特殊检查(治疗)知情同意书
化疗知情同意书
保康县中医医院特殊检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：特殊检查（治疗）名称根据患者目前的病情，需进行多治疗。
本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述治疗。
医师已告知实施此治疗的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页前面举例讲解的共9 条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学外理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝检查（治疗）的医疗风险。
对医师以上说明及本页前面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受治疗和拒绝治疗应承担的风险，决定拒绝接受该治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分肿瘤化疗知情同意告知基本内容患者免疫治疗（干扰素、白介素）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）基本内容列举如下：一、低血压、发热、寒战、乏力、食欲缺乏、头痛、呼吸困难等。
二、体腔积液、肺水肿、体重增加；三、骨髓抑制：血小板减少，嗜酸性白细胞增加等；四、胃肠道反应：表现为腹部不适、恶心、呕吐、腹痛及腹泻，食欲减退等；五、肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸等；六、过敏反应‘七、肿瘤的复发；八、肾功能损害；九、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
特殊检查治疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:
特殊检查（治疗）知情同意书
特殊检查（治疗）名称：
患者因患疾病，需进行检查（治疗）。
本医师针对患者病情，说明了该检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有的病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
经治医师签名：
年月日时分
本人系患者（代理人）,（患者）因患
疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已向我告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，且同意接受上述需进行检查（治疗），并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理，本人意愿承担相应的风险和后果，系本人愿意，以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：
年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已告知可能发生的医疗风险及
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 不良后果，本人拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：
年月日时分
（特殊检查、治疗知青同意书反面内容）
科特殊检查（治疗）可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、
2、
3、
4、
……
其它。
特殊儿科治疗知情同意书
特殊儿科治疗知情同意书
尊敬的家长/监护人：
感谢您对XXX医院的信任与支持。
在此，我们为您孩子的特
殊儿科治疗提供一份知情同意书，以便让您充分了解治疗过程、风
险及可能的后果。
请您在阅读并理解协议内容后，签署同意书，以
便我们为您孩子提供更好的医疗服务。
一、治疗概述
1. 疾病名称：XXX（请填写孩子当前所患疾病）
2. 治疗方案：XXX（请填写拟定的治疗方案，包括治疗方法、用药等）
3. 治疗目的：XXX（请填写治疗的目的和预期效果）
二、治疗风险及可能的后果
1. 治疗风险：请详细描述治疗过程中可能出现的风险和并发症。
2. 可能后果：请详细描述治疗失败或其他意外情况下可能产生
的后果。
三、治疗同意
1. 家长/监护人同意：本人已充分了解孩子所患疾病、治疗方
案及风险。
在此，本人同意孩子接受上述治疗方案。
2. 家长/监护人签字：____________________（家长/监护人姓名）
3. 日期：____年__月__日
四、其他
1. 如有疑问，请随时与主治医生沟通，我们将竭诚为您解答。
2. 治疗过程中，请家长/监护人密切关注孩子的病情变化，并
及时告知医生。
3. 家长/监护人应遵守医院相关规定，确保孩子按时接受治疗。
请您仔细阅读并充分理解本知情同意书。
签署后，即表示您已
同意孩子接受特殊儿科治疗。
再次感谢您对我们医院的信任与支持！
XXX医院
以上内容仅供参考，具体协议内容请以医院实际提供为准。
特殊检查知情同意书
特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受特殊检查之前，根据医疗实践的规范和法律法规的要求，我们需要您签署此特殊检查知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后，在指定位置签字确认。
一、特殊检查的目的和方法特殊检查是为了更准确地了解您的病情，辅助医生做出诊断或制定治疗方案。
