住院患者知情同意书范例
医院手术知情同意书模板

XXXX医院
手术知情同意书
姓名:XXX性别:XX年龄:XX科室:XXXXXXXX住院号:XXXXXX
疾病介绍和治疗建议:
因患有XXXXXXXXXX疾病,需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益:
XXXXXXXX
潜在风险:
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症:
1.XXXXXXXXXXXXXX;
2.XXXXXXXXXXXXXX;
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上手术风险会加大,可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制,除上述意外与并发症外,仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施:
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案:
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知:
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险,存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师:XXXX术者:XXXX 时间:XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择:
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法,医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后,我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字:XXXX时间:XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时,由授权委托人或法定代理人在下方签字:
患者授权人签字:XXXX(关系)时间:XXX年XX月XX日XX时XX分。
患者知情同意书

患者知情同意书尊敬的患者:在您接受医疗服务之前,请您仔细阅读本知情同意书内容。
该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。
只有在您完全理解并认可以下条款后,才能进行相关治疗。
一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题,并提高您的生活质量。
在过程中,医生会根据具体情况制定治疗方案,并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。
具体方法将在医疗团队的监督下进行,并确保操作的安全性和准确性。
在整个治疗过程中,医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。
三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险,包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。
虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率,但仍然无法百分之百地避免。
如果出现意外情况,可能会对您的身体健康产生影响,甚至影响生活质量。
四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下,您可以自由选择是否接受相关治疗。
如果您有任何疑问或担忧,可以随时向医生提出并要求进一步解释。
只有在您完全理解并同意相关治疗方案后,方可进行治疗。
五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定,医生可能会建议您留院观察一段时间。
请您根据医嘱配合治疗,并在治疗结束后及时进行复诊检查。
最后,请您签署此知情同意书,表明您已仔细阅读并理解以上内容,同意接受相关治疗。
如有任何疑问或担忧,请及时与医生沟通,我们将竭诚为您提供帮助。
患者签字:________ 日期:________医生签字:________ 日期:________感谢您的合作!祝您早日康复!。
住院知情同意书
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目前病情介绍:
目前诊断:
治疗方案:
各种治疗方案的并发症、后遗症、及病情的转归:
1.治疗过程中发生的与治疗目的无关的副作用及并发症,如心力衰竭、呼吸衰竭、药物过敏、液体反应等;
2.经治疗后原有病情无明显缓解、好转或原有病情加重、恶化;
3.治疗期间若发生急危重症及其他特殊情况,必要时需转往上级医院诊治;
4.住院期间患者夜间必须在院休息,若患者或家属强行回家休息或外出,发生的一切后果由患者本人及家属承担!
如果发生上述意外情况及并发症,医生将按有关诊治常规积极救治病人。使病人尽可能康复,本人(或代理人)已详细认真阅读并听取医师详细通俗的讲解以上告知内容,本人(或代理人)对病情可能出显的并发症、后遗症及病情的转归知情,本人同意按照方案进行治疗。
患者姓名
性医生已告知我可能患有,需要住院治疗,需要作检查(治疗)或手术治疗。
住院治疗(药物,手术)、检查等过程可能存在的风险:
患者治疗、检查、手术知情选择:
患者签名:签名日期:年月日
如果患者无法签署知情同意书、请其授权的亲属再次签署:
患者授权的亲属签名:与患者关系签名日期:年月日
医生陈述:
我已告知患者在住院期间患者的病情变化,治疗方案(手术方案),特殊检查和住院期间因患者病情变化及并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者此次住院治疗的相关问题。
医生签名:签名日期:年月日
镇原县中原乡卫生院
住院治疗病情知情同意书
镇原县中原乡卫生院
住院患者病情谈话记录
患者姓名
性别
年龄
科室
医生签名:
患者(代理人)签名:日期:年月日
住院知情同意授权书
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尊敬的医院管理部门:为保障患者的合法权益,明确患者及家属的知情权和选择权,现将患者【患者姓名】在我院住院治疗的相关事宜,按照我国《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规的要求,特此签订以下知情同意授权书:一、患者基本信息患者姓名:【患者姓名】性别:【性别】年龄:【年龄】身份证号码:【身份证号码】联系电话:【联系电话】二、住院治疗情况1. 患者因【疾病名称】入院,入院时间为【入院日期】。
2. 经医生诊断,患者需进行以下治疗措施:(1)药物治疗:【药物名称】等。
(2)手术治疗:【手术名称】等。
(3)其他治疗措施:【其他治疗措施】。
3. 预计住院时间为【预计住院时间】。
三、知情同意事项1. 患者及家属已充分了解患者的病情、诊断、治疗措施及预后情况。
2. 患者及家属对治疗方案、手术方案及风险已充分了解,并同意接受。
3. 患者及家属授权我院医生对患者进行治疗,包括但不限于药物治疗、手术治疗、护理等。
4. 患者及家属同意在治疗过程中,如需进行其他治疗措施,由我院医生根据患者病情变化决定。
5. 患者及家属了解医疗过程中可能出现的风险,包括但不限于:(1)手术风险:如出血、感染、器官损伤等。
(2)药物治疗风险:如药物副作用、过敏反应等。
