严重创伤病人的麻醉
多发伤严重创伤病人的麻醉病例分析
【病例简介】患者陆子鹏男性，50岁，住院号：125684，因车祸胸腹部、四肢外伤紧急入院，查体：神志模糊，面色青紫，左胸部塌陷，有骨擦音，腹部膨隆，双上肢肿胀，有骨擦音，左下肢有皮肤青紫。
血压80/66mmHg，心律140次/分，SPO2 84%。
急送手术室准备在全麻下行剖腹探查术。
【问题】1、请对该病人进行术前评估及处理？检查骨折处（出血量？）、听诊双肺、心脏、腹部（视触叩听）监测：有创血压、静脉压、自体血回收机、插胃管、体温、加温、尿量、血气分析、凝血系列失血量的判断、允许性低血压策略2、气管插管全麻后气道阻力增大，SPO2继续下降的原因是什么？应怎样处理？胸部损伤无论是开放型或是闭合型,通气功能都受影响,即使单纯肋骨骨折,亦可因疼痛而妨碍呼吸。
多发肋骨骨折可导致连枷胸,因胸壁塌陷可出现明显的反常呼吸。
胸部伤合并颅脑外伤者,因中枢抑制,可进一步削弱通气而致严重低氧血症。
气胸是胸部创伤常见的并发症,可因纵隔移位而严重干扰呼吸和循环,如系张力性气胸则影响更甚。
麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式引流,否则可因正压通气而加剧胸腔积气和纵隔移位,甚至猝死。
3、该患者选择麻醉方法？药物选择？吸入全麻绝大部分吸人全麻药高浓度时均抑制循环功能,其程度与全麻的深度成正比。
对创伤患者应采用低浓度静吸复合麻醉以减少对循环的抑制。
相比较氟烷和安氟烷,异氟烷与地氟烷的心肌抑制作用轻;七氟烷对心肌抑制作用较小,且对心、脑缺血再灌注损伤具有保护作用。
依托咪酯理论上对交感神经和压力感受器影响小,可用于血流动力学不稳定病人的诱导,但也需注意掌握推注速度和剂量。
芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼均可用于创伤性休克病人的麻醉维持。
休克病人应用肌松药,不仅能使麻醉保持在较浅水平,从而减轻全麻药对循环的影响,而且使体腔内手术区显露更好,有助于手术顺利施行。
罗库溴铵、维库溴铵与顺式阿曲库铵在临床应用剂量范围内,不阻断交感神经节,不释放组胺,对心血管的影响轻微,麻醉诱导和维持均可应用。
严重创伤急危病人的麻醉处理
严重创伤急危病人的麻醉处理随着现代社会的快速发展，交通事故等外伤性事件时有发生，严重创伤急危病人的救治已经成为临床医学的重要课题。
在这类病人的救治中，麻醉处理显得尤为重要。
只有做好麻醉处理工作，才能保障患者的生命安全和有效治疗。
本文将就急危重症患者的麻醉处理方法进行详细介绍。
什么是急危重症患者？急危重症患者泛指生命威胁大，病情转变迅速的病人。
有些急危重症患者突发病情，如心源性休克、原发性脑出血等。
有些人则是由于意外而导致重大创伤，如高空坠落、车祸、爆炸或火灾等。
这些意外创伤往往会导致多个器官的损伤，极易引发休克和内脏衰竭等生命威胁性并发症。
对于这些患者，及时有效地进行麻醉处理，是保障其生命安全的关键。
麻醉处理的目的麻醉处理是为了减轻患者疼痛和不适感，让患者在手术操作或治疗过程中保持安静，同时防止患者进行不适当的身体活动或抵抗。
当然，在急危重症患者的救治中，麻醉处理还有如下目的：•减少患者的疼痛感受；•降低患者的紧张程度，提高患者的容忍度；•为治疗提供安静和合适的操作环境；•防止患者意外痛感或休克；•调整患者的生理和代谢状态，提高对治疗措施的反应性；麻醉处理是急危重症患者救治工作中重要的环节。
麻醉处理的注意事项了解患者的状况在麻醉处理前，必须了解患者的状况，包括既往病史、最近的用药和过敏史等。
同时，还需明确患者的病情、生命体征和情况变化等。
对于急危重症患者，麻醉医生需要在短时间内快速判断患者的身体状况，尽量避免出现不良反应或风险。
选用合适的麻醉方法针对不同的患者状况，需要选用不同的麻醉方法。
急危重症患者麻醉处理一般使用全麻或硬膜外麻醉，具体要根据患者的病情和手术的需要进行综合判断。
应避免使用可能会影响患者生命体征的麻醉方法，如神经阻滞麻醉、表面麻醉等。
监控生命体征的变化在麻醉处理过程中，应保持严密的监控，随时关注患者的生命体征变化。
包括心率、呼吸、血氧饱和度等。
一旦出现异常，应立即采取相应措施。
保持良好的通讯在急危重症患者麻醉处理中，医护人员应保持良好的通讯，进行有效的协作与配合。
严重创伤手术的麻醉
严重创伤手术的麻醉据统计，送到医院之前即已死亡的严重创伤病人中，约30%为胸部创伤，胸部损伤如果合并颅脑、腹、四肢伤，则处理更加困难。
胸部损伤无论是开放型或是闭合型，通气功能都受影响，即使单纯肋骨骨折，亦可因疼痛而妨碍呼吸交换。
多发肋骨骨折，因胸壁塌陷可出现明显的反常呼吸。
胸部伤合并颅脑外伤者，因中枢抑制，可进一步削弱通气而致严重低氧血症。
气胸是胸部创伤常见的并存症，可因纵隔移位而严重干扰呼吸和循环，如系张力气胸则影响更甚。
麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式引流，否则可因正压通气而加剧胸腔积气和纵隔移位，甚致猝死。
并存颈部皮下气肿和纵隔增宽者，要怀疑大气管破裂。
胸内大血管破裂，往往因急剧失血而病情危重，多处于严重休克、神志不清状态，必须立即手术止血，麻醉须密切配合，不能延误。
心脏挫伤可致心律失常、心功能骤减。
胸部损伤病人中约5%伴心肌挫伤，38%伴ECG改变。
肺实质损伤者多伴有咯血，诱导插管时要避免呛咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。
