一例结肠癌肝转移患者的病例分析演示教学
一例结肠癌肝转移患者的病例分析演示课件
止吐药 其它
奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd（4.20-4.22） 昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠注射液20ml iv q12h（4.20-4.22） 维生素B6片 0.1g po bid
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分析与讨论
PD后选用CapeOX+贝伐单抗方案是否合理 患者出现上肢麻木的原因，是否需要调整用药
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病例资料
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。否 认食物、药物过敏史，否认外伤史及输血史，预防接种史随当地。
家族史
否认家族中有肿瘤及重大遗传病史
入院诊断
乙状结肠癌并多发14.4.18 患者诉双手及右上肢轻微麻木，未诉其它不适。完善血常规、肝肾功 、心电图、肿瘤标志物等相关辅助检查。
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病例资料—体格检查
T 35.6℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 127/64mmHg H 175cm W 68kg BSA 1.83m2 PS 1分 NRS 0分 双颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明
显干湿性啰音，心音有力，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹部平坦，下腹部正中见长约15cm纵行手术瘢痕，愈 合良好，腹部轻微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性 ，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
2014.4.22 患者近2日右手及右前臂麻木较前有所好转，静脉用药结束，于今日出 院，出院后继续口服卡培他滨化疗。 出院带药：卡培他滨片500mg*36片
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病例资料—治疗经过
药物类别 抗肿瘤药物 抗肿瘤辅助药
具体用药
贝伐单抗注射液400mg+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt st（4.19） 注射用奥沙利铂200mg+5%葡萄糖注射液500ml ivgtt st（4.20） 卡培他滨片 1.5g po bid（4.20-4.22） 艾迪注射液60ml+0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt qd（4.19-4.22） 甘露聚糖肽10mg+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt qd（4.19-4.22）
【病例分享】升结肠癌肝转移治疗一例
【病例分享】升结肠癌肝转移治疗一例问：想了解肠癌肝转移领域最新进展吗？想让更多的人也能看到这些进展吗？答：请关注“北大肿瘤肝胆外一”！您的关注和转发是我们最大的动力！北大肿瘤肝胆外一pkucancerhpb结直肠癌肝转移最新进展长按二维码关注北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息升级肠癌肝转移病例一例病例分享单位武汉协和医院肿瘤内科MDT团队基本信息•53岁男性•2011年10月主诉：大便不成形半年，结肠镜发现结肠肿物一周•肿瘤标记物：CEA 正常•既往史、家族史无特殊•BMI：20.2kg/m2 ECOG评分：0分•辅助检查：全结肠镜检查发现：升结肠近肝曲隆起溃疡型新生物，肠镜可通过；活检病理：升结肠腺癌•辅助检查：2011-10-9：腹部CT：升结肠近肝曲肠管管壁不规则增厚，明显强化，管腔狭窄，最厚约25mm，邻近系膜淋巴结肿大强化，直径约15mm。
胸部ct盆腔ct未见其他远处转移。
