心脏病人非心脏手术的术前评估
冠心病人术前评估和麻醉处理
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
常规心电图检查（12导联）
多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现
心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等 ST-T改变 左心室肥大
常规心电图检查的价值
价值
作为术前进一步心脏检查的依据 术前心电图改变可以指导术前治疗 作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于及
运动心电图检查
通过运动激发心肌缺血 阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为
左心功能减退的症状 运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退 在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心
脏并发症的高度危险
运动心电图的价值
敏感性为 81% 特异性为 67% 阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心
非心脏手术围手术期 心血管疾病评估和处理
p
美国指南强，相互合作的 “期 ”是
期估的基石，包括外科医生、麻醉医生及主要照
者等相关参与者的密切沟通。
p
202XESC／ESA非心脏手术指南：心 血管的评估和管理
指南对治疗的建议以国际通用方式表示
p 建议分类： p Ⅰ类： 已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，
非心脏手术围手术期 心血管疾病评估和处理
案例
p68岁，男性 p血压为165/94 mm Hg p家住三楼，可日常活动 p一年前ECG显示非特异
性ST段改变,但否认心 肌梗死病史. p有高血压病史和吸烟史 p准备行胆囊切除术
p能否手术？ p术前检查？ p术前用药？
为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 围手术期心脏评估的方法 其他的围手术期评估方法 围手术期治疗 麻醉及术中管理 围手术期心肌梗死的监测和治疗 疾病各论
会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作
p 会诊，一个令临床医生头疼的问题！ 我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯 粹是为了规避风险； 同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题， 另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险； 正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时 候，也自己方便。
围术期心脏危险
p世界范围内，非心脏手术相关的并发症每 年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%— 1.5%
p在这些并发症中，42%属于心脏并发症 p出现并发症多少的差别主要取决于术前安
全预防措施的完善程度
围术期心脏危险
p美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/
p
年，心血管并发症最常见
p欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年
些病例可能伤害，不推荐使用。 p 证据级别： p A: 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 p B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。 p C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
非心脏手术围术期心血管危险评估
研究显示：进行大血管手术的患者 （尤其是那些冠心病患者）
术后30天的死亡率高达3%-6% 术中和术后心肌梗死的发生率分别为 4.8%和3.6%，心律失常的发生率分别为 1%-36%和14%-41%，心肌缺血的发生率 分别为18%-74%和27%-38% 对出现并发症的患者，术后30天的病死率 高达36%-70%
（三）非心脏手术患者围术期β 受体 阻滞剂的治疗
III类建议： 接受手术的患者如有β 受体阻滞剂的绝对 禁忌证，不应给予β 受体阻滞剂（证据级 别：C）。
（四）非心脏手术患者围术期他汀类 药物的治疗
I类建议： 目前正在服用他汀类药物并且 计划行非心脏手术者，应当继续应用他汀 类药物（证据级别：B）。 IIa类建议：接受血管手术前的患者无论 有无临床危险因素，应用他汀类药物是合 理的（证据级别：B）。 IIb类建议：有1个或1个以上的临床危险 因素并且接受中等风险手术的患者可以考 虑应用他汀类药物（证据级别：C）。
概
述
心内科医生会诊时常常需回答: 手术能否进行? 手术安全性如何? 术前术后怎样用药? ……
概
述
ACC/AHA2007年修订指南
非心脏手术围术期心血管危险评估
一、临 床 评 估
（一）危险因素
6个独立的危险因素： 缺血性心脏病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 高危手术 术前应用胰岛素治疗的糖尿病 术前肌酐在于2mg/dl
五、非心脏手术患者围术期的监护
已知冠心病患者行非心脏手术时，术中和 术后有加重心肌缺血和发生心肌梗死的危 险，有必要对心电图和生化标记物进行监 测。
谢谢!