(3)护理风险:如跌倒、坠床等。
四、费用承担1. 患者及家属同意按照我院收费标准,承担患者住院期间的所有费用。
2. 患者及家属了解,如因病情变化需进行额外治疗或检查,所产生的费用由患者及家属承担。
五、其他事项1. 患者及家属同意遵守我院各项规章制度,配合医护人员进行诊疗。
2. 患者及家属授权我院医护人员在必要时,对患者进行紧急处理。
3. 患者及家属了解,如因自身原因造成医疗事故,由患者及家属自行承担相应责任。
4. 本授权书自签订之日起生效,有效期为【有效期限】。
5. 本授权书一式两份,患者及家属各执一份。
患者签名:____________家属签名:____________日期:____年__月__日注:本授权书未尽事宜,可由双方另行协商解决。
医院自愿住院治疗入院知情同意书

。医院工作人员(姓
名)
已向我充分告知我的病情以及我住院期间的权利。
我已知晓并理解此知情同意书全部内容,我同意在北京大学第六医院接受自愿住院治疗。其
他未尽事宜,将与医院继续沟通。
患者本人签名:
日期:
年
月日
患者(年龄<18 岁)监护人签名:
日期:年Biblioteka 月日医护人员陈述:
我已经将患者目前的病情与诊断,住院时的权利与注意事项向患者详细告知。其他未尽事宜,
约束与隔离 如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为,院方
在没有其他可替代措施的情况下,将依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相 关配套文件的规定,可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施,并在实施后告知您的监护 人。 出院
您在住院期间可以随时提出出院申请,医疗机构应当同意,您可以自行或者委托您的监护人 办理出院手续,签署出院通知书。
您的病情稳定,医生认为符合出院标准时,请您及时办理出院手续。 如果医生认为患者病情不宜出院,而患者或者监护人仍然要求出院,医生将告知患者及监护 人不宜出院的理由,并在病程记录中记录告知过程,签署自动出院声明,患者或监护人应当签字 确认后出院。 如果您罹患传染病或者本院不具备治疗能力的躯体疾病,应尽快办理出院到其他综合或者专 科医院治疗。 如果您没有正当理由拒绝出院,医院保留依法对您提起诉讼的权利。
住院费用 您和您的监护人应及时足额交纳住院医疗费用。如果您享有社会医疗保障(医保、新农合、
一老一小等),应及时足额交纳个人负担部分的费用。
其他注意事项: 您还需要仔细阅读并签署入院与出院须知、自愿住院患者声明、住院安全知情同意书、无烟
医院知情同意书等。
住院患者知情同意书
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姓名:诊断:住院号:电话:住院患者知情同意书一、住院须知为了让住院患者居住在整洁、安静、温馨的环境里,使大家能正常休息、生活、治疗,早日康复,我院特制定如下规定,请住院患者按照如下规定执行。
1、作息时间:8:40查房;午餐11:30—12:00,晚餐5:00—6:00,午休1:30—2:30,晚上21:00 就寝,值班人员21:10开始查房,锁大门,夏季22:00熄灯,冬季20:00熄灯,要保持安静,勿喧哗。
2、起床后叠好被子,床头柜用品摆放整齐,床头柜允许放置物品包括:暖瓶、水杯,其它物品请患者妥当保存。
3、请勿在楼道内或病房内喧哗、打闹等,以免影响他人休息、治疗。
4、请将垃圾丢入垃圾篓内,勿到处乱扔,禁止吸烟、随地吐痰。
5、妥善保管自己的物品,如有贵重物品和现金,请提前存入药房和银行,一旦丢失本院概不负责。
6、住院患者如有事须外出,必须到护理部认真填写外出请假单,批准后方能外出。
7、每餐剩饭及饭渣等应倒入垃圾篓或厕所里并冲洗,请勿倒入洗脸池,以免堵塞,影响大家的正常使用。
8、保持被罩、床单清洁,避免将不易清洁物品如蜂胶、血液等弄在床单、被罩上,以免影响再次使用,如发生此类情况,根据情况在病人出院时扣除相应费用作为赔偿。
9、每位患者都应爱护和妥善保管公用物品,如有损坏照价赔偿。
10、不随便进入诊疗场所,不随便翻看病历及其它医疗记录。
11、为了您早日康复,请在住院期间服从医务人员的安排,配合医护人员的治疗及护理。
12、为了避免交叉感染,保证患者的治疗效果以及人身和财产安全,凡在我院住院的患者,均不得在外租房、过夜。
13、陪床人员如占床位,按住院费标准收床位费。
14、请勿在输液杆上悬挂物品,以免损坏后影响正常使用。
15、住院患者禁止携带老人与小孩,如携带老人与小孩在医院跌倒、摔伤、丢失等,均由此患者或其监护人自己负责,与医院无关。
16、除手机充电外,院内所有电器插座插口禁止使用,以免发生火灾等。
17、严禁携带有碍卫生、易引起火灾的物品和用具,如电褥子、电磁炉、电饭煲等;严禁在病房内做饭。
医院知情同意书模板
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西安高新医院医疗知情同意书汇编二零一四年十月目录第一篇公共告知部分 (1)1、住院须知 (1)2、入院宣教 (4)3、授权委托书 (6)4、病危病重通知书 (7)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (9)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (11)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (12)8、自动出院或转院告知书 (14)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书..............................................................错误!未定义书签。
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (28)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (30)5、食管切除手术知情同意书 (33)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (36)7、硬质气管镜手术知情同意书 (39)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (42)第二章循环系统 (44)第一节心内科 (44)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (44)2、心导管诊疗知情同意书 (47)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (49)第二节心外科 (51)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (51)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (54)3、先天性心脏病手术知情同意书 (57)4、心包疾患手术知情同意书 (60)5、心脏异物探查知情同意书 (62)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (64)第三节血管外科 (66)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (66)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (68)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (70)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (72)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (74)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (76)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (78)8、下肢截肢术知情同意书 (80)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (82)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (84)11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书 (86)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (88)13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书 (90)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书 (92)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (95)16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书 (97)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (99)18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书 (101)19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书 (103)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (105)第三章消化系统 (107)第一节消化内科 (107)1、胃镜检查知情同意书 (107)2、肠镜检查知情同意书 (109)3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书 (111)4、内镜下扩张知情同意书 (113)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (115)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (117)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (119)8、诊疗ERCP知情同意书 (121)9、内镜下支架置入知情同意书 (124)第二节肝病科 (126)1、腹水回输知情同意书 (126)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (128)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (130)第四章血液系统 (132)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (132)2、供者骨髓采集术知情同意书 (134)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (136)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (138)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (140)6、自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书 (142)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书 (144)第五章内分泌系统 (146)1、糖尿病诊疗知情同意书 (146)第六章风湿免疫系统 (149)1、关节腔穿刺术知情同意书 (149)2、甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 (151)3、免疫净化治疗知情同意书 (153)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (155)5、生物制剂治疗知情同意书 (157)6、组织活检术知情同意书 (159)第七章神经系统 (161)第一节神经内科 (161)1、周围神经活检知情同意书 (161)2、骨骼肌活检知情同意书 (163)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (165)4、脑血管造影(DSA)知情同意书 (167)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (169)第二节神经外科 (171)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (171)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (173)第八章泌尿与男性生殖系统 (175)第一节肾内科 (175)1、腹膜透析知情同意书 (175)2、腹透透析置管术知情同意书 (177)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (179)4、肾穿刺活检术知情同意书 (181)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (183)6、血浆置换知情同意书 (185)7、血液透析知情同意书 (187)第二节泌尿外科 (189)1、膀胱部分切除术知情同意书 (189)2、膀胱镜检术知情同意书 (191)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (193)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (195)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (197)6、膀胱造瘘术知情同意书 (199)7、包皮环切术知情同意书 (201)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (203)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (205)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (207)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (209)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (211)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (213)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (215)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (217)16、活体取肾术知情同意书 (219)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (221)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (223)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (225)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (227)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (229)22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书 (231)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (233)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (235)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (237)26、肾癌根治术知情同意书 (239)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (241)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (243)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (245)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (247)32、阴茎癌根治术知情同意书 (251)33、阴茎部分切除术知情同意书 (253)第九章女性生殖系统 (255)第一节妇科 (255)1、妇科检查/治疗知情同意书 (255)2、妇科手术知情同意书 (257)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (259)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (262)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (264)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (266)第二节产科 (270)1、剖宫产知情同意书 (270)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (272)3、绒毛取材术知情同意书 (274)4、产前血生化筛查知情同意书 (276)5、新生儿听力筛查知情同意书 (277)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (278)7、阴道分娩知情同意书 (280)第三节计划生育科 (283)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (283)2、宫腔镜手术知情同意书 (285)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (287)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (289)5、药物流产知情同意书 (291)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (293)第十章骨骼系统 (295)第一节创伤骨科 (295)1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书 (295)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (297)3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书 (299)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (301)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (303)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (305)7、股骨干骨折手术知情同意书 (307)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (310)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (313)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (316)11、内固定取出术知情同意书 (318)第二节骨关节科 (320)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (320)2、关节镜手术知情同意书 (322)3、人工髋关节置换术知情同意书 (324)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (326)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (328)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (330)第三节骨肿瘤科 (332)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (332)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (334)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (336)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (340)第四节脊柱外科 (342)1、脊髓造影知情同意书 (342)2、脊柱矫形手术知情同意书 (344)3、颈椎前路手术知情同意书 (347)4、颈椎后路手术知情同意书 (350)5、胸椎后路手术知情同意书 (353)6、腰椎后路手术知情同意书 (355)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (358)第十一章儿科 (360)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (360)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (362)第十二章中医科............................................................................................ 错误!未定义书签。
住院患者及知情同意书