特殊检查的具体目的和方法如下：（这里按照实际情况列出特殊检查的目的和方法，包括可能出现的风险和不适）二、特殊检查的风险和不适特殊检查可能存在风险和不适，请您知悉以下内容：1.可能出现的常见副作用、并发症和不适；2.可能需要使用放射线、药物或其他介入物质；3.可能需要进行局部麻醉或全身麻醉；4.可能会对您的身体造成一定程度的不适或痛苦；5.可能需要进一步进行其他干预性操作或治疗；6.可能无法获取明确的检查结果。
请您理解以上情况，并在确认知情的情况下，签字同意进行特殊检查。
三、保密和隐私权医院将严格遵守国家相关法律法规，对您的个人信息进行保密。
特殊检查结果将仅用于医疗目的，并在未经您同意的情况下，不得向第三方透露。
四、知情同意的自愿性和撤销权您签署此特殊检查知情同意书是完全自愿的，并有权在任何时候撤销同意。
如果您决定撤销同意，请及时与医生或相关工作人员联系，并进行必要的程序。
五、法律责任医院将尽全力为您提供安全和高质量的医疗服务。
但是，特殊检查中可能存在的风险与医院和医生之间的合理预期相符。
如在特殊检查中发生了意外情况，医院将按照法律法规的规定予以处理。
六、联系方式如果您在特殊检查过程中有任何问题或需要帮助，请及时与医生或相关工作人员联系。
联系电话：XXX-XXXXXXX。
特此知悉并同意以上内容。
患者姓名（签字）：________________患者身份证号码：________________日期：________________备注：此知情同意书需由患者本人签字确认，并在患者签字的同时，由医生或相关工作人员签字确认。
特殊物理治疗知情同意书
特殊物理治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗机构接受特殊物理治疗。
在此，我们诚挚地希望您能够充分了解您即将接受的治疗方法、过程及潜在风险，以便做出明智的决定。
为确保您的权益，请您仔细阅读并签署此知情同意书。
一、治疗简介特殊物理治疗是一种以物理因子为主要作用手段的治疗方法，包括电疗、磁疗、超声治疗、热疗等。
该方法通过改善局部血液循环、减轻肌肉紧张、缓解疼痛、促进组织修复等作用，达到治疗疾病的目的。
二、治疗过程1. 在治疗前，医生将为您进行全面检查，评估您的身体状况，确定适合您的治疗方案。
2. 治疗过程中，医生会根据您的病情调整治疗参数，确保治疗效果。
3. 治疗期间，请您遵循医生的建议，配合完成治疗。
三、潜在风险与并发症四、其他注意事项1. 治疗期间，请您保持良好的生活习惯，避免过度劳累和剧烈运动。
2. 治疗期间，如有任何不适，请及时与医生沟通。
3. 请按照医生的建议，完成治疗疗程。
五、知情同意1. 我已经充分了解并同意接受特殊物理治疗。
2. 我了解并同意承担治疗过程中可能出现的风险和并发症。
3. 我承诺按照医生的建议，完成治疗疗程。
患者/法定监护人签名：_______________ 日期：_______________医生签名：_______________ 日期：_______________请妥善保管此知情同意书，并在治疗过程中随时查阅。
如有疑问，请随时与我们的医护人员沟通。
感谢您的信任与支持！特殊物理治疗团队以上为特殊物理治疗知情同意书的内容。
请确保在签署前充分了解并同意上述内容。
如有任何疑问，请随时与我们的医护人员沟通。
祝您治疗顺利！。
特殊皮肤病治疗知情同意书
特殊皮肤病治疗知情同意书
尊敬的患者/监护人：
感谢您选择我们的医疗服务。
请您仔细阅读以下内容，并在充分了解和理解后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更加专业和个性化的特殊皮肤病治疗服务。
1. 概述
特殊皮肤病治疗知情同意书旨在确保您充分了解我们为您提供的特殊皮肤病治疗方案的相关信息，包括治疗的目的、方法、可能的风险和预期效果等。
签署此同意书意味着您已同意接受我们所提供的治疗方案，并同意承担相关风险。
2. 治疗方案
我们为您制定的特殊皮肤病治疗方案包括以下内容：
- 治疗目的：明确治疗的目标和预期效果。
- 治疗方法：详细描述我们将如何进行治疗，包括使用的药物、治疗周期、治疗频率等。
- 可能的风险与副作用：详细说明治疗过程中可能出现的风险
和副作用，以及如何应对和处理。
- 预期效果：向您描述治疗结束后可能达到的效果。
3. 知情同意
在签署此知情同意书之前，我们已向您充分解释了治疗方案的
相关信息，包括治疗的目的、方法、可能的风险和预期效果等。
在
充分了解和理解的基础上，如果您同意接受我们所提供的治疗方案，请在下方签名，表示您已阅读、理解并同意此知情同意书。
患者/监护人签名：______________________
日期：______________________
注：此知情同意书一式两份，患者/监护人保留一份，医院保
留一份。
感谢您的信任和支持，我们将竭诚为您提供医疗服务。
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以上为特殊皮肤病治疗知情同意书的基本内容，您可以根据实际需要进行调整。
希望对您有所帮助。
特殊妇科治疗知情同意书
特殊妇科治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：在您/您的女儿/妻子进行特殊妇科治疗之前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
请您/您的女儿/妻子仔细阅读每一项内容，并在充分了解所有治疗风险、可能的副作用及术后恢复过程后，慎重填写本同意书。
1. 治疗目的本次治疗的主要目的是解决患者（请具体填写患者姓名）所患的（请具体填写疾病名称），通过（请具体填写治疗方法）的方式，以期达到（请具体填写治疗目标）。
2. 治疗风险特殊妇科治疗存在一定的风险，包括但不限于：- （请具体填写风险1）- （请具体填写风险2）- （请具体填写风险3）3. 可能副作用治疗过程中可能出现以下副作用，但并非所有人都会经历：- （请具体填写副作用1）- （请具体填写副作用2）- （请具体填写副作用3）4. 术后恢复术后恢复时间因个体差异而异，通常需要（请具体填写时间）的时间。
在此期间，患者可能需要进行（请具体填写恢复治疗），以促进术后恢复。