如遇心音弱、失血量与低血压不相符、心影增宽变大、CVP增高时，须想到有心脏压塞，其麻醉处理十分困难。
心包腔积血越多，心排出量越减少，麻醉诱导后越易出现严重低血压或心脏停搏。
对疑有心脏压塞者，术前应先在局麻下行心包穿刺减压，然后麻醉诱导，不用硫贲妥钠，可用氯胺酮。
胸部创伤常需在气管内插管静脉复合或静吸复合麻醉下急症开胸手术。
麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。
不宜应用N2O，宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻。
对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿。
输血输液过程中除严密观察临床表现外，应连续监测中心静脉压、SpO2和ECG。
二、腹部创伤手术的麻醉处理腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见。
严重肝、脾破裂的出血量一般都在2000mL以上。
肠系膜血管破裂出血亦较多见。
对腹部创伤伴内出血者，治疗应越早越好，同时应努力纠正失血性休克，当血压开始下降、脉压变窄、脉搏增快时，提示失血量已达1000-2000mL。
创伤病人的麻醉处理
创伤病人的麻醉处理麻醉是一种医疗技术，用于使患者在手术或其他疼痛性操作中无感觉或无意识。
对于创伤病人来说，麻醉处理尤为重要，因为他们可能面临严重的疼痛和紧急情况。
下面将详细介绍创伤病人的麻醉处理的标准格式。
一、麻醉前评估在给创伤病人进行麻醉处理之前，需要进行全面的麻醉前评估。
这包括了患者的病史、体格检查、实验室检查等。
通过评估患者的身体状况和麻醉风险，可以确定最适合的麻醉方式和药物选择。
1. 病史采集：了解患者的既往病史、过敏史、手术史、家族史等，特别关注与麻醉相关的疾病或手术史。
2. 体格检查：进行全面的身体检查，包括心血管、呼吸、神经系统等方面的评估，以确定患者的基础生理状态。
3. 实验室检查：根据患者的情况，进行必要的实验室检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能等，以评估患者的器官功能和血液状况。
4. 心电图和胸片：对于需要手术的创伤病人，进行心电图和胸片检查，以评估心脏和肺部功能。
二、麻醉方式选择根据创伤病人的具体情况和手术类型，选择合适的麻醉方式。
常见的麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉和腰麻等。
1. 全身麻醉：适用于需要大面积手术或对患者要求无痛感的情况。
全身麻醉可以通过静脉药物给药或吸入麻醉剂来实现。
2. 局部麻醉：适用于小手术或局部区域的疼痛处理。
局部麻醉可以通过局部麻醉药物注射或表面麻醉来实现。
3. 腰麻：适用于下肢手术或腹部手术。
腰麻通过在腰椎间隙注射麻醉药物，使患者在手术期间无痛感。
三、麻醉药物选择根据创伤病人的情况和手术类型，选择合适的麻醉药物。
常用的麻醉药物包括镇痛药、镇静药、肌松药等。
1. 镇痛药：用于控制术后疼痛。
常见的镇痛药物有吗啡、芬太尼等。
2. 镇静药：用于减轻患者的焦虑和紧张情绪。
常见的镇静药物有丙泊酚、咪达唑仑等。
3. 肌松药：用于放松患者的肌肉，便于手术操作。
常见的肌松药物有琥珀胆碱、罗库溴铵等。
四、麻醉监测在创伤病人的麻醉处理过程中，需要进行全程监测，确保患者的安全和麻醉效果。
严重创伤病人的麻醉
呼吸管理要点
保持呼吸道通畅与充分供氧 加强呼吸监测（PEtCO2) 必要时呼气末正压通气(PEEP)
输血与输液
原则：
平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5:1 一般晶胶体的比例为2：l或3：l 交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液
血管活性药的应用
应用条件
在休克早期液体复苏不能维持循环稳定时 在稍后阶段循环稳定,而组织缺氧仍存在时 常用药物 多巴酚丁胺、多巴胺或去甲肾上腺素 前提以补充血容量为主
限制术中输血输液，避免肺水肿发生 麻醉期间要定期听诊肺部呼吸音、吸痰 支气管痉挛的处理
腹部创伤病人的麻醉处理
临床特点
腹部创伤包括开放伤或闭合伤两类，实质性脏 器损伤以肝脾破裂居多
多为失血性休克 在积极抗休克治疗，维持基本生命体征的同时，
手术治疗应越早越好，不宜过分强调血压正常 而延误手术时机
导尿管是了解抗休克治疗效果的简单有效方法
麻醉处理原则
手术室应始终处于处理创伤的准备状态 麻醉医师优先考虑的顺序
先呼吸后循环 先监护后检查
麻醉方法和药物选择
简单 安全 熟悉 有效
麻醉方法选择
围术期治疗的重点
以抗休克治疗为中心 围绕两个重点
原发伤的早期处理 合理充分的供氧
医院前创伤分类法
院前指数（prehospital index，PHI）
创伤指数（trauma index，TI）
创伤评分 （trauma score，TS）
CRAMS评分
在伤情分类与评价中，应该严格遵循
先抢救后分类评价的原则进行
失血的临床表现和程度
神志
轻度 清楚
中度 淡漠
重度 躁动或昏迷
病例讨论
严重创伤患者救治中若干麻醉问题
气道处理的目标及挑战