原发灶手术•治疗经过：手术治疗•2011.10.13行右半结肠癌根治术•术中见升结肠近肝曲一肿物，未突出肠腔，升结肠系膜内见多个肿大淋巴结；术中探查见肝脏左叶肝圆韧带附近见1枚1.0cm*1.5cm 结节，并行手术切除•升结肠中分化管状-绒毛状腺癌，侵及肠壁全层（pT3），伴肠系膜淋巴结（1/17）及送检肝脏切片上见癌转移；神经及脉管切片上未见明确浸润，结肠断端，回肠断端及阑尾未见癌累及•KRAS基因检测：野生型•2012.3-2014.10 随访近2年半，血CEA及影像学正常•期间2013年6月PET-CT：正常出现肝转移以及MDT讨论•2015.1.22复查肝脏出现转移•2015.1.22 肝脏MRI：肝右叶后段至尾叶肿块（大小4.9*5.9*5.4cm3），肝右前叶近膈面0.9cm结节影，增强扫描边缘明显强化•2015.1.22 CEA 859ug/L•2015.1.23 胸盆腔CT：正常•MDT讨论意见：•结肠癌肝转移：潜在可切•治疗目的：最大程度缩小肿瘤--转化治疗--NED•治疗方案选择：全RAS基因检测强化全身化疗：两药联合靶向•分子病理检测结果：•KRAS、NRAS、BRAF野生型•免疫组化：MLH1(+),MSH2 (+),MSH6(+),PMS2(+)肝转移治疗经过•2015年2月至3月期间行2周期FOLFIRI方案化疗•后续行6周期“西妥昔单抗+FOLFIRI”方案化疗•影像学评估 2015.4.7•4周期评估肿瘤部分缩小•2015.4.6 CEA下降至435ng/ml•影像学评估：8周期化疗后，肝脏病灶缩小43%，疗效评价为PR第二次MDT讨论及肝脏手术MDT讨论意见•肝脏病灶疗效评价为PR•肝脏病灶争取局部治疗达到NED•建议行肝脏转移灶手术治疗•2015年6月16日性肝脏病灶手术+射频治疗，术中B超探查: 6个病灶•见肝脏表面见灰白色转移灶3枚，直径约0.5cm•肝右后叶近肝门区可扪及质硬肿块约3cm，位于门静脉与腔静脉之间•肝右叶近膈顶处及肝左叶肿块各一枚，大小约1cm•射频消融三处：肝S8、S1及S2转移灶•术后病理•所送检肝脏切除组织切片报告：肝脏绒毛管状腺癌，结合临床及免疫表型符合转移性结肠癌，IHC：CK20(+), CDX2(+), Villin(+), CK19(+), CK7(-)•术后: 4周期西妥昔单抗+FOLFIRI化疗•2015.9 肝S8段病灶区域DT45Gy/15F放疗随访及后续治疗•2015.10 开始随访•2015.10. 2016.1、2016.4，2016.7，2016.11•五次随访•胸腹盆CT、血肿瘤标志物等均正常•2016.4.28肝脏MRI：治疗后改变•2017.6复查肝脏再次出现新病灶，右后叶包膜下边缘见2.2*1.4cm强化结节MDT讨论意见•肝脏病灶单发•肝脏病灶争取局部治疗达到NED•建议行肝脏转移灶手术治疗•肝脏病灶手术治疗•2017.6.6行腹腔粘连松解术+肝转移瘤切除术；•术后病理（肝右叶）绒毛管状腺癌，结合临床病史，符合结肠癌肝转移•2017.7行肝转移灶术后瘤床放疗DT36Gy/6F•2019.7.18复查MRI无异常治疗小结。
结肠癌肝转移课件
02
手术方式：肝切除术、
肝移植术、腹腔镜手术
03 手术风险：出血、感
染、术后并发症
术后护理：抗感染、止
04 痛、营养支持、监测病
情
化疗
01
化疗药物：氟尿嘧
啶、奥沙利铂等
02 化疗周期：每2-3
周进行一次
03
化疗副作用：恶心、
04
化疗效果：提高生
呕吐、脱发等
存率，延长生存期
放疗
放疗方法：立体 定向放疗、三维
免熬夜，保证充足的睡眠
04
保持良好的心理状态，避
免过度紧张和焦虑，学会
自我调节和放松
定期体检
01
定期进行结肠镜检查，发现 早期病变
02
定期进行肝功能检查，发现 早期肝转移
03
保持良好的生活习惯，如饮食 均衡、适量运动、戒烟限酒等
04
保持良好的心理状态，避免 过度紧张和焦虑
早期发现和治疗
定期体检：早期发现 结肠癌肝转移的迹象
肝转移的临床表现
1
肝区疼痛：肝转 移患者可能出现 肝区疼痛，表现 为持续性钝痛或
刺痛2Leabharlann 黄疸：肝转移患 者可能出现黄疸， 表现为皮肤、巩
膜黄染
3
腹水：肝转移患 者可能出现腹水， 表现为腹部膨隆、
呼吸困难
4
肝功能异常：肝 转移患者可能出 现肝功能异常， 表现为转氨酶、
胆红素升高等
肝转移的诊断方法
01
演讲人
结肠癌肝转移 概述
结肠癌肝转移 的预防
结肠癌肝转移 的治疗
结肠癌肝转移概述
结肠癌肝转移定义
结肠癌肝转移是指结肠癌细胞通过血液或淋巴系统 转移到肝脏的过程
《外科学》人卫第9版精品课件—结肠癌肝转移(案例分析)
（4）纤维结肠镜检查
