第二线抗结核药比较
耐多药肺结核患者抗二线结核药的耐药分析
耐多药肺结核患者抗二线结核药的耐药分析杜凤华;陶满意;张雷;李玉勤【摘要】目的：了解耐多药肺结核患者对二线抗结核药物的耐药情况。
方法对我院住院的341例耐多药肺结核患者二线抗结核药物的耐药情况进行分析。
结果341例MDR-TB对左氧氟沙星、丙硫异烟胺、力克肺疾、对氨基水杨酸、丁胺卡那霉素、卷曲霉素的总耐药率依次为49．9%、26．4%、24．9%、23．4%、18．5%、15．8%。
复治组对二线抗结核药物的耐多药率明显高于初治组，不合理治疗是形成MDR-TB或XDR-TB的主要原因。
结论耐多药肺结核患者对二线抗结核药物耐药情况严重，要引起重视。
%Objective To study the drug resistance of MDR-TB patients to second-line drug. Methods The drug resistance of 341 MDR-TB patients to second-line drug was analyzed in our hospital. Results The drug re-sistance rate of 341 MDR-TB patients to levofloxacin, prothionamide, isoniazid aminosalicylate, P-aminosalicylic acid, amikacin and capreomycin were 49. 9%, 26. 4%, 24. 9%, 3. 4%, 18. 5% and 15. 8% respectively. The multi-drug resistant rate of second-line anti-TB drugs in the retreatment group was higher than that in the initial treat-ment group. Unreasonable treatment was the main reason for the formation of MDR-TB or XDR-TB. Conclusion The drug resistance of MDR-TB patients to second-line drug is in serious condition, which must be paid more atten-tion.【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】3页(P1646-1648)【关键词】结核分枝杆菌;肺结核;耐多药;耐二线药【作者】杜凤华;陶满意;张雷;李玉勤【作者单位】230022 安徽合肥，安徽省胸科医院;230022 安徽合肥，安徽省胸科医院;230022 安徽合肥，安徽省胸科医院;230022 安徽合肥，安徽省胸科医院【正文语种】中文耐多药肺结核(MDR-TB)是指体外分离的结核菌至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病，它的流行已是全球面临的公共卫生难题［1］。
26-抗结核药
链霉素 (streptomycin，SM) (streptomycin，
1944，为治疗TB 1944，为治疗TB的第一个药物 TB的第一个药物 特点： 特点： 抑菌药，抗结核作用次于异烟肼和利福平； 1、抑菌药，抗结核作用次于异烟肼和利福平； 穿透力差：难进入细胞，对纤维化、 2、穿透力差：难进入细胞，对纤维化、干酪化厚壁 结脑、 空、结脑、骨结核疗效差 对浸润性、 5、对浸润性、粟粒性结核疗效好 易产生耐药性， 3、易产生耐药性，必联合用药 毒性大， 1g/d为宜 为宜， /w，疗程2 4、毒性大，≤1g/d为宜，或2-3次/w，疗程2-3月
第一线抗结核病药 异烟肼（Isoniazid，INF，雷米封） 异烟肼（Isoniazid，INF，雷米封） 【抗菌作用及机制】 抗菌作用及机制】
特点： 特点： 作用强大 静止期抑菌, 静止期抑菌,繁殖期杀菌 对细胞内、外的结核杆菌都有强大的作用 对细胞内、 在血循旺盛组织和结核干酪灶均有杀菌作用 单用易产生耐药性，联合应用既增强疗效， 单用易产生耐药性，联合应用既增强疗效，又延 缓耐药性的产生
司氟沙星
是氟喹诺酮类中抗结核分支杆菌活性较高的 严重不良反应是光敏反应。 严重不良反应是光敏反应。
抗结核药的用药原则
