特殊检查(治疗)知情同意书
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门诊号____________科室___________特殊检查（治疗）知情同意书住院号____________
患者____________________因病住_______________病区_____________床，现诊断（拟诊）为__________________________________________________________________建议（拟）施_____________________________________________________________________检查（治疗），并将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者或亲属说明：
一、检查（治疗）的目的：
二、可能出现的风险及并发症：
医师签名：_______________
上述情况已明知，同意检查治疗。
患者本人签名：_____________________
或代理人签名：_____________________ 与患者的关系：____________________ 或单位负责人签名：_________________职务：___________工作单位：___________________
年月日
长期医嘱单
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