气道处理的基本目标应重点围绕三个要点: 1 ) 确保呼吸道通畅; 2 ) 确保病人足够的氧合; 3 ) 确保及时的呼吸机支持。
气道处理面临的挑战 1）呼吸抑制 2）困难插管 3）饱胃与误吸的风险 4) 潜在的不稳定的颈椎
气道救治器材的常备
在任何可能发生紧急插管的地方,都应当具备必要 的设备和器材(包括氧气、带活瓣的呼吸囊和面罩、机 械通气机、吸引器、各种型号与规格的喉镜片和气管 导管、以及处理困难插管的各种器具)。
②术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 ③尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药 ④麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常（防微杜渐,
防患以未然 ） ⑤积极防治术后迫综合征、急性肾功能衰竭、感染和多器官衰竭（大医治未病）
三、气道管理
呼吸道障碍所致的缺氧对生命的威胁十分迅速,可在极短的时间 内导致病人永久性脑损伤甚至死亡;但是,如果能及时发现、及时 而且正确处理则也能在极短时间内迅速使病人转危为安。
给予支持。 插不进管是不会死人的，无法通气才会死人。
创造良好的气管插管条件
在保持病人清醒的情况下实行气管插管操作被很多人认为是一种 “安全”的做法,其实并不然。
适当应用镇静药或麻醉药、肌松药能使首次接近病人气道时的插 管条件变的更好,尤其是对于已经出现缺氧、误吸的病人,或者人 员较少等情况时更为有利。
严重创伤患者救治中若干麻醉问题
一、时间概念与绿色通道
严重创伤对病人受伤部位的损害 严重创伤对其他脏器系统的“远达效应”： 凝血障碍和DIC、低
温、酸中毒、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、感染和多 器官衰竭等，后期的救治十分困难 。 严重创伤病人的救治重点 ：早期救治（防微杜渐,防患于未然）
创伤病人麻醉的注意事项分析
创伤病人麻醉的注意事项分析相关研究调查结果显示，在世界范围内创伤就已经成为年轻人伤残与死亡的重要原因之一，在所有年龄死亡病例之中占据第四位，仅次于心血管疾病、肿瘤以及脑血管等疾病。
临床上创伤患者病情程度大多不同，而对于一些需要进行急诊手术治疗的患者，通常需要结合病情程度来做好麻醉处理，麻醉处理效果还会直接对最终治疗效果造成影响，特别是对于一些存在较为严重外伤以及复合伤的患者而言，及时有效的麻醉和手术十分重要。
可是创伤病人在麻醉处理的时候，需要注意的事项较多，所以通常都需要了解患者创伤严重程度、病理与生理变化情况，同时把握好创伤病人紧急气道处理以及维持循环，最后再结合患者实际合理选择麻醉药物以及方法，而且还需要做好有可能出现的并发症预防措施。
为了有效做好这一项工作，本文也就创伤病人麻醉注意事项进行了如下分析，希望能够有效促提升治疗效果：1.麻醉前需要注意的事项麻醉药物选择是麻醉之前需要注意的事项，而对于这一点需要结合创伤病人具体的情况进行合理的选择，如创伤病人创伤部位、手术性质，以及病人的选择来进行合理的麻醉方式选择。
通常情况下，大多不能完全肯定某一种麻醉药物亦或者是麻醉方式比其他药物亦或者是麻醉方式更加适合或者是更加的优越，麻醉方式及药物选择通常需要取决于以下几点：第一，创伤病人自身身体健康情况；第二，创伤范围以及选用的手术方法；第三，创伤病人对于麻醉药物是否存在禁忌证；第四，麻醉医生临床经验与水平。
若创伤病人出现了低血容量、休克、意识障碍等现象的话，就不能直接使用镇静与镇痛药物，可是抗胆碱药物却依然需要使用。
有些创伤病人情绪十分烦躁，在手术麻醉之前就需要使用镇静、镇痛药物，这样才能有效避免医生对于病人意识以及瞳孔的观察。
长骨骨折亦或者是存在腹部创伤疼痛的病人，则可以选择10㎎吗啡、0.5mg阿托品静脉注射，这样就能有效避免诱导期药物而造成的心动过缓等情况。
1.麻醉方式选择注意事项创伤病人在麻醉过程中需要注意的事项，还包含了麻醉注射方式的选择，而对于这一点，通常需要结合病人手上部位实际情况来进行明确。
严重创伤病人的麻醉
1. Check peripheral pulses, capillary refill, and blood pressure
2. Obtain electrocardiogram 3. Grade shock according to vital signs 4. Correct hypovolemia and obtain blood samples
13
Eye opening
Spontaneous-------------------- 4 To voice------------------------ 3 To pain------------------------- 2 To none------------------------ 1
22
程序（sequence of management of trauma patients)
I. Overview
A. Perform visual scan of patient for obvious injuries B. Obtain history from prehospital personnel and
GCS（Glasgow coma score)
Eye opening (4~1) Verbal responses (5~1) Motor responses (6~1)