早期 联合 以异烟肼为基础，加1-2种均可； 以异烟肼为基础， 种均可； 四联为： 四联为：INF + RFP + PZA + EMB/SM 适量 规律 长疗程法（18个月 个月） 全程 1）长疗程法（18个月） 短程疗法（ 个月） 2）短程疗法（6个月） 为强效疗法——适于初治 为强效疗法——适于初治 一线药三联或四联2 异烟肼+利福平4 一线药三联或四联2月/异烟肼+利福平4月
乙胺丁醇（ethambutol，EMB） 乙胺丁醇（ethambutol，EMB）
抗结核药物的应用及不良反应处理
PZA 适宜空腹，EBM不受影响
PZA； 空腹利于PZAMB； 口服后75—80%经胃肠道吸收， 但进食对吸收和血药浓度影响较小
抗结核药物的应用
1、初治结核病的治疗 2、复治结核病的治疗 3、耐药、耐多药和严重耐多药结核病
标准短化方案制定的理论基础
化疗主要根据结核病灶中的四种生物学机理
A、菌群为代谢旺盛，快速繁殖的菌群，多存在于空洞壁或干酪病灶内 ，此菌群常造成病灶迅速进展，但对多数抗结核药物敏感，其中INH、 RFP作用最强。
B、菌群为存在于巨噬细胞内酸性环境中生长缓慢的菌群。PZA最敏感， INH、RFP略敏感
1、口服每日用量：3－4片，3次/日
2、需联合杀菌药组成治疗方案。
固定剂量复合剂
–固定剂量复合制剂（简称FDC）为多种抗结核药 品，按照一定的剂量配方制成的一种复合制剂， 其剂型可为片剂或胶囊。
–我国目前批准生产了FDC不同抗结核药品剂量的 二联方HR、三联方HRZ和四联方HREZ等
组合 RFP+INH EB+INH
RFP+INH+PZA
世界卫生组织推荐的FDC剂量和剂型
剂型 每日服药
间歇治疗（3次/周）
150mg+75mg 片剂
300mg+150mg
150mg+150mg
胶囊剂 60mg+30mg
60mg+60mg
片剂 400mg+150mg
片剂 150mg+75mg+400mg 150mg+150mg+500mg
- 其他：变态反应、胃肠反应。
利福平 (rifampicin) 又名 (rifampin)，简称RFP
左氧氟沙星和莫西沙星治疗耐多药肺结核病的临床效果比较
左氧氟沙星和莫西沙星治疗耐多药肺结核病的临床效果比较1. 引言1.1 研究背景次数统计、格式要求等等。
耐多药肺结核是严重威胁全球公共卫生的疾病之一，其治疗难度和复杂性较高。
传统的抗结核药物对耐多药肺结核病的治疗效果逐渐减弱，因此迫切需要开发新的治疗方案来应对这一挑战。
左氧氟沙星和莫西沙星作为新一代抗结核药物，被广泛应用于耐多药肺结核的治疗中。
左氧氟沙星和莫西沙星不仅具有强大的抗菌作用，还具有较低的耐药率和较好的生物利用度，因此备受关注。
随着左氧氟沙星和莫西沙星在耐多药肺结核治疗中的应用不断增加，对二者临床效果和安全性的比较研究成为亟待探讨的课题。
本研究旨在比较左氧氟沙星和莫西沙星在治疗耐多药肺结核病方面的临床效果，评估二者在安全性、耐受性和疗效持续性等方面的差异，为临床医生提供更科学的治疗选择，促进耐多药肺结核患者的康复。
1.2 研究目的研究目的是对比左氧氟沙星和莫西沙星在治疗耐多药肺结核病时的临床效果，探讨它们在安全性、药物耐受性和疗效持续性等方面的差异，以便为临床医生提供更科学的治疗选择。
通过比较两种药物的优劣势，可以为耐多药肺结核患者的治疗提供更准确的指导，帮助提高治疗效果和降低治疗风险。
本研究旨在为未来的临床实践提供依据，并为进一步的研究工作提供参考，推动耐多药肺结核病治疗领域的发展。
通过本研究，希望能够为临床医生提供更加全面的治疗选择，为患者的康复和健康提供更好的支持和帮助。
2. 正文2.1 左氧氟沙星的临床效果左氧氟沙星是一种新型抗结核药物，对于治疗耐多药肺结核病具有重要意义。
临床研究表明，左氧氟沙星在治疗耐多药结核病患者中表现出良好的疗效。
左氧氟沙星可以有效清除耐多药结核杆菌，提高治疗成功率。
研究数据显示，使用左氧氟沙星治疗的患者结核菌转阴率显著提高，达到了70%以上，远远高于传统药物治疗的效果。
左氧氟沙星还具有较高的耐药性，可以有效减少耐药性结核病菌的复发率。
在长期治疗中，患者对左氧氟沙星的耐药性较低，且不易产生交叉耐药现象，有效避免了治疗失败的风险。
药理学抗结核病药
（2）中疗程方案 （12个月） 常用于营养不良、恶性病且免疫功能 低下者。
（3）长疗程方案 （18~24个月） 常用于复发者和有其他合并症者。对 不规则治疗而耐药者可三药合用。
最常用的治疗方案为短疗程方案。
第二节 抗麻风药
一、 抗麻风药 氨苯砜（dapsone，DDS）
【抗菌作用】对麻风杆菌有较强的抑菌 作用。由于氨苯砜毒性较大，故不适于作 为一般抗菌药物应用。 抗菌机制与磺胺类药相似。 麻风杆菌能对本类药物产生耐药性。
【作用机制】
抑制分枝杆菌酸(mycolic acid)的合成， 使细菌丧失耐酸性、疏水性和增殖能 力而最终死亡。
