自身免疫性肝病
医院内科课件 自身免疫性肝病
损害、肉芽肿等其他肝病的病变; ⑥ 女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效可助
诊断。
诊断和分型
2. 自身免疫性肝炎国际平分系统（IAIHG 1999） ：
诊断和分型
2. 临查分型：
1型
◆ 最常见，占AIH的80%, 40岁以下女性占多数，无地域差异； ◆ 以抗ANA和(或)SMA阳性为特征，SMA或为儿童1型自身
免疫性肝炎唯一标志; ◆免疫抑制治疗多数效果良好。
2型
◆ 占 AIH的4%；儿童多见, 主要分布欧洲、南美；
◆ 以抗-LKM1，抗LC1阳性为特征，其它抗ASGPR可阳性；
◆ 此型HCV感染率高，可快速进展为肝硬化，复发率高，糖皮 质激素治疗效果较差。
诊断和分型
3型
◆ 女性患者多见(91% )； ◆ 特征为抗SLA/LP阳性； ◆ 激素治疗反应与1型相似。
Czaja AJ , et al . Immunol Rev , 2000
Etiology and Pathogenesis of AIH（6）
① AIH遗传易感性与HLA II类相关等位基因有关
编码该氨基酸序列的MHC DR等位基因在不同人群间存在着差异：
具有AIH遗传易感倾向的DR3阳性北欧及北美人第67~72位氨基酸 序列为Leu-Leu-Glu-Gln-Lys-Arg，其中第71位氨基酸为赖氨酸 （Lys），编码该序列的MHC等位基因为DRB1.0301和DRB1.0401。
发病机制
① AIH遗传易感性与HLA II类相关等位基因有关
HLA II
基因多态型 DRB1.0301 和 DRB1.0401
自身免疫性肝病的研究进展
自身免疫性肝病的研究进展自身免疫性肝病（AID）是一组病因和发病机理尚不完全清楚、是由自身免疫反应引起的自身免疫性慢性肝脏疾病，主要包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬（PBC）及原发性硬化性胆管炎（PSC）以及它们中的任何两种病的重叠综合征[1]。
此类疾病无特征性病症，目前缺乏明确的诊断标准，因此，实验室检查特别是自身抗体检测，对此类疾病的诊断尤为重要。
由于我国临床医师的重视及检测技术的进步，该组疾病检出率呈逐年增高的趋势。
目前诊断自身免疫性肝病重要的指标是检测到患者体内相关的特异性自身抗体及其生化指标。
现就对自身免疫性肝病的检测的生化指标和免疫指标的研究进展作一综述。
1、生化指标：肝脏具有旺盛的代谢功能，含有丰富的酶类，有肝脏病变时，血清中某些酶如ALT、AST 、ALP、γ-GT、胆红素等出现变化，通常的检测方法有荧光定量聚合酶链反应法(PCR)、自动生化分析仪。
1.1 ALT和AST：ALT和AST能敏感提示肝细胞损伤及损伤程度。
由于AST 分子质量比ALT小，所以在肝脏疾病中AST水平变化较早，但升高的幅度不如ALT[2]。
当病变严重，肝脏有硬化或疾病预后情况不时，AST/ ALT >1.0。
在自身免疫性肝病中，自身免疫性肝病的ALT、AST均有不同程度升高，但以AIH 升高明显，PBC及PSC为中度或轻度增高。
1.2 碱性磷酸酶(ALP)：在肝胆疾病时ALP升高可能是由于蓄积的胆汁酸溶解细胞膜释放ALP增多，或肝细胞经毛细胆管或胆管向肠腔排泄障碍，或阻碍胆汁排泄的因素诱导肝细胞合成ALP增多所致[3]。
在临床上通常将ALP作为胆汁淤积标记酶，在自身免疫性肝病中AIH、PBC、PSC患者的ALP均有升高。
但PBC患者的碱性磷酸酶升高明显，多高于正常值5倍以上。
1.3 γ-谷氨酰转移酶(γ-GT) :正常人血清中的γ-GT主要来自肝脏，并由输胆管道排出，如果肝脏发生病变，肝细胞合成释放γ-GT增强，导致血清中γ-GT 增高[4]。
自身免疫性肝病(AILD)相关自身抗体的检测及临床应用
四、AILD相关自身抗体的检测
1、间接免疫荧光法（IIF）
③抗LKM-1抗体：肝组织可见肝细胞胞质细颗粒型至均质型 的强荧光染色；肾组织仅在近端肾小管上皮细胞胞质荧光染 色；胃组织缺乏特征性的荧光染色。
④抗LC-1抗体：肝组织可见肝细胞胞质颗粒型荧光染色，啮 齿类动物肝组织中央静脉周围的荧光染色明显减弱，但若同 时存在抗LKM-1抗体阳性，此荧光特征通常难以呈现。肾、 胃组织缺乏特征性的荧光染色。
三、AILD相关自身抗体检测的临床应用
在PBC患者一级亲属中，母女、姐妹间AMA的共同阳性率为 10%~20%，远高于普通人群。因此，在PBC患者的亲属中检 测AMA等自身抗体，有利于疾病的早期发现。AMA阳性但 不能明确诊断PBC者，需定期行胆汁淤积相关生化指标的随 访。
