实施综合人口健康管理模式

实施综合人口健康管理模式当前的初级保健提供系统是不可持续的，因为它们缺乏在新的偿付环境中生存的弹性，在这种环境中，护理总成本、患者体验和以患者为中心的结果是成功的主要决定因素。

初级保健要保持相关性和可行性，就必须制定切实可行和变革的解决方案，以满足3个主要目标:吸引和留住新患者，始终如一地提供高且明确可衡量的价值，并提供满足患者和提供者需求的高满意度服务。

在未来的医疗报销现实中，这种追求对于财务可行性和可持续性至关重要1,2。

我们的机构通过在多个地区的附属初级保健诊所实施全面的人口健康管理模式来解决这一难题。

人口健康管理在医学文献和大众媒体中得到了广泛关注，但概念界定不清，对人口健康框架的实施也没有很好地理解。

在此，我们描述了在初级保健中实施以人口健康为基础的模式的过程，结合了患者和护理服务提供者的经验。

背景梅奥诊所领导层创建了一个人口健康管理办公室，以实施一种新的初级保健模式，重点是医疗保健改善研究所的三重目标3。

人口健康管理办公室致力于创建一个以病人为中心的综合护理提供模式，该模式基于一致的激励措施和基于循证预防和疾病管理协议的协调、协作过程。

我们机构的护理提供模式是由无缝共享的信息之间的所有护理提供网站和社区合作伙伴，以及健康和慢性病管理计划，重点关注病人的参与和激活。

该模型通过分析来识别高危患者，从而更有效地利用临床资源。

最终目标是支持高质量的结果，使我们的临床系统在基于价值、负责任的报销环境中茁壮成长。

由于完整模型的实现需要与报销环境中的更改紧密一致，因此我们计划在几年内逐步实现。

我们认为，这一战略将使诊所在当前以服务收费为主的环境中继续蓬勃发展，同时使它们在未来以价值为基础的报销环境中取得成功。

梅奥诊所是一个慈善、非营利性组织，是一个大型学术医疗中心，主要位于明尼苏达州的罗切斯特市。

在20世纪之交之前，梅奥家族开创了医疗团体实践的概念。

梅奥诊所已经发展成为美国最大的此类诊所，在佛罗里达州的杰克逊维尔、亚利桑那州的斯科茨代尔和菲尼克斯都设有分校。

它的使命是通过4450多名医生和57000多名专职卫生保健人员的工作来实现的。

该组织每年照顾来自美国所有地区和许多外国的100多万名患者。

大多数接受治疗的患者（80%）居住在罗彻斯特校园周围120英里的范围内，主要来自明尼苏达州、爱荷华州和威斯康辛州的农村社区。

梅奥人口卫生保健框架的核心是梅奥社区保健模式（MMoCC）。

如前所述，模型的10个主题包含了现有的4支持人口健康框架的最佳做法和新服务的开发。

本评注描述了跨地域分布的诊所实施社区卫生模型的过程，并讨论了实施这一新的人口卫生保健模型的初步结果。

实现方法梅奥诊所的人口健康框架将与付款人合同的变化同步分阶段实施。

每个阶段被进一步划分为a（有限）阶段和b（完整）阶段，以在真实的临床环境中测试模型，并在更广泛的实施之前通过迭代改进快速细化每个阶段。

内部实施基础设施包括成立一个中央a实施团队，以支持a站点的实施，并确保对跨站点的护理模式的忠诚。

我们还要求每个地理区域开发一个b实现团队。

b组将与a组合作，从最初的实施中学习最佳做法，并负责在b执行的后续阶段在各自区域内传播更成熟的模式。

a实施发生在我们机构的每个地理区域（6个地点）的选定地点。

区域领导根据人口健康管理办公室提供的所需特征选择a点。

办事处提供了集中的资源（a 执行小组）来协助和指导执行工作。

这一过程是与当地站点领导和基于区域的b 实施团队协作完成的。

集中的资源包括一名内科医生和一名护理主管、一名卫生系统工程师、高级项目经理、一名变更管理专家、一名数据分析师和一名媒体沟通专家。

中心团队介绍了每个阶段的新元素，并描述了a站点在初始实施阶段结束时应该达到的预期结果。

然后，中央小组提供支持，而地方小组制定实施的最佳做法，而a小组则对个别主题元素提供反馈和改进。

在实现中进行测试后所做的改进的例子包括如何协调一个卫生保健团队的逐步指南、该团队进行日常会议的对话指南、患者分房过程中的更改以及促进向患者介绍新模型的对话工具。

收集的数据反映了MMoCC（MMoCC2）实施对实践的影响。

指标以三位制为中心，包括（1）在两项动态质量测量（乳房x线照相术完成度和糖尿病预后）上的表现，（2）患者满意度，和（3）相对价值单位的产生。

选择后者作为成本和财务指标，因为在项目的这一阶段，这种作法所表示的主要关切是潜在的收入损失。

为了确保在不同地点扩散的情况下对整个模型的保真度，中央实施团队开发并监督了一个认证过程。

认证过程包括几个自我报告的测量，以及通过验证的团队发展问卷对质量结果和团队发展的客观评估5。

所有网站都通过了认证程序。

我们的评估显示，在a点实施MMoCC对医疗质量和患者体验有积极或中性的影响。

对收入的影响似乎是中性的，或略有正面。

然后，我们寻求并获得了实践监督委员会的批准，开始对其他实践实施MMoCC2。

每月使用记分卡和状态报告对后来的实现进行监视。

记分卡跟踪程序元素实现的每个站点的进度。

状态报告包括高进度点、障碍和其他有用信息，并包含简单的绿色（进展良好，达到计划目标）、黄色（一些问题需要解决;不参加会议计划的中度风险），或红色（存在障碍，导致不参加会议计划的高风险），这取决于项目状态。