轻型：13~15分，意识 障碍20min以内 中型：9~12分，意识障 碍20min ~6h 重型：3~8分，伤后昏 迷至少6h以上或伤后 24h内情况再次恶化者
3
In 1993, approximately 90,000 individuals in the U.S died of accidental injuries , for a rate of 34.9 deaths per 100, 000 population, the second lowest accidental death rate on record
严重创伤休克病人的麻醉体会
１ 手 术类 型 ：股 骨 开 放 性 骨 折伴 股静 在 手术 当天 或第 ２ 死 亡 ．例 术 中死 亡 。 ． ２ 天 ４ 脉 或 股 动脉 断 裂５ ，股 骨 开放 性 骨 折伴 例 骨 盆 骨 折 ８ ，双 下 肢 多 处 开 放 性 骨 折 ２ ２ 讨 论 例
更 多 巴胺 加 肾 上腺 素 维 持血 压 ， 压稳 定 后 各种 并 发症 及 医 源性 疾 病 的产 生 ， 可 降 血 停 用 ， 中 １例 病人 维 持 至手 术 结束 。 其 ５ 低 医疗 系 统 的用血 量 。 缓解 社会 的用 血 压 １ 结 果 ：８ 手 术 顺 利 完 成 并 且 送 力 ， ． ５ ２例 而且 经 济 上更 划算 ， 可谓 一 举 多得 缝 合 完 毕 因 有 心 跳也 送 Ｉ Ｕ， 类 病 人 均 克 的重 要 措 施， 充分 平 衡 液 扩 容 的 前 提 Ｃ 此 在 下， 充 适 当 的全 血 或 红 细 胞 以 保 证 有 效 补
的Ｈ ｔ 用 新鲜 冰 冻 血浆 补 充 （ 括 自体 血 ｃ。 包
回 收 丧 失 的 ） 凝 血 因 子 ． 辅 以 １０ — ００
１ 临床 资 料
Ｉ 一 般 资料 ： 重创 伤 休 克 病 人 ３ 例 ， Ｉ Ｕ： 例 因病 情 严 重 手 术 无 法 进 行 下 去 ， ２５ 全 血及 胶 体 液 的补 充 ：输 血 是抗 休 ． １ 严 ９ Ｃ ７ ．
体 征部 分 可能不 准 确 。有２ 例 病 人００ ％ 气 管插 管 全 麻 ， 用 椎 管 内麻 醉 ． 利 于 ２ ６ ， ２ 慎 有 ． 配合 手 术 步 骤 。 择 手 术 时 机 ： 动 ７ 选 能 多 巴胺 维 持血 压 Ａ Ａｍ～ Ｓ ｖ级
《严重创伤麻醉》课件
鼓励患者与家人建立良好的支持系统，共同 应对康复过程中的困难。
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什么是严重创伤
严重创伤是指对人体所造成的严重损伤，如刀伤、烧伤、骨折等。学会正确 的麻醉处理对于帮助患者度过这一艰难时刻至关重要。
麻醉的重要性
麻醉能够有效减轻患者的疼痛感，提供最佳的手术条件，并降低术后并发症 的风险。在严重创伤的情况下，麻醉更显得至关重要。
团队协作
麻醉团队与其他医护人员密切合作，确保麻 醉的高效和安全。
术中监测
密切监测患者的生命体征和麻醉深度，及时 调整麻醉方案。
麻醉相关的风险与并发症
• 麻醉过程中的不良反应，如恶心、呕吐或过敏反应。 • 麻醉深度不足或过度，导致意识丧失不完全或术中意识清醒。 • 术后疼痛管理不当，影响患者的康复和生活质量。
术后镇痛的管理
多模式镇痛
结合不同方式和药物进行术 后镇痛，提供最佳疼痛缓解 效果。
个体化方案
根据患者的特点和手术类型， 制定个体化的术后镇痛方案。
有效监测
密切监测患者的疼痛程度和 镇痛效果，及时调整镇痛方 案。
病人离开医院后的关注和提示
1. 定期随访 2. 康复指导
3. 家庭支持
术后定期随访，及时了解患者的康复情况。
常见的麻醉方法
全麻
区域麻醉Biblioteka 通过静脉药物将患者完全昏迷， 以便进行手术。
通过局部或全身的药物麻醉神 经，使患者在手术区域失去感 觉。
镇静麻醉
通过药物让患者保持放松和镇 静的状态，但并不完全昏迷。
创伤休克病人手术的麻醉处理
创伤休克病人手术的麻醉处理创伤休克是一种具有高度危险性和高死亡率的严重医学情况，常见于外伤、各种感染、严重过敏等病情，严重时会导致器官衰竭和死亡。
对于创伤休克病人的麻醉处理需要特别注意，尤其是在手术过程中需要保证病人的安全和手术的成功。
本文将阐述创伤休克病人手术的麻醉处理及其相关注意事项。
创伤休克病人的麻醉处理在手术前需要对病人进行全面评估，特别是要注意病人的意识状态、血容量、循环系统、呼吸功能和肾功能等指标。
根据评估结果制定相应的麻醉方案，包括麻醉剂的种类和用量、麻醉方式和麻醉深度等。
麻醉剂的选择麻醉剂的选择需要综合考虑病人的病情、手术操作的程度和手术部位等因素。
常用的麻醉剂包括：1.吗啡：可以缓解病人的疼痛，但也会抑制呼吸和意识，需要控制剂量。
2.芬太尼：作用与吗啡相似，但作用更快，剂量更小，因此可以快速缓解病人的疼痛。
3.丙泊酚：作用快速，安全可靠，麻醉程度易于控制，但也可能引起心肺抑制。
麻醉方式的选择麻醉方式的选择与手术部位和手术操作的程度有关。
常见的麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉和脊麻等。
1.全身麻醉：适用于手术部位较大、手术时间较长、手术程度较深的情况。
全身麻醉需要对病人的呼吸、循环和心率进行监测和支持。
2.局部麻醉：适用于手术部位小、手术程度浅的情况，可以减轻手术后的疼痛。
