病历选择
心血管内科病历主要诊断的选择-最新文档资料
心血管内科病历主要诊断的选择我国为世界卫生组织成员国，对疾病的分类统计应遵循现行《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10 ）的要求。
自 2002 年起卫生部制定的病案首页明确要求出院诊断应突出主要诊断，并且对主要诊断的选择要求按照 ICD-10 原则：应选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病（或情况 [1] ）作为主要诊断（或主要情况 [1] ）；如果病因诊断能够包括一般临床表现，则选择病因诊断，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果或是疾病发展的某个阶段，那么选择这个重要的临床表现为主要诊断[2] 。
临床运用 10 年来，笔者发现很多心血管内科医师对主要诊断选择的原则精神领会不透，对有些多重复杂诊断顺序也确实存在争议，现就临床常见情况及问题进行分析、探讨。
1复杂诊断主要诊断的选择疾病发展的某种严重后果或某个严重阶段的临床表现应作为主要诊断。
大多数心血管疾病是终身性疾病，常常难以根治，而且病情发展越来越重，病程中有很多临床表现形式，难免发生一些严重后果或发展至某个严重阶段，因此，根据 ICD-10 主要诊断选择原则，主要诊断常常不能落实在病因诊断上，而传统诊断书写强调病因诊断，书写的顺序为病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断、伴发疾病的诊断顺序，按照传统书写顺序书写如“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死”病例，把“冠状动脉粥样硬化性心脏病”作为主要诊断的情况已越来越少，但“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”病例，选择“冠状动脉粥样硬化性心脏病”为主要诊断的现象仍普遍存在，应将“不稳定型心绞痛” 作为主要诊断，“不稳定型心绞痛”是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”发展的一个较为严重的阶段，在治疗方面有特别的要求，如果不采取积极有效措施，可能发展为心肌梗死或出现心律失常、猝死，应作为主要诊断。
基础心脏病导致的“充血性心力衰竭”笔者认为要视具体情况：如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“风湿性二尖瓣、主动脉瓣狭窄合并关闭不全”病情表现形式较多、轻重程度不一的疾病，当以患者住院所解决的主要问题――“充血性心力衰竭”这一病程到了一个较严重阶段的临床表现作为主要诊断（其后要记录心功能级别），病因诊断及其它伴有情况如心房纤维颤动则按传统的诊断书写顺序放在“其他诊断”中，如选择病因诊断为主要诊断则显得太笼统，疾病分类统计编码上报信息较难看出患者入院治疗的重点情况，不符合ICD-10 的要求。
医学生病历考试题及答案
医学生病历考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？A. 真实性B. 客观性C. 主观性D. 完整性答案：C2. 病历中患者的基本信息不包括以下哪项？A. 姓名B. 性别C. 年龄D. 职业答案：D3. 病历中的主诉应该包含以下哪些要素？A. 时间B. 症状C. 部位D. 所有选项答案：D4. 病历中的现病史部分不包括以下哪项内容？A. 发病情况B. 发病过程C. 既往病史D. 诊治经过答案：C5. 病历中的体格检查不包括以下哪项？A. 生命体征B. 皮肤黏膜C. 神经系统检查D. 心理状况答案：D6. 病历中的辅助检查结果应该包括哪些内容？A. 实验室检查B. 影像学检查C. 心电图D. 所有选项答案：D7. 病历中的诊断应该包括哪些内容？A. 主要诊断B. 次要诊断C. 并发症D. 所有选项答案：D8. 病历中的治疗计划不包括以下哪项？A. 药物治疗B. 手术治疗C. 出院指导D. 病历总结答案：D9. 病历中的出院小结应该包括哪些内容？A. 住院期间的病情变化B. 治疗效果C. 出院时的病情D. 所有选项答案：D10. 病历中的签名部分应该包括哪些人员？A. 经治医师B. 主治医师C. 科主任D. 所有选项答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分）1. 病历书写中，以下哪些属于病历的法律性要求？A. 病历必须由医师亲自书写B. 病历必须真实、准确C. 病历必须有医师签名D. 病历必须有患者或家属签名答案：ABC2. 病历中的现病史部分应该包括哪些内容？A. 发病的时间、地点、原因B. 发病的过程和特点C. 既往的诊断和治疗情况D. 患者的一般情况和心理状态答案：ABD3. 病历中的体格检查应该按照什么顺序进行？A. 从上到下B. 从外到内C. 从左到右D. 从一般到特殊答案：ABD4. 病历中的辅助检查结果应该包括哪些类型？A. 实验室检查结果B. 影像学检查结果C. 心电图结果D. 内镜检查结果答案：ABCD5. 病历中的治疗计划应该包括哪些内容？A. 药物治疗方案B. 手术治疗方案C. 康复治疗计划D. 出院后的随访计划答案：ABCD三、简答题（每题5分，共30分）1. 简述病历书写的重要性。