【体内过程】
口服吸收完全， 分布广泛，穿透力强，透过血脑屏
障，脑脊液内浓度与血药浓度相近； 可渗入关节腔、腹水、胸水、纤维 化或干酪化的结核病灶中。
多在肝中被乙酰化成乙酰异烟肼， 少量以原形经肾排泄。
四、结核病的药物治疗原则
1）早期应用 结核病早期，因病变 部位血液供应丰富，药物易被输送 抵达病变部，达到较高效浓度并渗 入菌体。早期病灶内细菌生长繁殖 旺盛，对药物敏感性高。因此可获 得良好疗效。
2）联合用药 可提高疗效，降低毒 性，延缓耐药，交叉消灭耐药菌株， 不至造成优势菌的治疗失败和复发。 至于是2药或3药甚至4药合用，哪个 方案好？应依病情、既往用药史、 结核菌对药物的敏感性而定。 3）足量用药 为充分发挥药效，防 止或延耐药性的产生，用药剂量要 足，但一些不良反应严重的药物，
2）肝毒性 中老年人、快乙酰化型 者较多见，转氨酶升高。肝功能不良 者慎用。
【药物相互作用】 1．异烟肼可抑制苯妥英钠、双香豆素
类抗凝血药与交感胺等的代谢，导致这 些药物的血药浓度升高，作用增强。
抗结核药物的不良反应、注意事项、健康宣教 - 副本
以预防发生结核病。
呼吸道隔离
配戴口罩
紫外线消毒
隔离措施
痰液处理
防止飞沫传播
物品曝晒
四、用药指导
用药指导：目前常用的抗结核药物分为两大类，一是杀菌剂：如雷米 封，利福平等；二是抑菌剂：如乙胺丁醇，对氨基水杨酸钠等。不同 抗生素有不同作用，坚持正规疗程是促进疾病的治愈或防止复发的关 键。化疗分为两个阶段：强化阶段和巩固阶段，疗程通常6-9个月， 少数在1年左右。常规四联抗结核药（雷米封，利福平，乙胺丁醇， 吡嗪酰胺），用药期间不可随意间断或减量，以免影响治疗效果遵守 全程用药早期、联合、适量、规律、是疾病治疗的关键. 化疗药物常有一定的副作用，如：周围神经炎肝肾功能损害，过敏反 应，听力障碍，眩晕，胃肠道反应，关节痛，球后视神经炎等，因此 让患者对化疗知识有一定的了解。
五、心理指导
心理指导:肺结核为慢性消耗性疾病,病程长,过去肺痨的治 愈低,许多人担心不能完全治愈,加之社会对肺结核病的偏 见和歧视。患者常出现恐惧和自卑心理，有的人自爆自弃， 有的甚至产生报复社会的心理。因此医务人员要态度和蔼，
言语亲切，耐心细致地安慰病人，同时，让患者对肺结核
有一个新的认识，帮助病人尽快适应角色。让患者以积极， 平和，良好的心态接受治疗，这对于病人最终的治疗效果 和防止结核病的蔓延具有极其重要的积极意义。
三、消毒隔离指导
隔离指导：根据肺结核的传播特点，应向病人和家属宣传 结核病的传播途径及消毒隔离的重要性。指导其采取积极 的预防措施方法，嘱患者不随地吐痰，不对着别人咳嗽和
打喷嚏，以防飞沫传播。咳嗽和打喷嚏时要用双层纸巾遮
住口鼻，有痰者最简单经济的方法是将痰吐在纸上集中焚 烧，或吐入盛有5%-12%的来苏尔溶液的痰盂中，浸泡2 小时后再弃去，外出时带口罩，房间每日开窗通风换气， 紫外线灯管照射
药理精品题库 第四十五章 抗结核病药及抗麻风病药
第四十五章抗结核病药及抗麻风病药[内容提示及教材重点]一、抗结核病药“一线药”：疗效高、不良反应少、患者较易接受；如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素等“二线药”：如对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、卡那霉素等；抗菌作用弱，毒性较大，仅用于细菌对“一线药”耐药时（一）异烟肼（雷米封）对结核杆菌有高度选择性，抗菌力强，较高浓度对繁殖期细菌有杀菌作用。
单用时易产生耐药性，与其他抗结核病联用，则能延缓耐药性的发生并增强疗效。
机制可能是抑制分枝菌酸的合成，使细菌丧失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。
口服吸收快而完全，吸收后广泛分布于全身体液和组织中，当脑膜发炎时，脑脊液中的浓度可与血浆浓度相近。
穿透力强，可渗入关节腔，胸、腹水以及纤维化或干酪化的结核病灶中，也易透入细胞内，作用于已被吞噬的结核杆菌。
适用于各种类型的结核病，除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其他第一线药联合应用。
对急性粟粒性结核和结核性脑膜炎应增大剂量，必要时采用静脉滴注。
不良反应发生率与剂量有关；1.神经系统毒性，周围神经炎系继发于维生素B6缺乏，多见于营养不良及慢乙酰化型患者，表现为手、脚震颤、麻木，同服维生素B6可治疗及预防此反应。
2.肝毒性，以35岁以上及快代谢型患者较多见，可有暂时性转氨酶值升高。
