循证医学概论
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循证医学第一章概论
最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等
临床决策
二、循证医学的特征
基本概念
遵循最佳科学证据
结合个人经验
尊重患者选择
充分考虑患者的期望 临与和学的循质床经选的利学证量医验择关益的医的生是是键和目必学临的实实因需标备的床专践践素求。条核研业循循，为件心究技证证患最是证能医医者高高据
但随后的研究结果表明，用药组的死亡率是对 照组的2倍。科学证据证明是错误的，到1989 年已造成上万人死于该药的副作用。
实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经 过科学研究的论证。
医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。
基本概念
循证医学(Evidence-based medicine, EBM) 是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一 门新兴学科。
• Some were given cider, seawater, garlic, mustard and horseradish, vinegar, and oranges and lemons.
• Those fed citrus fruits experienced a remarkable recovery. While there was nothing new about his discovery - the benefits of lime juice had been known for centuries - Lind had definitively established the superiority of citrus fruits above all other 'remedies'.
随机对照试验（RCT） 评估医学干预措施的金标准
循证医学-循证医学绪论
临床实践模式 －经验医学为主,多为零散、短期疗效
证据;
－常依据病理生理机制直接进行决策; －患者一般不参与决策。
❖ 背景2：
❖ 社会发展与时代进步的必然 －卫生资源有限与服务需求无限的矛
盾持续存在； – 当今的疾病谱已发生根本变化；
– 同时人口增长、年龄老化日趋严重 ；
– 以及高新技术/方法、昂贵设备/高价 药品的层出不穷。
EBM证据的分级
证据论证强度分级（V级）
等级
研究设计方案
Ia
高质的系统综述
I级 I b
CI小的RCT
Ic
全或无效应
II a
高质的队列研究系统综述
II级 II b
单个队列研究或质欠佳的RCT
II c
“结局”性研究
等级 III 级
IV级 V级
证据论证强度分级（V级）
研究设计方案
III a
高质的病例-对照研究之SR
2.绝对危险降低率 ARR
绝对危险增高率 ARI
（absolute risk reduction） （absolute risk increase）
3.相对危险降低率 RRR
相对危险增高率 RRI
（relative risk reduction） （relative risk increase）
4.治愈一例需治疗的病例数NNT 发生一例不良反应需治疗的病例 （number needed to treat） 数 NNH
循证医学
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
证据;
－常依据病理生理机制直接进行决策; －患者一般不参与决策。
❖ 背景2：
❖ 社会发展与时代进步的必然 －卫生资源有限与服务需求无限的矛
盾持续存在； – 当今的疾病谱已发生根本变化；
– 同时人口增长、年龄老化日趋严重 ；
– 以及高新技术/方法、昂贵设备/高价 药品的层出不穷。
EBM证据的分级
证据论证强度分级（V级）
等级
研究设计方案
Ia
高质的系统综述
I级 I b
CI小的RCT
Ic
全或无效应
II a
高质的队列研究系统综述
II级 II b
单个队列研究或质欠佳的RCT
II c
“结局”性研究
等级 III 级
IV级 V级
证据论证强度分级（V级）
研究设计方案
III a
高质的病例-对照研究之SR
2.绝对危险降低率 ARR
绝对危险增高率 ARI
（absolute risk reduction） （absolute risk increase）
3.相对危险降低率 RRR
相对危险增高率 RRI
（relative risk reduction） （relative risk increase）