病历书写试题及答案
病历书写试题及答案一、选择题（每题5分，共20分）1. 病历书写中，以下哪项内容不属于主诉？A. 患者的主要症状B. 患者的主要体征C. 患者就诊的主要目的D. 患者的主要诊断答案：B2. 病历中记录的现病史应该包括哪些内容？A. 起病时间B. 起病情况C. 起病后病情变化D. 所有以上答案：D3. 病历书写时，下列哪项不是必须记录的？A. 患者的个人信息B. 患者的家族史C. 患者的过敏史D. 患者的个人爱好答案：D4. 病历中的体格检查部分，以下哪项内容是必须记录的？A. 生命体征B. 皮肤黏膜C. 淋巴结D. 所有以上答案：D二、填空题（每空2分，共20分）1. 病历书写应遵循的原则是______、______、______、______。
答案：客观、真实、准确、完整2. 病历书写时，对于患者的个人信息，必须记录的内容包括______、______、______、______。
答案：姓名、性别、年龄、联系方式3. 病历中的既往史包括______、______、______、______。
答案：个人史、家族史、过敏史、手术史4. 病历中的辅助检查结果应该包括______、______、______、______等。
答案：实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查三、简答题（每题10分，共20分）1. 简述病历书写的重要性。
答案：病历书写是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化和治疗过程，为临床诊断和治疗提供重要依据。
同时，病历也是法律文件，对于医疗纠纷的解决具有重要作用。
2. 描述病历书写的基本格式。
答案：病历书写的基本格式包括：封面、首页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理记录、出院小结等。
四、论述题（每题20分，共40分）1. 论述病历书写中应注意的事项。
答案：病历书写中应注意的事项包括：确保信息的准确性和完整性，避免遗漏重要信息；使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述；保持字迹清晰，避免涂改；及时更新病历内容，确保记录的时效性；保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息。
病例分析——精选推荐
病历分析一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：1．诊断一定要写全，要主次有序。
如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。
总之，诊断一定要写全。
一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。
上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。
3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。
4．近一步检查：举几个例子供大家体会一下：胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B 超、腹部X线5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。
注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目病例摘要：男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。
患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。
频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。
所在学校有类似病人发生。
查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski 征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。
病历分析方法
病历分析方法病历是医生和医疗团队记录患者病情和治疗过程的重要文书。
通过对病历的分析，医生可以更好地了解患者的病情，制定出更准确的诊断和治疗方案。
因此，病历分析方法的选择和应用显得尤为重要。
本文将探讨几种常用的病历分析方法，并总结其应用特点和优劣势。
一、病例对比分析法病例对比分析法是一种常见的病历分析方法，通过比较同种疾病的不同患者的病历，找出共同点和差异，以便对疾病的发展、治疗效果等进行分析。
这种方法可以帮助医生识别出病情的规律性变化，以及不同患者对同一治疗方案的反应差异。
在实际应用中，医生可以通过对不同患者的病历进行总结，形成病情演变和治疗效果的经验知识，从而指导今后的临床实践。
然而，病例对比分析法也存在一些限制。