5. 替代方案除了本次建议的治疗方案外，还存在以下替代方案：- （请具体填写替代方案1）- （请具体填写替代方案2）- （请具体填写替代方案3）6. 授权同意在充分了解并同意上述治疗目的、风险、副作用、术后恢复过程及替代方案后，本人/本人代表患者（请具体填写患者姓名）自愿选择接受本次特殊妇科治疗。
本人同意医生根据患者病情变化调整治疗方案，并授权医生进行相关治疗操作。
患者/法定监护人签名：________________日期：________________注：本知情同意书一式两份，患者/法定监护人执一份，医院存档一份。
请根据以上模板，结合具体病例信息进行修改和完善。
如有需要，请随时与医生沟通，以确保治疗方案的准确性和安全性。
祝您/您的女儿/妻子治疗顺利，早日康复！。
特殊检查、治疗同意书
尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查、治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查、治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目:姓名性别年龄：科室床位住院病历号二、医师告知：1.【诊断】：2.【拟检查、治疗指征及禁忌症】：3.【不同的检查、治疗方案介绍】：您的病情，目前我院主要有如下几种检查、治疗方案：4. 【建议拟行检查、治疗名称】：5. 【检查、治疗目的】：6.【拟行检治疗日期】：7.【拒绝检查、治疗可能发生的后果】：8.【患者自身存在高危因素】：9.【检查、治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）10. 【检查、治疗可能出现的并发症、医疗风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、其他：我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查、治疗过程中的密切观察。
该检查、治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
11. 【检查、治疗后主要注意事项】鉴于检查、治疗设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查、治疗可能不能完成，有可能不能得出检查、治疗结果，或检查、治疗结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查、治疗；且结果存在一定的误差率；检查、治疗结果需要医师结合临床综合判断。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
1 特殊检查(治疗)知情同意书
1 特殊检查（治疗）知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书[医疗机构名称/医生姓名]尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受特殊检查（治疗）前，请您仔细阅读以下内容，并在自愿知情的基础上作出相应决定。
如有任何疑问，请随时向我们咨询。
1. 鉴于您现在病情的特殊性，需要进行特殊检查（治疗）。
请详细描述特殊检查（治疗）的目的、方法、预期效果、可能的风险及并发症等信息，帮助您全面理解并作出知情同意。
（例如：选择使用进阶放射影像技术，以获得更清晰的病灶图像，但可能会暴露于一定的辐射风险；或者列明手术操作的程序，可能存在手术风险、感染风险、麻醉风险等）2. 您有权要求了解其他可行的检查（治疗）方案，也有权拒绝进行特殊检查（治疗）。
拒绝不会对您日常的医疗服务产生不利影响，但可能会对您的病情造成一定的影响。
请您在充分了解后，谨慎考虑并做出决定。
3. 特殊检查（治疗）可能需要您配合特别的准备工作，例如停止食物摄入、清洁消毒等。
请您遵守医生或医护人员的指导，并提前告知医生您的过敏史、用药史、疾病史等相关信息。
4. 特殊检查（治疗）过程中可能需要应用药物或者麻醉。
我们会根据您的具体情况选择合适的药物或麻醉方式，但仍存在个体差异和不可预测性。
请您告知医生有关过敏反应、药物不良反应等情况，以便医生做出安全的决策。
5. 特殊检查（治疗）完成后，您可能需要一段时间的休息和观察。
我们将提供必要的护理和观察，并在需要时提供进一步的医疗服务。
我已阅读并理解以上信息，并对可能存在的风险和并发症有所认识。
我同意接受特殊检查（治疗），并承诺配合医生及医护人员的工作和指导。
患者姓名：___________________________患者签名：___________________________日期：_____________________________医生姓名：___________________________医生签名：___________________________日期：_____________________________。
CT增强检查治疗知情同意书
CT增强检查治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断：推荐特殊检查(治疗)名称：根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果：对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案：谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分CT增强检查治疗知情同意告知基本内容不同患者具有个体差异，可能存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，药物反应少，但极少数患者因体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
特殊手术治疗知情同意书
