李端树 完整版 颈淋巴结清扫术
颈清图解步骤
颈淋巴结清扫术图解Figure 1-1 Triangles of the neck. The anterior triangle is divided from the posterior triangle by the sternocleidomastoid muscleFigure 1-2 Lymph node regions of the neck.传统淋巴结清扫Radical Neck Dissection手术过程包括清扫从下颌骨到锁骨下的同侧淋巴结，从胸骨舌骨肌、舌骨、对侧的二腹肌前腹外侧缘到斜方肌前缘，包括I到VI 区所有淋巴结，副神经，颈内静脉以及周围的软组织（一般保留经总动脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经、膈神经、舌下神经及舌神经）一并切除。
如图颈部切口（传统颈清与改良颈清）A, Hockey stick. B, Boomerang.AC, McFee. D, Modified Schobinger. E, Apron or bilateral hockey stick.传统颈清步骤第一，选好手术切口第二，游离皮瓣，皮肤切开包括颈阔肌，在颈阔肌下进行皮瓣分离（保留颈阔肌浅层血管网，以促进愈合），游离范围：上至下颌骨下缘，下至锁骨，后到斜方肌前缘，前方达颈中线，在下颌角区解剖时注意勿伤及从腮腺下级分出的面神经下颌缘支。
第三，颈清顺序一般为从下至上，由外到内。
（1）切断胸锁乳突肌锁骨端：沿锁骨上缘，边切边止血，将肌肉下脂肪组织分离即暴露颈内静脉。
（2）切断并结扎颈内静脉，切开颈动脉鞘，沿颈内静脉表面切开血管鞘，暴露迷走神经，距锁骨上1-2厘米处顺行钳夹颈内静脉，切断，结扎，缝合。
（3）游离锁骨上区：结扎、切断颈外静脉的近端和肩胛舌骨肌的下腹，继续游离，在颈深肌膜表面显露出颈横动静脉，保留或切断，横行切断锁骨上脂肪组织并暴露臂丛神经和膈神经。
在解剖此处时，勿触破脂肪组织中的胸导管终支，应在距锁骨上1厘米以上进行。
颈淋巴清扫医学课件
手术方法
01
适应症
颈淋巴清扫适用于多种颈部疾病，如甲状腺癌、口腔癌、喉癌等恶性肿
瘤，以及淋巴结炎等良性病变。
02
禁忌症
颈淋巴清扫不宜用于严重心肺功能不全、凝血功能障碍等患者。
03
手术方式
颈淋巴清扫分为全颈淋巴清扫和选择性颈淋巴清扫两种方式，其中全颈
淋巴清扫涉及颈动脉分叉处、颌下、颏下、枕后及锁骨上等区域的淋巴
颈淋巴清扫的禁忌症
禁忌症一
对于晚期肿瘤患者，已出现远 处转移或恶病质，不应进行颈
淋巴清扫。
禁忌症二
对于患有严重心、肺、肝、肾等器 官疾病的患者，手术风险较大，不 应进行颈淋巴清扫。
禁忌症三
对于患有免疫系统疾病或正在接受 免疫治疗的患者，手术可能影响患 者的免疫功能，不应进行颈淋巴清 扫。
颈淋巴清扫技术
颈淋巴清扫医学课 件
目录
• 颈淋巴清扫概述 • 颈淋巴清扫技术 • 颈淋巴清扫的临床应用 • 颈淋巴清扫的并发症及防治 • 颈淋巴清扫的未来展望与研究方向 • 颈淋巴清扫相关文献综述及案例分享
颈淋巴清扫概述
定义与背景
颈淋巴清扫的定义
颈淋巴清扫是一种手术方法，旨在清除颈部淋巴结中的肿瘤细胞，以防止肿瘤 扩散和转移。
人、智能护理系统等，提高护理质量和安全性。
预防性抗菌药物使用
02
根据手术类型和感染风险，合理使用预防性抗菌药物，降低术
后感染发生率。
术后康复指导
03
建立专业的康复指导团队，为患者提供个性化的康复指导和支
持，促进术后恢复。
颈淋巴清扫相关文献综述及案 例分享
相关文献综述
历史回顾
从最早的颈淋巴清扫手术记录开始，综述了 其发展历程和演变。
(整理)颈清图解步骤
颈淋巴结清扫术图解Figure 1-1 Triangles of the neck. The anterior triangle is divided from the posterior triangle by the sternocleidomastoid muscleFigure 1-2 Lymph node regions of the neck.传统淋巴结清扫Radical Neck Dissection手术过程包括清扫从下颌骨到锁骨下的同侧淋巴结，从胸骨舌骨肌、舌骨、对侧的二腹肌前腹外侧缘到斜方肌前缘，包括I到VI区所有淋巴结，副神经，颈内静脉以及周围的软组织（一般保留经总动脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经、膈神经、舌下神经及舌神经）一并切除。
如图颈部切口（传统颈清与改良颈清）A, Hockey stick. B, Boomerang.AC, McFee. D, Modified Schobinger. E, Apron or bilateral hockey stick.传统颈清步骤第一，选好手术切口第二，游离皮瓣，皮肤切开包括颈阔肌，在颈阔肌下进行皮瓣分离（保留颈阔肌浅层血管网，以促进愈合），游离范围：上至下颌骨下缘，下至锁骨，后到斜方肌前缘，前方达颈中线，在下颌角区解剖时注意勿伤及从腮腺下级分出的面神经下颌缘支。
第三，颈清顺序一般为从下至上，由外到内。
（1）切断胸锁乳突肌锁骨端：沿锁骨上缘，边切边止血，将肌肉下脂肪组织分离即暴露颈内静脉。
（2）切断并结扎颈内静脉，切开颈动脉鞘，沿颈内静脉表面切开血管鞘，暴露迷走神经，距锁骨上1-2厘米处顺行钳夹颈内静脉，切断，结扎，缝合。
（3）游离锁骨上区：结扎、切断颈外静脉的近端和肩胛舌骨肌的下腹，继续游离，在颈深肌膜表面显露出颈横动静脉，保留或切断，横行切断锁骨上脂肪组织并暴露臂丛神经和膈神经。
在解剖此处时，勿触破脂肪组织中的胸导管终支，应在距锁骨上1厘米以上进行。