首先，由于患者个体差异性和疾病复杂性的存在，不同患者之间的病历差异可能很大，从而影响到分析结果的准确性。
其次，这种方法需要大量的病历数据支持，而有时患者数量有限，可能无法获得足够的样本数据进行分析。
二、时间序列分析法时间序列分析法是一种基于病程发展的病历分析方法。
通过对患者在不同时间节点上的病历进行比较，医生可以了解疾病的演变过程，识别出可能的影响因素，以及疾病发展的趋势。
这种方法可以帮助医生监测治疗效果、预测病情的变化，并及时调整治疗方案。
时间序列分析法的优势在于可以通过多次观察同一患者的病程变化，获得连续的病历数据，减少不同患者之间的个体差异。
然而，这种方法也有其局限性。
首先，需要有足够的时间跨度来观察病情的演变，有时患者的病情可能变化很快，导致无法收集到全面的数据。
其次，时间序列分析法要求医生对疾病特点和治疗过程有较为深入的理解，才能进行有效的分析。
三、因果关系分析法因果关系分析法是一种探索病因和疾病发展机制的病历分析方法。
通过分析患者病程中的各种因素和事件，医生可以推测出潜在的疾病原因，并从中寻找治疗的线索。
这种方法可以帮助医生识别出与疾病发展相关的因果关系，提高诊断的准确性和治疗的效果。
病历填写指南
病历填写指南在填写病历时，医务人员需要遵循一定的规范和要求，以确保病历内容准确完整。
下面将介绍一些病历填写的指南，帮助医务人员正确填写病历。
一、基本信息在填写患者的基本信息时，应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
确保这些信息的准确性，以便后续的诊疗工作。
二、主诉主诉部分应填写患者的主要症状和不适感，包括发病时间、症状表现等。
尽量用患者自己的语言描述症状，避免使用医学术语。
三、现病史现病史是对患者当前就诊主要问题的详细描述，包括病程、治疗情况等。
要求医务人员做到言之有据，准确描述患者的病情。
四、既往史既往史包括患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。
医务人员在填写既往史时，应综合考虑患者的整体健康状况。
五、个人史个人史主要包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。
这些信息对于疾病的诊断和治疗也具有一定的指导意义。
六、家族史家族史是指患者的血缘亲属中是否有类似疾病的情况。
填写家族史有助于医务人员评估患者的遗传风险。
七、体格检查体格检查是医务人员通过观察、听诊、触诊等方式对患者进行的全面体检。
在填写体格检查部分时，应详细记录检查结果，客观描述患者的体征情况。
八、实验室检查实验室检查是对患者进行的各项化验、影像学检查等。
在填写实验室检查结果时，应准确记录检测项目、结果及诊断意见。
总结：病历填写是医务工作中非常重要的一环，准确完整的病历有助于医务人员进行科学诊疗，提高治疗效果。
希望医务人员能够按照以上指南认真填写病历，为患者的健康保驾护航。
A3型题：病历组型最佳选择题及答案
A3型题：病历组型最佳选择题及答案
1．答题说明
以下提供若干案例，每个案例下设若干个考题。
请根据答案所提供的信息，在每道题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
2．例题
例5 女，25岁，咳嗽、咳痰10年，痰量40ml/d。
胸片两下肺纹理紊乱，呈卷发状改变。
诊断首先考虑
A．慢性支气管炎
B．支气管扩张症
C．慢性肺脓肿
D．先天性肺囊肿
E．卡塔格内(Kartagener)综合征
正确答案：B
2．下列哪项是错误的
A．长期应用抗生素
B．体位引流
C．体育锻炼
D．免疫治疗
E．生理盐水雾化吸入
正确答案：A
3．特点及答题方法每一道题先叙述一个以病人为中心的临床场景，然后提出2-3个问题，每个问题下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。
每一个问题均与开始叙述的临床场景有关，但测试点不同。
而且问题之间是相互独立的，每一个问是题都是一个单句型的最佳选择题。
回答这类问题，要注意每一个测试要点的区别，找出临床场景中能回答这个问题的相关部分。
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
住院病历填写注意事项
6、联系人不能写患者本人，如患者不愿意提供，要在入院录后注明。在出院时填写“拒绝提供”。
7、身份证号码要填写，确无法提供的，要签署知情同意书，承担不提供身份证的全部后果。
8、转科科别：没有转科的填写“无”
9、有数量单位的项目，如没有进填写数字“0”
10、出院诊断：主要诊断只能一种疾病；若同时有数种疾病，按每种疾病一行书写在其他诊断栏。
7、取消医嘱：用红笔在取消项目上注“DC”旁加签医师名。已经取消的医嘱，护士不得再签执行时间和签字。
8、心电监护：统一在临时医嘱中开，要开具体时间。
七、病历装订顺序
（一）出院病历排序表（妇产科另有专科排序表）
病历首页
出院记录（或死亡记录）
入院志
首次病程记录
病程记录(包括术前、术后病程记录、死亡病例讨论等)
手术同意书
手术记录
手术护理记录单
麻醉同意书
麻醉前访视记录
麻醉记录
输血治疗同意书
输血记录单
输血不良反应监测单
