调查问卷(自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员)

关于自然人股东、董事、监事、高级管理人员

、核心技术人员的调查问卷

本问卷所涉及的内容将被用于法律意见书的编写，因此请各位亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。

一、本人基本情况

注：近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其配偶、子女配偶的父母、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。

二、关于本人近亲属的相关情况

（一）与本人关系密切的家庭成员的范围界定

依据《中华人民共和国公司法》、《企业会计准则第36号——关联方披露》、《上海证券交易所股票上市规则》及《深圳证券交易所股票上市规则》等法律法规的相关规定，其关系密切的家庭成员为关联自然人，其中关系密切的家庭成员包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。

根据实质重于形式的原则，如问卷填写者认为存在上述范围之外的关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其基本情况做相应披露。

（二）根据上述关系密切的家庭成员的范围界定，请填写下表：

三、本人对外投资情况核查

（一）本人现今仍有投资关系的其他企业：

□否

□是：请说明投资企业的基本情况：

（二）本人曾有投资关系的其他企业（包括现已退出的）：□否

□是：请说明投资企业的基本情况：

四、与本人关系密切的家庭成员投资其他企业情况核查

（一）家庭成员现今是否投资其他企业：

□否

□是：请说明投资企业的基本情况：

（二）家庭成员曾有投资关系的其他企业（包括现已退出的）：

□否

□是：请说明投资企业的基本情况：

五、与本人关系密切的家庭成员是否在其他公司担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务

□否

□是：请说明近亲属的任职情况：

六、其他事项

除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性：

□否

□是：请详细说明该等事项：

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声明：本人郑重承诺，在本问卷中填写的所有内容真实、完整、准确、及时，不存在虚假、误导性陈述，不存在重大遗漏。

填写人（签名）：

填写时间：年月日