（二）非心脏手术术前评估步骤
第二步 判定患者有无活动性心脏病。 没有→进入第三步 有→推迟或取消手术，直到心脏病得到确 诊和合适的治疗（I类建议，证据级别： B）。对计划手术的患者进行最大限度的 药物治疗是恰当的。
心脏病人非心脏手术围术期风险评估
Ｈｅ ｒ ｉｅ ｓ ａ ｔｄ ｓ ａ ｅ—ｈｅ ｒ ｕ ｇ ｒ ｅ ｉ ｐ ｒ ｔ ｅ ｒｓ ｓ ｅ ｓ ｅ ｔ ａ ｔ ｓ ｒ ｅ ｙ ｐ ｒｏ ｅ ａ ｉ ｉ ｋ ａ ｓ ｓ ｍ ｎ ｖ
～
在年龄小于 ５ ０岁 、 ５ ０
６ 和大 于 ７ ９岁 ０岁三 个年 龄段 的病 人 中 ， 期 手术 的并 发症 和 心脏 不 良事 件 发 生 率分 别 为 ０ ２ 、．％ 和 择 ．％ ０９
２ ； 手术 的心 脏不 良事 件发 生率 分别 为 １０ 、．％ 和 ９０ 。结论 手 术疾 病 和 基 础疾 病 与 围手 术 麻 ％ 急诊 ．％ ２０ ．％ 醉期 心脏 并发 症 和死亡 率密 切相 关 ， 龄和急 症手 术 与围手 术麻 醉 期并发 症 和死 亡率 成正性 相关 性月第 ２ 卷第 ８ ０８ １ 期
・
６ ９・ ８
心脏 病 人 非 心 脏 手术 围术 期 风 险评 估
徐 凤 霞， 健 ， 俊 岭 辛 徐
（ 氏 县 人 民 医 院 ， 南 尉 氏 ４ ２７ ） 尉 河 ５ １０
ｅ ａ ｅ ａ ｄ ｅ ｒ ｅ ｃ ｕ ｇ ｒ ｎ ｅｉ—ｏ ｅ ａｉ ｅ ｃ ｍｐ ｉａ ｉｎ ｎ ｒａ ｉ ｆｎ ｒ ｏ ｉ ｄ， ｇ ｎ ｍｅ ｇ ｎ ｙ ｓ ｒ ｅ ａ ｄ ｐ ｒ ｙ ｐ ｒ ｔ ｏ ｌ ｔ ｓ ａ ｄ ｍｏ ｌ ｙ ｏ ａ ｃ ｔ ｖ ｃ ｏ ｔ ｔ ｃ—ｒ ｌ ｔ ｄ ｅａｅ ．
０ ９％ ａ ｄ２ ． ｎ ％ ｏ ｅｅ ｒｅ ｃ ｐ ｒｔｏ ｅ ｒ ａｅｏ ｄ ｅｓ ｖ ｎｓｗｅｅ１ ０ ． ． ％ ａ ｄ９． ｆｔ ｍｅｇ ｎ ｙ ｏ ｅ ａｉｎｈ ａｔｒｔ ｆａ ｖ ｒｅ ｅ ｅ ｔ ｒ ． ％ ２ ０ ｈ ｎ ０％ ． ｎ ｌｓｏ Ｃｏ ｃｕ ｉｎｓ Ｓ ｒｅｙｄｓ ａ ｅａ ｄ ｄｓａ ｅ ｎ ｅｉａａ ｅ ｏ ｆｃｒ ｉｃｓ ｒｅ ｏ ｌ ａｉｎ ｎ ｒａｉ ａｅ ｒ ｌｓｌ ｅａ— ｕ ｇ ｒ ｉｅ ｓ ｎ ｉｅ ｓｓａ ｄ ｐ ｒ ｔｌ ｒ ｄ ｏ ａｄａ ｕｇ ｒ ｃ ｍｐｉ ｔ ｓａ ｄ ｍｏ ｔｌ ｙｒｔｓａｅｃｏ ｅｙｒｌｔ ｎ ｐｉ ｙ ｃ ｏ ｔ
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
非心脏手术前的心脏风险评估
非心脏手术前的心脏风险评估非心脏手术前的心脏风险评估引言许多接受重大非心脏手术的患者有发生围术期心血管事件的风险。
该风险与患者特异性特征及手术特异性特征均相关。
识别出风险升高能够为患者(及外科医生)提供信息，帮助其更好地了解手术的获益-风险比，并可能因此采取降低风险的干预措施。
本专题将总结初始术前心脏评估，包括尝试量化风险。
心脏风险的处理(以降低并发症发病率和死亡率)，以及心力衰竭(heart failure, HF)或心肌梗死(myocardial infarction, MI)的围术期评估及处理相关问题将单独讨论。
(参见非心脏手术患者的心脏风险管理和非心脏手术后围术期心肌梗死和Perioperative management of heart failure in patients undergoing noncardiac surgery) 发生率和机制不良心血管结局的发生率与基线风险相关。
1995 年一项系统评价纳入了重要的已发表病例系列研究，结果发现心肌梗死和心脏死亡的某些结局的平均汇总发生率因研究人群不同而异[1]：●40 岁以上的非特定患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 1.4%和 1.0%。
●有某些选择标准的连续外科患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 3.2%和1.7%。
1/ 3●一项回顾性研究中，663,635 例未使用受体阻滞剂的成人在2000 年和 2001 年接受了重大非心脏手术，根据下文将介绍的改良心脏风险指数(revised cardiac risk index, RCRI)进行术前风险评估，风险最低组患者的院内死亡率为 1.4%，风险最高组患者的院内死亡率为 7.4%，风险越高则死亡率也越高[2](表 1)。
(参见下文改良心脏风险指数)。