会诊单
医患谈话记录
自费协议书
其他知情同意书
化验单
心电图、胸透报告单
彩超报告单、脑血流图报告单等（按时间先后排序）
长期医嘱单（顺序）
临时医嘱单（顺序）
体温单（顺序）
护理记录单
门诊资料粘贴单
粘贴单（住院通知单、住院费用清单）
3、内科高血压病要有分级、分型，分级用阿拉伯数字。
五、病程录
1、首次病程记录要写具体时间，不能只写日期，统一写“病例特点”，不写“病历特点”。
2、病程记录：上级医生查房记录要相对具体，要审修与签名。
3、使用麻醉的手术，病程记录中要有麻醉医师术前、术后看病人的记录内容。
毕业论文临床大病历
毕业论文临床大病历为了满足毕业论文的要求，我们选择了一位肺癌患者的病历进行分析。
以下是该患者的临床大病历。
基本信息：患者姓名：张某性别：男年龄：62岁住院号：2021001主诉：患者因咳嗽、咳痰、胸痛半个月，加重三天，伴有呼吸困难，近日体重下降明显。
就诊于我院呼吸内科门诊，门诊肺部CT示：左上肺外周结节影，诊断为左肺上叶肺癌待排除转移性灶。
现病史：患者五年前被诊断为高血压，一年前被确诊为2型糖尿病，一周前眼睛发现有模糊视觉。
患者平素无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
此次根据门诊检查结果，患者被诊断为左肺上叶肺癌，ERV、FEV1、FVC 、PEF及MMF均明显降低，提示右肺功能受压缩及器质性肺损害的存在。
既往史：⑴糖尿病，服用格列美脲口服控制。
⑵高血压，醛固酮拮抗剂口服控制。
⑶轻度贫血，口服维生素B12和铁剂改善。
⑷无手术史及传染病史。
个人史：患者平素无烟、酒习惯，饮食偏好油腻、辛辣，经常熬夜。
家族史：患者父亲曾患肺癌，无其他遗传疾病。
体格检查：神志昏迷程度1级，神志清，面色憔悴，营养状态一般。
体温37.2℃，血压150/90mmHg，脉搏85次/分，呼吸26次/分，肺部闻及左上肺部湿啰音，心脏听诊无明显异常。
实验室检查：⑴血常规：白细胞总数7.2×10^9/L，中性粒细胞70.4%，红细胞计数4.57×10^12/L，血红蛋白127 g/L，血小板251×10^9/L。
⑵化验：肝功能、肾功能、电解质、蛋白质等各项生化指标均正常。
影像学检查：⑴呼吸内科门诊CT：左肺上叶肺癌。
⑵腹部彩超：肝脏、胆、胰、肾、膀胱等均无异常。
⑶胸部X线：左肺上叶肺占位。
诊断：左肺上叶肺癌，肺功能障碍，高血压，2型糖尿病。
治疗方案：⑴针对肺癌进行综合治疗，首先进行手术切除；同时进行放疗和化疗，药物选择为顺铂和依托泊苷治疗。
⑵针对高血压进行药物治疗，口服硝苯地平。
⑶针对糖尿病进行药物治疗，口服格列美脲。
在院病历顺序表2023
医院病历顺序表2023如下：
体温单（逆序）。
医嘱单（医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）。
入院病历或入院记录（顺序，下同）。
病程记录。
患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。
特殊诊疗同意书，手术相关文书（术前小结单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况），特殊治疗记录单。
输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
会诊单（逆序）。
拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
特殊检查单（镜检或病理报告、CT、X线、B超、心电图等）（分类逆序）。
检验报告单（逆序）。
临床护理记录单（危重患者护理记录单、一般患者护理记录单）（逆序、近期三天置于病历最前面）。
护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。
护理病历或危重患者护理计划单。
病历首页填写要求
______________________________________________________________________________________________________________病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、页眉栏1、医疗付费方式（按实际情况选择）1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他2、第次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数二、患者一般情况1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、性别3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍：中国5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克×6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。
病历模板范本样式选择