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住院患者及知情同意书第一篇:住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名:性别:年龄:病历号:尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人:您好!沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者,实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境,为了维护医患双方的合法权益,患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书,内容如下:您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
1)突发心梗,心跳骤停;2);突发脑梗,呼吸停止危及生命。
3)突发脑出血,呼吸停止危及生命。
4)呼吸功能衰竭5)其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下:1)吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2)走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克,甚至危及生命。
3)睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克,甚至危及生命。
4)睡眠中出现心梗或脑梗,呼吸停止危及生命。
5)其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,但限于目前我院技术条件,建议转上级人民医院进一步治疗,同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外,无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我院不承担任何责任,请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述:我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期:年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见:目前患者年龄偏大病情可能随时危重,可能出现的风险和后果,医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重,若病人住院期间出现意外和死亡,不追究医院的责任。
住院病人知情同意书

住院病人知情同意书尊敬的患者及家属,十分感谢您对我们的信任,我们将竭诚为您服务。
为了有利于您的诊疗和康复,现将相关注意事项告知如下:请您配合做好以下工作。
一、您的主管医生是XX, 科主任是XX ,主管护士是XX, 病区护士长是XX。
您住院期间如需要帮助、可找您的主管医生或主管护士。
床头备有呼叫器,需要帮助时请您按呼叫器,医护人员会及时来到您的床边,平常也会经常来看您。
二、作息时间1、起床06:00早餐07:00午餐11:30午休12:00晚餐17:30熄灯22:00请您配合以上作息时间,以便各项诊疗工作的顺利进行。
2、住院当晚零点(12点)之后不要进食、饮水,次日早晨护士为您抽空腹血,抽完血、留取尿标本后再饮水、进餐。
留取晨起的第一次小便,盛满尿杯,并送至标本存放处。
如有其它特殊检查、治疗、护理项目,医护人员会提前告知您。
三、陪护制度:1、为保证患者的休息及安全,每位患者只有一名陪护人员。
陪护人员请不要和病人同睡一床,以免影响病人休息或发生坠床、碰伤等情况。
2、住院患者和陪护人未经允许不得进入治疗场所,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。
3、保持病房内清洁、整齐、安静;不得吸烟、饮酒、高声谈笑、家属不得坐卧病床。
4、陪护人员在医师查房、患者治疗时,应主动离开房间。
如欲了解治疗情况,须待以上工作结束后,再向医护人员询问。
5、陪护人员需24小时陪护,谨防患者摔伤、碰伤、烫伤、坠床等意外情况的发生。
四、探视制度:1、探视时间:周一至周五:下午15:00-18:00,周六、周日及节假日:上午9:30-11:30,下午15:00-18:00,其他时间请不要安排探视。
2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。
3、疫情期间,谢绝探视。
五、病房管理制度:1、办理住院时应使用真实姓名,一旦治疗开始,姓名不可更改,如不使用真实姓名,您就放弃了真实姓名的权益。
向医护人员及时提交您的有效身份证件等相关手续,以便我们及时核对。
住院患者知情同意书模板

住院患者知情同意书模板尊敬的患者(及家属):您好!感谢您来入住XX住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全,特向您告知以下安全要求,希望您理解和配合。
如您在患者住院期间违背这些要求,经过医护人员提醒仍然违背的,将终止住院治疗关系。
一.禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品:如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2. 长条物品:如绳索、围巾等。
3. 易燃易爆物品:如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4. 贵重物品:如现金、存折(卡)、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5.各种药品,包括中药、中成药和西药等。
因私带危险品导致不良后果的,患者及其家属(监护人)承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失,院方不承担赔偿责任。
二.会见时的要求1.会见时,谢绝携带宠物,家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房;在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查,且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
2.每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13:30---15:30。
会见地点是患者所在病区活动厅。
三.住院患者可携带进入病房的物品:1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫(没有危险的换季衣物)。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤,但要遵守病房的规章制度。
2. 塑料拖鞋(冬季需要棉拖鞋)、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具(塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等)及护肤品(不能用玻璃瓶装)。
3. 学习用品:书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。
4.副食品:水果、点心及副食等,但应交由护士统一保管。
5.烟:我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管,在规定地点和时间使用。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件,医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。
患者、监护人或监护人授权的代理人声明:我已详细阅读并理解以上内容,并承诺遵守。
住院患者知情同意书范例.