手术讲解模板：根治性颈淋巴清扫术共82页
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
颈部淋巴结清扫术的手术切除范围
03
颈部淋巴结清扫术的手术切除 范围
经典根治性颈淋巴清扫术范围
切除范围上至下颌骨下缘、下至锁骨 上、前至颈中线、后至斜方肌前缘。
连同该区域内的淋巴结及脂肪组织一 并切除。
包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内 静脉和副神经、颈外静脉、颈丛神经 等。
改良根治性颈淋巴清扫术范围
保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经 。
通过清扫术可以延长患者的生存时间 ，提高生活质量。
预防复发和转移
清扫术可以清除潜在的癌细胞，降低 复发和转移的风险。
淋巴结清扫术的定义和分类
定义
淋巴结清扫术是一种通过手术切除颈部淋巴结及其周 围脂肪、肌肉等组织，以达到治疗目的的手术方法。
分类
根据手术范围和清扫淋巴结的区域，淋巴结清扫术可分 为全颈清扫、选择性颈清扫和扩大颈清扫等。其中，全 颈清扫术清扫范围最广，包括颈内静脉链、副神经链、 颈后三角等多个区域的淋巴结；选择性颈清扫术则根据 肿瘤原发灶的位置和淋巴结转移情况，选择性地清扫某 个或多个区域的淋巴结；扩大颈清扫术则是在全颈清扫 的基础上，进一步切除部分邻近器官或组织，如甲状腺 、腮腺等。
颈部淋巴结清扫术的手术切除范 围
2024-01-25
contents
目录
• 引言 • 颈部淋巴结清扫术的适应症 • 颈部淋巴结清扫术的手术切除范围 • 手术步骤与技巧 • 并发症的预防与处理 • 术后管理与随访
01
引言
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 目的和背景
治疗颈部淋巴结转移癌
提高生存率和生活质量
通过清扫术清除颈部淋巴结中的癌细 胞，达到治疗目的。
皮瓣游离
切开皮肤、皮下组织和颈阔肌， 游离皮瓣，注意保护颈外静脉和 颈横神经，避免过度牵拉和损伤 。
颈清术
颈淋巴清扫术的分类（一）目前国内使用较为广泛的分类方法1．按手术方式分（1）传统性颈淋巴清扫术亦称经典式颈清扫术，指手术基本按Crile (1906年) 所提出原则进行，不保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，是目前采用最广泛的一种术式。
（2）功能性颈淋巴清扫术亦称保守性颈清扫术，保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，或仅切除颈内静脉而保留胸锁乳突肌和副神经。
优点是能较好地保留颈部和肩部的外形和功能。
2．按治疗目的分（1）治疗性颈淋巴清扫术已经细胞学或组织病理学证实颈淋巴结有癌转移，为治疗目的而施行的颈淋巴清扫术。
（2）选择性颈淋巴清扫术虽未发现转移淋巴结，但根据原发癌的部位及生物学行为，经验证明易发生颈淋巴结转移，为预防其转移或治疗已存在的微小转移灶而行的颈淋巴清扫术。
3. 根据手术范围分（1）部分颈淋巴清扫术①舌骨上区颈清扫术仅对病变局限，不能耐受大范围手术的体弱者采用，只能起到姑息作用，目前已很少应用。
②上半颈（肩胛舌骨上）颈清扫术多作为选择性颈清扫术术式，用于口腔颌面部癌瘤。
③内半颈（颈内静脉区）颈清扫术主要在喉癌根治性切除术中应用。
（2）单侧颈淋巴清扫术（3）双侧颈淋巴清扫术4．按是否合并原发灶切除分（1）单纯性颈淋巴清扫术不施行同期原发灶切除的颈清扫术，适用于经病理证实但临床上找不到原发灶，且病变局限，估计可以切除的颈部转移瘤；或原发灶控制后出现的颈淋巴结转移癌。
（2）联合颈淋巴清扫术需行包括原发灶在内的颈清扫术。
（二）美国头颈外科及肿瘤外科采用的分类方法1．全颈颈淋巴清扫术指切除第一至第五组颈淋巴结的所有颈清扫术式，包括：（1）传统的根治性颈清扫术（2）扩大根治性颈清扫术，切除五区淋巴结之外的淋巴结或牺牲其他结构，如颅神经、肌肉、皮肤等（3）I 型改良根治性颈清扫术，该术式选择性地保留副神经（4）Ⅱ型改良根治性颈清扫术，该术式保留副神经及胸锁乳突肌（5）Ⅲ型改良根治性颈清扫术，该术式保留副神经、胸锁乳突肌及颈内静脉2．部分颈淋巴清扫术也有多个术式，选择性地切除颈部N0但可能存在微转移灶风险的某几区淋巴结，包括：（1）肩胛舌骨上颈清扫术，用于原发口腔癌，切除第一、二、三区淋巴结（2）颈内静脉区颈清扫术,用于下咽和喉癌，切除二、三、区组淋巴结（3）中心区颈清扫术，用于甲状腺癌，切除邻近甲状腺的颈中部和气管食管沟淋巴结（4）后外侧颈清扫术，用于头皮后部的鳞癌和黑色素瘤，切除枕三角、颈后三角、第二、三、区组淋巴结（三）国内推荐的分类方法1. 按手术性质分为：（1）治疗性颈淋巴清扫术适用于临床N1～N3病例（2）选择性颈淋巴清扫术适用于临床N0病例2. 按手术方式分为：（1）肩胛舌骨上颈淋巴清扫术（2）后外侧颈清扫术（3）外侧颈淋巴清扫术（4）前间隙颈淋巴清扫术（5）根治性颈淋巴清扫术（6）根治性功能性颈淋巴清扫术（7）扩大根治性颈淋巴清扫术口腔癌的颈淋巴清扫术及颈清术中副神经的解剖与保留方法摘要：头颈鳞癌患者影响预后最重要的因素之一是颈淋巴结状况。
手术讲解模板：根治性颈淋巴清扫术
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
概述： （2）治疗性颈清扫术（therapeutic neck dissection）：适于颈部淋巴结阳 性（N1～N3）者。
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
概述： 2.按手术切除组织划分