病历模板范本样式选择一、引言在医疗行业中，医生和医务人员需要准确记录患者的病情和治疗过程。
而病历作为一种重要的医疗文件，对于医生和医务人员来说至关重要。
在选择病历模板范本时，合适的样式非常重要。
本文将探讨病历模板样式的选择问题，并提供一些常见的病历模板范本样式供医务人员参考。
二、选择病历模板样式的重要性病历是记录患者就诊信息和医生诊断治疗过程的重要文件，因此选择合适的病历模板样式至关重要。
一个好的病历模板样式应该具有以下特点：1. 结构清晰：病历模板应该具有明确的结构，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等部分，便于医务人员整理和查找相关信息。
2. 内容完整：病历模板应该包含全面的就诊信息，包括患者个人信息、病情描述、医生诊断和治疗计划等内容，以确保医务人员能够全面了解患者的病情和治疗过程。
3. 易于填写：病历模板应该简洁明了，不使用复杂的术语和长句子，以便医务人员能够快速填写病历信息，提高工作效率。
4. 美观整洁：病历模板应该有良好的排版和布局，字体大小适中，行距合适，以提高文档的可读性和美观性。
三、常见的病历模板样式根据病历的用途和医院的需求，病历模板的样式可以有多种选择。
下面列举了几种常见的病历模板样式供医务人员参考：1. 横向排列样式：该样式将病历信息横向排列，适合将病历信息打印在一页纸上。
每一部分的标题使用粗体字，信息使用正常字体，便于医务人员快速查找和阅读。
2. 纵向排列样式：该样式将病历信息纵向排列，便于在电子病历系统中录入和查看信息。
每一部分的标题使用不同的颜色或者字号以突出信息的重要性，呈现给医务人员更好的视觉效果。
3. 表格样式：该样式将病历信息以表格的形式呈现，便于整理和查找信息。
每一行代表一个部分标题和内容，医务人员可以在空白处填写相关的信息，以保持整洁有序。
4. 分组样式：该样式将病历信息按照不同的功能分组，如基本信息、现病史、既往史、体格检查等，每组信息用较大的标题字体进行标识，便于医务人员阅读和填写。
A4型题：病历串型最佳选择题及答案
A4型题：病历串型最佳选择题及答案1．答题说明以下提供若干案例，每个案例下设若干个考题。
请根据答案所提供的信息，在每道题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
2，例题例6 男性，63岁，确诊为慢性阻塞性肺病近IO年，因呼吸困难一直需要家人护理和照顾起居。
晨起大便时突然气急显著加重，伴胸痛，送来急诊。
1．采集病史时应特别注意询问A．胸痛部位、性质和伴随症状B．冠心病、心绞痛病病史C，吸烟史D．近期胸部X线检查情况E．近期服药史，如支气管扩张剂、抗生素正确答案：A2．体检重点应是A．肺下界位置及肺下界移动度D．肺部啰音C．病理性支气管呼吸音D．胸部叩诊音及呼吸音的双侧比较E．颈动脉充盈正确答案：D3．确诊最有价值的辅助检查是A．B超B．心电图C．X线透视或摄片D．MRIE．核素肺扫描正确答案：C4．若经检查确诊为肺气肿并发左侧自发性气胸，其治疗拟选择胸腔插管水封瓶引流，主要目的是A.尽早使肺复张，维护已经受损的肺功能，防止呼吸衰竭B．尽早使肺复张，缩短住院时间C．尽早使肺复张，防止形成慢性气胸D．尽早使肺复张，防止循环系统受扰和引发并发症E．尽早使肺复张，防止胸腔继发感染正确答案：A5。
如果床旁胸部X线摄片未显示明确气胸带，下列间接征象中哪项最有助于气胸诊断A．心脏移位B．左心缘透亮度增高，左膈压低C．肺大疱D．两肺透亮度增高E．肋间隙增宽正确答案：B3．特点和答题方法每一道题先开始叙述一个以单一病人或家庭为中心的临床场景，然后提出4-9个问题，问题之间是相互独立的，每一个问题都是一个单句型的最佳选择题。
当病情逐渐展开时，可逐步增加新的信息。
每一个问题均与开始的临床场景有关，也与新增加的信息有关。
回答这类问题，要以试题提供的信息为基础，提供信息的顺序对回答问题十分重要。
A3、A4型题主要考查临床学科的知识与技能，但是在此类试题的某一个问题中可以考查基础学科或其他非临床学科的知识和技能。
最新简易病历记录操作流程
最新简易病历记录操作流程介绍本文档旨在提供最新的简易病历记录操作流程，以帮助医务人员准确、高效地完成病历记录工作。
简易病历记录是医院常见的病历录入方式之一，相对于传统的纸质病历记录，简易病历记录可以减少纸张浪费，节省空间，提高信息的共享和传递效率。
流程步骤1. 登录系统：在电脑上打开病历记录系统，输入正确的用户名和密码，点击登录按钮。
2. 患者信息查询：根据需要记录病历的患者，输入相关信息（如患者姓名、就诊卡号等）进行查询，并选择正确的患者记录档案。
3. 选择病历类型：在病历记录系统中，根据实际情况选择要记录的病历类型，如门诊病历、住院病历、手术病历等。
4. 进入病历记录模块：点击相应的病历记录模块，进入病历记录页面。
5. 填写基本信息：在病历记录页面中，填写患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊日期等。
6. 病史采集：根据患者的主诉和症状，采集病史信息，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
7. 体格检查：根据患者的病情，进行体格检查，记录患者的生命体征、体格指标等。
