痛风的诊断和治疗

SUA(μmol/L)
MS发生率(%)
<360
18.9
360~414
36
420~474
40.8
480~534
59.7
540~594
62
>600
70.7
《高尿酸血症和痛风中国专家治疗共识》2013版
高尿酸血症与2型糖尿病
HUA是T2DM发生发展的独立危险因素，T2DM发病风险随着SUA水平的升高而增 加，普通人群中SUA水平每增加60μ mol/L，新发糖尿病的风险增加17% 。
高尿酸血症和痛风的定义
痛风（Gout）定义：
一组与遗传有关的嘌呤（purine）代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的疾病， 在高尿酸血症的基础上反复发作急性特征性关节炎 慢性痛风石、关节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石等多种慢性症状 并非单一疾病，而是一种临床综合征
特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现 关节破坏、肾功能受损。
尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，
血尿酸每升高1mg/dl危险性：
男性增加9%
女性增加26%
高尿酸血症与心血管和全因死亡
HUA显著增加心血管死亡风险，可能与HUA降低CHD患者经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）后血流及再灌注、增加再狭窄的风险有关 。
213 例冠心病患者（共257 处病变）所置入的支架中，支架内再狭窄87 例(138 处病变) -再狭 窄40.8%。再狭窄组血清尿酸浓度明显高于无再狭窄患者( P < 0. 05)
SUA水平升高可导致急性尿酸性肾 病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增 加发生肾功能衰竭的风险。而肾功 能不全又是痛风的重要危险因素
《高尿酸血症和痛风中国专家治疗共识》2013版
高尿酸血症与代谢综合征
代谢综合征（ MS）是一组复杂的代谢紊乱症候群，其发生可能与胰岛素抵 抗有关。MS的患病率随着血尿酸（SUA）的升高而升高，SUA水平与胰岛素抵 抗显著相关。
临床表现
急性痛风性关节炎(Acute gouty arthritis )：
夜间急性起病
多发生在下肢关节、单关节受累, 足第一跖趾关节 (1st MTP)最常见
作者 Kahn等 Selby等 Hunt等 Jossa等 Taniguchi等 Masuo等 Nakanishi等 Nagahama等 Alper等 Sundstrom等
出版年份 1972 1990 1991 1994 2001 2003 2003 2004 2005 2005
样本大小 10000，男性 2062，成人 1482，成人
2.0
糖 尿
1.6
病
发 1.2
生
风
险 0.8
1.0
比
0.4
1.68
1.08
1.12
4536名入选时无糖尿病的受试者， 平均随访10.1年，观察尿酸和2型糖 尿病发生危险的关系，共有462例发 生糖尿病。
*
0
≤267µmol/L
268-
311-
310µmol/L 370µmol/L
*校正BMI、腰围、舒张压和收缩压以及HDL-胆固醇水平后
60%参与代谢 （每天排泄约500~1000mg)
2/3
1/3
肾脏排泄600mg/日
肠内分解200mg/日
肾脏对尿酸的排泄
分型
HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿 酸排泄情况分为以下三型：
排出减少-尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48 mg·kg-1·h-1 ，尿酸清除率<6.2 ml/min。 合成增加-尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51 mg·kg-1·h-1 ，尿酸清除率≥6.2 ml/min 混合-混合型：尿酸排泄> 0.51 mg·kg-1·h-1 ，尿酸清除率<6.2 ml/min
痛风的诊断与治疗
肖文华 北京大学第三医院 内分泌科 副主任医师
简介
• 北京大学第三医院内科副主任，内分泌科副主任医师。 • 1994年毕业于北京医科大学医疗系，获医学学士学位。2004年获医
学硕士学位。毕业以后常年从事内分泌科临床工作，并承担了一定 数量的教学、科研工作，在临床药物试验方面有较多经验。对于内 分泌科常见疾病如糖尿病、甲状腺疾病等的诊治有着丰富的临床经 验，近年来从事糖尿病患者的骨代谢研究。 • 曾任中华医学会内分泌学分会第九届委员会青年委员，现任中华医 学会内分泌学分会第十届委员会脂代谢学组、骨代谢学组委员，中 华医学会骨质疏松分会第五届委员会质控与诊断学组委员，中国老 年保健医学会老年骨质疏松分会委员
合
成
腺嘌呤
次黄嘌呤
鸟嘌呤
XOR
降
8-羟基腺嘌呤 黄嘌呤
解
XOR
2,8-二羟基腺嘌呤
PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶
尿酸
HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶
百度文库
尿酸的生成和排泄
内源性尿酸
外源性尿酸
80%
20%
每天产生750mg
进入尿酸池
尿酸池(1200mg)
高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA)：是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病。
标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平： 男性超过420μ mol/L(7.0mg/dl) 女性超过360μ mol/L(6.0mg/dl)
机制：这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组 织中，造成痛风组织学改变
HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。 还可表现为痛风石、关节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石、高尿酸血症等
多种慢性症状
———《高尿酸血症和痛风中国专家治疗共识》2013版
高尿酸血症和痛风的定义
是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌 呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关
再狭窄组
年龄（岁） 高尿酸血症 发生率 血尿酸水平 μmol/L 胆固醇 mmol/L
61. 3 ±9. 8
38. 7% 392. 3 ±95. 7
4. 9 ±1. 5
* 与再狭窄组比较, P < 0. 05
无再狭窄组
62. 4 ±9. 2 12. 41%* 356. 8 ±78. 11* 4. 4 ±1. 4*
概述
目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高 于女性、沿海高于内地的趋势。 HUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖 尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危 险因素。 HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。 生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。 痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制SUA在360 μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持。 对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。
0.00%
1980
1998（ 上海）
0% 2003（南京）
高尿酸血症的危害
高尿酸血症（HUA）与代谢综合征（ MS）、2型糖尿病（ T2DM）、高血压（HP）、心 血管疾病、 慢性肾脏病（CKD）等密切相关， 是这些疾病发生发展的独立危险因素
SUA水平每增加60μmol/L： 新发糖尿病的风险增加17% 高血压发病相对危险增加13% CHD死亡的风险增加12%
属于代谢性风湿病范畴 可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高
脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。
— —《2016中国痛风诊疗指南》
高尿酸血症的机制-尿酸的生成
5-磷酸核糖+ATP
从
PRPS
头
1-焦磷酸-5-磷酸核糖
合 成
腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸
补
APRT
救
HGPRT
619，男性 6356，男性 433，男性 2310，男性 4489，成人 577，儿童 3119，成人
随访时间（年） 5 6 7 12 10 5 6 23 11 4
危险性增加情况） 2倍 3倍 2倍
1.2倍 2倍
SBP+27mmHg/1mg/dl SUA 1.6倍
男性1.5倍 女性1.9倍 舒张压 5.1倍
JAMA , 2000 ,283 :2404 - 2410.