4.治愈一例需治疗的病例数NNT 发生一例不良反应需治疗的病例 （number needed to treat） 数 NNH
循证医学
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
循证医学概论ynq2013
• “依据最好的证据为病人治病”是循证医学 的核心 • 以往临床实践往往以动物实验、机理研究， 或没有经过临床证实的假说为依据。 • 循证医学主张重视临床人体研究证据，强调 医生掌握对证据的鉴别能力，有针对性地为 病人提供当前最有效的治疗。
经验医学(传统医学)与循证医学差异
传统医学 循证医学
证据来源
循证医学强调临床医生应该在仔细采集病史和 体格检查的基础上，根据临床实践中需要解 决的问题，进行有效的文献检索，并对其进 行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严 谨的判断，将最适宜的诊断方法，最精确的 预后估计，及最安全有效的治疗方案，用于 对每个具体的病人的服务。*
*王吉耀，循证医学与临床实践
内容提要
• 从计算机上获取信息的能力
• 将基础科学应用于医学实践的能力 • 在处理疾病时会考虑社区与社会有关因素的能力 • 学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能 力
• 具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力
• 感知自我能力和心理状况的能力
21世纪的医生必须运用EBM原则， 将最新临床研究结果应用到各自的专 业领域中去。
（4）证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择 医生怎样循证决策？病人如何知情选择？ （5）医疗责任举证倒置：
医生如何依法规范行医，循证保护自己。
杨凝清
5、临床医学研究方法及相关技术的发展
（1）临床流行病学技术和 Cochrane协作网成 立（有证可循）
• “目前的最重大挑战之一是为一线工作的临床医生提供
有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学”
循证医学的重要意义:
--在医疗方面，循证医学运用一定的医学情报学和统计学方法， 为复杂的临床问题提供可靠的答案，从而促进医疗决策的科学 化，提高医疗质量； --在教育方面，循证医学为终身教育及继续教育提供不断更新的 知识，使医务人员能够不断获得医疗实践的信息，从而实现自 我学习和提高，跟上时代的步伐； --在科研方面，循证医学能够为临床科研提供导向作用，并且促 进临床科研方法学规范化，从而提高临床研究的质量。 --在医疗事业管理方面，循证医学能够为卫生决策，合理地利用 卫生资源提供科学的依据，使新药开发、医疗保险等更加科学 化-知证决策。 --对临床医生而言，EBM能帮助临床医生随时保持知识更新，与 科学和时代同步。
循证医学概论课件课件
感谢观看
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。
循证医学概论
Q服从自由度为M-1的χ2 分布.
计算合并的效应值
固定效应模型的合并效应值 : (各研究的效应值相等)
其方差为:
∑W d d = ∑W
i i
i
1 Sd = ∑Wi
2
计算合并的效应值
随机效应模型的合并效应值 : (各研究的效应值不等) DerSimonian and Laird方法
d DL = Wi * d i ∑ Wi * ∑
主要内容
一, 循证医学的基本概念 二, 循证医学的起源与发展 三, 循证医学的基础 四, 循证医学实践的步骤 五, 系统评价的方法
一, 基本概念
Evidence Based Medicine,EBM 遵循证据的医学 循证医学是有意识地,明确地,审慎地利用 现有最好的证据制定病人的诊治方案.实施 循证医学意味着医生要参照最好的研究证据, 临床经验和病人的意见. ——David L. Sackett
级别 I级 级 II级 级 III级 级 IV级 级 V级 级 临床研究结论
单个的样本量足够的RCT 单个的样本量足够的
推荐级别
B:可靠性较高,建议 :可靠性较高, 使用
:最高, 随机对照试验的系统评价或 系统评价或Meta-分析 A:最高,金标准 随机对照试验的系统评价或 分析
:有一定的可靠性, 设有对照组但未用随机方法分组( 设有对照组但未用随机方法分组(非随 B:有一定的可靠性, 机对照研究) 可以采用. 机对照研究) 可以采用. 无对照的病例观察 无对照的病例观察 个人经验和观点 C:可靠性较差,可供 :可靠性较差, 参考 D:可靠性最差,仅供 :可靠性最差, 参考
管事件的危险性最低 .
小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率.