8. 医学诊断：根据患者的病情和检查结果，进行医学诊断，包括初步诊断、鉴别诊断等。
9. 治疗方案：根据医学诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
10. 医嘱管理：在病历记录系统中进行医嘱管理，包括开具医嘱、查看医嘱执行情况等。
11. 病历审核：在完成病历记录后，进行病历审核，确保病历内容的准确性和完整性。
12. 病历保存：审核通过后，保存病历记录，确保数据的安全和可靠性。
13. 打印病历：根据需要，将病历记录打印出来，以便后续使用或归档。
14. 退出系统：完成所有病历记录操作后，点击退出系统按钮，安全退出病历记录系统。
注意事项- 操作前请认真阅读用户手册，熟悉系统操作流程。
- 病历记录过程中，请保证信息的准确性和完整性。
- 遇到问题和困难时，请及时与系统管理员或相关技术人员联系。
- 严禁泄露患者个人隐私信息，保护患者隐私权。
病历模板
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
病历书写参考
白市驿骨科、康复科病历书写参考主诉：与本次入院有关的病史；通过时间先后顺序描述；症状加重、缓解因素；治疗情况；结束必须有五项：精神睡眠、大便、小便、体重、发热情况体格检查发育正常，营养良好，发育正常，营养良好，面容正常面容正常，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。
皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。
毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形及肿块。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。
双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。
咽部无充血，扁桃体不肿大。
颜面部外形对称、无畸形。
口唇无发绀，口腔无特殊气味。
舌苔正常，舌苔正常，伸舌无偏斜，伸舌无偏斜，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，口腔粘膜无溃疡，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，牙龈无出血，牙龈无出血，无龋齿。
无龋齿。
无龋齿。
颈软、颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，和胸膜摩擦音。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内中线内1cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
及心脏杂音。
双侧桡动脉搏动强弱正常、双侧桡动脉搏动强弱正常、双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，对称，脉律规则。
无洪脉、无洪脉、细脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。
未闻及枪击音、Durozies 双重杂音、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。
肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。
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难D
30.最应采取的治疗方法是：
A 痛点局封 B 卧床休息 C 按摩推拿
D 理疗 E 手术治疗
难B
31.近半个月来，右侧腰腿疼加重，经按摩后，左下肢也出现疼痛，小腿外侧及足背麻
木，左拇趾背伸无力，小便困难此时最简便有效的辅助检查是
A X线断层检查 B 腰椎管造影
C ECT检查 D 腰椎MRI检查
*
&
男性, 44天。因外伤左髋痛12小时。查体：生命体征平稳，左下肢短缩，髋关节屈
4.应首先做的检查：
A左膝关节穿刺液培养
B左膝CT检查
C左膝关节内取病理
D肺部X线片
E豚鼠接种试验
中D
5.初步诊断：
A创伤性滑膜炎
B化脓性关节炎
C色素绒毛结节性滑膜炎
D类风湿性关节炎
E结核性关节炎
中E
6.以下哪种方法可明确诊断？
A豚鼠接种试验
BMRI
CCT检查
D结核菌素试验
E普通X线片
中A
&.青年女性,左膝扭伤后疼痛3个月，无特殊既往史。体检发现左膝肿胀，轻压痛，但较广泛，浮髌试验(+)。血沉47mm/h，X线示左膝关节骨质疏松，间隙变宽，无明显骨质破坏。此时行关节穿刺抽液:
限,血沉87mm／h,白细胞11.3×10攩9攪／L(11300／mm攩3攪),L: 46％,P: 53％。
20.此病人应首先做的检查:
A. 豚鼠接种试验
B. 左膝CT检查
C. 左膝关节穿刺液培养
D. 肺部X线片
E. 左膝关节内取病理
中D
21.初步诊断:
A. 创伤性滑膜炎
B. 色素绒毛结节滑膜炎
C. 类风湿性关节炎
7.抽液后，向关节腔内注入药液何种最好?