高尿酸血症与肾脏疾病
SUA水平升高可导致急性尿酸性肾 病、 慢性尿酸性肾病和肾结石， 增加发生肾功能衰竭的风险。 而 肾功能不全又是痛风的重要危险因 素。
主要内容
流行病学及其危害 定义、机制、临床表现和相关检查 治疗方案及原则
高尿酸血症和痛风的定义
主要内容
流行病学及其危害 定义、机制、临床表现和相关检查 治疗方案及原则
痛风的流行病学
纵贯古今的疾病 重男轻女的疾病 迅猛发展的疾病 逐渐年轻的疾病
中国高尿酸血症与痛风发病率
高尿酸血症 痛风
2160痛.000%6风年古宁称波“男王、者女性之H疾UA”患病、年“龄富2分% 别为 43贵.6病±”12，.9岁因和为5此5.7症±好11发23.3.0%4在岁达，官比1998年 的提12男贵.00上前% 女人海15比身调岁例上查和结1为。0果岁1痛—5中1—0-风.10男2%《0光高、：尿顾酸1血女，才症性和女智痛患1风.33者中病%国。年专1%家龄治疗分共识别》
高尿酸血症与心血管和全因死亡
• SUA可预测心血管及全因死亡， 是预测心血管事件发生的独立危险因素。SUA 每增加60 μmol/L，CHD死亡的风险增加12%。
美国第一次全国健康与营养调查 (NHANES I，1971-1975)和随访研究 (1976-1992) 的患者进行交叉对照分析 (共5926例，年龄25-74岁) 显示：
⑵ 尿酸产生增多
尿酸分解加快：骨髓和淋巴增生性疾病，如多发性骨髓瘤 ，肿瘤化疗、放疗； 过度ATP分解，如急性心梗、短期大量吸烟、癫痫持续状态等； 糖原累积病Ⅰ型------葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(ATP降解加速)；
临床表现
无症状高尿酸血症期 asymptomatic hyperuricemia 急性痛风关节炎期 acute gouty arthritis 间歇期 interval gout ：急性期之间，长短不一 慢性痛风关节炎期 chronic tophaceous gout
临床表现
Gout，源于拉丁文Guta（一滴）：一滴有害的液体造成关节受伤害 痛风： 痛像一阵风，来得快，去得快
疼痛部位不定，像风一样跑来跑去 疼痛难忍，即使风吹来也会痛 缓解后表现：不遗留功能损害，少数有皮肤脱屑（特点）
临床表现
诱因：受寒、劳累、酗酒、
饮食：
富含嘌呤的食物
饮酒
其它：药物、感染及外伤等
≥370 SUA
µmol/L
Dehghan A, et al. High serum uric acid as a novel risk factor for type 2 diabetes mellitus. Diabetes Care October 31, 2007.
高尿酸血症与高血压
SUA是高血压发病的独立危险因素， 二者可能存在因果关系。SUA水平每增加 60μ mol/L，高血压发病相对危险增加13% 。
⑶ 酶的缺陷（＜1%）： X 伴性连琐遗传缺陷
病因和发病机制
⒉ 继发性高尿酸血症的病因
⑴ 肾尿酸排泄减少
肾病变：肾小球病变→滤过减少；肾小管病变→分泌减少； 药物：利尿剂，特别是噻嗪类利剂影响肾脏对尿酸的重吸收、滤过和分泌；
小剂量乙酰水杨酸、乙醇 、烟酸 体内有机酸增加：酮酸、乳酸等竞争抑制尿酸分泌
原发性：先天性嘌呤代谢异常，与MS相关 继发性：某些系统疾病或药物引起
⒈ 原发性高尿酸血症的病因
⑴ 尿酸清除过低：多基因遗传缺陷，占90% 肾小球率过减少 肾小管的重吸收增加 肾小管的分泌减少
发现3种 尿酸特异转运蛋白，分布在肾小管 ⑵ 尿酸生成过多：多基因遗传缺陷，占10%
尿酸生成增多：限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排泄＞ 3.57mmol( 600mg)
性绝经后发病率迅速升高
8.00%
1%
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♥尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA
低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型（约占 10%）；＜600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两 方面缺陷的情况。（在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行 区分）
病因和发病机制
病因分型：