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
概述：
（1）根治性颈清扫术（radical neck dissection）：是颈清扫术的基本术式， 清除同侧颈部全部淋巴结群及其相邻的组 织（胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内和颈 外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经 等）。
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
手术步骤：
，用2%利多卡因2ml注于此处，以防出现 颈动脉窦综合征。 向外侧沿斜方肌前缘及椎前筋膜表面分离， 切断第2、3、4颈丛神经，结扎切断颈外 静脉远端，在乳突尖下方，下颌角的后上 方切断胸锁乳突肌，游离二腹肌后腹 下缘并向上牵拉，暴露颈内静脉，钳夹、 切断、缝扎、切断副神经（图9.8.2.1
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
手术步骤：
肩锁三角。从锁骨外1/3上缘切开颈深筋 膜，在锁骨上2cm处切断胸锁乳突肌的胸 骨头和锁骨头，用粗丝线将肌肉断端结扎， 并将胸锁乳突肌向上牵拉，剥离锁骨上脂 肪组 织，可见颈外静脉下端，予以结扎切断。 在斜方肌前缘与锁骨交界处为肩胛舌骨肌 下腹，予以切断，继续分离可见颈横动脉、 静脉，将其分支
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
手术禁忌： 4.全身状况不良者，包括患心、肺、肝、 肾等功能不良，高血压、糖尿病、血液系 统疾病等。
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
术前准备： 1.全身检查与一般大手术相同。
手术资料：根治性颈淋巴清扫术
术前准备：
2.颈部检查，包括颈部触诊，测量淋巴结 直径大小，B超检查确定淋巴结与颈部大 血管的关系，CT扫描观察颈部大血管、椎 前、颅底有无侵犯转移。
颈淋巴清扫PPT医学课件
颈动脉破裂与感染、放疗、咽漏有关 手术损伤也可能是原因之一
34
颈部皮肤裂开或坏死：
手术后皮肤坏死有两个原因， 其一：切口设计不佳造成皮肤缺血； 其二，足量化疗后 处理： 扩创，勤换敷料，清洁伤口，利于肉芽生长
22
颈淋巴流向
23
颈淋巴转移的诊断
Diagnostic methods 1. Palpation触诊： 2. B超、CT和MRI 3. 穿刺：穿刺细胞学诊断有80％以上的正确性 4. 前哨淋巴结检测 5. 病理检查
24
根治性颈淋巴结清扫术（1）
I～V区或II～IV区
保留：颈总动脉、颈内动脉、 颈外动脉、迷走神经、膈神经、 舌下神经、舌神经及臂丛神经
1975 – Bocca 选择性或分区性颈清扫术 既根治肿瘤又减少手术创伤
3
Anatomy
全身约800余枚 颈部淋巴结约占 余300枚
4
颈淋巴结转移性癌
metastatic cancer of the neck 80% 头颈部肿瘤转移 20%胸、腹及盆腔 极少数原发部位不明
5
毛细淋巴管 lymphatic capillary
喉返神经损伤 单侧：声嘶
双侧：呼吸困难
29
后侧颈淋巴结清扫术
并发症：
副神经损伤
耸肩 肩膀 困下 难垂
臂丛神经损伤
上肢感觉运动功能部分丧失
膈神经损伤
呼吸困难，胃内容物反流
30
扩大颈淋巴结清扫术
并发症： 气胸和纵隔气肿
大量需行胸腔穿刺抽气或 胸腔闭式引流
乳糜漏
处理： 停负压吸引 加压包扎 引流量大于500 ml /d，
颈部淋巴结清扫术课件
RND概念
范围： 下颌骨下缘至锁骨上缘，斜方肌前缘至颈部中线
内容： 整个淋巴结及涉及到的组织，胸锁乳突肌、肩胛 舌骨肌、颈内静脉，甚至甲状腺、腮腺下部，颌 下腺等
生Jawdynski提出
Towpik E (1990) Centennial of the Wrst description of the en bloc neck dissection. Plast Reconstr Surg 85:468–470
根治性颈清扫术（20世纪）
Radical en bloc Neck Dissection
Radical Neck Dissection (RND)
1905-1906年，Crile提出 整块切除一侧淋巴结连同
SCM、IJV、SAN、颌下腺 和肩胛舌骨肌
Crile G (1906) Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 47:1780–1786
改良根治性颈清扫术
Modified Radical Neck Dissection （MRND） 1944年，Sylvestre-Benis报道了喉癌患者采用“limited
neck dissection”
依据淋巴引流 双侧清扫，保留一侧颈内静脉防止脑水肿 这是改良根治性清扫的雏形
颈部淋巴结清扫的概念及解剖
二、静脉角的处理
内侧缘的剥离向尾侧继续直至静脉角周围 左侧应避免损伤胸导管
胸导管主干容易辨认、保护 主干发出的淋巴管分支应确切结扎
三、颈内深淋巴结区域下缘的处理
颈部筋膜是清扫平面的底面 颈横动脉----重要解剖标志 颈横动脉深部有前斜角肌及膈神经 夹住淋巴组织，在颈横动脉浅面剥离
四、颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离
( 1864~1934 )
颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。 50年代，经Martin医师等 的实践，手术标准化； 60年代，颈清扫术开始进 行改良； 80～90年代，提出了分区 性或局限性颈清扫术。
颈部淋巴结清扫术过去命名混乱
根治性颈清扫术： 颈廓清术 全颈清扫 经典性颈清 扫术 颈部“整块切除” 扩大根治性颈清扫术
肩胛舌骨肌上颈清扫术（Ⅰ-Ⅲ区）
（适用口腔部肿瘤）
颈侧区清扫术（Ⅱ-Ⅳ区） 颈后侧清扫术（Ⅱ-Ⅴ区） 颈前区清扫术（Ⅵ区）
扩大根治性颈清扫术（Extended radical neck dissection)
除根治性颈清扫范围，还清扫 颈部其他相邻脏器 迷走神经、颈总动脉、上纵隔受侵犯
甲状腺外科应用很少
副神经解剖--立体解剖的概念
第11对脑神经，编号XI
寻找副神经两条入路 ①胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）： ②胸锁乳突肌内侧缘途径 前斜角肌前方甲状软骨水平略浅于膈 神经的脂肪组织中
颈丛解剖
颈丛 由第1～4颈神经的前支构成
胸锁乳突肌上部 的深方、中斜角肌和肩 胛提肌起端的前方 浅支:枕小神经 .耳大神经.颈横神经.锁骨上
枕淋巴结
耳后淋巴结 腮腺淋巴结 颌下淋巴结 颏下淋巴结 咽后淋巴结 颈内静脉淋巴结 喉气管食管淋巴结
手术讲解模板：颈淋巴结清扫术
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术步骤：
达斜方肌前缘后，以钝角转向下，经斜方肌前缘向下，至锁骨上2cm处， 再以钝角向下，跨越锁骨中、前1/3达胸骨切迹下2～3cm中线处。上述两 种切口的优点是：皮瓣没有交角，血运好，易愈合，缝合口避开颈部大血 管处。 其他可根据清除术的范围酌情设切口的皮瓣（图1.1.5.1-2E、F）。
手术资料：颈淋巴结清扫术
适应证： 喉外癌多数为鳞状上皮癌，对原发灶可行 放射治疗，面颈淋巴组织需行手术切除。
手术资料：颈淋巴结清扫术
适应证：
原发灶不明的颈部转移癌，肿块直径＜ 5cm，界限比较清楚，与周围组织无明显 粘连的肿块，癌细胞的分化较高者可手术 切除。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术禁忌： 1.颈部、面，口腔和喉外癌（咽下部癌） 的癌肿已属晚期。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术禁忌：
7.颈部转移癌而未能发现其原发灶的病人， 如有转移淋巴结侵及副神经和近颅底处， 颈部病变直径超过5cm，与颈深部组织有 粘连者均不宜施行颈淋巴结清除术。
手术资料：颈淋巴结清扫术
术前准备：
进行全身各系统的体检，做术中输血的准 备。术前2周即开始禁烟，对呼吸道的感 染灶应加强控制，避免术后发生呼吸道炎 症，甚至阻塞所致的严重并发症。
手术资料：颈淋巴结清扫术
概述： 除这一范围内的全部淋巴结、淋巴管、筋 膜、脂肪组织，蜂窝组织，舌下神经降支、 颈浅神经分支等。
手术资料：颈淋巴结清扫术
概述：
甲状腺癌，咽喉癌有气管周围淋巴结转移， 应清扫气管食管沟。因甲状腺癌颈淋巴结 转移多不累及颌下及颏下三角部位，所以 一般不清除颌下及颏下的三角。
手术资料：颈淋巴结清扫术
手术步骤：
腮腺癌切口，上支于耳垂下方向前、后延伸，后至乳突上，前至外耳道上 缘或Y形，此切口向前至下颌缘，向后至乳突下（图1.1.5.1-2A）。对其他 可酌情选择的切口，有颈部平行切口（图1.1.5.1-2B），适用于颈部行放 射治疗后，皮肤血运较差的病人。以减少
颈淋巴清扫术
7）切断胸锁乳突肌乳突端：在乳突下缘，由 后向前切断肌肉，切断腮腺下极，暴露二 腹肌后腹。
8）切断颈内静脉远端：于二腹肌水平将颈内 静脉远端分离、切断、双重结扎，切断前 注意保护舌下神经。切断副神经近端。
颈淋巴清扫术
一、概述
1880年Koch首先用Y形切口解决了口腔癌 颈部淋巴结转移的手术治疗
1906年Crile总结了前人之经验规定了根治 性颈淋巴清扫术（RND）的标准
1966年Bocca首先系统地提出功能性根治 性颈清扫的概念
我国颈淋巴结清扫术的开展主要源于金显 宅和李月云两位教授40年代后期和50年代 处起开展此类手术
缘之前
Ⅴa 颅底至环状软骨下缘之间的淋巴结
Ⅴb 环状软骨下缘至锁骨水平之间的淋巴结
levelⅥ 脏器淋巴结，位于舌骨体下缘至胸骨上端水平、两侧颈动脉之间
level Ⅶ 上纵隔淋巴结,位于胸骨上端至无名静脉水平、左右颈总动脉之间
锁骨上 位于锁骨水平或锁骨以下、颈总动脉外侧的淋巴结
咽后 颅底2cm范围内的淋巴结，位于颈内动脉的内缘
Ⅰa
颏下淋巴结，位于二腹肌前腹内侧缘之间
Ⅰb
颌下淋巴结，位于Ⅰa后外侧、颌下腺后缘之前
levelⅡ 上颈淋巴结,位于颅底至舌骨体下缘之间、下颌下腺后缘之后、胸锁乳突肌
后缘之前
Ⅱa 围绕颈内静脉的淋巴结（位于颈内静脉之后的淋巴结与颈内静脉无法分开）
Ⅱb 位于颈内静脉之后的,并有脂肪间隙与颈内静脉分隔的淋巴结
2）解离颈后三角区：沿斜方肌前缘于头夹肌， 提肩胛肌，斜方肌表面自外向内清除软组 织直至颈IV、III神经根。
3）切断胸锁乳突肌锁骨端，沿锁骨上缘，边 切边止血，徐徐将其切除（不宜成束钳夹 切断，以免损伤深部大血管），将肌肉下 脂肪组织稍分离即暴露颈内静脉。
根治性颈淋巴组织清扫手术
根治性颈淋巴组织清扫手术【适应症】1．甲状腺癌，无颈部重要血管、神经浸润，无气管、食管受累，无全身重要器官器质性病变。
2．颈部其他器官的恶性肿瘤，根据病变的情况，可以决定行根治性颈清扫术或改良性颈清扫术。
【术前准备】1．术前需行颈部、胸部摄片，了解气管有无移位，受压情况；了解肺有无转移。
2．术前了解心、肝、肾等重要器官的功能状况。
3．术前2～3天开始使用抗生素，以预防手术后继发感染。