与当前无动脉粥样硬化的患者相比，存在基础心血管疾病(包括外周动脉疾病或脑卒中)的患者发生围术期心脏并发症的风险更高，原因有两点：●此类患者所构成的特定人群，严重冠状动脉疾病的发病率较高[3,4]。
冠心病患者非心脏手术术前评估及围术期处理
心肌梗死（MI）“1+1”
▪ I型：压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合 征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变暨凝血异常。
▪ II型：冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因 代谢需求异常引起的血液供需比例失调。
术前评估
▪ 冠心病患者的病史采集
患者心血管风险的评估
冠心病患者非 心脏手术术前 评估及围术期 处理
副标题
前言
▪ 非心脏手术后心肌损伤（MINS）典型表现为术后肌钙蛋白升高且 完全无症状。与非手术后心肌梗死均出现胸痛和/或呼吸急促形成 了鲜明对比。
心肌梗死（MI）“1+1”
▪ 肌钙蛋白+“1” ▪ 确诊必须有心脏生化指标超过99%的上限，并且有至少一个下述条件：
患者心血管风险的评估
▪ 2.患者的活动耐力评估
患者心血管风险的评估
患者心血管风险的评估
▪ 心绞痛分级 ▪ I级：极强体力活动时发生心绞痛。 ▪ II级：较强体力活动时发生心绞痛。 ▪ III级：一般体力活动时发生心绞痛。 ▪ IV级：静息状态下发生心绞痛。
患者心血管风险的评估
▪ 影响冠脉血流量的因素 ①物理因素：冠状血管床的阻力是冠脉血流量与阻力血管半径的4次方成正比。 ②冠脉有效的灌注压：主动脉压与心房之间的压力差。 ③代谢因素：CO2、乳酸、H+和腺苷等，其中腺苷是最主要的而且是最强烈的舒 血管物质。 ④神经因素。 ⑤体液因素。
1.患者自身的危险因素 ▪ 重度高危因素 （1）不稳定冠脉综合征：急性或近期心肌梗死，同时有心肌缺血 的危险因素。 （2）不稳定或严重心绞痛：CCA心绞痛分级III级或IV级。 （3）失代偿心力衰竭
患者心血管风险的评估
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
非心脏手术围手术期心血管疾病评估
考虑进手术室
第三步
低危 手术
(Ⅰ类 LOEB)
进行择期 外科手术
否否
第四步
做功能力良好（MET ≥ 4） 且无症状
第五步 否或不详
Ⅰ类 LOEB
进行择期 外科手术
≥3个临床危险因素
0～2个临床危险因素
血管外科手术
Ⅱa 类 LOEB Page 13
பைடு நூலகம்
中危外科手术
血管外科手术
中危外科手术
无临床危险因素 Ⅰ类 LOEB
Page 9
严重心脏瓣膜病
临床危险因素
临床危险因素替代了中等危险类别： 缺血性心脏病史 代偿性或既往心力衰竭史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全
Page
10
次要因素
次要心血管疾病预测因素： 高龄（ ＞ 70岁） ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和 ST-T异常） 非窦性心律失常和难以控制的高血压 以上因素没有证明可以独立增加围手术期 风险
Page 20
5、高度心脏传导异常，如完全性房室传导 阻滞，如果是非预期的，可能会增加手术 风险，并可能需要安装临时或永久起搏器。 6、室内传导阻滞甚至左或右束支但是无高 度传导阻滞病史或症状的患者，很少在围 手术期进展为高度房室传导阻滞。
Page
21
植入的起搏器和ICD
电灼时产生的电流可导致植入装置的多种 反应： 1、暂时性或永久性返回备用脉冲、复位或 噪音反转起搏模式； 2、起搏器输出的暂时或永久性抑制； 3、由于激活频率应答敏感器导致起搏频率 加速； 4、由于电气噪声催化导致ICD放电或电极 尖端的心肌损伤，可导致不能感知和（或） 夺获。
冠心病患者非心脏手术围术期评估
其它的围手术期评估
对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。 对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（III，B）。
非心脏手术前的无创药物负荷试验：
不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）。
增加氧的供应
氧的供需平衡
降低心率：β受体阻滞剂、镇静镇痛药物
降低心室壁张力：硝酸酯类、CCB或利尿剂降低心室前负荷。缩小心室和降低心室壁张力、增加心肌变力性而减少心肌需氧量。
