输血病历检查表
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输血病历检查表
输血病历检查表
检查项目
缺陷内容
扣分标准
检查结果
输血同意书
已输血无同意书
单否项目
有同意书，无患者或授权委托人签名。
单否项目
输血九项填写不全
2
输血九项填写不正确（与化验单对照）
2
签署同意书时输血九项未回报，签字时未注明，或输血九项回报后未在同意书上补充填写。
3
输血九项回报后已在同意书上补充填写，但无填写人签名和（或）未注明补充填写具体时间
单否项目
输血指导及输血评估
输血前无上级医生输血指导的
血后无上级医生输血指导或评估而再次输血的
5
输血记录单及首页、医嘱中相关内容
输血治疗无输血记录单
单否项目
已输血首页未记录
1/项
首页、输血记录、输血记录单输血成分、输血量不符的
2
注：“单否项目”出现一次直接判定为乙级病历，扣10分；出现三次，直接判定为丙级病历。
手术记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
术后首次病程记录无出血量、输血情况记录
单否项目
术后首次病程记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
麻醉记录无出血量、输血情况记录
单否项目
手术记录、麻醉记录、术后首次病程中关于出血量、输血情况记录不相符。
3
输血适应症
无特殊情况记录、无相关专家及输血科会诊、Hb＞100g/l和（或）Hct＞30%输血或其他非输血适应症输血的。
3
无签字时间
2
无告知医师签名
单否项目
输血九项
已输血未检测输血九项
单否项目
患方不同意检测输血前九项，无签字。
单否项目
输血治疗相关记录
检查项目
缺陷内容
扣分标准
检查结果
输血同意书
已输血无同意书
单否项目
有同意书，无患者或授权委托人签名。
单否项目
输血九项填写不全
2
输血九项填写不正确（与化验单对照）
2
签署同意书时输血九项未回报，签字时未注明，或输血九项回报后未在同意书上补充填写。
3
输血九项回报后已在同意书上补充填写，但无填写人签名和（或）未注明补充填写具体时间
单否项目
输血指导及输血评估
输血前无上级医生输血指导的
血后无上级医生输血指导或评估而再次输血的
5
输血记录单及首页、医嘱中相关内容
输血治疗无输血记录单
单否项目
已输血首页未记录
1/项
首页、输血记录、输血记录单输血成分、输血量不符的
2
注：“单否项目”出现一次直接判定为乙级病历，扣10分；出现三次，直接判定为丙级病历。
手术记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
术后首次病程记录无出血量、输血情况记录
单否项目
术后首次病程记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
麻醉记录无出血量、输血情况记录
单否项目
手术记录、麻醉记录、术后首次病程中关于出血量、输血情况记录不相符。
3
输血适应症
无特殊情况记录、无相关专家及输血科会诊、Hb＞100g/l和（或）Hct＞30%输血或其他非输血适应症输血的。
3
无签字时间
2
无告知医师签名
单否项目
输血九项
已输血未检测输血九项
单否项目
患方不同意检测输血前九项，无签字。
单否项目
输血治疗相关记录
输血病历检查记录表
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血病历检查表
未履行审批手续的不得分； 申请单填写不符要求每项扣1分
有无输血治疗同意书；自体输血有无知情同意书；病人信息、 化验结果、医患双方签名和时间是否完整)
无医生签名扣5分； 不符合要求每项扣1分； 无同意书或缺患方签名不得分
输血原因、目的、输注种类、血型、数量
每缺一项扣2分
输血前评估:是否有患者病情描述以及血红蛋白或者凝血功能检 查结果，以评估患者是否符合输血适应症
无输血前评估扣5分
输血后疗效评价：包括患者病症，检测血红蛋白或者凝血功能 是否有改善，评估有无继续输血指征等
无输血后疗效评价扣5分
术中输血：麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失 血量、输血量记录且出入血量应一致
不符要求每项扣2分
合计100分，总计得分：
是否有输血前检查；项目是否齐全；采样是否在输血前
项目每缺一项扣2分； 未检测和采样时间错误不得分
输血申 (10分)
输血治疗 知情同意书
(10分)
病程记录 (50分)
严格履行临床用血审批制度；备血由中级以上医师申请；申请 单各项内容填写完整规范、字迹清楚；同一患者一天申请备血 量≥800ml以上须有科主任核准签发
科室：
项目及分值
住院病历首页 (10分)
用血医嘱 (10分)
输血前检查 (10分)
输血病历查检表
检查日期： 年 月 日
项目内容
扣分标准
HBsAg、HCV、HIV、血型、输血品种、数量、有无输血反应，输 血量与医嘱血量是否一致
不符要求每项扣1分
医嘱时间、血制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间
不符要求每项扣1分
输血病历检查表
签字情况
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
输血病历检查表
血库管理质量督导检查表
检查时间：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
服务项目定期审核，核准及校验记录齐全
□是□否
血库专业技术设备配置符合要求
□是□否
对相关技术人员进行相应的基本技术培训并考核
□是□否
人员资质、结构合理。（工作人员无履行输血专业职责的疾病或者功能障碍）
□是□否
人员结构、房屋设施和仪器设备符合规定
是
否
输血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
是
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是
否
有无患者（患者家属）签字
是
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全
是
否
诊断是否有
是
否
拟输血成分是否有
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
对输血效果进行评价记录
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升
有
否
2、有无输血后复查常规结果
检查时间：检查人员：
检查内容
检查结果
问题描述
服务项目定期审核，核准及校验记录齐全
□是□否
血库专业技术设备配置符合要求
□是□否
对相关技术人员进行相应的基本技术培训并考核
□是□否
人员资质、结构合理。（工作人员无履行输血专业职责的疾病或者功能障碍）
□是□否
人员结构、房屋设施和仪器设备符合规定
是
否