3.脊麻：适用于下肢手术和腹部手术等，需要对病人的呼吸、循环和心率进行监测和支持。
麻醉深度的控制麻醉深度的控制需要根据手术的需要和病人的具体情况，避免麻醉过度或过浅。
麻醉过度会导致呼吸和循环系统的抑制，而麻醉过浅则会使病人感到疼痛和异常不适。
创伤休克病人手术的注意事项在创伤休克病人手术中需要注意以下事项：1.保持循环稳定。
创伤休克病人由于血容量减少和血管扩张等原因容易导致血压下降，需要进行循环调节和支持，保证手术的顺利进行。
2.防止感染和出血。
创伤休克病人的免疫和凝血功能受到影响，手术过程中容易感染和出血。
需要对手术器械、手术部位和手术环境进行严格的消毒和控制。
严重创伤患者手术的麻醉经验
严重创伤患者病情多为危险，特别是在医院 例 （０ ９ ２． ％） ，爆 炸伤２ （． ％） ，其 它伤２ ６ 例 ６０ ９ 例 麻 醉处理 时较 为 困难 ，现对 我院２０ 年１ －２ １ （． ％）。其 中 以颅 脑为主 复合 四肢 损伤 １例 ， ０９ 月 ００ ６０ ９ ２ 年１ 月收 治的２例 严重 创伤患 者手 术的麻 醉经 验报 胸 腹部复 合伤 损伤 ９ ，多发 骨折广 泛软组 织 损伤 ９ 例 导如 下 ： 合 并创伤 出血性休 克８ 。 例
３． ．２ ２ 四肢 包 括 骨盆 及 脊 柱 损伤 ：本组 病 例 四 肢损 伤 较 多， 中上 肢损伤 多 在臂 丛神 经 阻滞下完 成手 其 两 种方 法 阻滞范 围广 、又 不需 要特 殊穿 刺体 位， 从 而 可 避 免 加 重 肢 体 的 损 伤 。 上 肢 损伤 ， 尤其 是 血 管 、神经 、肌健 的修 复重 建和 再植 手术 ， 手术 时 间 长采 用重 新穿 因而
１３常 规监 测 ．
大 部分 病 例 均需 气 管 或气 管 切 开后 全 麻 。麻 醉 处 理 中， 求 诱 导 平稳 ， 止屏 气 、呛 咳 、 呕吐 等升 力 防
ＨＲ Ｋ 、Ｅ Ｇ、Ｒ 、尿 量 、有创 动 脉 测压 、Ｃ Ｐ 高颅 内压的因素 。颅脑、领面部损伤加之颅 内手 Ｖ
监测 。同时根 据Ｃ 、Ｂ 、ＨＲ、尿 量等 指 导输 液 术操 作， ＶＰ Ｐ 出血 较 多， 而颅 内压 升 高所 引起 的高 血压 ，
２例严重创伤患者手术的麻 醉经验做总结；结果：选择恰当的麻醉方法，决定麻醉的处理方案是取得 ９ 良 好手术效果的重要 因素；结论：正确的麻醉处理方法是降低严重创伤患者手术死亡率的关键。 关键词：严重创伤患者 ；手术：麻醉经验
创伤病人手术麻醉
创伤病人手术麻醉手术麻醉是一项在医疗领域中至关重要的技术，确保病人在手术过程中安全舒适。
对于创伤病人而言，手术麻醉显得尤为关键。
本文将探讨创伤病人手术麻醉的重要性、特点以及其应用的一些常见技术。
一、创伤病人手术麻醉的重要性创伤病人手术麻醉的重要性不言而喻。
创伤病人常常处于严重的疼痛状态下，手术过程中麻醉的恰当应用可以极大地缓解病人的痛苦。
此外，手术麻醉还可以确保手术操作的顺利进行，提供良好的手术条件，减少可能的并发症发生。
二、创伤病人手术麻醉的特点创伤病人手术麻醉和一般手术麻醉相比，有一些特殊的考虑因素。
首先，创伤病人常常有血容量不足、循环不稳定等生理状态，对麻醉药物的选择和使用有一定限制。
其次，由于创伤病人的机体反应性增加，麻醉的深度和稳定性的控制更为重要。
此外，创伤病人的全身状况可能较差，需要结合其他治疗措施综合考虑。
三、创伤病人手术麻醉常见技术1. 全身麻醉全身麻醉是一种常见的创伤病人手术麻醉技术。
通过将病人诱导至无意识状态，并维持在一定的麻醉深度下，确保手术操作的顺利进行。
全身麻醉通常采用静脉麻醉、插管麻醉或吸入麻醉等方式进行。
2. 局部麻醉局部麻醉是另一种用于创伤病人手术麻醉的常见技术。
通过局部麻醉药物的应用，局部麻醉可以在不对全身产生影响的同时实现手术部位的麻痹，使手术过程更加安全和舒适。
3. 神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉是针对特定手术部位进行麻醉的一种技术。
通过向特定神经周围注射麻醉药物，神经阻滞麻醉可以实现特定区域的麻痹，使手术过程更加安全。
4. 脊麻和硬膜外麻醉脊麻和硬膜外麻醉是一种常用于创伤病人手术麻醉的技术，通常用于下肢手术等。
通过将麻醉药物注射到脊髓周围，可以在不影响呼吸和循环的情况下实现手术部位的麻痹。
总结：创伤病人手术麻醉是一项重要的技术，确保手术过程中病人安全、舒适并提供良好的手术条件。
针对不同的情况，医生可以选择全身麻醉、局部麻醉、神经阻滞麻醉、脊麻和硬膜外麻醉等麻醉技术来满足创伤病人的需求。
创伤病人手术麻醉
（五）常伴有不同程度脱水、酸中毒
严重创伤病人常有原发性脱水，机体难以通过 有氧代谢途径获得能量，同时肾对代谢废物的排 泄及再生HCO3 -功能受损，会出现代谢性酸中毒， 极易发生麻醉意外
（六）常需支持循环功能
• 对严重创伤病人常需要行液体复苏。代血浆、平衡盐 液是液体复苏的首选药，为使病情迅速逆转，常需应 用血管活性药及正性肌力药
• 化验检查可见肌红蛋白尿、高血钾、贫血、酸中毒和氮质血症
四、挤压综合征病人的麻醉处理
• 须施行手术治疗，早期行筋膜间隔切开减压以缓解症 状；对肢体感染坏死、全身中毒严重者，需行截肢手 术。麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提， 维持一定的尿量，必要时静注利尿药以保护肾功能
• 如果不存在休克，下肢截肢可选用硬膜外阻滞