减少氧的需求
氧的供需平衡
降低心肌收缩力：适度增加心室大小和心室壁张力可降低MVO2。CCB和吸入麻醉药可降低心肌收缩力。
主动脉内球囊反搏术：通过提高主动脉舒张压来增加冠状动脉的血液灌注，还可以降低左室射血阻力，从而缩小左室和降低室壁张力。
2
实验室检查
3
心功能评估
1
病史采集
4
手术风险评估 ...
二、围术期心功能评估及风险评估
心脏病本身性质、程度和心功能状态
非心脏病变对循环的影响
择期或急诊手术
心脏病人的非心脏手术麻醉
利用大数据和人工智能技术，实现 麻醉过程的实时监测、分析和预警 ，提高麻醉管理的效率和准确性。
个体化麻醉管理的探索
基因检测与麻醉管理
通过基因检测技术了解患者的遗传背景和代谢特点，制定个体化 的麻醉方案，减少不良反应和并发症。
老年患者麻醉管理
针对老年患者身体机能下降的特点，探索个体化的麻醉方案和管理 策略，提高老年患者的手术安全性和康复质量。
心脏病人的非心脏 手术麻醉
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的生理和病
理基础 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的术前评估
和准备 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的方法和技
术
contents
目录
• 心脏病人的非心脏手术麻醉的并发症和 风险管理
• 心脏病人的非心脏手术麻醉的未来展望
心脏病患者的药物代 谢和反应可能与其他 患者不同，需要特别 关注。
02
心脏病人的非心脏手 术麻醉的生理和病理 基础
心脏生理和病理
正常心脏功能
心脏是循环系统的核心，负责将 富含氧气的血液泵送到全身，同 时将二氧化碳含量较高的血液送 回肺部进行氧合。
心脏病病理
心脏病是一种或多种心脏结构和 功能的异常，可能导致心输出量 减少、心律失常或心肌肥厚等。
麻醉对心脏的影响
麻醉药对心肌的影响
麻醉药可以抑制心肌收缩力和心率，可能导致低血压和心动 过缓。
麻醉药对心脏血管的影响
某些麻醉药可能扩张外周血管，降低血压，增加心脏后负荷 。
心脏病对麻醉的影响
心脏病对麻醉耐受性的影响
心脏病患者对麻醉药的耐受性降低，容易出现不良反应。
资料：第十九篇 心脏病人非心脏手术的术前评估
第十九篇心脏病人非心脏手术的术前评估一、术前心脏评估目的1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。
2.预估围手术期发生心脏事件的风险。
3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。
4.制订麻醉管理策略。
二、评估方法1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。
2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。
三、冠心病人的术前评估1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解（1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中；（2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血；（3）病人的心功能状况；（4）病人是否处在其最佳功能状态。
2.易患因素（1）男性；（2）老年病人；（3）吸烟史；（4）高血压病；（5）糖尿病和高脂血症；（6）血管病变；（7）肥胖。
3.常用的心脏特异性检查（1）无创检查a)十二导联心电图；b)动态心电图；c)运动心电图；d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验；e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验；f)冠脉CT。
（2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。
4.区分病人的心脏情况是否稳定（1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变）a)不稳定冠脉综合征；b)失代偿性心衰；c)严重的心率失常；d)严重的心脏瓣膜病变。
