病例讨论---肝癌伴腹水

十月份病例讨论
床号：2119 姓名：尹敦悦性别：男年龄：39岁婚姻：已婚
出生地：江苏苏州职业：无
入院日期：2014年10月16日
诊断：1、原发性肝癌2、肝硬化失代偿期
讨论时间：2014年10月24日
主持人：张丽护士长
参加人员：主管护师：郁邦艾；护师：胡文英、曹艳；护士：朱梦亚、刘海燕、顾慧芬
发言纪要：（对护理要点、难点分析，及改进建议等的记录）
张丽护士长：肝癌是各种慢性肝病发展的晚期阶段，给患者带来极大的痛苦，同时也造成沉重的社会经济负担。

做好肝腹水患者的护理，可以有效缓解患者的症状、减少痛苦，缩短住院时间，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

今天组织大家一起讨论一下肿瘤晚期患者伴腹水的护理。

下面请顾慧芬来汇报一下病史，再请大家汇报一下文献检索获得的资料，看看有没有我们可以学习借鉴的地方。

简要病史：2119床，尹敦悦，患者男性，39岁，因“原发性肝癌介入术后两月余”予10月16日收住入院。

入院诊断是1.原发性肝癌，2.肝硬化失代偿期。

患者自诉有乙肝病史10余年，无家族史，无过敏史。

实验室阳性指标：RBC：2.76*10ˆ12/L，HGB：84g/L，凝血酶原时间：21.3秒，抗凝血酶Ⅲ：51秒，D-二聚体：6.63ug/ml,AFP：〉1210ng/ml。

患者去年11月因上腹部不适于当地医院就诊发现肝占位，行CT考虑原发性肝癌，AFP〉700ng/ml，诊断为原发性肝癌。

今年1
月、2月于苏州明基医院行TACE术两次，术后反应轻。

今年3月于上海查MR 复查示肝右叶肝癌，门静脉右支受侵，无外科手术指征，于我科2014-03-25、05-04行TACE术2次，6月复查MRI肝右后叶及右前叶较大病灶内部坏死，周围区有活性肿瘤组织。

考虑介入治疗有效，于2014-06-09，07-09、08-06行TACE术三次，术后恢复可，一月前患者出现右侧胸壁、右侧锁骨疼痛，至我院行全身骨扫描提示多发性骨转移，MRI提示肝内病灶仍有增多，考虑患者肿瘤晚期，予行天晴依泰抑制骨转移。

现患者仍感全身疼痛，为行进一步治疗，门诊拟“原发性肝癌”收入我科。

患者目前给予二级护理，软食，速尿片，螺内酯，补达秀补钾利尿，苏灵，卡络磺钠，维生素K1，田力，脂溶性维生素，安平止血营养支持治疗。

患者有输液港予妥善固定在位通畅的，于10-22日置入腹腔引流管一根，予妥善固定，引流出淡血性液体，伤口敷料是干燥的。

患者精神差，神志淡漠，小便较少，大便无，食纳差，臀部、右肩部、锁骨下区域疼痛，NRS评分2分，予心理安慰，无发热、无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无明显腹痛腹胀，双下肢轻度水肿，予抬高床尾。

郁邦艾主管护师：我查到的是对于老年肝癌伴腹水时我们需要随时观察患者生命体征的变化。

少量腹水的患者取平卧位，以增加肝肾血流量；大量腹水的患者取半卧位，以减轻呼吸困难；向患者解释休息对疾病治疗的意义。

肝硬化腹水患者卧床休息可以增加水、钠排泄，有利于利尿作用[1]，减轻肝脏负担，大量腹水患者应严格卧床休息。

休息时由坐位变为平卧位时，膈肌升高，大量腹水压迫膈肌使心肺受压造成呼吸循环功能不全，迷走神经过度兴奋致窦房结和其它室上性起搏点抑制传导系统功能障碍而出现心动过缓、传导阻滞、心律失常，心脏功能全部受到抑制而停搏[2]。

护理时，及时发现呼吸困难、心电图异常的患者，及时处
理，延长患者的生存时间，提高生存质量。

胡文英护师：我的是关于腹水患者做腹腔穿刺放腹水的一些护理。

术前应测量腹围、体重，向患者及家属讲解腹穿的目的、过程及要求，以利于患者积极配合。

当患者因腹水导致胸闷、气急、腹胀难忍时，可穿刺放腹水以减少患者不适，也可腹腔内注射药物促进腹水消退。

穿刺前嘱患者排空膀胱，以免损伤膀胱。

术中术后监测生命体征，观察不良反应。

术后嘱患者卧床休息24小时，无菌敷料覆盖穿刺部位，注意穿刺后有无漏液现象，如有漏液及时处理，更换敷料，并用腹带裹紧腹部，防止腹腔穿刺放液后腹压骤降，准确记录腹水的量、颜色、性状。

放腹水有助于减少炎症和毒素的吸收、减轻患者内毒素血症，并有助于减轻腹压[3]。

曹艳护师：我查到的是关于腹水患者的一些饮食护理。

肝硬化腹水患者应给予高热量、高蛋白，多维生素及低盐饮食。

每天饮食中食盐量应控制在2-3g或无盐；应进食易消化的清淡食物，少量多餐，避免食用刺激性的、粗糙、油炸的食物，应细嚼慢咽，药物应磨成粉状；应进食优质蛋白质，以利于肝功能的恢复，减少肝性脑病的发生（如可食牛奶、蛋类、瘦肉等）；应禁止食用坚硬的食物，少食粗纤维食品和产气食品；应禁饮酒；禁辛辣食物[4-5]。