特殊手术治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在让您了解您的权利、义务以及特殊手术治疗的基本信息。
请您仔细阅读，并在充分理解后签署。
一、患者信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 年龄：____________________- 身份证号：________________- 联系方式：_______________二、患者病情及治疗方案- 诊断结果：____________________- 治疗方案：____________________- 预计手术时间：________________- 手术风险及可能的并发症：____________________三、患者及法定监护人的权利与义务1. 患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险，有权拒绝或接受治疗。
2. 患者有权要求见医生、护士及相关医务人员，询问病情及治疗方案。
3. 患者及法定监护人需按照医生的建议，配合完成手术及术后治疗。
4. 患者及法定监护人需如实提供患者的病史、药物过敏史等个人信息。
5. 患者及法定监护人需遵守医院的规章制度，维护医院秩序。
四、知情同意1. 患者及法定监护人已充分了解患者的病情、治疗方案及可能的风险。
2. 患者及法定监护人自愿选择接受或拒绝治疗，并承担相应的后果。
3. 患者及法定监护人同意医生、护士及相关医务人员按照治疗方案进行手术及术后治疗。
五、签字确认- 患者/法定监护人：____________________- 日期：____________________- 医生签名：____________________- 日期：____________________- 护士签名：____________________- 日期：____________________请您仔细阅读以上内容，并在充分理解后签字。
特殊人群X线检查知情同意书
特殊人群X 线检查知情同意书患者姓名_________________性别_______年龄_______科别__ ____门诊住院号_____________ 医生已告知我因 ，需要进行 检查。
但我有___________________________________的特殊情况，医生现向我告知X 线检查潜在的风险，以供我选择是否进行此项检查。
潜在风险：医生告知我X 线检查可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的接诊/主管医生讨论有关我X 线检查的相关事项。
1、对于任何人X 线检查都是有潜在风险的，如杀伤白细胞，影响免疫力等。
2、孕妇，特别是怀孕三个月以内的孕妇，由于胚胎的组织器官分化未完成，行X 线检查，有发生畸胎的可能。
3、儿童，可能对生长发育有影响。
4、患有造血系统疾病的病人如再生障碍性贫血、粒细胞白血病等，行X 线检查有可能加重病情的可能。
5、各种因素引起的溶血，如新生儿溶血、蚕豆病等，以及对X 线有过敏史的病人也不宜行X 线检查。
6、其他的特殊情况及潜在风险： _________________________________________________ 防护措施：医生承诺将采取以下防护措施尽量减少X 线检查的潜在风险：1、在达到检查效果的前提下减少X 线投射剂量和时间。
2、对非投照部位实施保护措施（如使用铅衣遮挡）。
患者知情选择：1、医生已经告知我将要进行的X 线检查方式、部位和此次检查可能发生的风险、可能存在的其它方法并且解答了我关于此次X 线检查的相关问题。
2、我理解此次X 线检查的必要性，选择同意进行此次X 线检查，愿意承担以上风险。
3、我并未得到X 线检查百分之百安全的承诺。
患者签名 签名日期 年 月 日____时____分 如果患者无法签署知情同意书，请其法定监护人/代理人或授权委托人在此签名：签名 与患者关系 签名日期 年 月 日____时____分 医生陈述我已经告知患方将要进行的X 线检查方式、部位和此次检查可能发生的风险、可能存在的其它方法并且解答了关于此次X 线检查的相关问题，并取得了患方意见。
医院常用知情同意书格式及说明(标准版)
医院常用知情同意书格式及说明1、临床常见知情同意书包括：治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、输血治疗同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。
2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括以下内容：（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；（2）医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险；（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。
3、常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确制度的谈话签字人，可直接与责任人谈话。
在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
4、特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。
5、选择近亲属的顺序如下：（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。
后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。
（2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。
其父母已经死亡或者没有监护能力的，·依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任。