总之，检测自身抗体可用于AILD的预测，对肝脏生化指标正 常且AILD相关自身抗体（如ASMA、AMA等）阳性者，应 定期随访，以及进行相关学会指南推荐的其他评估肝脏功能 的新标志物检测，如可预测肝功能正常或轻度异常者的肝硬 化、肝纤维化程度的血清壳多糖酶3样蛋白1（CHI3L1）等， 以早期评价肝胆功能，或采取其他临床干预措施。
1、间接免疫荧光法（IIF）
（2）标本、荧光标记二抗：IIF检测血清标本的ANA、 ASMA、抗LKM-1抗体、AMA通常采用1∶40起始的倍比稀 释系统。由于使用不同的检测试剂，可根据试剂说明书，采 用倍比稀释系统或 稀释系统。所用二抗应使用荧光素标记的 抗人IgG抗体。
四、AILD相关自身抗体的检测
四、AILD相关自身抗体的检测
2、其他免疫学方法
由于IIF检测AILD相关自身抗体的实验操作、结果判断等存 在难以标准化，阳性滴度判断依赖于不同的实验基质。因此， IIF检测AILD相关自身抗体需要经过专业培训的实验室人员 和高质量的实验基质。
自身免疫性肝病概览
01 自身免疫性肝病概述 02 自身免疫性肝病的诊疗方法 03 自身免疫性肝病患者的生活管理 04 自身免疫性肝病的科研进展和未来展望
自身免疫性肝病概述
定义和分类
自身免疫性肝病 是一种由自身免 疫系统异常引起 的慢性肝病
分类：自身免疫 性肝炎、原发性 胆汁性胆管炎、 原发性硬化性胆 管炎等
非药物治疗
心理治疗：帮助患者调整心态，减轻焦虑和抑郁情绪 饮食调整：控制脂肪摄入，增加膳食纤维，保持营养均衡 运动锻炼：适当运动，增强体质，提高免疫力 中医治疗：中药调理、针灸、推拿等中医疗法
诊疗流程和注意事项
诊断方法：血液检查、肝脏活检、影像学检查等 治疗手段：药物治疗、免疫抑制治疗、肝移植等 注意事项：定期复查、遵循医嘱、保持健康的生活方式等 预防措施：避免诱发因素、提高免疫力、保持良好的心态等
自身免疫性肝病的科研进展 和未来展望
科研进展和成果
科研进展：新药研发、临 床试验和治疗方法的研究
成果：已上市的药物和治 疗方案
未来展望：继续探索新的 药物和治疗方案，提高治
愈率和生存率
挑战与机遇：自身免疫性 肝病领域面临的挑战和机
遇
未来研究方向和挑战
科研进展：新药研 发、临床试验和治 疗方法的研究
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汇报人：XXX
未来展望：探索新 的治疗策略、预防 措施和疾病管理方 案
挑战：克服免疫 反应、疾病复发 和并发症等问题
研究方向：深入研究 自身免疫性肝病的发 病机制、病理生理和 免疫调节等方面
对患者和社会的影响和意义
提高患者生存率和生活质量
为肝病治疗提供新的思路和方法
推动相关领域科研进展和学术交 流
自身免疫性肝病诊断和治疗
原发性胆汁性肝硬化（PBC)
诊疗
PBC诊疗基于3条原则：血清AMA阳性，血清胆汁淤 积，肝脏组织病理提醒或支持PBC。一般符合2条原 则高度提醒PBC诊疗，符合3条可明确诊疗。
首先需排除其他肝病，如患者有难以解释旳碱性磷酸 酶升高（B超提醒胆管正常），需警惕PBC，进行 AMA检验及ANA、SMA等抗体和免疫球蛋白旳检验， 必要时行肝活检，如AMA阴性，需行胆管成像排除原 发性硬化性胆管炎。对于AMA阳性而碱性磷酸酶正常 旳患者应定时监测。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
临床体现
影像学特点（MRCP、ERCP)：肝内、外胆道 旳多种局灶性狭窄和扩张。弥漫性旳胆管狭窄, 间隔着正常胆管旳扩张,形成经典旳串珠状体 现。
病理学特点：PSC最具有特征性旳组织病理变 化是胆管周围“洋葱皮样”变化,体现为纤维 组织围绕小胆管呈同心圆样排列。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
试验室检验：可有血清转氨酶升高，碱性磷酸酶轻度 升高；高丙种球蛋白血症，主要体现为IgG水平升高； 血清中主要抗体有：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗 体（SMA）、抗肝肾微粒体1型抗体（LKM-1)、抗肝 细胞胞浆1型抗体（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰 抗体（SLA/LP)。有时可出现核周型抗中性粒细胞胞 浆抗体（ANCA）阳性。
本身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化 重叠综合征（AIH-PBC)
AIH-PBC重叠综合征一般分为2型：