A醋酸强的松龙
B抗结核药物
C抗生素
D生理盐水
E抗生素+醋酸强的松龙
中B
8.关节穿刺液为:黄、混浊,白细胞2.5万中性40％蛋白凝块脆，考虑关节炎的病因是 :
A创伤性
B结核性
C类风湿性
D化脓性
E骨关节炎
易B
9.当关节抽液后，注入醋酸强的松龙20mg，三天后自觉症状明显减轻，一周后再次注射。约三周后上述症状复发并加剧。其原因是:
26.可能诊断:
A. 骨结核
B. 成骨肉瘤
C. 骨巨细胞瘤
D. Ewings瘤
E. 软骨肉瘤
中B
27可行的确诊方法
A. 术中冰冻
B. 针刺活检
C. 小切口活检
D. 同位素扫描
E. CT扫描
中C
28.进一步检查股动脉受压移位, 软组织无明显受侵, 可能选择的治疗方案是:
A. 股骨中上段截肢＋术后化疗
B. 髋关节离断＋术后化疗
杆5％, 分叶70％。血红蛋白7.8g％。
17.可能为诊断依据的检查:
A. X线片
B. 血培养
C. 局部分层穿刺
D. 局部B超
E. 膝关节穿刺
中C
18.应选择的治疗方法是:
A. 切开引流, 开放换药
B. 切开引流＋骨开窗＋开放换药
C. 切开引流, 放置灌注管, 缝合伤口
D. 切开引流，骨开窗+灌注引流，缝合伤口
A痰结核菌培养
B血抗"O"
C类风湿因子
D结核菌素试验
E全血计数
易D
3若确诊为膝关节结核，开始最合适的治疗方案是:
A休息及增加营养
B关节制动
C抗结核药的的正规应用
D手术病灶清除
E人工关节转换
中C
&.男性，10岁。慢性咳嗽半年，3个月前摔伤后开始左膝痛，时有发热。查体：
跛行，左膝肿胀，左大腿肌肉明显萎缩，局部皮温不高，轻压痛，患肢屈伸活动部分受限，浮髌试验（+）。血沉87mm/h,白细胞11.3×10/L，L 46%，N 53%。
足趾感觉过敏, 小腿肿, 皮肤略红, 温度稍高。
36.此状态的病理原因是:
A. 胫动脉断裂
B. 胫静脉断裂
C. 胫神经挫伤
D. 缺血后水肿
E. 患部早期感染
答案D（较难）
37.指出此种情况最早出现的临床表现是:
A. 伤肢持续剧痛
B. 伤足背伸力消失
C. 伤足背动脉搏动消失
D. 伤足趾感觉过敏
E. 伤肢小腿肿伴皮温上升
C. 髋关节离断
D. 局部切除, 术前化疗
E. 股骨中上段截肢
中D
&.35岁，宾馆女服务员，半年前弯腰提旅行箱时突然腰疼，并向左侧臀部扩散。当时
检查腰椎凸向右侧，腰活动困难，左侧腰骶部压疼，直腿抬高30度(+)，X光片见腰
椎向左侧弯曲。
29.当时的诊断为：
A 棘间韧带损伤 B 急性腰肌损伤
C 腰推类风湿性关节炎 D 腰推间盘突出症
A. 泌尿系感染
B. 肠梗阻
C. 肺炎
D. 植物神经紊乱
E. 褥疮
难D
16.哪项处理无效果?