后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。
6、“治疗方案知情同意书”不要求与每位患者谈话，只是针对需要选择的病例，如可手术又可保守的单病种，或有两种以上的治疗方案可供患者选择。
特殊检查 治疗同意书
特殊检查治疗同意书特殊检查.治疗同意书根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查、治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查、治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目:姓名性别年龄：科室床位住院病历号二、医师告知：1.【诊断】：2.【拟检查、治疗指征及禁忌症】：3.【不同的检查、治疗方案介绍】：您的病情，目前我院主要有如下几种检查、治疗方案：4. 【建议拟行检查、治疗名称】：5. 【检查、治疗目的】：6.【拟行检治疗日期】：7.【拒绝检查、治疗可能发生的后果】：8.【患者自身存在高危因素】：9.【检查、治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）10. 【检查、治疗可能出现的并发症、医疗风险】我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查、治疗过程中的密切观察。
该检查、治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
11. 【检查、治疗后主要注意事项】鉴于检查、治疗设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查、治疗可能不能完成，有可能不能得出检查、治疗结果，或检查、治疗结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查、治疗；且结果存在一定的误差率；检查、治疗结果需要医师结合临床综合判断。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
特殊检查知情同意书
特殊检查知情同意书尊敬的患者及家属：您好！首先，我们衷心感谢您选择我们的医院作为您的就医之地。
为了更好地为您提供高质量的医疗服务，我们需要对您进行一些特殊检查，以便更准确地诊断和治疗您的病情。
在此，我们诚挚地向您及其家属说明特殊检查的相关事项，并获取您的同意。
一、特殊检查的定义特殊检查是指在临床诊断和治疗过程中，为了明确病因、评估病情、制定治疗方案或评估治疗效果，所采用的具有一定风险、创伤性或侵入性的检查方法。
与一般检查相比，特殊检查对患者的身心的影响较大，因此在进行特殊检查前，需要获得患者的充分知情和同意。
二、特殊检查的必要性在您的病情诊断和治疗过程中，医生可能会建议您进行特殊检查。
这些检查可能是影像学检查（如CT、MRI、DSA等）、内镜检查（如胃镜、肠镜等）、病理检查（如组织活检、细胞学检查等）、基因检测、生化检测等。
这些特殊检查可以帮助医生更准确地了解您的病情，为制定合理的治疗方案提供科学依据。
三、特殊检查的风险与收益特殊检查在为患者带来诊断和治疗效益的同时，也可能带来一定的风险。
这些风险可能包括：1. 检查过程中的不适：特殊检查可能需要使用对人体有一定刺激的造影剂、麻醉剂等，可能导致患者在检查过程中出现不适。
2. 检查的创伤性：部分特殊检查（如内镜检查、组织活检等）可能对患者造成一定的身体创伤。
3. 检查结果的假阴性或假阳性：由于各种原因，特殊检查的结果可能出现假阴性或假阳性，影响医生的诊断和治疗决策。
4. 检查的并发症：部分特殊检查可能引起并发症，如造影剂过敏、感染、出血等。
尽管存在上述风险，但特殊检查在现代医学中发挥着重要作用，为无数患者带来了福音。
医生会根据您的具体病情和身体状况，权衡利弊，为您选择最合适的检查方法。
四、知情同意的程序为了确保您充分了解特殊检查的相关信息，并自愿选择是否进行检查，我们实行知情同意制度。
具体程序如下：1. 医生会向您详细解释特殊检查的必要性、检查过程、可能的风险和收益等。
特殊检查知情同意书
特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科室 ________ 病房_________ 病案号_________【检查前诊断】【拟行检查指征及禁忌症】_____________________________________________________________ __________________。
【不同的检查方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________。
俯卧位通气知情同意书
俯卧位通气治疗知情同意书
特殊检查/治疗名称：俯卧位通气
特殊检查/治疗目的：改善肺部氧合，肺复张，纠正顽固性低氧血症
可能出现的并发症及风险：
1.面部、胸部及肢体压伤，肢体溃烂、感染等；
2.痰液引流不畅，肺部感染加重；
3.气管插管或气管切开导管脱落，可能需要再次气管插管等抢救措施，抢救过程中出现心
跳、呼吸骤停，危及生命可能等；
4.血压降低、休克，严重时出现呼吸心跳骤停，危及生命；
5.治疗效果不佳，无法达到治疗目的；
6.深静脉置管、尿管、胃管等脱出；
7.其他难以预知的风险；
医师已经告知我将要进行的检查治疗的必要性、检查治疗的方式、此次检查治疗及检查治疗可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次检查治疗的相关问题。
我同意将要进行检查治疗方式，并同意在此检查治疗中医师可以根据病情对预定的检查治疗方式作出调整。
医师签名:
患者家属签字: 与患者关系：
签署日期: 年月日。
特殊检查(治疗)
医疗机构名称特殊检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号特殊检查（治疗）名称：根据患者目前的病情，需进行检查（治疗）。
