关节恐怖三联征的治疗
三个关节
- 肱尺关节 - 肱桡关节 - 桡尺近侧关节
三组韧带
- 内侧副韧带：内尺侧副韧带 - 外侧副韧带：外尺侧副韧带，桡侧副韧带 - 环状韧带
• 尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘 • 桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间，有防止肘关节侧屈的作用。 • 在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗
形的骨纤维环，包绕桡骨头。
肘关节恐怖三联征的治疗
肘关节“四柱理论”
– 前：冠状突，肱肌和前关节囊； – 后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊； – 内：冠状突，内髁和内侧副韧带；
– 外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。
肘关节恐怖三联征的治疗
尺骨冠状突
– 位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，பைடு நூலகம்对抗轴向、内翻、后内侧和 后外侧的旋转应力。
减少了并发症。
肘关节恐怖三联征的治疗
2005年McKee等详细介绍了手术技巧： – 方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折 →外侧副韧带→伸肌总腱起点。必要时加用内侧入路。 – Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复或“拉索”缝合固定； Ⅱ、Ⅲ型则可用空心螺钉 固定；若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰嘴尖部骨块移植。 – 桡骨头骨折复位后采用空心螺钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定， 只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换。 – 经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20°～ 130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。 如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定 支架。
– 辅助切口：如经外侧入路固定后，发现肘关节仍未达到中心复位（考虑 有内侧副韧带损伤），或术前患者有尺神经损伤症状，再从内侧切口探 查，修复内侧副韧带，探查尺神经。
肘关节恐怖三联征的治疗
肘肌 尺侧腕
伸肌
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性裸区。这是外侧结构常 见的损伤机制
肘关节恐怖三联征的治疗
桡骨头
– 位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。 – 当内侧副韧带损伤时，它是重要的外翻稳定结构 – 当冠状突缺损时，它可阻止肘关节后脱位 – 它使已修复的外侧副韧带紧张以防止内翻或后外侧旋转不稳定
肘关节恐怖三联征的治疗
具有屈肘功能的肌肉
–肱二头肌，肱肌，肱桡肌，旋前圆肌，桡侧腕屈肌
具有伸肘功能的肌肉
肘关节恐怖三联征的治疗
• 手术入路
– 常规切口：采用肘关节外侧切口（Kocher入路），沿肱骨外上髁在肱三 头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔）切开，向下再在肘肌与尺侧腕伸肌间 切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊，该部分结构多已撕裂损伤，用 手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步软组织损伤。桡神经位 于切口前方肌肉中，一般不会损伤。该入路可显露尺骨冠突、桡骨头和 外侧副韧带。
• 目前多主张积极的手术治疗，恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症
肘关节恐怖三联征的治疗
外科手术的原则是: 1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨折)恢复冠状突的稳定。 2）通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性。 3）通过修复外侧副韧带以及相关的所谓的次要结构如伸肌群起点。 4）残余后侧不稳者,修复内侧副韧带。 5）当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期活动时，可以应用绞链式外固 定架。 一般的方法是由深及浅修复损伤的组织结构，这和外侧入路所看到的一样（冠状突→ 前关 节囊→桡骨头→外侧副韧带→伸肌群起点）。 该手术原则有效的恢复了肘关节的稳定性，并且允许其早期活动，改善了功能恢复效果，
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、桡侧副韧带上已有的裂口 或者缺损
肘关节恐怖三联征的治疗
• 手术入路
– 常规切口：Hotchkiss过顶入路：劈开屈肌-旋前肌群并将前半部分剥离， 然后拉开肱肌和前关节囊
肘关节恐怖三联征的治疗
• 1996年，Hotchkiss首次提出 • 恐怖三联征（terrible triad of the elbow ）：肘关节后脱位、桡骨头和尺
骨冠状突骨折 • 高能量损伤，高处坠落和车祸是常见原因 • 施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，
关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。 • 肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂
• 因此在肘关节恐怖三联征中，所有的桡骨头骨折均为第Ⅳ型。
肘关节恐怖三联征的治疗
- 固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性； - 重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性； - 及早(3周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生活活动范围； - 最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。
肘关节恐怖三联征的治疗
• 肘关节的闭合复位，石膏外固定。
1. 肱尺、肱桡获得中心性复位。 2. 桡骨头骨折块较小（﹤25%），且骨折不移位，不影响前臂旋转。 3. 肘关节获得充分稳定，能够在2—3周内开始活动。
• 2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征失败的原因：
1. 保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位； 2. 制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度； 3. 手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。