循证医学概论【流行病学教研室】 ppt课件
第 二 位 循 证 医 学 的 创 始 人 费 恩 斯 坦 (Alvan R.Feinstein,1925～)，是美国耶鲁大学的内科学与流行 病 学 教 授 ， 也 是 现 代 的 临 床 流 行 病 学 （ clinical epidemiology）的开山祖之一。
第三位循证医学的创始人萨科特(David L.Sackett,1934～)，
ppt课件 8
（三）系统评价引入临床流行病学
尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个
问题得出的结果可能大相径庭。
20世纪70年代后期，英国Archie Cochrane
建议收集针对同一临床问题的全世界范围内质量
可靠的RCT，进行综合分析，并不断更新。
第一个系统评价完成于1989年完成。
ppt课件
临床药理研究证实恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗死 患者室性心率失常的发生率。1987～1988年进行的“心 率失常抑制试验”在2315名患者中观察到，服药组患者的 病死率（4.5%）显著高于服用安慰剂的对照组（1.2%）。 随后禁止了恩卡尼的生产，限制了氟卡尼的使用。
临床医学是实践性很强的科学，医师的经验和技能在任何
时候都是必不可少的。 ③尊重病人的选择和意愿 将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其 经济情况及个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活能力。
脱离了“三要素拍板”就不是循证医学,而是经验医学。
ppt课件 7
二、循证医学产生的背景
（一）疾病谱的改变
循证医学概论
流行病学教研室
ppt课件
1
循证医学的三位创始人：科克伦、费恩斯坦和萨克特。
科克伦 (Archiebald L. Cochrane,1909 ～ 1988) ，是英国的 内
循证医学概论
(Sackett D, 2002)
大卫 . 萨基特
(David Sackett)
加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
循证医学实践意味着医生要参酌最好 的研究证据、临床经验技能和病人的 意见进行临床决策。
（狭义的循证医学：循证于临床领域）
循证医学临床实践的三个组成部分√
三、基本概念
循证医学概念
• EBM is the integration of clinical expertise, patient values, and the current best evidence into the decision making process for patient care.
1992年由英国国家卫生服务部支持成立了世界上第一个 循证医学实践机构——英国循证医学中心，为了纪念循证 医学思想的先驱、已故的Archie Cochrane，中心以他的 名字命名。即“Cochrane 中心”； 1993年10月，在英国正式建立了世界范围的非赢利民间 学术团体Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的 响应，目前已经在全球建立了包括中国在内的13个 Cochrane中心； 目前Cochrane协作网已包括51个专业协作组，几乎覆盖 整个临床医学领域，例如中风组、传染病组、性传播疾病 组，肿瘤组等。
80年代以来Meta分析作为一种有效合成和处理数 据的手段为循证医学的产生提供了条件； 20世纪下叶电子计算机技术、信息通信技术、互 联网技术及数据处理和统计学软件开发为科学证 据的生产、共享、使用和传播提供了有效的手段 和良好的载体； 1992年McMaster大学的David Sackett等人联合 美国的一些医生成立了循证医学工作组，并在 JAMA杂志上发表了标志循证医学正式诞生的宣 言文章——循证医学：医学实践教学新模式，首 次提出了“Evidence-based medicine”的概念；
循证医学概论
Cochrane协作网
Meta-analysis
Gene V Glass (June 19 1940 ), a statistician and
researcher working in educational psychology and the social sciences, coined the term "meta-analysis" and
illustrated use in 1976
讲课内容
❖ 循证医学定义 ❖ 循证医学的发展历史 ❖ 循证医学在临床工作中的重要性 ❖ 循证医学临床实践的步骤方法 ❖ 构建临床医学的循证问题 ❖ 循证医学课程的“学”与“教”
吕卓人
循证医学研究方法和特点
❖ 以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点， 设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、 对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据
• 或应回答：
➢ Who? “ ➢ What? ➢ Alternately? ➢ Outcome?
PICO
见Word文档
Patient / Population OR Problem
• 问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人?”