输血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
是
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是
否
有无患者（患者家属）签字
是
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全
是
否
诊断是否有
是
否
拟输血成分是否有
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
对输血效果进行评价记录
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升
有
否
2、有无输血后复查常规结果
输血病历检查表(新)
否
备注
是
否
是
否
录
结果。
输血时间、输血品种、 数量，是否与输血记录 是 否 是 否 符合
临时医嘱
（手术护理记
输血品种、数量与输血 记录单符合
是
否
是
否
录）
病历有输血不良反应记
病历首页 载，但未填写《输血不 是 否 是 否
良反应回报单》
有输血不良 反应回报单
有《输血不良反应回报 单》，但病历中无相关 记录
是
否
是
输血病历检查表
科室： 患者姓名 ： 住院号：
检查时间：
检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测 输血前检测9项是否齐 全
是
否
是
否
检测9项医嘱是否在输 血前开出
是
否
是
否
检测9项抽取血样是否 在输血前
是
否
是
否
病历中是否有检验9项 报告单
是
否
是
否
Hale Waihona Puke 紧急输血，检测结果未 回是否注明
输血指证正确，输血品 种、血型、数量，在病 输血病程记 程记录、手术记录、麻 录 醉记录、手术护理记录 是 否 是 否 是否符合。输血开始与 结束时间记录在病程记 录，与医嘱符合 出血量在麻醉记录、手
术记录符合
是否是否
记录输血后评估情况 是 否 是 否
记录双人核对情况，核
对者姓名，记录输血开 输血护理记 始、结束时间，过程及
是
否
是
否
每次输血均有输血治疗
知情同意书
是否是否
输血病历医务科检查表(侯)
6.失血量占总量30%，可输去白、红悬。
原则上外科指征:1.血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。
2.血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。
3.血小板＜50×109/L。
4.血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。
有
否
配血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上内科指征:1.血红蛋白＜60g/L。
2.红细胞压积≤20%。
3.或出现失血性休克时考虑输血。
4.失血量达20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。
5.失血量达20-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
有
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
有
否
有无患者（患者家属）签字
有
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、
病案号是否填全
是
否
诊断是否有
有
否
拟输血成份是否有
有
否
输血风险及可能产生的不良后果
x'x县人民医院科月病历输血质量质控表
患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
原则上外科指征:1.血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。
2.血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。
3.血小板＜50×109/L。
4.血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。
有
否
配血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上内科指征:1.血红蛋白＜60g/L。
2.红细胞压积≤20%。
3.或出现失血性休克时考虑输血。
4.失血量达20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。
5.失血量达20-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
有
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
有
否
有无患者（患者家属）签字
有
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、
病案号是否填全
是
否
诊断是否有
有
否
拟输血成份是否有
有
否
输血风险及可能产生的不良后果
x'x县人民医院科月病历输血质量质控表
患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
临床输血病历自查表
输血 前实 验室 检查
有/无 FIB 有/无 HBsAg 有/无
有/无 Anti-HIV1/2 有/无 Anti-Hbc 有/无
实验室检查、临床表现、体征及输血目的病程中是否有记录：有/无，原因： 输血 前评 记录是否完整、合理： 是/否 不合理原因： 估 输 血 申 请 入院至出院申请累计输血量：红细胞悬液： 冷沉淀： U; 其他: U；血浆： ml;血小板： U
输血申请 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血量审批 有/无；原因： 审批是否符合规定：是/否；原因： 输血治疗同意书 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血 输血前核对内容；开始输注和结束输注时间；输血过程观察;提血人；核对人；输注人； 护理 观察人；输注方式、血袋处理；不良反应记录等：有/无；原因： 记录 记录是否完整、合理： 不合理原因： 交叉配血结果报告单 有/无;原因： 输血不良反应回报单 有/无;原因： 填写是否完整：完整/不完整；原因：
RBC 输血 有/无 后出院 前实验 Anti-HCV 室检查 有/无 Hb 有/无 HBsAg 有/无 PT 有/无 Anti-HBs 有/无 APTT 有/无 HBeAg 有/无 FIB 有/无 Anti-Hbe 有/无 Anti-SY 有/无 Anti-Hbc 有/无
Anti-HIV1/2
有/无
Байду номын сангаас输 血 病 历 监 督 检 查 表