4．准备好气管切开包，5．准备术区皮肤。
【麻醉】采用气管内插管全麻。
【体位】取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。
【手术步骤】1．切口：切口类型较多：甲状腺癌患者取“X”型切门；上支经乳突向前至颈中线颏隆凸下方作弧形切口；下支经斜方肌至对侧胸锁乳突肌止点作弧形切口；然后于两支之间作垂直切口(图1)。
2．分离皮瓣：沿切口切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
于颈阔肌下以钝性和锐性分离相结合游离皮瓣，暴露颈深筋膜浅层颈外静脉和颈前静脉(图2)。
前部皮瓣游离至颈前中线；后部皮瓣游离至斜方肌前缘；上部皮瓣游离至下颌骨下缘稍上方；下部皮瓣游离至锁骨上面 (图2)。
游离上部皮瓣时，要注意保护面神经下颌缘支。
一般情况下，以神经沿下颌骨下缘由后向前越过面动、静脉的表面走行，为保护此神经，可于下颌骨下缘下方约2cm处分离并切断面动、静脉，将断端向上翻开与皮瓣缝合固定。
3．切断颈部肌肉和静脉：紧靠锁骨和胸骨柄上缘切开颈深筋膜浅层，将胸锁乳突肌起端切断(图3)，然后向上翻起，显露出颈动脉鞘下端(图4)。
沿斜方肌前缘切开颈筋膜浅层，暴露颈外静脉下端，于其注入锁骨下静脉处结扎并切断(图4、5)。
仔细清除颈后三角内的疏松结缔组织和淋巴结，切断走行于颈后三角的副神经和颈丛肌支(图6)。
继续向上钝性分离胸锁乳突肌，显露肩胛舌骨肌下腹和颈横动、静脉，结扎并切断颈横动、静脉。
靠近斜方肌前缘切断肩胛舌骨肌下腹，暴露出其深面的臂丛、前斜角肌和膈神经(图7)。
颈部淋巴结清扫术怎么样
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导语：我们人体的淋巴分布在各个地方，颈部同样有淋巴，而腹部也有淋巴，如果我们在生活中不好好的做好淋巴保护措施的话，那么就有可能会导致自己
我们人体的淋巴分布在各个地方，颈部同样有淋巴，而腹部也有淋巴，如果我们在生活中不好好的做好淋巴保护措施的话，那么就有可能会导致自己患上淋巴结这种疾病，淋巴结疾病的发生对一个人的身体来说危害性质很大，因为它如果持续发展的话还有可能会引起癌变的现象，治疗淋巴结的时候还可以选择用清扫术来治疗，那么颈部淋巴结清扫术治疗效果好么？
颈部淋巴结位置，手术切除范围包括副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌在内的颈部Ⅰ区至V区的所有颈淋巴结。
随着对肿瘤手术保存功能的重视，Suarez(1944)提出了改良性颈清扫术的概念，主张在彻底切除颈淋巴结的前提下，保存胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经，以尽量减少对病人的功能损害。
20世纪80年代以来人们在积累大量的临床经验的基础上，进一步合理地缩小切除范围，提出了选择性或分区性颈清扫术，达到既要根治肿瘤又要减少手术创伤的目的，目前这种手术已广泛应用于临床。
颈部淋巴结位置包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，1991美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区：
第Ⅰ区(Level 1) 包括颏下及颌下淋巴结。
第Ⅱ区(Level Ⅱ) 为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘
第Ⅲ区(LevelⅢ) 为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏。
手术讲解模板：功能性颈部淋巴结清扫术
手术资料：功能性颈部淋巴结清扫术
概述：
体分析、研究来确定淋巴清扫术的范围。 其命名则根据淋巴清扫的范围，局限于颌 下区、舌骨以上区域者称舌骨上区淋巴清 扫术；手术局限于肩胛舌骨肌以上范围者 称肩胛舌骨上淋巴清扫术；而清除全颈淋 巴结者则称全颈淋巴清扫术。 全颈淋巴清扫手术仅限于一侧者，称一侧 颈淋巴清扫术；而双侧手术者称双侧颈淋
手术资料：功能性颈部淋巴结清扫术
概述：
遗症，提高病人的生存质量，1967年Bocca提出了保留副神经、颈内静脉 和胸锁乳突肌的术式，逐渐被多数学者所公认，由于此术式避免了术后的 一些功能上的障碍，故被定名为功能性颈淋巴清扫术（1975）。本节仅论 述该术式的特点和要点（图10.4.3.8.4-1）。
手术资料：功能性颈部淋巴结清扫术
概述： 所进行的淋巴清扫术，称为治疗性颈淋巴 清扫术
手术资料：功能性颈部淋巴结清扫术
概述： 颈部的解剖层次（图10.4.3.8.4-0-1～ 10.4.3.8.4-0-5）。
手术资料：功能性颈部淋巴结清扫术
概述：
手术资料：功能性颈部淋巴结清扫术
概述：
手术资料：功能性颈部淋巴结清扫术
概述：
原发于头颈部和口腔颌面部的恶性肿瘤， 其转移途径多经淋巴系统，首先表现为颈 部淋巴结的转移，此种颈淋巴结转移灶对 放射线和化学药物均不敏感，治疗效果往 往不够理想。颈淋巴清扫术是根治头颈部 和口腔颌面部恶性肿瘤的一种不可缺少的、 有效的方法。在临床上常根据病人全身和 局部情况以及有无转移灶等具
手术资料：功能性颈部淋巴结清扫术
适应证： 功能性颈淋巴结清扫术适用于：
手术资料：功能性颈部淋巴结清扫术
适应证：
1.口腔颌面部恶性肿瘤原发灶已被控制或 能够彻底切除，颈部淋巴结检查未触及或 已轻度肿大但可活动，怀疑为转移，但无 远处转移者，即颈部淋巴结局部为N0、N1 的病例。
李端树完整版颈淋巴结清扫术
全颈清扫术
颈淋巴结清扫术
改良颈清扫术 择区性颈清扫术 扩大颈清扫术