对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，生命体征稳定，可选用连 续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点
1.正确判断循环功能 2.根据手术要求选择最低穿刺点 3.置管后改平卧位，测血压、脉搏无明显变化时再注射试验量 4.低血容量休克病人对麻药的耐量极小，应严格掌握分次、小量用药，阻
滞平面应尽量控制不超过T6
以上时，应改用呼末正压（PEEP）通气治疗
目录
一、胸部创伤病人的麻醉处理 二、腹部创伤病人的麻醉处理 三、脊柱损伤病人的麻醉处理 四、挤压综合征病人的麻醉处理
一、胸部创伤病人的麻醉处理
• 胸部损伤患者通气功能都受影响，合并颅脑外伤者，因中枢抑 制，可进一步削弱通气而致严重低氧血症
• 气胸是胸部创伤常见并存症，麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式 引流
（三）中心静脉压与肺毛细血管楔压：根据动脉压中心静脉压和肺毛细血 管楔压判断血容量、心功能状况，指导治疗
四、麻醉过程监测
创伤病人麻醉的注意事项
创伤病人麻醉的注意事项据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人伤残和死亡的首要原因。
因创伤而需要急诊手术的病人，病情严重程度很不一致，麻醉处理的难度也各不相同，处理得当与否直接关系到治疗效果。
严重外伤和复合伤病人需要立即进行麻醉和手术，更有些病人在急诊室即要求麻醉人员处理各种紧急情况: 呼吸、循环、镇痛和麻醉方面。
为此首先要了解严重创伤的特点和病理生理变化，其次是掌握紧急气道和循环处理措施，最后是选择合适的麻醉方法和药物，以及预防和治疗术中和术后的并发症。
创伤病人的麻醉科根据创伤部位、手术性质和病人情况选用局麻区域阻滞或全麻。
一般说来，不能绝对的肯定某一麻醉药或麻醉技术较其他药物或方法优越，麻醉方法的选择取决于: ①病人的健康情况; ②创伤范围和手术方法; ③对某些麻醉药物是否存在禁忌; ④麻醉医师的经验和水平。
麻醉前用药休克、低血容量和意识障碍的病人可免用镇静、镇痛药。
但不宜省略抗胆碱药。
有些外伤病人可能十分烦躁，需术前使用镇静、镇痛药，以免影响意识和瞳孔的观察。
长骨骨折和腹部创伤疼痛剧烈。
对一般情况稳定者，吗啡10mg，阿托品0．5mg 静脉注射，可有效的减少分泌物和防止诱导期某些药物引起的心动过缓。
麻醉方法的选择 ( 1) 区域阻滞：对一些创伤范围小，失血少的病人，区域阻滞有一定优点，如降低交感神经张力，减轻应激反应，减少术中出血和术后深静脉血栓形成，患者在手术期间保持清醒状态，有利于神经和意识的判断积极有助于术后的阵痛等。
原则上对于循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的病人，忌用区域阻滞。
( 2) 全身麻醉: ①麻醉诱导。
对于严重创伤的病人，麻醉药物和治疗指数非常低。
同样的病人，如果是受伤，其所谓的安全诱导剂量也会造成致命性的危险，对于病情稳定的创伤患者麻醉诱导与一般选择性手术患者无明显区别，而对低血容量的多发伤患者则要警惕。
②麻醉维持。
低血容量病人用阿片类药和肌松药维持麻醉。
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格拉斯哥昏迷记分
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无睁眼 疼痛刺激睁眼 语言吩咐睁眼 自发睁眼
语言
无发音 只能发音 只能说出(不适当) 只能说出(不适当)单词 言语错乱 正常交谈
运动
无反应 异常伸展(去脑状态) 异常伸展(去脑状态) 异常屈曲(去皮层状态) 异常屈曲(去皮层状态) 对疼痛刺激屈曲反应 对疼痛刺激定位反应 按吩咐动作
International Trauma Anesthesia and Critical Care Society (国际创伤麻醉与急救学会， 简称ITACCS)网址/或/itaccs,创立于 简称ITACCS)网址/或/itaccs,创立于 1988年 1988年。 British Trauma Society(英国创伤学会)网址 /bts/,创立于1989 Society(英国创伤学会) /bts/,创立于1989 年。 American Trauma Society(美国创伤学会，简称ATS) Society(美国创伤学会，简称ATS) The American Association for the Surgery of Trauma(美国创伤外科协会，简称AAST) Trauma(美国创伤外科协会，简称AAST) The Trauma Network(创伤网，简称TraumaNET)。创伤网（/） Network(创伤网，简称TraumaNET)。创伤网（/） 由国际创伤麻醉与急救协会 （International Trauma Anesthesia and Critical Care Society）、英国创伤学会 Society）、英国创伤学会 Society）于 （British Trauma Society）及澳大利亚创伤学会（Australian Trauma Society）于 Society）及澳大利亚创伤学会（Australian 1995年联合创办的国际性创伤外科专业网站。 1995年联合创办的国际性创伤外科专业网站。