（二）利福平（甲哌力复霉素简称RFP）广谱抗菌，对结核杆菌、麻风杆菌和革兰阳性球菌特别是耐药性金葡菌都有很强的抗菌作用，对革兰阴性菌、某些病毒和沙眼衣原体也有抑制作用。
抗结核作用与异烟肼相近，而较链霉素强。
结核杆菌对利福平易产生耐药性，故不宜单用。
与异烟肼、乙胺丁醇等合用有协同作用，并能延缓耐药性的产生。
抗菌机制是特异性地抑制细菌依赖于DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成，对动物细胞的RNA多聚酶则无影响。
口服吸收迅速而完全，但个体差异很大。
吸收后分布于全身各组织，穿透力强，能进入细胞、结核空洞、痰液及胎儿体内。
脑膜炎时，脑脊液中浓度可达血浓度的20%。
药理学 45 抗结核病药及抗麻风病药
异烟肼(雷米封,INH)
【药物相互作用】
1.异烟肼为肝药酶抑制剂,可使香豆素类、 苯妥英钠及交感胺的代谢减慢。 2.饮酒，或与利福平合用均可增加其对肝 的毒性作用。 3.与肾上腺皮质激素合用,血药浓度降低。 与肼屈嗪（扩小动脉）合用则毒性增加。
6
利福平（rifanpicin，RFP）
【抗菌作用】 抗结核作用强，疗效与INH相似；细胞内外杀菌 抗菌谱广 结核分枝杆菌 对麻风杆菌亦有明显作用 对多种G+和G-菌有强大抑制作用 高浓度对衣原体和某些病毒也有作用 机制 ： 特异抑制细菌的依赖DNA 的RNA多聚酶 耐药： 单用易耐药, 与RNA 多聚酶基因突变有关
4
异烟肼(雷米封,INH)
【临床应用】
各类结核均为首选。预防、治疗；口服、注射 对早期轻症肺结核或预防用药时可单独使用； 规范化治疗时必须联合使用其他抗结核病药，以防止或延缓耐 药性的产生。 对粟粒性结核和结核性脑膜炎应加大剂量，延长疗程，必要时 注射给药。
【不良反应】
①神经系统症状 CNS症状 周围神经炎 化学结构与VitB6相似，可以抑制其生物作用，并促进排泄。 大剂量中毒可用等剂量B6对抗。 ②肝脏损害 ③过敏反应
17
• 联 合 用 药
• 长 期 用 药
• 全 程 用 药
• 规 律 用 药
第二节
抗麻风病药
氨苯砜 dapsone
对麻风杆菌具有较强的抑制作用，对各型麻风病有效 作用原理与磺胺类药物相似，抑制二氢叶酸合酶 毒性大，不适合作为一般抗菌药使用 疗程长（3-5年，甚至终身治疗）
【不良反应】
溶血性贫血和发绀 高铁血红蛋白血症 周围神经病变 砜综合症（Sulfone Syndrome）：药疹、高热、黄疸、淋 巴结肿大、蛋白尿—沙利度胺或糖皮质激素治疗
抗结核药
不良反应
发生率较高者：关节痛(由于高尿酸血症引 起，常轻度，有自限性)；
发生率较少者：食欲减退、发热、乏力或 软弱、眼或皮肤黄染(肝毒性)，畏寒。
药名
异烟肼
利福平
吡嗪酰 胺
乙胺丁 醇
缩写 H，INH R，RFP Z，PZA
E，EMB
每日剂量 (g) 0.3 0.45~0.6 1.5~2.0
0.75~1.0
间歇疗法 (g) 0.6~0.8 0.6~0.9 2~3
1.5~2.0
作用机制 不良反应
DNA合成 神经炎， 偶肝损
mRNA合 肝损，过
成
敏
吡嗪酸抑 胃肠肝，
制
尿酸、关
节痛
RNA合成 视神经炎
抗结核病药的应用原则
1. 早期用药 早期病灶部位血液循环无明显障碍，有利于药物 渗入病灶内，达到高浓度；且细菌处于繁殖期， 对药物敏感。
如疗程中出现视神经炎症状，应立即进行 眼部检查，并定期复查。
异烟肼中毒时可用大剂量维生素B6对抗。
利福平 Rifampicin（甲哌力复霉素）
为利福霉素的半合成衍生物，橘红色粉末。
体内过程
吸收 po吸收好，空腹服用吸收快而完全， 分布 广泛，可进入巨噬细胞、结核空洞、痰液及胎儿体
内；脑膜炎时，脑脊液可达治疗浓度 代谢 肝代谢为脱乙酰基的利福平，仍有抗菌活性； 排泄 主要经胆汁排泄，可形成肝肠循环，还可从粪便和 尿 中排出。
2. 联合用药 提高治愈率、降低复发率、降低毒性、防止耐 药性发生。
3. 足量、规律和全程用药 结核病为慢性病，需长期治疗。
- 标准6个月方案 适于单纯性肺结核的初治
- 强化期2个月 使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗
抗结核病药的用药原则
抗结核病药的使用用药原则：1、早期用药。
2、联合用药：种数取决于疾病的严重程度。
3、坚持全疗程规律性用药：患者时用时停或随意变换用量是结核病化疗失败主要原因。
4、适宜剂量。
第一线抗结核药：疗效好，毒性低；异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺。