患者 信息 科 别
RBC
床号
Hb 有/无 TT 有/无 Anti-HBs 有/无
住院号
ABO血型 有/无 INR 有/无 HBeAg 有/无
患者姓名
RhD血型 有/无 Anti-SY 有/无 Anti-Hbe 有/无
输血病历检查表
中国辐射防护研究院附属医院
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表新
输血病历检查表
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测是否来自是否输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测是否来自是否输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
医院输血病历检查表
一
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉
3
致
记录、手术护理记录是否符合
性
输血病程记录时间在实际输血完成后
3
取血时间距输血时间不超过 30 分钟
其他
2
取血时间距输完血时间不超过 4 小时
输血成份：
输血 检验指征： 10
指征 症状体征：
是否合理： 合理
检查者：
相对合理
不合理
检查时间：2018 年 月 日
4、输血前九项检测结果未回报时，签字齐全、结 知情
果回报时间补签齐全；检查结果：“待回报”或补 同意书
签。
4
输血前九项检测结果已回报时，无需双方签
字。
输血前 有血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、 10
相关检查 梅毒抗体）的检测结果
病历中有《输血申请记录单》
10
输血
《输血申请记录单》填写规范齐全
3
申请
申请医师为主治医师
5
记录单
符合用血申请审批管理要求
5
输血不良 1、无不良反应时：输血申请记录单中的不良反应 10
反应 栏中“无”划“”
回报单 2、有不良反应时，创建独立的不良反应单
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
输血病程 病程中有患者症状、体征、输血品种、数量，有 5
记录 无不良反应的记录
成绩 检查结果
得分
输血后有效果评价：复查血常规、症状体征描述 5
XXXX 医院
输血病历质量检查表
科室
病案号
主管医师
检查 项目
首页
具体内容
1、血型填写规范且与实际检验结果一致 2、输血反应与不良反应单回报一致
输血检查表
科室：
检查项 目
输血病历检查表
患者姓名：
检查日期：
检查内容
督导检查人：
检查病历情况
输血前 实验室 检查
1.对准备输血的患者进行检查血型、交叉配血及感 染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体） 2.紧急输血，检测结果未回是否注明3.凡遇输血史 、妊娠史或短期内需多次输血患者，应告知患者， 并建议筛选不规则抗体（查看其告知落实情况）
输 血 申 申请人为主治医师，核准人是否为上级医师，字迹
请单 清楚、无漏项
知 情 同 1.取得患者与法定代理人知情同意，签署输血治疗
意书
同意书2.知情同意书入病历3.知情同意书填写无空
项
用 血 适 按照临床用血评估及考核评价制度及临床输血适应
应症
性与有效性评价流程，严格掌握输血适应症
输 血 效 在每次实施输血后24-48小时内，通过单一实验室指
嘱
单符合
不 良 反 是否按流程处理1.发生疑似输血反应时，应立即向
应报告 输血科和患者的主管医师报告2.立即停止输血括全
批情况 血、红细胞和血浆，1U红细胞计100毫升)，由具有
中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，
上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天
果评价 标改善，或单一临床症状与体征改善，或实验室指
标与临床症状与体征同时改善进行评价。
病 程 记 1.病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良
载情况 反应、效果评估2.输血品种、数量，在病程记录、
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合3.出
血量在麻醉记录、手术记录符合
输 血 医 输血时间、输血品种、数量，是否与输血护理记录
申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级
检查项 目
输血病历检查表
患者姓名：
检查日期：
检查内容
督导检查人：
检查病历情况
输血前 实验室 检查
1.对准备输血的患者进行检查血型、交叉配血及感 染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体） 2.紧急输血，检测结果未回是否注明3.凡遇输血史 、妊娠史或短期内需多次输血患者，应告知患者， 并建议筛选不规则抗体（查看其告知落实情况）
输 血 申 申请人为主治医师，核准人是否为上级医师，字迹
请单 清楚、无漏项
知 情 同 1.取得患者与法定代理人知情同意，签署输血治疗
意书
同意书2.知情同意书入病历3.知情同意书填写无空
项
用 血 适 按照临床用血评估及考核评价制度及临床输血适应
应症
性与有效性评价流程，严格掌握输血适应症
输 血 效 在每次实施输血后24-48小时内，通过单一实验室指
嘱
单符合
不 良 反 是否按流程处理1.发生疑似输血反应时，应立即向
应报告 输血科和患者的主管医师报告2.立即停止输血括全
批情况 血、红细胞和血浆，1U红细胞计100毫升)，由具有
中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，
上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天
果评价 标改善，或单一临床症状与体征改善，或实验室指
标与临床症状与体征同时改善进行评价。
病 程 记 1.病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良
载情况 反应、效果评估2.输血品种、数量，在病程记录、
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合3.出
血量在麻醉记录、手术记录符合
输 血 医 输血时间、输血品种、数量，是否与输血护理记录
申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级
输血病历检查表
是□否□
是□否□
输血不良反应回报单
病历中是否有输血不良反应回报单
是□否□
是□否□
输血不良反应回报单是否记录规范、是否粘贴有血袋条码
是□否□
是□否□
质控小组检查意见
自查医师自查时间年月日病历检查者检查时间年月日