①全颈清扫术( comprehensive neck dissection)
②改良颈清扫术(modified neck dissection)
改良性功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚 未突破包膜外，可分为两种：
沿胸锁乳突肌前缘进入手术野
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暴露副神经上段
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沿颈内静脉与颈总动脉清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋 巴脂肪组织
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在大多数情况下，保留颈阔肌不影响预后
颈后三角副神经链淋巴结和颈阔肌之间没有其他的组 织，淋巴结外侵或有手术疤痕时，应该切除局部的颈 阔肌。
颈阔肌在耳大神经以上常缺如，游离到上后半皮瓣时， 要注意颈阔肌此解剖特点沿胸锁乳突肌表面分离，以 免穿透皮瓣。
(III)副神经的取舍问题
保留该神经有两种方法：
脉三角和颌下三角时要注意对舌下神经的保护。
(VIII)颈动脉
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如果根治的需要可以结扎或切除颈外动脉。 颈总动脉也可以结扎，注意的 一术前评估（如DSA、TBO） 二是结扎的部位要在分叉以下； 三围手术期处理 结扎颈内动脉时要慎之又慎，因为结扎后死亡率高达30％
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1. 从上向下，在二腹肌水平时，副神经在颈内静脉的前 外侧；
2. 从下到上，在斜方肌前缘寻找到副神经，然后，沿着 此神经由下向上游离至二腹肌水平。
手术讲解模板：颈部淋巴结廓清术(双侧)
手术资料：颈部淋巴结廓清术（双侧）
手术步骤：
10.2 2.分离囊肿
手术资料：颈部淋巴结廓清术（双侧）
手术步骤：
肿瘤常有完整包膜与皮肤无粘连，沿包膜 外分离、结扎进入囊肿的小血管（图 12.1.3-5A）。肿瘤壁薄不可钳夹牵拉， 以免剥破，使囊液外溢增加剥离的困难， 可用纱布推开囊壁以辨认其界限。囊肿可 有指状突出部沿筋膜间隙伸延，尤应注意 其与胸锁乳突肌深面的颈动脉鞘或后侧的 副神经粘连，必要时牵开或
手术资料：颈部淋巴结廓清术（双侧）
注意事项：
1.由于囊状淋巴管瘤生长不规整，且颈部 解剖结构复杂，故术者须熟悉局部解剖， 操作细致、耐心，避免各种副损伤，尤应 注意颈内静脉破损大出血及空气栓塞发生 的可能。
手术资料：颈部淋巴结廓清术（双侧）
注意事项： 2.术中严密止血，放好引流，妥善包扎， 防止术后创口积血、积液。
颈部淋巴结廓 清术（双侧）
手术资料：颈部淋巴结廓清术（双侧）
颈部淋巴结廓清术 （双侧）
科室：普外科 部位：颈部淋巴结
手术资料：颈部淋巴结廓清术（双侧）
麻醉： 气管内插管或气管切开后插管，静脉复合 麻醉。
手术资料：颈部淋巴结廓清术（双侧）
概述：
颈部囊性淋巴管瘤（囊状水瘤）的生长特 点是围绕血管、神经或伸入肌层，并有感 染倾向。多数位于颈外侧、颈后三角的锁 骨上窝。向周围伸延可经胸锁乳突肌深面 进入纵隔，沿臂丛神经伸向腋窝或向后至 肩胛冈，包绕颈动脉鞘伸至气管、食管后 方，或经下颌骨角伸向腮腺区。
手术资料：颈部淋巴结廓清术（双侧）
并发症：
鳃裂囊肿感染破溃，可以形成皮肤的瘢痕。 感染控制不佳，可以累及颈部周围组织， 甚至可以累及周围神经，如出现面瘫等可 能。
颈淋巴结清扫术
-
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4.Procedure of Selective ND
Neck Dissection
张杰
-Байду номын сангаас
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Contents
1
Lymph Nodes Levels and Staging
2
Drainage
3
Classfication of ND
4
Procedure of Selective ND
-
---
1.Lymph Nodes Levels
Sloan Kettering nomenclature(1991)
Gold standard operation
Extended Radical
Preservation of nonlymphatic structures
Preservation of lymph node groups
Modified Radical Selective
-
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Modified ND
TypeⅠ: preserving the spinal acessory nerve. The en bloc removal of the lymph-node-bearing tissue is from levels I through VI. The IJV and the SCM are resectecd.
❖ The superior limit is the hyoid bone; the inferior limit is the suprasternal notch; the lateral limits are the common carotid arteries.