A. 冰敷
B. 醇浴
C. 冰水灌肠
D. 药物降温
E. 降低室温
难D
&.男性, 12岁, 平素体弱易感冒。最近10天突然高热, 体温达39～40℃, 伴左大腿肿
痛,患肢不愿动,检查:左大腿下段轻肿, 压痛(＋), 化验: 白细胞18×10攩9攪／L,
43.病人可能并发的病理状况
A.肱动脉断裂
B.血管痉挛
C.骨筋膜室综合征
D.正中神经损伤
E.桡神经损伤
答案B（较难）
44.最佳处理方案
A.血管造影
B.肌电图检查
C.手法复位,屈肘位石膏固定
D.切开复位,探查血管神经
E.骨牵引治疗
答案E（中等）
*
&
男性, 24岁, 肱骨中段骨折2天。检查患肢垂指垂腕。
体骨折。
41.发烧的主要原因:
A. 泌尿系感染
B. 肠梗阻
C. 肺炎
D. 植物神经紊乱
E. 褥疮
答案D（中等）
42.哪项处理无效果?
A. 冰敷
B. 醇浴
C. 冰水灌肠
D. 药物降温
E. 降低室温
答案D（较难）
*
&
男性10岁,摔伤4小时,检查右肘后呈半屈曲位畸形,肿胀严重,触痛明显。桡动脉搏动
细弱,X线片如P353图。
10.应首先做的检查：
A左膝关节穿刺液培
B左膝CT检查
C豚养鼠接肿试验
D肺部X线片
E左膝关节内取病理
中D
11.初步诊断是：
A创伤性滑膜炎
B化脓性关节炎
C类风湿性关节炎
D色素绒毛结节性滑膜炎
E结核性关节炎
中E
&.女性，55岁，间歇性腰背痛3周，一年前因肾癌行右肾切除术，查体：椎旁肌压痛，腰1棘突压痛，X线片示胸腰椎广泛骨质疏松
A 尽快化疗加放疗
B 对症姑息治疗
C 行脊髓减压及内固定
D 应用神经营养药物
E 胸腰部支具治疗
中C
&.男性, 46岁。颈部外伤4天。颈项痛，四肢瘫，未排大便，腹胀，高烧40.5℃, 双肺
(-)。骶后有褥疮，导尿化验，白细胞20个/HP, 未见脓球。颈椎X线片示:第6颈椎椎
体骨折。
15.发烧的主要原因:
答案A（较难）
38.首选处理是:
A. 联合大量抗生素静脉注射
B. 胫神经探查术
C. 局部彻底切开, 石膏外固定
D. 胫动静脉探查术, 血管吻合术
E. 皮牵引, 观察病情发展, 同时做组织压测定
答案C（较难）
39.此症的严重后果是:
A. 脓毒败血症
B. 动脉瘤或动50.最可能的诊断:
A. 腕关节脱位
B. 前臂骺软骨损伤
C. 肘关节脱位
D. 桡骨头半脱位
E. 肱骨骺软损伤
答案D（易）
51.治疗:
A. 切开复位
B. 皮牵引
C. 骨牵引
D. 手法复位
E. 小夹板固定
答案D（易）
52.治疗后固定时间:
A. 3天
B. 3周
C. 3个月
D. 2个月
E. 1个月
答案A（易）
C. MRI
D. 核素骨扫描 (攩99攪锝)
E. 关节腔造影
答案A（中等）
49.此病人易发生的并发症:
A. 脂肪栓塞
B. 坐骨神经损伤
C. 股骨头缺血坏死
D. 髋内翻畸形
E. 髋关节周围创伤性骨化
答案C（中等）
*
&
3岁男孩, 右手被大人突然牵拉后, 哭述右臂痛, 活动受限。查体：右手拒绝取物，
肘略屈，前臂略旋前，X线片未拍。
E. 尺骨鹰咀牵引
答案B
*
&
女性, 50岁, 摔伤两天, 左髋部痛。检查：左下肢短缩，外旋50°畸形。全身重要
器官无异常表现。
47.最可能诊断:
A. 左髋后脱位
B. 左髋前脱位
C. 左股骨头骨折
D. 左股骨颈骨折
E. 左股骨转子间骨折
答案D（中等）
48.证实诊断首先需要的检查:
A. 普通X线片
B. CT检查
E 腰椎间隙CT检查
难E
32.病人出现的阳性体征是
A Lasique征(+) B McMurrag征(+)
C Thomas征(+) D Gaenslen征(+)
E 压”4“字试验(+)
难A
33.病人最终接受了手术治疗是由于：
A 非手术治疗无效 B 病程时间太长
C 病人年青可接受手术 D 马尾神经受压