区域领导进行的季度审查可以查明阻碍进展的问题和障碍。

在适当的干预水平上解决了问题。

在企业一级处理了与数据或基础设施支助有关的问题;人员编制、管理或程序问题在区域或现场一级得到处理。

成果与教训一个重要的教训来自于我们自己强加的侵略性的时间线。

为了满足它，我们需要在b站点上开始实施，然后分析从实施中获得的所有经验教训，并更新模型以反映这些经验教训和最佳实践。

当原始的和更新的模型混杂在一起时，在一些护理团队中产生了相当大的混乱。

我们的实现时间线不得不推迟4个月，以便有足够的时间重新打包模型。

将元素分组到分阶段的包的最初原因是为了确保所建议的更改彼此兼容。

与许多依赖于临床应用程序可用性的实现一样，推荐的实现过程依于尚未准备好的临床软件应用程序这种情况导致了无法开始新流程的涓滴效应，因为允许访问软件的资源不可用。

新模型的一些元素被搁置，直到软件（即疾病和预防登记）可用。

在执行过程中，行政领导和前线领导的不同效果得到了强调。

虽然我们获得了中央行政领导的支持，但大部分日常决策和资源分配都是在地区和地区层面完成的。

在地方和前线高管支持该模式的地区，我们的进展要比那些没有支持的地区大。

实施过程还暴露了可能在卫生保健组织中普遍存在的重要文化障碍。

最严重的障碍是那些参与者报告最频繁或我们认为最可能阻碍实施的障碍。

首先，可能也是最重要的一点是，至少在我们的地理服务领域，从按服务收取费用的模式转变的缓慢过程。

这种支付模式认识到医生的工作是唯一具有报销价值的工作。

因为理性的人不太可能做任何违背他们自身经济利益的事情，我们不能期望医生开始将治疗委托给其他团队成员，如果这个委托会直接导致收入减少。

第二，或许同样重要的是，人们认为人口健康模式只是给已经负担过重的初级保健诊所和服务增加了更多的工作，这种看法需要改变。

人口健康的目标必须是明确的——将医疗转向更合适的途径，这最终将使机构朝着三重目标前进，并降低成本曲线。

虽然这个目标的成就意味着初级护理医师将会更加关注患者复杂和多种慢性疾病,这也意味着目前提供的日常保健健康的病人将会转移到其他护理团队成员或nonvisit保健交付。

我们的机构经验表明，实施人口卫生模式的障碍是巨大的，不应掉以轻心。

然而，我们最初的数据也表明，这种新模式为医护人员在向患者提供初级护理时提供了一种新的意义和目的。

结论共识正在形成，即实施人口卫生框架是对初级和社区保健面临的经济和专业挑战的积极回应。

虽然人口健康的定义并不准确，理想的模式尚未确定，但许多卫生保健提供机构正在推进框架实施，以期待即将进行的支付改革。

我们的研究结果表明，在组织、经济和文化方面对执行的巨大障碍将需要协调一致地使用能源和资源来克服这些障碍。

最近的重点是降低医疗成本和提高医疗质量，我们的初步经验表明，付出这些努力将是值得的。

参考文献1. Matthews M, Allen S. The family physician’s role in a changing health care system. In: Taylor RB,ed. Family medicine: principles and practice, 7th ed. New York: Springer-Verlag, 2016:1785–1791.2. Matthews M, Matthews A, Anderson R, Bernau J, Ross L. Reevaluating the value of primary careusing design thinking. In: Proceedings of RSD3: the Third Symposium of Relating Systems Thinking and Design. /wp- content/uploads/2015/03/Mathews-RSD3-working-paper.pdf Accessed June 15, 2016.3. Institute for Healthcare Improvement (IHI). The IHI triple aim initiative: better care for individuals,better health for populations, and lower per capita costs. 2016. / Engage/Initiatives/TripleAim/pages/default.aspx Accessed March 14, 2016.4. Blackburn C, Matthews M, Stroebel R, Bunkers K. Making the paradigm shift from siloed populationhealth management to an enterprise-wide approach. Popul Health Manag [In Press].5. Stock R, Mahoney E, Carney PA. Measuring team development in clinical care settings. Fam Med2013;45:691–700.。