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住院患者知情同意书范例尊敬的 XX 患者欢迎您来我院住院治疗, 为了医患更好的合作, 按照有关的法律,法规和医疗规范, 特将住院有关事项告诉您,请认真阅读和理解。
一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。
您的姓名权和肖像权会得到尊重, 您有对医生服务和不同治疗方案有选择权, 有权利从医生处获知有关自己的病情, 医生的诊断, 病情的发展, 为您制定的治疗计划以及预后情形, 包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。
您的隐私将得到保护, 您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。
二患者义务遵守国家法律法规, 医院制度和规定; 尊重医务人员的劳动:缴纳医疗费用; 配合医务人员进行必要的检查和治疗;影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情,病史等情况, 患者未尽到该项义务,造成误诊误治或病情恶化等损害时,将由患者承担责任。
三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规, 履行医师职责, 向您及家属如实报告病情, 按照医疗操作规范和常规, 精心积极治疗和抢救; 不出具虚假医疗证明; 发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡, 依法向有关部门报告; 因病情需要施行手术, 特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时,会征得患者本人同意,必要时需要家属签字。
四风险共担疾病风险:疾病是千变万化的,病情恶化,治疗不效,合并症加重,并发症出现,医疗意外等风险可随时发生, 有的是可以预见的, 有的是不能预见, 有的是难以预见也难以预防, 这是患有疾病本身可产生的风险。
医疗风险 :由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作,发生过错导致疾病的不良后果或者损害,医院要承担风险。
五短暂离院住院期间请您不要离开医院, 以免发生意外和不安全事件。
您需要外出离院,应征得医务人员同意,并签署《短暂离院声明书》。
如擅自外出,我们将第一时间联系您,并立即通知您的家属, 如果联系不上我们将立即报警, 后果按自动出院办理。
住院患者病情评估知情同意书
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住院患者病情评估知情同意书
患者姓名:年龄:入院诊断:
主诉:
医生对患者病情评估:
患者住院期间,必须有陪人陪护。
住院期间留陪人重要性:人在生病期间身体虚弱,情感脆弱,有人陪护不仅照料了生活,也给患者带来情感满足、生活方便和安全感;医护人员有限,工作量大,有时不能同时对每一位患者提供到细致的服务,有陪人能利于患者病情的观察,出现不舒服能更早发现和解决;有的患者行动不便或病情复杂、变化快有陪人能更好保证患者的住院安全,使患者早日康复。
现根据患者病情评估将有关事项向您说明,请您仔细阅读并签字和配合:。
医院患者知情同意书

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断:疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有:,需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞;麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺,因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤,局部出血、皮下血肿、瘀斑,针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动,短暂性头晕;一过性意识丧失;心动过缓或过慢,或诱发心律不齐,呼吸抑制;各种血栓(如血栓、脂肪栓、癌栓等),严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命;糖尿病患者可发生血糖波动;严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木,神经根损伤;大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等;女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素:我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:患者知情选择:(同意打“√”;不同意打“×”)□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗,并且只签一次治疗知情同意书,并承担每次的治疗风险及并发症。
医院住院知情同意书
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医院住院知情同意书第一篇:医院住院知情同意书住院知情同意书患者姓名:性别:年龄:住院号:监护人(家属)自愿为患者申请住院治疗,经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。
为了依法维护医患双方的合法权益,建立起相互理解和相互信任的医患关系,明确医患双方的责任,我院特此告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项:1、在患者住院期间,患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定,积极配合医院的治疗。
否则,予以退院处理。
2、按时交付患者所需的一切费用。
如发生欠款,医院有权立即终止对患者的治疗,并立即通知家属为患者办理出院手续,如监护人不来补交费用或接患者出院,我院立即将患者送到监护人处或单位处。
往返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。