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）体、异体）
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟；谈话时间、签名时间是否有五分钟以上时间差
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
输血指征
有无输血指征
是□否□
是□否□
****医院
输血病历检查表
患者姓名性别年龄科别住院号病历号
检查项目
项目内容
主管医生
自查记录
质控小组
检查记录
质控小组
缺陷记录
输血前应
检
测
项
目
输血前9项检测及Hb、血型是否齐全
是□否□
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
是□否□
9项检验报告单是否已在病历中
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在手术记录、麻醉记录、手术护理记录等中是否符合
是□否□
是□否□
麻醉记录、手术记录中是否有术中出血量记录
是□否□
是□否□
护
理
记
录
输血记录单
病历中是否有《输血护理监测记录表》
是□否□
是□否□
《输血护理监测记录表》是否有输血品种、输血量、输血起止时间、病员生命体征记录、血液输注速度记录及有无输血不良反应及相应处置记录。
是□否□
输血不良反应回报单
病历中是否有输血不良反应回报单
是□否□
是□否□
输血不良反应回报单是否记录规范、是否粘贴有血袋条码
是□否□
是□否□
质控小组检查意见
自查医师自查时间年月日病历检查者检查时间年月日
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）体、异体）
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟；谈话时间、签名时间是否有五分钟以上时间差
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
输血指征
有无输血指征
是□否□
是□否□
****医院
输血病历检查表
患者姓名性别年龄科别住院号病历号
检查项目
项目内容
主管医生
自查记录
质控小组
检查记录
质控小组
缺陷记录
输血前应
检
测
项
目
输血前9项检测及Hb、血型是否齐全
是□否□
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
是□否□
9项检验报告单是否已在病历中
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在手术记录、麻醉记录、手术护理记录等中是否符合
是□否□
是□否□
麻醉记录、手术记录中是否有术中出血量记录
是□否□
是□否□
护
理
记
录
输血记录单
病历中是否有《输血护理监测记录表》
是□否□
是□否□
《输血护理监测记录表》是否有输血品种、输血量、输血起止时间、病员生命体征记录、血液输注速度记录及有无输血不良反应及相应处置记录。
输血病历检查表格范本(新)
输血病历检查表
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
临床输血病历检查表
2014年1月临床输血病历检查表
2014年2月临床输血病历检查表
2014年3月临床输血病历检查表
2014年4月临床输血病历检查表
2014年5月临床输血病历检查表
2014年6月临床输血病历检查表
2014年7月临床输血病历检查表
2014年8月临床输血病历检查表
2014年9月临床输血病历检查表
2014年10月临床输血病历检查表
2014年11月临床输血病历检查表
2014年12月临床输血病历检查表
2015年10月临床输血病历检查表
2015年9月临床输血病历检查表
2015年8月临床输血病历检查表
2015年7月临床输血病历检查表
2015年6月临床输血病历检查表
2015年5月临床输血病历检查表
2015年4月临床输血病历检查表
2015年3月临床输血病历检查表
2015年2月临床输血病历检查表
2015年1月临床输血病历检查表
2015年11月临床输血病历检查表
2015年12月临床输血病历检查表。
临床输血病历检查表(科室自查)电子教案
输血病程记录
病程记录、护理记录中输血品种、数量是否符合
是否
在病程记录与医嘱是否符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如抢救过程决定等
是否
临床输血病历检查表(科室自查)
儿科临床输血病历检查表(科室自查)
患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
医师是否及时签字
是否
输血申请单是否及时送医务科签字、盖章
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
输血评估（输血指针）
成分输血或全血输注
是成份是全血未输
红细胞输血指征是否合理
是否未输
全血输注指征是否合理
是否未输
输血后
效果评价
是否有输血后检验结果或病情描述进行输血评价
是否
若有无效输血，是否有描述及病因查找
是否
病程记录、护理记录中输血品种、数量是否符合
是否
在病程记录与医嘱是否符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如抢救过程决定等
是否
临床输血病历检查表(科室自查)
儿科临床输血病历检查表(科室自查)
患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
医师是否及时签字
是否
输血申请单是否及时送医务科签字、盖章
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
输血评估（输血指针）
成分输血或全血输注
是成份是全血未输
红细胞输血指征是否合理
是否未输
全血输注指征是否合理
是否未输
输血后
效果评价
是否有输血后检验结果或病情描述进行输血评价
是否
若有无效输血，是否有描述及病因查找
是否
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对输血效果进行评价记录
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升
有
否
2、有无输血后复查常规结果
有
否
输血后检查记录
3、最末一次输血后，病程记录中要有无输血后检测结果描述
有
否
输血相关记录
术中输血，输血品种、数量，在手术记录、麻醉记录、是否符合，如有不符请列出。
外科指征：1、血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。2、血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。3、血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。5、如术中出现不可抗拒渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