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③择区性颈清扫术( selective neck dissection)
根据原发部位,对引流至 附近区域性淋巴结 进行 清扫,保留胸锁乳突肌、 颈内静脉、脊副神经或 颈丛皮神 经等;
中央区淋巴结清扫术
中央区淋巴结清扫——又称为 Ⅵ区淋巴结清扫。
手术指征：为临床颈侧区淋 巴结阴性的甲状腺癌患者。
颈淋巴清扫术
复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 李端树
颈淋巴结清扫术的发展史
1888年Kocher首先提出手术切除转移淋巴结的概念 1906年Crile首创经典式颈淋巴结清扫术 以后由Blair (1933) 和 Martin (1941) 进一步推广 1943年我国著名肿瘤学家金显宅对一例牙龈癌患者施
cN1-case1
中年女性，左颈淋巴结广泛转移，侵犯颈内静脉壁
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cN1患者的颈清扫策略
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对于颈部转移淋巴结外侵严 重，广泛转移，可以行根治 性或改良性颈清扫术，切口 也以充分暴露的L型切口为 佳。 按照三保留改良颈清扫的步 骤进行，在术中确定器官受 侵后再行切除
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预防的方法： 尽可能地保留双侧颈外静脉 尽可能地保留转移病灶较轻一侧的颈内静脉， 如果双侧颈内静脉必须要同时切除时，可采用以下方法： ①将被切除的颈内静脉的远端与颈外静脉行端侧吻合； ②用大隐静脉移植或聚四氟乙烯人造血管替代被切除的 颈内静脉。
手术要点
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颈淋巴结清扫术的手术关键是解剖要清楚， 层次要清晰。
(I)切口问题
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目前，颈淋巴结清扫术切口的形式多达数十种。 手术者可以根据自己的经验选择不同的切口。
无论哪一个切口都必须符合以下标准：
①暴露要好； ②皮瓣血供要好，以利于愈合； ③直切口应尽量避免和颈总动脉在同一纵行线上，以防 止切口感染愈合不良而使颈总动脉外露； ④手术后畸形少，功能好。在此基础上适当照顾美观。
(II)游离皮瓣
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(V)胸导管的处理
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充分结扎 术中发现乳糜漏，可用血管缝线做连续缝合结扎胸导管或 淋巴管 不轻易行胸导管（右侧淋巴管）吻合术， 术后充分引流（负压吸引）
(VI) 迷走神经的处理
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(VIII)颈动脉
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如果根治的需要可以结扎或切除颈外动脉。 颈总动脉也可以结扎，注意的 一术前评估（如DSA、TBO） 二是结扎的部位要在分叉以下； 三围手术期处理 结扎颈内动脉时要慎之又慎，因为结扎后死亡率高达30％ 以上、并发症可高达50％以上。
cN1---case2
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27岁未婚女性，CT见IIa和III区淋巴结转移
术后病理：右颈上（1/11）、右颈中（2/9）、右颈下（1/2）、 右颈后三角（0/4）
cN1患者的颈清扫策略
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暴露副神经上段
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沿颈内静脉与颈总动脉清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋 巴脂肪组织
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从上往下，由内向外沿神经方向清扫
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尽可能保留 尽可能的低位切断迷走神经，减 CANCER HOSPITAL
术中注意辨识 舌下神经出颅后下行于颈内动、静脉之间，它行经茎突舌 骨肌和二腹肌后腹的深面进入颌下三角。所以，清扫颈动 脉三角和颌下三角时要注意对舌下神经的保护。
行了原发癌切除加颈清术，系我国施行颈清术的先导
中国颈清扫术的奠基人
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李月云
教授
金显宅
教授
颈淋巴结清扫术式分类及命名
（ 2004年 大连）
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会 中华医学会耳鼻咽喉科学分会 屠规益教授 执笔
以手术清扫范围划分
全颈清扫术
手术目的：中央区淋巴结是 甲状腺癌淋巴结转移的第一站， 清扫此区可以减少颈侧部淋巴 结转移的可能性。
④扩大颈清扫术( extended neck dissection) ,根据病变 侵犯范围,较常 规手术扩大切除可以切除的组织,周围的肌 肉、血管神经等