注意准确和简洁
• 例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 ……
Intervention
循证医学概论
天津市第三中心医院 内分泌科 邸阜生
讲课内容
❖ 循证医学定义 ❖ 循证医学的发展历史 ❖ 循证医学在临床工作中的重要性 ❖ 循证医学临床实践的步骤方法 ❖ 构建临床医学的循证问题 ❖ 循证医学课程的“学”与“教”
吕卓人
循证医学概念
Evidence-based medicine search evidence with clinical expertise and patient values
循证医学概论
例3（预后）：一位80岁老年男性病 人在发生晕厥后被当地一家医院收入 院。他儿时曾患过风湿热，多年来伴 有中等程度的无症状主动脉狭窄。超 声心电图显示他有严重的主动脉狭窄， 横截面积0.75cm2。心脏科医生建议 他进行心导管插入术，并替换患病的 主动脉瓣，而病人选择不进行手术。 你的看法呢？
例4（病因）：一个40岁不抽烟的 男性病人，最近被诊断为膀胱癌。 从20岁到30岁他一直从事屋顶维修 工作，长期接触石棉材料。病人向 你咨询：是否石棉职业暴露引起了 他的膀胱癌？
4）从至少一项中等规模RCT或由中 等数量患者参与的小规模meta分析 提供的证据；
5）至少一项RCT提供的证据
B级： 1）设计较好的队列或病例对照研究； 2）至少一项高质量非随机分组观察 治疗结果的队列病例研究数据；
3）至少一项病例对照研究； 4）至少一项高质量病例系列研究
C级：有缺点的临床试验或分析性 观察性研究。
D级：系列病例分析和质量较差的 病例对照研究。
E级：专家个人意见、个例报告 。
五、研究结果的报告标准
1、RCT报告标准（consolidated standards of reporting trial， CONSORT）：包括4个阶段（入选、 分组、随访、结果分析）、22个项 目。
临床随机对照试验的报告标准（2000年修订版）
95％CI）
报告所进行的其他分析的 18 多元性，包括亚组分析，
adjusted 分析
副作用 讨论
19
每一干预组的所有重要的 副作用和不良反应
解释结果，说明研究的假 设、可能产生偏倚的来源 20 以及由于用了多种分析可 能产生的不精确性和危险 性
普遍性（实用性） 21
研究发现推广应用的正确 性
循证医学概论
32
构建临床循证问题的模式--PICO格式
33
问题的PICO格式
P (population/participants/patient/problem) 特定的患病的人群
I (intervention/exposure) 干预 C (comparator/control) 对照组 O (outcome) 结局
34
35
36
常用循证医学证据资源
Clinical Evidence 权威性的医学数据库 UpDate 电子信息资源 CDSR Cochrane系统评价数据库 MEDLINE PubMed Clinical Queries 中国生物医学文献数据库(CBM) 中国期刊全文数据库(CNKI)
16
EBM意义
促进医疗决策科学化，促进学科发展； 提高教学培训水平，培训人材； 发掘难题，促进科学研究； 提供可靠的科学信息使卫生政策决策科学； 有利于病人本身的信息检索，保障自身权益。
17
18
中国循证医学的发展史
19
20
如何构建临床循证问题？
21
问题的来源
1.临床发现 2.病因研究 3.临床表现 4.鉴别诊断 5.疾病诊断
循证医学概论
1
“在大学里教给学生的知识， 在10年后约有50%是错的， 而教师往往不知道错的是哪一半。”
——美国哈佛大学医学院原院长Sydney Burwell
2
全世界
发表医学论文=》200多万篇/年 生物医学杂志期刊 =》25000余种 网络系统=》不计其数
3
什么是循证医学？
4
循证医学概念
37
38
证据评价的基本要素
内部真实性：正确反映被研究人群的真实状况 临床重要性：证据是否具有临床应用价值 适用性：研究结果与推论对象真实情况的符合
构建临床循证问题的模式--PICO格式
33
问题的PICO格式
P (population/participants/patient/problem) 特定的患病的人群
I (intervention/exposure) 干预 C (comparator/control) 对照组 O (outcome) 结局
34
35
36
常用循证医学证据资源
Clinical Evidence 权威性的医学数据库 UpDate 电子信息资源 CDSR Cochrane系统评价数据库 MEDLINE PubMed Clinical Queries 中国生物医学文献数据库(CBM) 中国期刊全文数据库(CNKI)
16
EBM意义
促进医疗决策科学化，促进学科发展； 提高教学培训水平，培训人材； 发掘难题，促进科学研究； 提供可靠的科学信息使卫生政策决策科学； 有利于病人本身的信息检索，保障自身权益。
17
18
中国循证医学的发展史
19
20
如何构建临床循证问题？
21
问题的来源
1.临床发现 2.病因研究 3.临床表现 4.鉴别诊断 5.疾病诊断
循证医学概论
1
“在大学里教给学生的知识， 在10年后约有50%是错的， 而教师往往不知道错的是哪一半。”
——美国哈佛大学医学院原院长Sydney Burwell
2
全世界
发表医学论文=》200多万篇/年 生物医学杂志期刊 =》25000余种 网络系统=》不计其数
3
什么是循证医学？
4
循证医学概念
37
38
证据评价的基本要素
内部真实性：正确反映被研究人群的真实状况 临床重要性：证据是否具有临床应用价值 适用性：研究结果与推论对象真实情况的符合
循证医学
5 治疗依据
6 医疗模式
Cochrane
吕卓人
Archie Cochrane, after retiring as director of the British Medical Research Council Epidemiology Unit in Cardiff, 1980s.