是
否
输血记录单是否填写不全是来自否输血指征原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
是
否
输血时间、病程记录是否与医嘱相符合
是
否
评审人签名：
输血病程记录
1、输血指征有无记录
有
否
2、输血目的有无记录
有
否
3、输血知情沟通情况有无记录
有
否
4、交叉配血、输血前检测情况有无记录
有
否
5、输血开始时间记录到时分有无记录
有
否
6、输血结束时间记录到时分有无记录
有
否
7、输血反应有无记录
有
否
8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有无
有
否
如有其它理由请列出：
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为准：
患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB 46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前监测情况），并双人核对无误后，于2016.01.01.13:25（输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号***）先慢后快输注，至2016.01.01.15:12（6、输毕结束时间记录到时分）输血过程中无输血反应（7、输血反应），输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后检测），继续观察患者疾病变化，是否按上述格式书写，列出不合理的。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
是
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是
否
有无患者（患者家属）签字
是
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全
是
否
诊断是否有
是
否
拟输血成分是否有
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
___________人民医院科月输血病历质控表
患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
评审标准
评审结果
备注
病历首页
输血、品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
是
否
输血反应是否填写
是
否
入院记录是否描述既往输血史
是
否
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是
否
检测9项医嘱是否输血前开出
是
否
病历中是否有检验9项报告单
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升
有
否
2、有无输血后复查常规结果
有
否
输血后检查记录
3、最末一次输血后，病程记录中要有无输血后检测结果描述
有
否
输血相关记录
术中输血，输血品种、数量，在手术记录、麻醉记录、是否符合，如有不符请列出。
外科指征：1、血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。2、血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。3、血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。5、如术中出现不可抗拒渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
是
否
输血记录单是否填写不全是来自否输血指征原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
是
否
输血时间、病程记录是否与医嘱相符合
是
否
评审人签名：
输血病程记录
1、输血指征有无记录
有
否
2、输血目的有无记录
有
否
3、输血知情沟通情况有无记录
有
否
4、交叉配血、输血前检测情况有无记录
有
否
5、输血开始时间记录到时分有无记录
有
否
6、输血结束时间记录到时分有无记录
有
否
7、输血反应有无记录
有
否
8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有无
有
否
如有其它理由请列出：
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为准：
患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB 46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前监测情况），并双人核对无误后，于2016.01.01.13:25（输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号***）先慢后快输注，至2016.01.01.15:12（6、输毕结束时间记录到时分）输血过程中无输血反应（7、输血反应），输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后检测），继续观察患者疾病变化，是否按上述格式书写，列出不合理的。
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
是
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是
否
有无患者（患者家属）签字
是
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全
是
否
诊断是否有
是
否
拟输血成分是否有
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
___________人民医院科月输血病历质控表
患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
评审标准
评审结果
备注
病历首页
输血、品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
是
否
输血反应是否填写
是
否
入院记录是否描述既往输血史
是
否
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是
否
检测9项医嘱是否输血前开出
是
否
病历中是否有检验9项报告单