颈清扫术之手术步骤
总的原则是减少手术中之医源性播散。 究竟是自下向上或自上向下或自外向内都 可以。一般是从继发灶开始到原发灶切除 结束。从容易的地方开始，最困难的地方 放在最后，这样可减少对肿瘤的挤压。
改良颈清扫术
颈淋巴结清扫术
择区性颈清扫术
扩大颈清扫术
①全颈清扫术( comprehensive neck dissection)
②改良颈清扫术(modified neck dissection)
改良性功能性颈清扫术
手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚 未突破包膜外，可分为两种： A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA， Ⅲ，Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部 及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ， Ⅲ，Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。 B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转 移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌， 副神经，颈内静脉等组织。
非甲状腺癌来源的头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移 常有外侵，颈内静脉容易受累。一侧颈淋巴结清 扫术时，切除一侧颈内静脉有利于手术的彻底性。
一般分化型甲状腺癌的淋巴结无胞膜外侵犯，均 有可能保留颈内静脉。
如果肿瘤侵犯到双侧颈内静脉，需要同时行双侧颈淋巴 结清扫术，术前要有一个正确的判断。双侧颈内静脉同 时结扎可引起术后脑水肿，常可致命。
颈淋巴结转移一般是在颈深筋膜浅层深面的淋巴结 在大多数情况下，保留颈阔肌不影响预后 颈后三角副神经链淋巴结和颈阔肌之间没有其他的组 织，淋巴结外侵或有手术疤痕时，应该切除局部的颈 阔肌。 颈阔肌在耳大神经以上常缺如，游离到上后半皮瓣时， 要注意颈阔肌此解剖特点沿胸锁乳突肌表面分离，以 免穿透皮瓣。
引流和缝合
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严格止血并冲洗伤 口， 引流管 颈阔肌和皮肤两层 缝合。 术后行负压吸引。 手术完毕。
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目前这种经典的颈淋巴结清扫术已经很少应用
临床多是根据病人的具体病变情况进行区域性颈 淋巴结清扫术和功能性颈淋巴结清扫术的个体化 治疗 下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋 巴结清扫术式中处理的原则。
颈内静脉的解剖
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在严格保护颈总动脉和迷走 神经的情况下，将标本向上 翻起，沿着颈内静脉切开血 管鞘。 依此清扫Ⅳ、III群淋巴结。 切断颈神经根Ⅳ、Ill、II。 前缘达胸骨舌骨肌的外缘和 颈总动脉的表面 注意保护该动脉和深面的交 感神经链。
分离范围前达中线，后界为斜方肌前缘，上界为下颌骨下缘，下 界为锁骨水平。 皮瓣向两边翻起
颈后三角清扫
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解剖出斜方肌前缘， 显露和切断锁骨上神经和颈外静脉下端 沿锁骨水平切断胸锁乳突肌外侧缘的脂肪组织 颈横血管的深面为椎前筋膜(颈深筋膜的深层)，是清扫术之底界，不予打开
如果不注重外观而仅为保 存颈丛功能，也可行L型切 口。
cN0患者的颈清扫策略1
髓样癌 颈淋巴结术后复发
cN1患者的颈清扫策略
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cN1的DTC根据患者情况、疾病进展、医师手术 技巧等情况可以选择不同的颈清扫术式和切口。 清扫的范围：淋巴结转移侧的II、III、IV、V区
VI区清扫计入原发灶处理范畴，应常规施行，本 文不作讨论。
手术步骤
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切口选择
（主要介绍我院常用的 改良“L”型切口）
游离皮瓣
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皮瓣分离必须在颈阔 肌和颈深筋膜浅层之 间进行。
游离皮瓣
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保留副神经
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保留2、3、4颈丛
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保留锁骨上神经
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放置引流管，缝合皮肤
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V区和IIb区没有可疑淋巴结的患者，可以行功能 性颈清扫（保留颈丛）。 下颈部横弧形切口是该术式的首选切口，尤其适 合于年轻女性和对外形有要求的患者。