升结肠脾区可见一菜花样肿物突入肠腔，表面有散在溃疡，局部肠黏膜僵硬，取病变处组织4块送病检。病 理报告为结肠腺癌。
03 辅助检查
CT检查
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点
（1）诊断：升结肠癌伴肝转移 （2）诊断依据：①肝区胀痛不适，伴乏力，食欲不振，右中腹部隐痛。②体格检查发现肝脏肿大，右肋缘 下4cm。③实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降，CEA升高。④多普勒超声：右肝前叶低回声肿块， 肿块周边及内部可见动脉血流。⑤CT：肝脏低密度病灶。⑥纤维结肠镜检查：升结肠肝曲肿瘤。肿瘤活检病理 报告为结肠腺癌。 （3）鉴别诊断：①原发性肝癌：如仅为肝脏占位病变要考虑到原发性肝癌，但肝癌多有肝炎病史及体征， AFP升高，影像学表现有其特征，易于鉴别。②肝脏良性肿瘤：亦可表现为肝占位病灶，但多数病情发展缓慢、 病程长，病人全身情况好，常见者有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助B超、CT、MRI等可以鉴别。该病人是 以肝脏占位病变就诊，术前检查发现血红蛋白低及CEA升高，进而考虑有结肠肿瘤，行纤维结肠镜检查证实为 升结肠癌。因此，寻找到原发病灶方可确诊为继发性肝癌。
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则
手术切除是治疗继发性肝癌最有效的方法。此外，还可选择肝动脉结扎术、肝动脉或门静脉栓塞、肝动脉置 管皮下埋藏灌注装置化疗、冷冻、射频消融及无酒精注射，达到消除或抑制转移灶生长、延长生存期、提高生 活质量的目的。
结直肠癌的肝转移PPT课件
15
化疗的分类
新辅助化疗：对可切除的肿瘤，为杀灭微小转移灶， 改善患者预后，术前给予化疗
转化性化疗：对不可切除的肿瘤，使肿瘤转化成可 切除，术前给予化疗
辅助化疗：根治性手术后，为进一步杀灭体内残存 的肿瘤细胞，提高抗癌疗效，给予化疗
潜在可切 转化性治疗，使其可接根治性手术 化疗±靶向药物
无法切除 化疗±靶向药物，延长生存时间，提高生活质
量
7
手术评估进展—可切除标准
传统观念，手术禁忌 1.肝内转移灶≥ 4个 2.单个转移灶直径>5cm 2.肝左右叶内均有转移 4.转移灶距大血管<1cm 5.伴有肝外转移灶
8
手术评估进展—可切除标准
值得强调的是：
1.肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解，仍需进 一步手术切除； 2.严格把握以“转化即止”或“限定周期”为目标的术 前化疗，不应追求反应最大化而任意延长化疗周期， 减少化疗肝毒性和肿瘤潜在进展 3.加强复查监测，及时外科评估（6-8周）
26
手术联合射频
手术联合射频与根治性手术比较，术后并发症、 死亡率无显著差异，尽管远期存活率相对较低， 但显著高于单纯射频及化疗组
姑息化疗：对失去根治机会的转移、复发的晚期肿 瘤，为延长生存时间，改善生活质量，给予化疗
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新辅助化疗优势
清除微小病灶，改善患者远期预后 评价化疗方案的敏感性，指导术后化疗方案的选择 提供“窗口期”，甄别出快速进展病例，减少不必
要的手术 提高 RO切除机会，增加术后残余正常肝组织 其疗效可作为患者预后评估的一个指标
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“BASINGSTOKE 预测指数”模型
具体包括3类，共7个预测指标 A.反应肿瘤负荷指标 1.肝内转移灶数目>3个 2.肿瘤直径≥ 5cm 3.CEA >60ng/ml 4.伴有肝外转移灶 B.反映肿瘤生物学指标 1.原发灶淋巴结阳性 2.原发灶病理分化 C.反映肝转移灶手术 的指标 非RO切除（切缘病理 镜下阳性）
肝转移癌ppt课件
➢ oligometastatic disease（OMD）
治疗目标： 达到无瘤状态或治愈
治疗目标： 缩小肿瘤，争取转化
➢ 2015版指南明确提出要
从“手术技术标准”和
“肿瘤学预后因素”两
个维度进行考量。
➢ 手术技术分为“容易切
除”和“困难切除”两
个标准；肿瘤学预后则
分为“极好”“好”和
“差”三个标准。
入术。2015年11月CT提示仍有肿瘤残存。
·
2
现病史
➢ 2015年12月在上海行KRAS基因检测，提示KRAS野生型
➢ 2015年12月开始在我科行A+FOLFIRI方案化疗。2016年