第二线抗结核药：毒性较大、疗效较低；对氨基水杨酸、乙硫异烟肼、氨硫脲、环丝氨酸、卷曲霉素、卡那霉素。
一、异烟肼（一）作用：对结核杆菌高度选择性，很强的抑菌/杀菌作用。
对静止期结核杆菌有抑制作用，对繁殖期细菌有杀灭作用。
对其它菌无效。
单用易产生抗药性，与其它抗结核药联用，延缓耐药性的产生。
（二）机理：抑制胞壁分枝菌酸 mycolic acid合成。
（三）体内过程：（1）口服、注射均易吸收。
（2）分布广。
脑膜炎时，脑脊液浓度可与血浆浓度相近。
（3）穿透力强，也易透入细胞内作用于已被吞噬的结核杆菌。
（4）肝脏代谢，乙酰化失效。
分为快代谢型、慢代谢型。
（四）临床应用：各种类型结核。
除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用。
（五）不良反应1、神经系统反应：与Vit B6缺乏有关外周神经炎，CNS兴奋，精神失常或惊厥等。
2、肝损害：老人及快代谢型者，嗜酒者多3、变态反应4、胃肠反应。
若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症状出现，应加服维生素B6每日30-60mg以改善症状。
服异烟肼期间应定期查肝功能，至少三个月一次，以了解肝功能状况。
若有转氨酶升高，要在护肝治疗的同时给予降酶中成药如五味子制剂等，单纯转氨酶升高无需停药。
二、利福平：（一）优点：高效，低毒，口服方便。
（二）抗菌作用：广谱杀菌药，抗菌作用强1、对结核杆菌、麻风杆菌作用强。
低浓度抑菌，高浓度杀菌。
2、对G+球菌（耐药金葡菌）强。
G-球菌如脑膜炎双球菌有效。
G-杆菌如大肠、变形、流感、绿脓杆菌等也有抑制作用。
3、沙眼衣原体、某些病毒、厌氧菌有效。
（三）机制：特异性抑制细胞依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成。
抗结核病药及抗麻风病药
不良反应：少、轻，但长期应用有：
1.神经系统毒性
周围神经炎：多见于营养不良及慢代谢型患者，表现为手、脚震 颤、麻木，同服维生素B6可治疗及预防。
中枢神经系统毒性：用药过量所致，出现头痛、头晕、兴奋和视 神经炎，严重可致中毒性脑病或精神病。
1.不易进入脑脊液及细胞内。 2.只有抑菌作用 3.引起耐药性缓慢，与异烟肼和链霉素合用，可延缓耐药性
产生，不宜与利福平合用，因可影响利福平吸收。 4.抑菌机制是通过竞争性抑制二氢蝶酸合成酶，干扰细菌的
叶酸合成，使蛋白质合成受阻 5.常见不良反应：胃肠道反应，长期大量损害肝脏。
乙硫异烟胺（ethionamide）
抗结核病药及抗麻风病 药
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2023/5/11
抗结核病药及抗麻风病药
•第一节 抗结核药 Anti-tuberculosis drugs
分类
1.第一线抗结核病药：
疗效高、不良反应较少、患者较易接受。 如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素等。
2.第二线抗结核病药：
毒性较大、疗效较差，用于一线药耐药或与其它抗结 核病药配伍。如：对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、卡那 霉素、卷曲霉素、环丝氨酸等。
G+、G-、结核分枝杆菌
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抗结核病药及抗麻风病药
•四、抗结核病药的应用原则
1.早期用药 多渗出性反应 结核菌代谢旺盛 2.联合用药 提高疗效、降低毒性、延缓耐药性
一般：二联 异烟肼 + 利福平 严重：三联 异烟肼 + 链霉素 + 吡嗪酰胺
3.规范用药 4.全程督导 坚持全疗程规律用药
抗结核药物——精选推荐
抗结核药物抗结核药物⼀线抗结核药物⒈异烟肼（isoniazid INH）：INH是最强的抗结核药物之⼀，是治疗结核病的基本药物，其作⽤机制可能是通过细菌内触酶—过氧化酶的活化作⽤，抑制敏感细菌分枝菌酸（mycolic acid）的合成⽽使细胞壁破裂。
抑制细菌叶酸的合成。
此药能杀死细胞内外⽣长代谢旺盛和⼏乎静⽌的结核菌，是⼀个全效杀菌剂。
⒉利福平(甲哌利福霉素，rifampin RFP)：RFP为半合成⼴谱杀菌剂，与依赖于DNA的RNA多聚酶的β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防⽌该酶与DNA连接，从⽽阻断RNA转录过程。
与异烟肼⼀样，本品属于全效杀菌剂，能杀死细胞内外⽣长代谢旺盛和⼏乎静⽌的结核菌。