1、一般状况 失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少， 失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少， 可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即 可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即 得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、 冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在 400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦 400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦 躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以 躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以 上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无 尿，此时急性失血已达2000ml以上。 尿，此时急性失血已达2000ml以上。
四、麻醉处理原则
1、麻醉药与麻醉方法选择
（1）麻醉前用药
镇痛、镇静药物 抗胆碱药物 昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用 小量，经静脉
（2）麻醉选择
1）全身麻醉
应避免采用在某些情况下不宜用的药物： 氯胺酮 琥珀胆碱 氧化亚氮 硫喷妥钠
麻醉诱导
关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸 1、 放置粗胃管吸引 2、 H2 –受体拮抗剂 3、 表面麻醉清醒插管 4、 压迫环状软骨
(3) 肝功能） Child肝功能分级法（1964） Child－PUgh改良肝功能计分分级法（1973） Child－PUgh改良肝功能计分分级法（1973） 计分 1分 2分 3分 血清胆红素（umol／ 血清胆红素（umol／L） ＜34.2 34.2～51.3 34.2～ ＞51.3 血清清蛋白（g 血清清蛋白（g／L） ＞35 30～35 30～ ＜30 凝血酶原时间延长（S 凝血酶原时间延长（S） ＜4 4 ～6 ＞6 腹水 无 少／中 明显 脑病 无 轻 中重 注：积分5~7分为A级，8~10分为B级；11~15分为C 注：积分5~7分为A级，8~10分为B级；11~15分为C级。
4、血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞 压积可以帮助估计失血的程度。但在急性 失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布 等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。 一般需3 4h后才会出现血红蛋白下降，平 一般需3～4h后才会出现血红蛋白下降，平 均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大 均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大 程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白 在短时间内下降至7g以下，表示出血量大。 在短时间内下降至7g以下，表示出血量大。
严重创伤病人的病情特点：
1、病情紧急 2、病情严重 3、病情复杂 4、疼痛剧烈 5、饱胃
二、严重创伤病人的麻醉特点
1、对麻醉药物耐受性差 2、难以配合麻醉 3、难以避免呕吐误吸 4、麻醉药作用明显延长 5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒 6、常需支持循环功能
三、麻醉前的急救及治疗
1、确保气道通畅及供氧 2、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量 3、纠正代谢性酸中毒 4、解除病人疼痛 5、监测
3、血压 血压的变化同脉搏一样， 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠 指标。 指标。 当 急 性 失 血 800ml 以 上 时 （ 占 总 血 量 的 800ml 20% ） ， 收缩压可正常或稍升高 ， 脉压缩小。 尽 20% 收缩压可正常或稍升高， 脉压缩小 。 管此时血压尚正常， 但已进入休克早期， 管此时血压尚正常 ， 但已进入休克早期 ， 应密切 观察血压的动态改变。 急性失血 800～ 1600ml 时 观察血压的动态改变 。 急性失血800 ～ 1600ml时 （占总血量的20%～40%），收缩压可降至 70～ 占总血量的20% 40% 70～ 80mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（占 80mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（ 总血量的40% 总血量的 40%） ， 收缩压可降至50 ～ 70mmHg， 收缩压可降至 50～ 70mmHg ， 更严重的出血，血压可降至零。 更严重的出血，血压可降至零。