(1909 - 1988) ： 70年代提出：现 有的临床诊治措 施中，仅20%被 证明有效。因而 疾呼临床实践需 要证据
2. 全面查找证据
3. 严格评价证据
4. 得出结论
5. 后效评价，与时俱进
四、循证医学实践
核心：
27
有证查证用证
无证创证用证
方法：
生产证据 传播证据 查找证据 使用证据
1、证据的生产
例 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产
Iain Charlmers 等 1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表 此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但 结果不一致 1989年以前，由于没有针对上述RCT的系统评价发 表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效， 导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用
Cost
economic analysis
From: /Services/Tutorials/ebm/Question.htm
“背景问题” 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为 何） 加上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面 “前景问题” 对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分 1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局
Etiology/Harm
一、循证医学概论
以病人为中心
终点指标代替中间指标
以人为本 质量至上
太多选择 难以选择： 医生怎样循证决策 病人如何知情选择
医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医, 循证保护自己
—— 循证医学应运而生
解决新问题的新思路、新方法
Evidence Based Medicine
16
临床医师为什么需要了解循证 医学?
Evidence Based Medicine
Evidence Based Medicine
3330
结论: 皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发 症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％
成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法。 美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每 年可节省15.7亿美元
意义 : Meta分析向人们展示了其在指导临床实践 中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响
Evidence Based Medicine
循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM) 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳
研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能 和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和 期望，对患者采取正确的医疗措施。
——David Sackett
Evidence Based Medicine
Evidence Based Medicine
三、循证医学的发展
Evidence Based Medicine
（一）关注主题的发展
2421
• 决策与管理
– WHO、UN、APEC…… – 科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局……
• 教育改革
供循证指导的优秀、易 读、实用的医学“教材”
1循证医学概论
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大样本的随机对照试验及Meta分析的结果，让 临床医生大吃一惊! 心肌梗死后心律失常是否应常规应用Ⅰ类抗心律 失常药？ 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和 氟卡尼(F1ecainide)能降低心肌梗死病人室性心律失 常的发生率。 1987～1988年，欧美多中心合作进行了的“心律 失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现， 服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％ 和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩 卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。
疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判 断标准和实践模式
疾病谱改变： 单因素疾病→多因素疾病 传染性疾病 → 肿瘤、心脑血管疾 病、糖尿病等 证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择 太多选择 难以选择：医生怎样循证决策 病人如何知情选择 医师如何依法规范行医, 循证保护自己
三、循证医学的产生与发展-发展
相关学术组织和学科的交叉融合，共同推 进循证医学研究和发展 循证医学文献增长
循证医学学科渗透
从循证医学到循证科学
Page 36
相关学术组织和学科的交叉融合， 共同推进循证医学研究和发展