（2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小（1）高危外科手术a)大血管手术；b)周围动脉手术；c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。
（2）中危外科手术a)胸腔和腹腔内手术；b)颈动脉内膜剥脱术；c)头颈部手术；d)矫形外科手术；e)前列腺手术。
（3）低危手术a)浅表手术；b)内镜手术；c)白内障手术；d)乳房手术等。
6.了解病人的体能状况（见附录1）7.增加围术期风险的其它内科因素a)肺部疾病，特别是COPD病史；b)肾功能损伤；c)糖尿病；d)血液系统疾病，如贫血等。
8.综合评估流程见下图9.评估后决策（见附录2）（1）心脏情况稳定，且外科手术为中危的病人一般可在药物准备后直接行非心脏手术；（2）冠心病严重且不稳定的病人行中危以上的外科手术，则需要心脏内科会诊后共同决策；（3）术前CABG和PCI仍然有争议，目前并不主张术前积极的行冠状血管再通手术。
非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南课件
02 ACC指南概述
指南发布机构和目标
发布机构
美国心脏病学会（ACC）
目标
为非心脏手术术前心血管风险评估提供指导和建议，降低手术风险，提高患者 安全
适用范围和对象
适用范围
适用于所有接受非心脏手术的患者，无论年龄、性别和种族
指导临床实践和决策
提供决策依据
ACC指南为医生提供了具体的评 估指标和标准，使医生能够根据 评估结果制定个性化的治疗方案
和手术计划。
降低医疗风险
通过准确的术前心血管风险评估， 医生可以提前采取措施降低手术风 险，提高手术的安全性和成功率。
优化医疗资源配置
医生可以根据评估结果合理安排手 术时间和资源，提高医疗资源的利 用效率。
05 非心脏手术术前 心血管风险评估 实践
实践中的问题与挑战
评估标准不统一
01
目前缺乏统一的评估标准，导致评估结果存在差异。
数据采集困难
02
心血管风险的评估需要采集患者详细的病史和检查结果，但实
际操作中可能存在数据采集不全或误差。
评估结果与实际风险关联度不高
03
由于评估模型和指标的局限性，评估结果与实际心血管风险可
患者心血管疾病风险较高 ，手术风险较大，需进行 严格的术前评估和准备。
风险控制建议
针对患者的个体化建议
根据患者的具体情况，制定个性化的 风险控制方案。
术前准备
进行必要的术前检查，如心电图、心 脏超声等，确保患者心功能良好。
围手术期管理
加强术中监测，合理使用药物，预防 和处理心血管并发症。
术后随访
定期随访患者，监测心血管状况，及 时发现和处理问题。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心脏病人非心脏手术的术前评估一、术前心脏评估目的1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。
2.预估围手术期发生心脏事件的风险。
3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。
4.制订麻醉管理策略。
二、评估方法1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。
2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。
三、冠心病人的术前评估1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解（1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中；（2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血；（3）病人的心功能状况；（4）病人是否处在其最佳功能状态。
2.易患因素（1）男性；（2）老年病人；（3）吸烟史；（4）高血压病；（5）糖尿病和高脂血症；（6）血管病变；（7）肥胖。
3.常用的心脏特异性检查（1）无创检查a)十二导联心电图；b)动态心电图；c)运动心电图；d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验；e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验；f)冠脉CT。
（2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。