在此期间如发生一切不良后果,由监护人自负,与医院无关。
3、根据我国的法律规定:医院不是病人住院期间的监护人,只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。
与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。
4、监护人继续履行监护责任,患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。
5、精神病人在住院期间,因受精神病症状的影响不具有行为能力,医生在向亲属如实介绍病情及根据病人的监床表现而实施诊治方案时,亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。
6、因为精神患病者多不承认自己有病,出于治疗或安全角度,在病人可能出现冲动、伤人、毁物的危害情况时,需要强制治疗或采取保护约束措施。
这是正常的专科治疗护理过程。
7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用,由于已知或无法预见的原因,无法保证其结果和疗效,加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一,个体差异很大,在治疗期间,有些甚至出现不能够预见或难于避免的意外情况。
这不属于医院的责任范围。
8、病人住院期间有可能受精神症状的支配,出现不可预料、难于防范的突发性冲动、自杀、自伤、伤人、毁物、外逃或被伤害等意外事件。
入院知情同意书
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入院知情同意书
XXXXXX卫生院入院知情同意书
姓名:性别:年龄:入院时间:入院诊断:主管医生:
联系电话:住址:
1、住院患者应遵守医院各项规章制度,听从医务人员的安排,安心接受诊治。
2、住院患者应遵守病房作息时间,保持病室内外环境清洁,医院内禁止吸烟、随地吐痰及大声喧哗。
3、住院患者不得随意外出或院外留宿,如擅自离院所发生一切后果,均有本人承担,与医院无关。
4、住院患者必须留陪护人,以便患者病情发生变化、出现意外情况时,能及时向患者家属告知。
5、住院患者自带药品,用药时须向主管医师说明,经同意后方可用药。
如擅自使用自带药品或医嘱外药品,发生一切不良后果,均与本院无关。
以上情况患者及家属知情同意后请签字。
签字人姓名:与患者关系:
签字时间:
XXXXXX卫生院。
医院常用知情同意书【范本模板】
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1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
)
)
)
)
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。
知情同意书范文(实用11篇)

知情同意书范文1一、检查情况(一)告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险,不宜向患者说明的,能向患者的近亲属说明。
因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的,也能在紧急抢救之后向患者告知病情。
但部分手术科室告知围手术期医疗风险(特别是手术后深静脉血栓)不足,引起纠纷。
现场检查中还发现门急诊因为工作量大,特别是夜间急诊病人较多时,部分当班医生告知病情简单,一些患者认为医生没有责任心,产生了一些纠纷,主要集中在腹痛病人。
(二)选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案,尊重患者的自主选择权,但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时,带有诱导性语言,未充分说明替代诊疗防范的利弊。
针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者,因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险,临床医务人员能够重视沟通告知工作,采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权,其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多,也取得了防范医疗纠纷的效果。
(三)履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现,当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时,尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为,但缺少患者的签字确认,为医务人员保护自己留下隐患。
抽查运行病历发现,住院患者的沟通病情等记录内容过于简单,少数患者或委托代理人签字确认不及时。
少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足,部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。
二、分析和建议(一)充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解,对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。
针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属,临床医务人员应说明医学科学的局限性,利于患者正确地获取医疗信息,理解医方所采取的治疗方式,降低对医疗效果的过高期望,减少沟通不畅导致的疑虑。
(二)告知替代方案,尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。
特需病房住院知情同意书模板

特需病房住院知情同意书床号姓名1.本病房需有家属24小时陪护(一人陪护),看护病人的安全;陪护期间家属不能自行离去。
其他家属探视时间为15:00—20:00;请家属配合。
2.入院和探望时不得将危险品用具(如刀,剪,绳,火种,瓷器玻璃、打火机等)交给病人,不要将贵重物品(如金银首饰),钱交给病人,不要自行给病人服用药物。
