输尿管结石教学查房1

2015. 01. 28
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2015. 01. 28
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接下来我们该为患者做什么？
辅助检查 项目？ 目的？
影像学检查：
B超：检查简便、经济、 无创伤，Hale Waihona Puke 以作为输尿 管结石的常规检查方法。
尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可 以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致 确定结石的位置、形态、大小和数量。KUB 上的高密度影鉴别，此时可加行侧位片或 IVU。 静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合KUB 进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构， 进一步明确结石在输尿管的位置、结石引 起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。
诊断依据
影 像 学 检 查 提示：左输尿管上段多发结石、左肾结石、 CT： 2015.01.28 左肾积水、输尿管边缘炎症。 2015.04.21提示：左输尿管下段多发结石、左肾结石、 左肾积水、输尿管边缘炎症。 KUB：2015.01.28提示：左肾、左输尿管上段多发结石。 2015.04.21提示：左肾、左输尿管下段多发结石。
治疗方法： 目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、 输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶 石治疗和药物治疗。
体外冲击波碎石
目前尽管体外冲击波碎石术(ESWL)已成为上 尿路结石的首先治疗方法。
输尿管镜碎石
腹腔镜和开放手术
大多数输尿管结石，开放手术和腹腔镜手术 一般不作为首选方案。国外资料显示腹腔镜 输尿管切开取石术占所有结石手术的1.1%。
输尿管结石合并感染
输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积 脓或者输尿积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生 命。约1/4的尿脓毒血症其泌尿道内存在明确的感染灶，死 亡率约20％－42％。因此，需要重视及时、正确处理输尿管 结石合并感染。 1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液 培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出 来后再改用敏感抗生素。 2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液， 如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经 皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相 同。 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。
结石的成因
1.营养：如高盐高钙高糖高蛋白摄入多 2.代谢：草酸或钙-磷代谢异常等； 3.药物：如维生素D中毒、 4.某些疾病： a.如甲状旁腺机能亢进、 5.气候：地处热带或亚热带， 6.饮水量：饮水量不足或过少 7.特定人群：从事高温作业、久坐职业的人群。 8.遗传：尿路结石可能与多基因缺陷密切相关。
辅 助 检 查
实 验 室 检 查
血常规： WBC10.8*109/L。N76.8%。
血尿细菌培养： 大肠埃氏菌。
尿常规： WBC（+）
治疗方案选择？若你选择这种方案，请问你的依据是什么？ 抗生素的使用？ 指征？ 如何应用抗生素？选择何种抗生素？ 疗程？
结石的处理方法？ 体外冲击波碎石？ 输尿管镜下钬激光碎石术？ 开放手术？ 经皮肾镜？ 腹腔镜手术？
2015. 04. 21
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实验室检查：
血常规、CRP（ C反应蛋白）、尿常规 尿细菌培养+药敏 血细菌培养+药敏 肝肾功能 出凝血时间
继续
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该患者诊断明确吗？诊断依据？
患者，女性，65岁。 因“左腰痛一周，发热一天 ”收住。既往 “左输尿管、左肾结石、尿路感染”2月余。 “高血压、脑梗塞”病史10年。 体格检查：T39.0℃，P 95bpm， BP110/57mmHg，心肺（-），腹平软，无压 痛及反跳痛。左肾区叩击痛（+），左肋脊角 压痛（+）.膀胱空虚感，无压痛。两下肢无浮 肿。
2.影像学分段 分段标志：骶髂关节。
上段输尿管，肾盂输尿管—骶髂关节的上缘； 中段输尿管，骶髂关节上缘—骶髂关节下缘； 下段输尿管，骶髂关节下缘—穿过盆腔终于膀胱。
输尿管结石的诊断
病史 体格检查 辅助检查： 影像学检查 实验室检查
治疗方法
治疗原则： 解除梗阻、保护肾功能、去除病因。
2015. 04. 21
CT扫描 螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性 为97%，特异性为96%，准确率为97%。 逆行肾盂造影（RGP） 属于有创检查且不能 了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用 于不宜行IVU或IVU显影不满意者。
磁共振尿路成像（MRU） 放射性核素
2015. 04. 21
考虑患者可能出现耐药菌株，根据第二次药 患者入院给予哌拉西林他唑巴坦抗 敏结果，故给予更改抗生素泰能抗感染，患 感染三天，患者体温仍未见下降。 者体温仍未下降。
考虑患者耐药吗？
输尿管结石
流行病学
输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结 石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿 盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿 管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物 等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生 输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右 侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占2～ 6%。临床多见于青壮年，20～40岁发病率 最高，男与女之比为4.5∶1。
输尿管结石 教学查房
平阳县人民医院泌尿科 周青英
查房准备
病种：输尿管结石 床号：34床 梅林 查房重点： 输尿管结石的诊断和治疗方案的选择 查房前的必备物品：听诊器、洗手液、病 历、影像学资料
病史特点
患者，女性，65岁。 因“左腰痛一周，发热一天 ”收住。既往“左输 尿管、左肾结石、尿路感染”2月余。“高血压、 脑梗塞”病史10年。 体格检查：T39.0℃ P 95 bpm BP110/57mmHg， 心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛。左肾区叩击 痛（+），左肋脊角压痛（+）.膀胱空虚感，无压 痛。两下肢无浮肿。 辅检：CT本院2015.01.28提示：左输尿管多发结石、 左肾结石、左肾积水、输尿管边缘炎症 KUB提示：左肾、左输尿管上段多发结石。
临床症状
轻则感腰部酸胀或不适，重则呈突发的剧烈 的刀割样绞痛，可向下腹、会阴等部位放射， 常伴恶心、呕吐，可有发热、畏寒、寒战等 全身症状； 镜下血尿有时血尿为肉眼可见 伴发尿频、尿急和尿痛
输尿管结石的分类
输尿管的分段 1.解剖学分段 有三个生理狭窄。输尿管分为上、中、 下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。
输尿管结石合并感染
4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为 有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选 择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少 败血症的发生率 5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或 者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒 血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休 克发生，此时应紧急处理。处理原则：①复苏、支持治疗： 扩容，选择性应用血管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通 畅。使中心静脉压达到：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h) 以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。②积极抗感染 治疗：留取标本后，立即静脉途径应用经验性的抗菌药物治 疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗生素。 ③控制合并因素；进行尿路有效引流（如放置双J管或经皮 肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。 ④纠正水、电解质和酸 碱平衡紊乱。