4.区分病人的心脏情况是否稳定（1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变）a)不稳定冠脉综合征；b)失代偿性心衰；c)严重的心率失常；d)严重的心脏瓣膜病变。
（2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小（1）高危外科手术a)大血管手术；b)周围动脉手术；c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。
（2）中危外科手术a)胸腔和腹腔内手术；b)颈动脉内膜剥脱术；c)头颈部手术；d)矫形外科手术；e)前列腺手术。
（3）低危手术a)浅表手术；b)内镜手术；c)白内障手术；d)乳房手术等。
6.了解病人的体能状况（见附录1）7.增加围术期风险的其它内科因素a)肺部疾病，特别是COPD病史；b)肾功能损伤；c)糖尿病；d)血液系统疾病，如贫血等。
8.综合评估流程见下图9.评估后决策（见附录2）（1）心脏情况稳定，且外科手术为中危的病人一般可在药物准备后直接行非心脏手术；（2）冠心病严重且不稳定的病人行中危以上的外科手术，则需要心脏内科会诊后共同决策；（3）术前CABG和PCI仍然有争议，目前并不主张术前积极的行冠状血管再通手术。
10.已经行PCI的病人应遵守下列的原则确定非心脏手术的时机。
11.术前已经服用两个抗血小板药物的病人，调整方案如下a)如外科出血的风险不大，则继续服用双抗；b)如出血风险较大，则继续服用阿司匹林，静脉注射GP IIb/IIIa 抑制剂替罗非班代替。
也可以用低分子肝素替代波立维，但效果不如替罗非班。
四、心瓣膜病变的术前评估(一)概述1.病史、症状和体征是瓣膜病变术前评估的基础。
疲乏、劳累后胸闷、心悸、气急、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等是瓣膜病变病人心功能减退后常见的临床症状，咯血和粉红色泡沫样痰是急性左心衰的临床表现。
气急、喘鸣、肺部罗音、下肢水肿、肝肿大、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性是临床常见的体征。
2.X线胸部摄片以及心脏特异性检查有助于判断瓣膜病变的严重程度。
常用的心脏特异性检查有ECG、超声心动图和心导管检查。
3.术前评估应包括瓣膜病变的病因、类型和心功能状况。
病人的心功能分级分级症状和体征Ⅰno limitation of physical activity;ordinary activity does not cause fatigue,palpitations,or syncopeⅡslight limitation of physical activity;ordinary activity results in fatigue,palpitations,or syncopeⅢmarked limitation of physical activity;less than ordinary activity results in fatigue,palpitations,or syncope;comfortable at restⅣinability to perform any physical activity without discomfort;symptoms at rest(二)二尖瓣狭窄1.术前评估（1）心血管系统：劳累后胸闷、心悸和胸痛。
了解病人是否有房颤。
（2）呼吸系统：是否有肺水肿，是否有气急、咯血、肺部罗音和喘鸣音。
（3）消化系统：心源性肝肿大，严重病人可出现吞咽困难。
（4）泌尿系统：液体潴留，可出现骶尾部水肿。
如果接受过利尿剂治疗，应检查电解质。
2.术前准备（1）伴有心功能不全的病人术前优化容量状态；（2）房颤的病人应控制心室率<100bpm；（3）使用强心甙的病人监测血钾，如有低钾应该补充；（4）前抗生素预防心内膜炎；（5）充分的术前镇静。
3.围术期目标（1）维持窦性心律。
房颤病人则应保持HR<100bpm。
（2）避免容量不足和液体过量。
（3）保持心脏后负荷稳定。
使用缩血管药会增加肺动脉压力。
（4）避免使用严重抑制心肌收缩力的药物。
（5）避免二氧化碳潴留和低氧血症。
(三)二尖瓣反流1.术前评估（1）心血管系统：伴有右心室功能减退的病人可出现外周水肿和右上腹部疼痛，体检可发现踝部水肿、肝肿大、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性。
病人可发生房颤。