呼吸困难程度分级
进一步评估 如果呼吸困难程度超过Ⅱ度者,就需进一步测 如果呼吸困难程度超过Ⅱ度者, 量肺功能的其它指标:VC、 量肺功能的其它指标:VC、 FEV1 、MEFR、MVV、PaO2、 MEFR、MVV、 PaCO2等。
估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标 肺功能测验项目 肺活量（VC） 肺活量（VC） 第1秒时间肺活量 (FEV1) 最大呼吸流率 (MEFR) 最大通气量(MVV) 最大通气量(MVV) 动脉血氧分压(PaO 动脉血氧分压(PaO2) 动脉CO 分压(PaCO 动脉CO2分压(PaCO2) 正常值 2.44~3.47L 2.83L 336~288L/min 82.5~104L/min 75~100mmHg 35~45mmHg 高度危险值 <1.0L <0.5L <100L/min <50L/min <55mmHg >45mmHg
严重创伤病人的麻醉
Anesthesia for Trauma
郑州大学第一附属医院麻醉科 谢广伦
概述
1、发达国家创伤已经成为继心脑血管病、肿瘤、 传染病之后的第４位死因。 2、在美国每年直接死于创伤超过10万人，为30岁 、在美国每年直接死于创伤超过10万人，为30岁 以下人群的首要死亡原因。 3、我国每年死于创伤的达70~80万人，“死因顺 、我国每年死于创伤的达70~80万人，“死因顺 位”第5 位”第5。
3、创伤评分(TS) 、创伤评分(TS)
A—GCS换算成5级评分,GCS:14~15为5分,11~13为4分,8~10为 GCS换算成5级评分,GCS:14~15为 ,11~13为 ,8~10为 3分,5~7为2分,3~4为1分; ,5~ ,3~ B—呼吸频率(次/分):20~24为4分,25~35为3分,>35为2分,<10 呼吸频率( ):20~24为 ,25~35为 ,>35为 为1分,0为0分; ,0为 C—呼吸困难:无为1分,有为0分; 呼吸困难:无为1 有为0 D—收缩压:>90mmHg为4分, 70~89 mmHg为3分, 50~69 mmHg为 收缩压: 90mmHg为 mmHg为 mmHg为 2分, 0~49 mmHg为1分,无为0分; mmHg为 无为0 E—毛细血管再充盈试验:正常为2分,延迟为1分,无反应为0分; 毛细血管再充盈试验:正常为2 延迟为1 无反应为0 TS=A+B+C+D+E 分值越小,创伤程度越重。 分值越小,
3、麻醉期间循环、呼吸管理
1）循环管理
维持良好的血压水平 控制心律失常 支持心泵功能 改善微循环
2）呼吸管理
SpO2 PETCO2
麻醉维持
多种麻醉药复合+ 多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉 长时间手术可采用浅全麻辅助神经阻滞或局麻
2）椎管内麻醉
椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳定其血流 动力学的代偿能力。
3）部位麻醉
适用于肢体创伤手术的麻醉。休克病人对局麻药的耐 量降低。
2、监测
1）脉率和动脉压 2）尿量 3）中心静脉压和肺毛细血管楔压 4）体温 5）血细胞比容 6）动脉血乳酸盐 7）动脉血气
（4）肾功能评估
尿常规 血浆白蛋白 *血尿素氮（BUN） 血尿素氮（BUN） *内生肌酐清除率 尿浓缩试验 酚红排泌试验
（5）失血量的估计
失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病 人围术期处理的重点问题之一。 肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、 胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达1000~5000ml，肠梗阻早 胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达1000~5000ml，肠梗阻早 期肠腔积液即达1500 ml，发展到绞笮时可达4000~6000ml。 期肠腔积液即达1500 ml，发展到绞笮时可达4000~6000ml。
2、脉搏 脉搏的改变是判断失血程度的重要指 标。急性出血时血容量锐减、最初的机体 代偿是心率加快。当大量出血时，脉搏快 而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～ 而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～ 120次以上，失血估计为800～1600ml；脉 120次以上，失血估计为800～1600ml；脉 搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml 搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml 以上。