本医师已针对患者病情，向患者说明该治疗的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明。
一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此检查（治疗）的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此检查（治疗）的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果以及拒绝检查（治疗）的医疗风险。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝检查（治疗）应承的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中、特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）、特殊检查（治疗）前后转运途中、特殊检查（治疗）中可能出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停。
（2）、由于特殊检查（治疗）前后转运途中、特殊检查（治疗）中的环境条件限制，再原有原有病情加重或出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停时，将会影响抢救措施的实施。
BNP住院患者特殊检查知情同意(心梗心衰指标同意书)
住院患者特殊检查知情同意书
尊敬的患者的家属，现在患者住院后，根据病情需要,需要快速筛查有无（1）心功能不全、（2）急慢性心肌损伤。
故针对病情医生可能需要对患者进行如下两项或一项检验，但是目前这两项检查虽已经得到国家发改委批准，但目前尚未被列入报销范畴，需要患方自行支付费用（自费），故现在特别向患者的家属提出，征求知情同意：
1．B型钠尿肽快速测定（250元）；
2．心肌酶、肌钙蛋白快速测定（185元）。
经过医生详细告知，我充分了解病情及上述检查的必要性及其费用明细，经认真考虑，我志愿选择上述打钩项目的检查及治疗。
在此申请并授权委托丽江市人民医院为我施行上述检查及治疗。
患者签字：患者代理人签字：关系：
签字时间：年月日时分
告知医生：
告知时间：。
X线特殊造影检查知情同意书
X线特殊造影检查知情同意书＿＿＿＿＿病友DR号＿＿＿＿经教授和医师们讨论，认为您需要进行特殊检查。
目前国内有两种静脉注射用造影剂，即1、离子型碘造影剂，价廉、显影好，但毒副反应发生率高，包括：瘙痒、灼热感、恶心呕吐、荨麻疹、胸闷、呼吸困难、喉头及支管痉挛或水肿，心律紊乱、血压降低等。
2、非离子型造影剂：安全、显影好、毒副反应少，但价格昂贵。
必须强调的是：椎管内注射必须用非离子型造影剂；属于高危因子病人（老年人、婴儿、有过敏史、肝肾功能不良、哮喘、呼吸循环功能衰竭、一般情况衰弱者）静脉注射应用非离子型造影剂。
DR造影检查潜在的风险和对策医生告知我DR造影检查期间可发生一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同的患者的情况有所不同，医生告诉我可以与我的医生讨论有关我的DR造影检查的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
1、我理解DR造影检查存在的风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险；1）DR造影检查可选用离子型与非离子型碘造影剂，需要告知的是非离子型造影剂安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。
不同程度的过敏反应具体表现有：① 轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；② 中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③ 重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2）DR 造影检查使用静脉推注造影剂，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部坏死等。
3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影风险应及时告知医生。
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二、可能出现的风险及并发症：
医师签名：_______________
上述情况已明知，同意检查治疗。
患者本人签名：_____________________
或代理人签名：_____________________与患者的关系：____________________
或单位负责人签名：_________________职务：___________工作单位：___________________
年月日
长期医嘱单
姓名：性别：科室：床号：住院号：起始日期源自时间医嘱内容医师签字
护士签字
停止日期
时间
医师签名
护士签名
第页
门诊号____________
科室___________特殊检查（治疗）知情同意书住院号____________
患者____________________因病住_______________病区_____________床，现诊断（拟诊）为__________________________________________________________________建议（拟）施_____________________________________________________________________检查（治疗），并将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者或亲属说明：