请家属保管好自己的钱物。
3.为了维护社会秩序,未经工作人员同意,家属不要擅自为病人或其他病人代发信件或打电话。
也不要将手机借给其他病人。
4.请家属不要在房间及病室公共场所吸烟,请到吸烟间吸烟。
请不要在病室内饮酒,同时看好您的病人。
如经劝说不能听从者,酌情取消会客。
5.如家属不自觉遵守上述制度,住院期间病人由此而发生的任何意外情况(如自伤、自杀、伤人、毁物、滋事等),后果自负。
6.在病人住院期间,家属发现病人有心理健康问题或病情有异常时可及时与病室医生,护士联系。
7.本病房所有住院费用均为自理。
不享受医保。
护士晚上值班23:00休息,如有事至值班室。
8.开窗使用专用摇把,在护士台,用完立即交还给护士。
9.本病房发药时间:早药7:00;午药10:30;晚药20:00。
10.热水供应时间:17:30~20:30。
11.本病房为需要的家属提供客饭,35元/天(三餐)。
需与护士联系;餐盘请于中午11:30及晚上17:30之前拿出病室。
12.本病房使用饮用水,每人收费3元/天。
13.您房间费元/天。
您房间的设备有:电视机(遥控器)1台冰箱1只冰箱柜1只电话机1只轮椅摇柄扶栏床1只扶手靠背椅2只陪护床1只_______整体卫浴1套(笼头2只、脸盆1只、马桶1只、浴缸1只)以上设备已核实齐全、完好。
如有损坏,要酌情请家属陪偿(由后勤定价)。
我已阅读并理解上述内容,并提出问题且得到回答。
现本人愿意遵守病房及医院的各项规章制度,服从病房管理。
入院介绍者:家属签字:出院核查者:与患者关系:上海市XX卫生中心特需病房年月日。
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住院患者知情同意书范例
尊敬的XX患者
欢迎您来我院住院治疗,为了医患更好的合作,按照有关的法律,法规和医疗规范,特将住院有关事项告诉您,请认真阅读和理解。
一患者权利
您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。
您的姓名权和肖像权会得到尊重,您有对医生服务和不同治疗方案有选择权,有权利从医生处获知有关自己的病情,医生的诊断,病情的发展,为您制定的治疗计划以及预后情形,包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。
您的隐私将得到保护,您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。
二患者义务
遵守国家法律法规,医院制度和规定;尊重医务人员的劳动:缴纳医疗费用;配合医务人员进行必要的检查和治疗;影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情,病史等情况,患者未尽到该项义务,造成误诊误治或病情恶化等损害时,将由患者承担责任。
三医疗服务
我们将遵守医疗卫生法律法规,履行医师职责,向您及家属如实报告病情,按照医疗操作规范和常规,精心积极治疗和抢救;不出具虚假医疗证明;发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡,依法向有关部门报告;因病情需要施行手术,特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时,会征得患者本人同意,必要时需要家属签字。
四风险共担
疾病风险:疾病是千变万化的,病情恶化,治疗不效,合并症加重,并发症出现,医疗意外等风险可随时发生,有的是可以预见的,有的是不能预见,有的是难以预见也难以预防,
这是患有疾病本身可产生的风险。
医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作,发生过错导致疾病的不良后果或者损害,医院要承担风险。
五短暂离院
住院期间请您不要离开医院,以免发生意外和不安全事件。
您需要外出离院,应征得医务人员同意,并签署《短暂离院声明书》。
如擅自外出,我们将第一时间联系您,并立即通知您的家属,如果联系不上我们将立即报警,后果按自动出院办理。
外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。
六您的委员托书
我的委托如下:本人住院期间,因为疾病原因不能表达意愿,不能有效配合医务人员时,委托XXXX为我的代理人,代理权限如下:委托人住院期间与医院就知情告知,诊断,治疗,医疗风险和费用承担等问题,发表选择和决定性意见,签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。
七生活护理责任
您属于一二三级护理级别的疾病,请您留下家属XX名,负责您住院期间的护理,24小时陪伴负责您的起居,她要密切监护您防止滑倒,跌倒,噎食,外伤,坠床,外出等,并注意心理变化,防止意外事件的发生,这些责任是有家属承担。
按照现有法律和医疗规范,医院负责的是医疗照护,生活照护和人身监护有您的家人负责。
八医院制度
为了让您更多地了解医院情况,我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您,请您认真阅读和理解,积极配合我们的医疗工作,使您尽快地康复。
各项制度(略)
九请您监督
我们的医疗服务工作接受您的监督,发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情,请您向医院举报。
电话:
十关于医疗异议的解决
限于目前医疗技术的发展现状,虽然医生尽了最大的努力,还有许多疾病不能治愈,许多医疗问题不能解决。
因此,不论治疗结果如何,请相信和理解医院的善意治疗,如有异议应按正常途径协商或者通过法律手段解决,不得聚众闹事,围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序,否则,将承担法律后果。
本知情同意书(协议)一式二份,双方签字后具有法律效力。
患方:对于上述协议内容,我已详细阅读,对该告知同意并遵守,如有违背,自愿承担由此带来的不利后果。
患者及家属签字:年月日时医方:医院科室签字:年月日附:
短暂离院声明书
医院XXXX科:
因个人事务需在年月日分至年月日分离开贵科。
我在签署贵院住院知情同意书中:”住院期间不要离开医院”的条款后,声明如下:本人离院后发生的一切事件和责任由本人承担,与贵院无关;并且愿承担离院期间应负担的住院费用;和医保与商业保险不予报销的相关费用。
其他说明:
声明人签字:年月日
返回医院时间年月日分。