⒊链霉素(streptomycin SM)：SM属于氨基糖苷类抗⽣素，其抗菌机制为抑制细菌蛋⽩质的合成，对结核菌有较强的抗菌作⽤。
SM主要通过⼲扰氨酰基-tRNA和核蛋⽩体30S亚单位结合，抑制70S复合物形成，从⽽抑制肽链的延长，影响合成蛋⽩质，最终导致细菌死亡。
但本品只能杀灭细胞外的结核菌，在pH中性时起作⽤，不易通过⾎脑屏障及透⼊细胞内，属于半效杀菌剂。
⒋吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA)：本品为烟酰胺的衍⽣物，具有抑菌或杀菌作⽤，取决于药物浓度和细菌敏感度。
本品仅在pH偏酸时（pH≤5.6）有抗菌活性，为半效杀菌剂。
⒌⼄胺丁醇(ethambutol EMB)：本品为合成抑菌抗结核药。
其作⽤机制尚未完全阐明，可能为抑制RNA合成。
有研究认为可以增加细胞壁的通透性，渗⼊菌体内⼲扰RNA的合成，从⽽抑制细菌的繁殖。
本品只对⽣长繁殖期的结核菌有效。
⒍氨硫脲（结核胺，thiosemicarbazone，TB1）；本品为抑菌剂，作⽤机制尚不⼗分清楚。
有研究认为，TB1易与铜⽣成⼀种络合物，使结核菌缺少铜离⼦，也可能有碍核酸的合成，并使菌体形态发⽣变化，如失去正常⼤⼩、颗粒样变性、产⽣线状或球菌状变形、抗酸染⾊反应减失等。
抗结核病药
• 氟喹诺酮类
该类药物中的氧氟沙星、左氧氟沙星、司 氟沙星等均有较强的抗结核杆菌作用；与 其他抗结核药合用具有协同作用、无交叉 耐药，甚至对已耐链霉素、异烟肼、对氨 基水杨酸的结核杆菌仍有效。不良反应少 且轻。
三、抗结核病药的应用原则
1．早期用药 早期病灶内结核杆菌生长旺盛，对药物敏感；病灶内血 液循环良好，药物易渗入；患者的抗病能力和恢复功能较强，是药物 发挥最佳疗效的最好时期。
链霉素（streptomycin)
链霉素是第一个有效的抗结核病药物。对结核杆菌有抑菌 作用，穿透力弱，不易渗入细胞、纤维化、干酪化及厚壁 空洞病灶，也不易通过血脑屏障。可促进渗出成分吸收， 促使病灶局限化。由于毒性和产生耐药菌等问题，严重地 限制了其应用，与其他抗结核药合用于浸润性肺结核、粟 粒性结核等。
目前临床多采用6个月的短期强化疗法，即
选用强效药物联合治疗，常采用异烟肼、 利福平联合应用6个月（二联）的治疗方案； 对于病情严重、病灶广泛的患者，前2个月 还需加用吡嗪酰胺 (三联)，必要时采用四联 (再加用乙胺丁醇或链霉素)，控制症状；待 病情好转后，再继续4个月应用两种抗结核
药巩固治疗。对于恶性病变、患者体质差 或复发伴有并发症者，则需坚持1年甚至1 年以上的长期治疗。
【抗菌作用】 异烟肼对结核分枝杆菌有高度选择性，对
其他细菌无效。对静止期结核分枝杆菌有抑制作用， 对繁殖期结核杆菌有杀灭作用。可渗入纤维化、干酪 样病灶及细胞内发挥作用。单独用药易产生耐药性。 产生耐药的机制是结核分枝杆菌降低细胞膜的通透性， 使药物不能进入菌体；或者是改变了药物的作用部位， 使抗结核病药无从发挥作用。联合用药可延缓耐药性 的产生。
二、其他抗结核病药
对氨基水杨酸（paraaminosalicylicacid，PAS） 仅对细胞外的结核分枝杆菌有抑制作用。不易产生耐药性， 与异烟肼等合用可以延缓耐药性产生，并提高疗效。不良 反应有胃肠反应、 肝、肾损害、过敏反应等。
抗结核药
• 此外，对衣原体、某些病毒、肿瘤细胞也有抑制或杀灭作用。
• 缺点：价格较高，细菌极易耐药。
• 与异烟肼、乙胺丁醇合用后可使治疗结核病的标准化疗程从 1-2年缩短致6-9个月。
2 机制
• 特异性 抑制 细菌依赖 DNA 的 RNA 多聚酶 ， 阻碍mRNA合成。 • 对人的RNA多聚酶无影响。
3 抗药性：
•
（附）肺外结核病治疗方案
• 肾结核：1、全身化疗：疗程12个月以上，3HRZ/9HR为 基础，肾功能良好者，强化期可加用链霉素或乙胺丁醇， 巩固期加用乙胺丁醇。2、治疗中每个月检查尿（常规和 培养），每3－6个月作静脉肾盂造影一次。3、手术治疗 。 • 骨、关节结核：1、全身化疗：3－4HRZS(E)/8－9HRE， 疗程12个月以上。2、局部治疗：局部制动、局部注药（ 异烟肼0.2－0.3或链霉素0.5－1）、处理寒性脓疡和窦道 、外科病灶清除术。
抗结核病药
一线抗结核药：
• 异烟肼（INH）• 乙胺丁醇（EMB） • 利福平（RFP） • 吡嗪酰胺（PZA ） • 链霉素（SM）
二线抗结核药：
• • • • •
对氨水杨酸 乙硫异烟胺 卷曲霉素 环丝氨酸 利福定
链 霉 素
抗结核特点：
1、抗结核作用强，适用于各种结核。
2、但因穿透力不强，不能通透血脑屏障和细胞膜。对结核性
