医嘱核对与处理制度、流程

医嘱核对与处理制度

（一）医嘱核对制度

查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗前、中、后必不可少的重要步骤，直接关系到病人安全和护理、治疗效果，是最重要、最根本的护理制度之一。

为保障病人安全,规避护理风险,特制定本制度.

1.查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰.

2.查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真,

3.护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

4.新(转)入院病人、手术病人医嘱及变更医嘱（包括整理医嘱）必须班班核对。

5.每日必须总查对医嘱一次，核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。核对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名,

6.护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。

7.护士长参与每周总查对医嘱一次，并签名。

（二）医嘱处理制度

1医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。2．医嘱必须下达在医嘱单或电脑上。执行各项医嘱时，严格执行三查七对制度。3．各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间。执行医嘱按先急后缓的原则4．执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，是否有医生签字。确认准确无误后在护士执行栏内签字执行。对有疑问的医嘱，及时与负责医生沟通确认准确无误后方可执行，缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请负责医生签字后执行。5．输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上双人签字。6．执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果，阳性用红笔写在医嘱的括号内注明（阳性），阴性用蓝笔写在括号内注明（阴性）。7．临时备用医嘱如已执行，应签字，如未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消二字。8．医生的口头医嘱为无效医嘱，在医生没下达书面医嘱前，护士一般不执行医生的口头医嘱。9．抢救病人或手术时，医生下达的口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物无误后执行，待抢救工作完毕后护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名，保留空药瓶以备查对。

医嘱查对制度

第一条下医嘱与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医瞩。

第二条医嘱要求层次分明，内容清楚。每项医嘱一般只能包含一个内容

。严禁不看病人就开医瞩的草率作风。如须更改或撤销时，应用红笔填写取消字样并签名。临时医瞩应向护士交待清楚。医嘱要按时执行, 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

第三条医师写出医嘱后，要复查一遍。护士发现医嘱违反法律法规、规章制度或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时, 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

第四条除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

第五条护士核对医嘱需班班核对，每日由护士长或主班护士组织总查对一次。第六条手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，须重开医嘱，并分别转抄或打印各项执行单。

凡需下一班执行的临时医嘱, 要交待清楚, 并在相应交班记录上注明。

第七条医师未下达医嘱时：

1、护士一般不得给患者作对症处理。

2、护士在执行活动中，发现患者病情危急, 应当立即通知医师。

3、在紧急情况下为抢救垂危患者生命应当先行实施必要的紧急救护。

第八条通过医院HIS 系统下达的医嘱，要有严格授权体制与具体执行时间记录。

患者十大安全目标：1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性2、提高用药安全3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4、建立临床实验室“危急值”报告制度5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10、鼓励患者参与医疗安全