临床问题和卫生保健问题 INCLEN：设计和完成高质量临床试验 确保证据的科学性和真实性 CC：生产、保存、传播高质量SR， 确保证据的临床有效性和安全性 HTA：生产、保存、传播高质量HTA报告 关注临床有效性、安全性和卫生经济性 政府：循证决策和管理 CEBMC：培训人才、传播 证据、推动实践 效果评价 好 成为新的证据， 指导新的实践 医护人员 循证治病 不好
Page 33
David Sackett教授将临床流行病学的方法和原理用于 指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临 床疗效，这为循证医学的产生奠定了重要的方法学和 人才基础。 David Sackett指出循证医学的证据一定要结合各自的 国情和民情。 1997年他还结合自己早期科研与实践的第一手资料， 出版了巨著《Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM》，成为指导全球学习和实践循证医 学的重要理论体系和方法基础。 David Sackett还指出目前的最重大挑战之一是为一线 的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循 证医学。
大样本的随机对照试验及Meta分析的结果，让 临床医生大吃一惊! 心肌梗死后心律失常是否应常规应用Ⅰ类抗心律 失常药？ 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和 氟卡尼(F1ecainide)能降低心肌梗死病人室性心律失 常的发生率。 1987～1988年，欧美多中心合作进行了的“心律 失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现， 服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％ 和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩 卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。
疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判 断标准和实践模式
疾病谱改变： 单因素疾病→多因素疾病 传染性疾病 → 肿瘤、心脑血管疾 病、糖尿病等 证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择 太多选择 难以选择：医生怎样循证决策 病人如何知情选择 医师如何依法规范行医, 循证保护自己
三、循证医学的产生与发展-发展
相关学术组织和学科的交叉融合，共同推 进循证医学研究和发展 循证医学文献增长
循证医学学科渗透
从循证医学到循证科学
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相关学术组织和学科的交叉融合， 共同推进循证医学研究和发展
临床问题和卫生保健问题 INCLEN：设计和完成高质量临床试验 确保证据的科学性和真实性 CC：生产、保存、传播高质量SR， 确保证据的临床有效性和安全性 HTA：生产、保存、传播高质量HTA报告 关注临床有效性、安全性和卫生经济性 政府：循证决策和管理 CEBMC：培训人才、传播 证据、推动实践 效果评价 好 成为新的证据， 指导新的实践 医护人员 循证治病 不好
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David Sackett教授将临床流行病学的方法和原理用于 指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临 床疗效，这为循证医学的产生奠定了重要的方法学和 人才基础。 David Sackett指出循证医学的证据一定要结合各自的 国情和民情。 1997年他还结合自己早期科研与实践的第一手资料， 出版了巨著《Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM》，成为指导全球学习和实践循证医 学的重要理论体系和方法基础。 David Sackett还指出目前的最重大挑战之一是为一线 的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循 证医学。
17循证医学概论
有证据≠能改变临床实践行为，例如： 华法令（ Warfarin ）可降低非瓣膜病心房纤颤发生缺血性
脑梗塞的危险性约68％，15％－44％的AF患者未使用华法令；
-阻滞剂在心衰患者中的应用：接受治疗者低于30％ 。
二、循证医学实践
• • • • • • •
（一）临床医学实践模式 （二）实践EBM的意义 （三）实践EBM的基本条件 （四）实践EBM的现实可能性 （五）实践EBM可能存在的困难 （六）实践循证医学几个观点 （七）实践EBM的误区
（一）临床医学实践模式
出现问题； 根据自己的“经验”； 确定拟解决的具体临床问题； 检索现有的最好临床研究证据； 评价研究证据的真实性、可靠性
和临床重要性；
咨询“值得信任”的同事或上
级医师，查寻参考书、杂志， 阅读综述（叙述性文献综述）
应用研究证据并结合临床专业知 评价实践后的效果和效率，进一
• 临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研
究相比。
• EBM在我国临床诊疗、临床科研与撰写论文等方面的应
用还非常薄弱。
（三）循证医学的概念
1.定义：在疾病的诊治过程中，将个人的临床
专业知识与现有的最佳研究证据、病人的选择结 合起来进行综合考虑，为每个病员作出最佳医疗 决策。 2.核心思想:医务人员应该认真地、明智地、深 思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力 的科学研究信息来诊治病人。EBM是最佳研究证据 与医师的临床实践和病人价值观三者之间的结合。
循证医学证据水平分级及依据
推荐 分级 证据 水平
治疗、预防、病因的证据 RCTs的系统评价 单项RCT（95%CI较窄）
全或无，即必须满足下列要求：①用传统方法治疗，全部患者残废 或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈(如结核病、 脑膜炎的化学治疗或心室嘶动的除颤治疗)：或②应用传统方法治疗， 许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无死亡或治疗失败(如用青霉 紊治疗肺炎球菌感染)