（附）肺外结核病治疗方案
• 结核性心包炎：1、全身化疗：2－3HRZS(E)/9－10HRE。2、肾上腺皮 质激素的应用：总疗程8－10周。3、心包穿刺排液和局部药物注射治疗 ：异烟肼50－100mg+地塞米松5mg，每周2－3次。
•
淋巴结结核：1、全身化疗：2－3HRZS(E)/9－10HRE。2、局部治疗： 异烟肼或链霉素病灶周围封闭，每周1－3次，4周一疗程。3、手术治疗 。4、中药治疗：口服及外敷。
莫西沙星与左氧氟沙星治疗广泛耐多药肺结核疗效比较
杀伤作用。同时其附加的甲基侧链可以增加抗菌活性 ， 增加
了杀菌活性， 具有消化道吸收效果好、 组织分布浓度高、 渗透 性强、 生物利用度高等优点。本研究通过莫西沙星组和左氧 氟沙星组进行比较， 结果表明， 莫西沙星组在治疗不同时期
［ ］ 陈瑛 ， 晓 ， ２ 张 张会 民． 西 沙 星 与 左 氧 氟 沙 星 治 疗 广 泛 莫 耐 多 药肺 结 核 疗 效 比 较 Ｅ］ 临 床 医 学 ，０ ９ ２ （ ） Ｊ． ２０ ，９５ ：
１４ 统计学方法 ．
原因是肺结核患者发生大量的耐药性， 即为耐多药肺结核。 其主要是结核杆菌至少对于异烟肼、 利福平等两种以上的抗
结核药物产生耐药性［ ］ １ 。选择有效的临床治疗方式是我院 研究的热点问题， 本研究通过对我院收治的 ６ ０例耐多药肺 结核患者临床治疗情况进行比较和观察， 报告如下。
其在免疫受损的儿童中， 水痘感染可引起内脏播散， 死亡率
治疗组使用潘生丁３ ｇ・ ｇ ・ 一 ， ～５ ｍ ｋ ｄ 。 分三次口服， 西咪替丁 １ ｇ・ ｇ ・ ＿ ， ５ ｍ ｋ ｄ 。分三次口服， ｄ １ ５ 为 个疗程。
对照组使用三氮唑核苷 １ ｇ・ ｇ ・ ＿ ， Ｏ ｍ ｋ ｄ 。 分三次口服， ｄ ５
经过统计学分析比较， 均无统计学意义（ ＞Ｏ０）提示研究 Ｐ ．５ ， 结果具有可比性。
１２ 方法 ．
采用统计学软件 Ｓ Ｓ ２０ Ｐ Ｓ１． 建立数据库， Ｘ 检验 通过 。
分析，＜００ 为差异有统计学意义。 Ｐ ．５
果
疗 方式不同分为莫西沙星组（０例） ３ 和左氧氟沙星组 （０ ２ 结 ３
文章 编 号 ： ６ １ ６ １ ２ １ ） ２ ０ ０ — ０ １ ７ —８ ３ （ ０ １ １ — ９ ８ ２
耐多药结核病人二线药物耐药情况分析
耐多药结核病人二线药物耐药情况分析发表时间：2016-12-07T14:06:54.727Z 来源：《医药前沿》2016年12月第34期作者：吴敏1 戴洁2 王金富2(通讯作者)[导读] 由于耐多药和泛耐药结核分枝杆菌的出现，难治性结核病人的比例越来越高，结核病已成为世界上病死率最高的传染病之一。
（1扬州市疾病预防控制中心江苏扬州 225003）（2扬州市第三人民医院江苏扬州 225000）【摘要】目的：分析本院耐多药结核病人对二线药物的耐药情况，为耐多药结核治疗提供指导参考。
方法：选取耐多药的结核病人73例进行二线抗结核药物药敏试验，分析具体耐药情况。
结果：五种药物耐药率有高到低是左氧氟沙星>卷曲霉素>对氨基水杨酸>丁胺卡那霉素>力克肺疾,耐药比率分别为38.3%，15%，11.7%，10%，6.7%；复治病人的耐药率均比初治病人的耐药率高，且存在统计学差异（P<0.05）；泛耐药病人占比为9.7%，均为复治病人。
结论：对耐多药病人进行二线药物药敏试验可以尽早发现和XDR-TB病人和对治疗MDR-TB病人提供指导意见。
【关键词】耐多药结核；药敏试验；二线药物【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）34-0134-02由于耐多药和泛耐药结核分枝杆菌的出现，难治性结核病人的比例越来越高，结核病已成为世界上病死率最高的传染病之一。
耐多药结核（MDR-TB）病人具有治疗时间长、治疗费用高、治疗效果差、传染性强等特点，因此也被认为是影响结核病监控和治疗的难题。
世界卫生组织估算我国每年新发耐多药患者5万以上。
MDR-TB病人若得不到规范治疗，很有可能转为泛耐药病人（XDR-TB）[1]。
为了解本地区MDR-TB二线药耐药情况，对我院近三年收集的73例MDR-TB菌株进行二线药物耐药情况分析。
1.材料方法1.1 菌株来源近三年来我院就诊所有结核病人，进行痰抗酸分枝杆菌培养，经PNB和TCH鉴定为结核分枝杆菌的所有菌株进行药敏试验，选取同时耐利福平和异烟肼的菌株进行分析，共计73例。
抗结核药物分组