（2）呼吸系统：是否有气急、端坐呼吸，是否有肺部罗音。
（3）消化系统：病人表现为充血性肝肿大和恶病质，注意检查PT和APTT。
（4）泌尿系统：肾灌注减少和利尿剂的使用而出现的电解质紊乱，尤其是低钾和低镁比较常见。
2.术前准备（1）继续纠正慢性心功能不全的治疗，控制房颤病人的心室率，降低病人的后负荷。
（2）控制肺动脉压，避免低氧血症和高碳酸血症。
（3）预防性抗生素治疗。
3.围术期目标（1）避免窦性心动过缓（保持80~100bpm）；房颤的病人则应避免心室率>100bpm。
（2）保持前负荷，避免血容量不足。
（3）降低后负荷。
（4）避免心肌抑制。
（5）保持：normovolemia,normocarbia,normotension, normal SaO2。
（6）避免使用PEEP。
(四)主动脉瓣狭窄1.术前评估（1）心血管系统：必须了解瓣口面积、是否有心肌缺血、左心室功能减退、心律失常和晕厥。
（2）中枢神经系统：了解是否有脑卒中和晕厥病史，进行详细的神经系统功能检查。
2.术前准备（1）继续服用抗心律失常药物。
（2）主动脉换瓣术后的病人应评估瓣膜功能，抗凝治疗的强度及发生心内膜炎的风险。
（3）术前充分镇静。
3.围术期目标（1）维持窦性心律，避免窦性心动过速；也应该避免窦性心动过缓。
心室率保持在65~80bpm为佳。
（2）保持后负荷，避免低血压。
（3）保持充沛的前负荷，避免低血容量。
（4）避免血流动力学波动，临床处理要及时和恰当。
（5）维持心肌收缩力，避免过度抑制。
(五)主动脉瓣反流1.术前评估（1）心血管系统：评估主动脉瓣功能和左心室功能。
（2）呼吸系统：可出现呼吸困难。
体检应注意是否有肺部罗音和奔马律。
（3）消化系统：评估是否有内脏缺血，了解病人是否有腹痛。
2.术前准备（1）优化左心室功能，考虑强心、利尿和扩血管。
（2）避免主动脉舒张压降低。
（3）急诊手术的病人（急性主动脉瓣关闭不全）应启动饱胃病人处理程序。
3.围术期目标（1）避免窦性心动过缓，心室率保持在90bpm最佳。
（2）避免低血压和高血压。
（3）保持充沛的前负荷，避免低血容量。
（4）保持心肌收缩力。
(六)人造瓣膜置换术后1.了解原发病变和人工瓣膜的类型。
2.了解心功能状况和是否有心律失常。
3.了解抗凝治疗的情况，确定是否需要停止使用华法林，停用的时间及临床替代治疗措施。
主动脉瓣病变围术期目标的比较afterload PVR 病变类型Preload HR contractilityAS↑↓(sinus)maintain↑maintainAR↑↑maintain↓maintain五、心肌病(一)扩张性心肌病（Dilated Cardiomyopathy）1.术前评估（1）心血管系统：评估左心室收缩功能，是否有心肌缺血和慢性心衰，判断是否有心室内血栓形成。
扩心病病人容易出现恶心心律失常，部分病人装有ICD，应给予特别的关注。
常用ECG、X 线胸片、超声心动图、血管和心室造影和心室电生理检查辅助术前评估。
（2）呼吸系统：慢性心功能不全的病人可出现呼吸困难和端坐呼吸，体检有奔马律、罗音和喘鸣。
（3）血液系统：是否有PT/APTT延长。
（4）中枢神经系统：是否有脑卒中，可行CT检查。
（5）评估病人是否有肌肉系统的病变。
2.术前准备（1）优化心脏功能，尤其关注容量状况，避免低血容量和液体过量。
（2）检查地高辛血药浓度。
（3）检查凝血功能并做出调整。
3.围术期目标（1）十分谨慎处理容量负荷。
必须避免液体过负荷及容量不足。
（2）降低后负荷。
（3）维护心肌收缩力，避免心肌抑制。
（4）避免心律失常。
(二)肥厚性心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy）1.术前评估（1）心血管系统：评估病人是否有心肌缺血、左心室流出道狭窄，是否有心律失常和舒张性心衰。
（2）呼吸系统：常见肺充血，可出现呼吸困难，罗音和喘鸣。
（3）中枢神经系统：是否有晕厥病史。
2.术前准备（1）纠正任何原因引起的低血容量。
（2）术前给予Beta受体阻滞剂或钙拮抗药。
（3）术前给予足够的镇静，避免焦虑和交感兴奋。
3.围术期目标（1）保持窦性心律，避免心律增快和心律失常。
（2）保持充沛的前负荷。
失血应迅速补充。
（3）保持后负荷，防止低血压。
治疗低血压推荐使用新福林或去甲肾上腺素。
（4）抑制心肌收缩力，解除左心室流出道梗阻。
可使用beta受体阻滞剂或钙拮抗剂。
附录附录1.患者体能状况评估依据附录2.ACC/AHA推荐的冠心病人非心脏手术评估步骤附录3ACC/AHA推荐已经行PCI的病人术前决策依据。