医疗机构基本信息登记表

医疗机构基本信息登记表

医疗机构名称：

法人代表：主要负责人：主管单位

医疗机构类别：所有制形式：经营性质：

详细地址：

单位联系电话：负责人联系电话

执业许可登记号（医疗机构代码）：

登记诊疗科目：

医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日

母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日

职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人

护士数：人；其他：人。

床位数：牙科诊椅数：

个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：

执业类别执业范围。

医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；

是否有超范围执业: 有□超范围科目，无□；

填写人（签名）：填写日期：