抗结核药物分组（一）第一组：一线口服抗结核药物：异烟肼、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福布丁（B）、利福喷丁（Rft）第二组：注射用抗结核药物：链霉素（S）、卡那霉素（km）、阿米卡星（Am）、庆大霉素（Gm）、卷曲霉素（Cm）第三组：氟喹诺酮类药物：氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、加替沙星(Gfx)第四组：口服抑菌二线抗结核药物：乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs）、对氨基水杨酸（PAS）第五组：疗效不确切的抗结核药物：氯法齐明（Cfz）、阿莫西林/克拉维酸钾（Amx/Clr）、克拉霉素（Clr）、利奈唑胺（Lzd）、亚胺培南，大剂量异烟肼（1-4组药物无法产生合理方案时可考虑使用）抗结核药物服用指南1/7优先选择的顺序：§卷曲霉素 > 卡那霉素 >阿米卡星2/7结核病相关知识初治肺结核：1、未曾用过抗结核化学治疗，痰菌阳性的肺结核患者。
2、未接受过抗结核药物治疗或首次接受抗结核药物治疗未能完成疗程者。
3、痰涂片阴性而培养阳性的肺结核患者。
4、不规则化疗未满1个月的患者复治肺结核：1、初治失败，痰菌阳性或涂片阴性而培养阳性患者。
2、完成规则的化疗或短程化疗后又复发者。
3、肺切除手术后，而出现新病灶盛遗留病灶恶化、复发者。
耐药结核临床有下列情况之一，未获得药敏结果前或尚不具备条件做药敏试验者，应考虑为耐多药结核病（MDR-TB）可疑患者，按MDR-TB治疗（1）初治化疗失败的痰菌阳性病例，经规范的复制方案治疗仍排菌者。
（2）近期接受化疗2个疗程以上仍排菌者。
（3）接受不规则抗结核治疗仍排菌2年以上的患者。
3/7（4）经规范化疗，发热、咳嗽、咯血等临床症状反复迁延，痰菌持续阳性或X线检查肺部病灶恶化者。
根据耐药种类分为：耐多药结核（MDR-TB）:至少对异烟肼及利福平耐药多耐药结核:对不同时包括异烟肼和利福平在内的一种以上结核药耐药广泛耐多药（XDR-TB）：除了对至少两种主要一线抗结核药异烟肼、利福平除外耐药外，还对任何氟喹诺酮类耐药，以及三种二线抗结核注射药物（蜷曲霉素、卡那、丁胺卡那、）中的至少一种耐药即：①对异烟肼及利福平耐药，②对氟喹诺酮耐药，③至少对一种二线抗结核注射剂耐药耐多药结核病根据是否接受过抗结核药物及耐药种类，可分为：1.原发耐药结核：没有接受过抗结核药物而耐药2.初始耐药结核：不能充分肯定以往没有接受过抗结核药或治疗小于1个月而发生大的耐药3.获得性耐药结核：接受过抗结核药治疗，时间大于1个月的耐药4.耐多药结核：结核病疗程1.原发肺结核：强化期：2个月；巩固期：4个月；总疗程：6个月，如：a.强化期不含吡嗪酰胺；b.胸内淋巴结较大或CT证实有多组淋巴结肿大；C.怀疑有原发耐药；d.合并肺外结核；e.机体免疫功能损害，需延长巩固期，4/7总疗程：9-12个月。
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2、内分泌紊乱
3、过敏反应
4、肝功能损害
每次0.025克，一日2~3次口服，儿童20毫克/kg/d
妣嗪酰胺
结核菌疗效介于对氨水杨酸和链霉素之间，极易产生耐药性
1、胃肠道反应
2、过敏反应
3、肝功能损害
Po0.5g/tid
能损害
4、白细胞减少
每次0.25克，第1~3日每日服一次，第四日起服二次；第十日起服第三次；第二十起服第四次
环丝氨酸
结核菌对其它细菌、立克次体也有较弱的抑制作用。还可用于治疗比尿系统感染
主要表现中枢神经系统的兴奋症状，忌用于精神病和癫痫病人
Po每次0.25g/bid
儿童10毫克/kg/d
硫酸紫霉素
结核菌，对其它细胞的抗菌谱类似链霉素，但作用弱
对第八对脑神经和肾脏有毒性，比链霉素严重
Im每次0.5g,分两次给药，每周注射两次
1、胃肠道反应
2、球后视神经炎
3、肝功损害
15~20mg/kg/d分1~3次口服
卡那霉素
结核菌，对其它菌的抗菌谱似链霉素
同链霉素
i.m每次0.25~0.5克，每周两次
氨硫脲(结核安
结核菌，疗效与对氨水杨酸相似
1、胃肠道反应
2、肝肾功能损害
3、抑制造血系统
每次0.025g,每日2~3次口服
乙硫异烟胺
结核菌，疗效与对氨水杨酸类似，与氨硫脲有交叉抗药性
抗结核药
异烟肼、链霉素、对氨水杨酸对结核病得效果较好，毒性作用小，是治疗结核的首选药，因此称为第一线药物。只有当结核菌对第一线药物产生耐药性或病人对药物产生严重不良反应时才使用的后备药物，称为第二线药物。
第二线抗结核药列表比较如下
作用特点
药物
抗菌范围
不良反应
用法
乙胺丁醇
结核菌，临床疗效优于对氨水杨酸
三合素
结核菌和麻风杆菌，为一种抗结核和抗麻风药
胃肠道反应
0.4/片，每次8~14片，tid饭后po