朱梦亚护士：体重、腹围、记尿量是动态观察腹水消长及利尿剂使用是否恰当的重要指标，是维持水、电解质平衡的重要参考。

每日称体重，用卷尺量腹围，准确记录24小时尿量及出入量，同时注意观察有无电解质紊乱，特别是在使用利尿剂时更需要观察，遵医嘱定期抽血复查电解质。

原则上应使患者每天减少体重控制在0.5kg左右，避免利尿过量诱发患者发生肝性脑病的可能。

肝硬化患者胃肠道淤血水肿，且免疫力低下，出现腹水后，肠道细菌技艺在腹腔内生长繁殖，
引起自发性腹膜炎。

有报道，肝硬化合并腹水自发性腹水患者可达10%-25%[6]。

有效控制自发性腹膜炎的关键在于以下几点：①告知患者注意饮食卫生，不吃生、冷、变质的食物；②密切观察体温和腹部体征，如有无发热、寒颤、腹痛、腹泻等，及早发现腹膜炎；③遵医嘱按时使用抗生素，保证抗生素在血中的有效浓度。

顾慧芬护士:我查阅到的资料是关于腹水患者发生消化道出血的观察要点，包括食管胃底静脉曲张、肝性脑病及肝肾综合征等，因此在护理上应严密观察患者的病情发展，护理人员每天早上测量患者的体重、腹围、尿量等情况。

同时护理人员应当注意观察患者有无牙龈、鼻腔及消化道出血，以便尽早发现并发症出现的征兆，及时进行诊治。

刘海燕护士：除了这些，我们也需要做好患者的心理护理和皮肤护理。

该病的病程长，且肝功能逐渐损害，导致腹水进一步加重，久治不愈，情绪比较悲观。

同时患者因大量腹水，腹胀明显，活动受到限制，也给生理和心理带来一定的痛苦。

在护理中应多给患者关心、支持和安慰，以热情的态度和精湛的技术取得患者的信任，并向患者解释通过合理的治疗和良好的护理，是可以缓解病情的发展，使疾病趋于静止状态。

患者因腹部肿胀，导致腹壁紧绷，皮肤较薄，易摩擦发生皮肤破损。

护理上要保持皮肤清洁，用温水轻轻擦拭皮肤，给患者宽松棉质的衣服。

微量防止压疮的发生，应保持床单元的干净、整洁及干燥，并帮助患者有规律的翻身，多受压部位进行轻柔的按摩，以促进局部的血液循环，减少压疮的发生。

当患者皮肤瘙痒时，可以外涂止痒药，告诫患者不要抓挠，以免皮肤破损导致感染。

张丽护士长：肝癌晚期大量腹水的患者常伴有双下肢水肿，有时甚至渗液，这时除了给患者抬高双下肢、保肝治疗、保证患者充足的营养外，还可以在渗液处涂
擦人血白蛋白注射液，有利于渗液伤口处的愈合。

对于腹胀所致的皮肤紧绷者，可涂抹橄榄油，缓解患者的不适症状。

我还查阅到的资料上运用中心静脉导管置管比传统的腹腔穿刺抽液更具有优势。

①操作过程简单，危险性小，且置管后留置时间长；②导管头小、柔软，穿刺时出血少、局部刺激小；③病人容易接受，痛苦小；④并发腹腔感染几率小；⑤同时能控制引流速度，动态观察引流液的性质。

对于晚期肿瘤并发腹腔积液的患者来说，置管持续引流后，腹胀明显减轻，在一定程度上改善患者的生活质量。

张丽护士长：通过大家查阅到的资料，护理腹水的患者我们应从以下几方面来着手：①休息：少量腹水患者可取平卧位，大量腹水患者取半卧位，可减轻呼吸困难；②饮食：给予高热量、优质蛋白，多维生素及低盐饮食，少量多餐；③病情观察：每天测体重、量腹围，记24小时尿量遵医嘱使用利尿剂；并注意观察有无牙龈、鼻腔、消化道出血；④皮肤：保持皮肤清洁，床单元平整干燥，勿抓挠皮肤；皮肤紧绷者，可涂抹橄榄油，缓解不适症状；双下肢水肿者可抬高；如有渗液者患肢涂擦人血白蛋白；⑤放腹水的护理：观察穿刺处有无渗血渗液，记录引流液的量、颜色、性状，并做好防拔管的宣教；⑥心理护理：我们应从患者的角度去理解患者、耐心解释，倾听患者的心声，鼓励家属与患者积极交流，给予物质、精神上的支持，让患者心情舒畅。

参考文献：
[1]叶维法,钟振义.肝病治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,1990:432.
[2]刘俊,王欣.晚期原发性肝癌68例死亡原因分析.中华实用医药杂志[J].2005,5(2):413.
[3]李淑杰.急性患者的心理护理体会[J].中国当代医药,2009,1(6)9.
[4]周海军,曹丹珠,张秀丽.肝硬化腹水的护理体会[J]现代护理,2010.10(30):92-93
[5]郑铁苗.肝硬化失代偿75例的饮食护理[J].中国误诊杂志, 2006.8(16).3232-3233.
[6]池肇春.实用临床肝病学[M],北京:中国医药科技出版社,2000.375-392.。