02月复查MRI评价疗效SD。
DFS 19个月
分期为rT0N0M1，IV期
手术
FOLFOX
PET-CT示： S5、6肝转移
辅助化疗
辅助化疗 生物治疗
介入治疗
A+FOLFIRI
一线化疗
2013年 2014年 2014年 2015年 2015年
2015年 2015年
12月
06月 11月
01月 06月
11月 12月
·
3
➢2015年06月PET-CT示：
·
4
➢2015年11月介入治疗后CT示：
2015-11-16复查CT：1、肝右后叶病灶介入术后改变， 肝右后叶不规则低密度影范围较前相仿，增强后动脉 期边缘仍可见轻度强化，建议随访观察除外活瘤残留 ；2、胆囊炎；3、双肺下叶少许条片渗出。
·
7
metastatic disease (转移性疾 病)——“广泛性mCRC”
·
oligometastatic disease (OMD, 寡转移性疾病)——“局限性
结肠癌肝转移PPT课件
• 虽然通常认为起初无法切除的单纯肝转移患者可能在诱导 化疗后变为可切除，但经肝脏外科医生对肿瘤可切除性进 行初始评估发现，属于该情况的患者可能不超过10%-20%。 美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的最新指南建议，将mCRC起初 似乎无法切除的患者分为有转化可能和无转化可能2大类。 对于病变不能转化为可切除的患者，应提请姑息性全身性 化疗；而对有希望转化为可切除病变的患者，宜先行诱导 化疗，后重新评估可切除性。
7
Fong Nordlinger
1、无病间隔＜12个月 2、转移灶数量＞1个 3、CEA水平＞200ng/ml 4、最大肝转移瘤直径＞5cm 5、存在原发灶淋巴结转移
低：0-2分 高：3-5分
1、年龄＞60岁 2、原发灶＞pT3 3、原发灶存在淋巴结转移 4、无病间隔时间＜24个月 5、肝转移灶数量＞3个 6、最大转移瘤直径＞5cm
6
• 选择 — 适当的患者遴选对于确保最佳的围手术期和长期肿瘤学 结局至关重要。确定患者是否适合接受切除术时，主要应考虑下 列因素：
• 患者因素，如重要的共存内科疾病。 • 肿瘤因素–目前使用4种临床风险评分根据患者复发的可能性对
其进行分层。我们可能会考虑让高风险患者在切除之前先接受化 疗，以评估肿瘤的生物学特征(即，若转移灶进展迅速，在化疗 期间即扩散到肝脏之外，则患者可免于接受不必要的手术)。
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标准
• 我们同意美国肝胆胰协会、消化道外科学会和肿瘤外科学会于2006年共识会议 上制定的指南，该指南指出：
• 在接受肝切除术的CRLM患者中，切缘阳性与局部复发率更高和OS更低有关，应 尽可能避免。
• 虽然获得较宽(>1cm)切缘仍是肝切除术的目标，但预计切缘<1cm也不应作为 避免切除术的标准。
结肠癌肝转移ppt课件
15%+
resectable
chemotherapy
chemotherapy 5 y survival: 5%
5y Survival: 5%
5 y survival: 20-40%
新辅助化疗优势
患者体内化疗药物的药敏试验 清除微小转移灶
观察甄别出快速进展病例
提高R0切除率？并减少切除的正常肝组织 延长生存期？
Adam R et al,Ann surg.2004;240:644-657
Resection of liver metastases: non-selected patients treated with targeted/cytotoxic agents
First author Folprecht 21 Diaz Rubio Rougier Fisher Hurwitz Hoff N Regimen 67% 79% 45% 78% 35% 45% 70% RR Resection rate 19% (24%)* 19% 21% 22% （<2% resection) 19% Cetuximab/irinotecan /AIO 43 42 27 411 412 21
Comparison of R0 resections between strata technically non-resectable and ≥ 5 liver mets: p=0.14
手术前化疗时限
化疗时间
最佳选择时间？
The relation between duration of preoperative chemotherapy and perioperative morbidity