脑梗塞的危险性约68％，15％－44％的AF患者未使用华法令；
-阻滞剂在心衰患者中的应用：接受治疗者低于30％ 。
二、循证医学实践
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（一）临床医学实践模式 （二）实践EBM的意义 （三）实践EBM的基本条件 （四）实践EBM的现实可能性 （五）实践EBM可能存在的困难 （六）实践循证医学几个观点 （七）实践EBM的误区
（一）临床医学实践模式
出现问题； 根据自己的“经验”； 确定拟解决的具体临床问题； 检索现有的最好临床研究证据； 评价研究证据的真实性、可靠性
和临床重要性；
咨询“值得信任”的同事或上
级医师，查寻参考书、杂志， 阅读综述（叙述性文献综述）
应用研究证据并结合临床专业知 评价实践后的效果和效率，进一
• 临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研
究相比。
• EBM在我国临床诊疗、临床科研与撰写论文等方面的应
用还非常薄弱。
（三）循证医学的概念
1.定义：在疾病的诊治过程中，将个人的临床
专业知识与现有的最佳研究证据、病人的选择结 合起来进行综合考虑，为每个病员作出最佳医疗 决策。 2.核心思想:医务人员应该认真地、明智地、深 思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力 的科学研究信息来诊治病人。EBM是最佳研究证据 与医师的临床实践和病人价值观三者之间的结合。
循证医学证据水平分级及依据
推荐 分级 证据 水平
治疗、预防、病因的证据 RCTs的系统评价 单项RCT（95%CI较窄）
全或无，即必须满足下列要求：①用传统方法治疗，全部患者残废 或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈(如结核病、 脑膜炎的化学治疗或心室嘶动的除颤治疗)：或②应用传统方法治疗， 许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无死亡或治疗失败(如用青霉 紊治疗肺炎球菌感染)
循证医学概论PPT课件
1.1循证医学的概念
循证医学的主要创始人、国际著名临床 流行病学家DavidSackett曾将循证医学 定义为：“慎重、准确和明智地
应用所能获得的最好研究证据 来确定患者治疗措施”。
1.1循证医学概念解读
循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指 导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的 预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。 它强调医师应认真地、深思熟虑地将目前所得 到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服 务时的决策，使提供的医疗服务建立在目前所 能获得的最佳证据基础上。
循证医学概论
一.循证医学的概念及特征 二.循证医学产生的背景 三.循证医学典型案例分析 四.循证医学与传统医学的区别 五.循证医学在国内外的发展 六.循证医学的局限性
1.1循证医学的地位
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM， 港台地区也译为证据医学或实证医学）的概念 最先出现于20世纪90年代初的欧美。此后，循 证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界， 英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作 临床医学的人类基因组计划，美国《纽约时报》 则将循征医学称为震荡与影响世界的伟大思想 之一。
二、循证医学产生的背景
第八、卫生资源匮乏与人类健康需求 不断增长之间的矛盾日益突出。 第九、层出不穷的临床医学研究成果 与医务人员有限时间、精力之间的矛 盾。 第十、临床医学研究方法及相关技术 的飞速发展。
三、循证医学典型案例分析
病例: 男性，45岁，有慢性乙肝史15年
因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。
二、循证医学产生的背景
第一、人类疾病谱的改变。
最新[临床医学]循证医学概论-药学医学精品资料
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循证医学实践的步骤
3.严格评价文献
应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从 证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用 性作出具体的评价。 如果收集的合格文献较多的话，可以作系统 评价(systematic review) 和Meta-分析(metaanalysis) 学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评 价
循证医学实践的步骤
1.
确定临床问题
准确地采集病史、查体及收集有 关实验结果，得到第一手资料。 仔细分析论证，准确地找出临床 存在而需解决的问题。
循证医学实践的步骤
2.检索相关文献
根据提出的临床问题，确定“检索词” 利用各种权威的检索系统检索相关文献。 从检索结果中找出与问题关系密切的资料， 作为分析评价之用。 文献检索虽是循证医学实践中的一个环节， 但检索策略的制定很关键。
(David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
Cochrane协作网
性质：
国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地 随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。 其评论文章的摘要在其网站上可以查到。
hppt://www.
PubMed ：美国国立医学图书馆创建，收集全球 70 多 个 国 家 和 地 区 3900 余 种 杂 志 ， EvidenceBased Medicine是主题词（MeSH Term） http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed Cochrane Library：每年四期， 中文生物医学文献数据库（CBM）：中国医学科 学院医学信息研究所研制
五、循证医学的证据
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《British Medical Journal》编辑部在2000 年初出版了《Best C1inical Evidence》 (《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当 前根据临床试验或系统评价所取得的最 新的临床证据，每半年更新一次。 美国医学会和《British Medical Journal》 联合创办了《Evidence—based Medicine》 杂志，这是EBM发展的又一里程碑。 目前，国外越来越多的临床决策开始从 基于专家意见，转向基于临床证据。
EBM在国内的发展
近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论 文开始出现在中文医学期刊 1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界 Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。 中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成 立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医 学正在走近EBM。 广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展 规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的 六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证 医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大 学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教
学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to
Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次
果的忽视，从而唤起了社会
对系统总结、传播和利用临 床研究证据的极大重视。
1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据
伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
1992年: 循证医学的诞生
目前，国内临床医学模式仍停留在传统 的经验医学模式，多数医疗单位的临床 研究仍停留在叙述性临床病例总结的水 平，临床研究方法十分混乱，许多先进 的方法不会用，不了解，只能总结临床 经验。 临床研究因为方法学的落后，研究水平 很难跟基础研究相比。 EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、 开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。
循证医学产生的背景（1）
传统医学模式存在的缺陷
－ 经验医学为主
－ 病理生理机制进行决策
－ 零散的研究报告，注重短期疗效
－ 病人不参与决策
循证医学产生的背景（2）
卫生资源匮乏与人类需求不断增
长之间的矛盾
在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM 普遍应用到临床实践。 EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医 疗(Evidence-based health care)、循证诊断 (Evidence-based diagnosis)、循证决策 (Evidence-based decision-making)、循证医疗卫 生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分 支领域。 EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery)、循证内科(Evidencebased internal)、循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循证儿科(Evidencebased pediatrics)、循证护理 (Evidence-based nursing)等分支学科。
普及EBM知识。 临床科研方法学的培训，将EBM所取得的证据 应用于临床，参与临床科研研究，为EBM提供 证据。 2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华 医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结 合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在 杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM 思想。但就目前国内的总体现状来看，EBM还 是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生 证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足 EBM方法学的要求。
在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起… …”
(Sபைடு நூலகம்urce: JAMA 1992;268:420-5)
伊恩 . 查默斯 爵士
(Iain Chalmers)
英国著名流行病学家 英国国家考克兰中心创 始人，世界考克兰协作 网创始人。
20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前 所未有的高度重视和日益普遍的应用。 1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学 家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”， 旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分 析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析， 向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。 1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane 协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。 到1996年为止，全世界已成立了13个Cochrane 中心。
不足之处： 有学者对《中华老年医学杂志》、《中华结核 和呼吸杂志》发表的相关临床研究进行分析， 发现论文的研究方法及实施都存在一些问题， 可靠性较差。 临床研究绝大部分是回顾性病例分析及描述性 研究(约76．8％)，而真正属于RCT及临床对照 试验(CCT)的临床研究太少，远不能满足临床 需要。 如果我们国内的医学期刊论文长期停留在经验 总结的水平上，那么我们多数临床医生所做的 临床研究结论就不能为EBM提供货真价实的证 据，也不可能为Meta分析提供可靠的原始资料。
循证医学概论
内
容
循证医学概论 实践循证医学的基本方法 循证医学对疾病治疗产生 的影响
循证医学概论
循证医学的起源
阿奇 . 考克兰
(Archie Cochrane, 1909-1988)
英国著名流行病学家
英国著名流行病学家阿奇. 考克兰医生看到了这些研究
证据对临床实践的巨大的潜
在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成