一种类型为患者具有AIH旳组织学特征,但血清 学上却具有经典PBC体现,如AMA-阳性旳AIH. 临床过程及对治疗旳应答与1型AIH较为相同;
另一种则为患者组织学特征为PBC但是血清学 AMA却为阴性,而抗核抗体和(或)平滑肌抗体阳 性。
“洋葱皮”样纤维化虽是PSC经典体现，但阳 性率不到10%；
自身免疫性肝病诊断标准
自身免疫性肝病诊断标准自身免疫性肝病（autoimmune liver disease, AIH）是一组以肝脏炎症为主要特征的疾病，其发病机制尚不完全清楚。
自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）和原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）。
这些疾病的诊断对患者的治疗和预后具有重要意义。
自身免疫性肝病的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查、肝脏影像学和病理学检查等方面。
根据2018年国际自身免疫性肝病研究协会（International Autoimmune Hepatitis Group, IAIHG）制定的诊断标准，自身免疫性肝病的诊断应综合考虑以下几个方面的指标：一、临床表现。
自身免疫性肝病的临床表现多样，常见症状包括乏力、食欲减退、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大等。
此外，部分患者还可出现关节痛、皮肤瘙痒、皮肤色素沉着等自身免疫表现。
对于临床症状不典型的患者，还需结合实验室检查和影像学检查进行综合分析。
二、实验室检查。
实验室检查是自身免疫性肝病诊断的重要依据，包括肝功能检查、免疫学指标、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等自身免疫标志物的检测。
此外，还需排除病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病等其他原因引起的肝炎。
三、肝脏影像学。
肝脏影像学检查对于自身免疫性肝病的诊断和鉴别诊断也具有一定的帮助。
肝脏超声、CT、MRI等检查可以帮助评估肝脏的形态结构、肿块、胆道情况等，对于鉴别诊断和病情评估有一定的意义。
四、病理学检查。
对于确诊不明的患者，行肝活检是非常重要的。
病理学检查可以帮助确定肝脏的炎症程度、纤维化程度，同时排除其他原因引起的肝脏病变。
综上所述，自身免疫性肝病的诊断需要综合临床表现、实验室检查、肝脏影像学和病理学检查等多方面的指标。
自身免疫性肝病的三大危害
1、病程长，起病隐蔽，肝脏结构紊乱，五大通路不通，胆汁、毒素淤积特征明显；所以自身免疫性肝病多归类于淤胆型肝炎。
2、免疫系统损耗明显，体质差，自我修复能力、肝脏再生能力差
3、自我免疫损伤，病情较难控制，一般肝硬化晚期存活周期仅3-5年，被称为不是癌症的癌
我们治疗自免肝的三大优势
1、能够有效到达阻塞部位，疏通五大通路，彻底改善肝脏内部酸性物质堆积、毒素排泄不掉的内环境，为肝细胞再生创造机会。
2、免疫功能得到提升，从根源上减少肝脏损伤机会
3、疗程短3-6个月，不用激素，解决了自免肝终生服药的问题。
早期基本阻断肝硬化；晚期存活10年以上。
自身免疫性肝病的病因治疗与预防
自身免疫性肝病的病因治疗与预防自身免疫性肝病是一种以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的自身免疫性疾病，主要包括：自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBS)原发性硬化性胆管炎(PSC)以及这三种疾病中任何两种之间的重叠综合征，通常与肝外免疫性疾病相结合。
其诊断主要基于特异性生化异常、自身抗体和干组织的特点。
随着认识和诊断水平的提高，国内外报道的免疫性肝病患病率逐年上升，越来越受到重视和关注。
潜在的刺激因素自身免疫性肝病发病机制自身免疫性肝病(AIH)抗原必须激活。
环境因素诱发AIH病毒(如病毒)的发病机制尚未澄清HBV、HCV、EB病毒、麻疹病毒等。
)肯定会刺激免疫反应。
病毒抗原表面通过"分子模拟"(molecularmimicry)与某些肝脏抗原有相同的决定簇，导致自身免疫性肝病的交叉反应。
HCV一些感染者可以在血清中检测到各种非特异性抗体。
据推测，很可能HCV感染刺激HIA肝细胞膜表面的表达改变了肝细胞膜上的蛋白质成分。
生物、物理或化学因素也能刺激抗原的变化。
甲基多巴、呋喃妥因、双氯酚酸、米诺环素、干扰素等药物对肝脏造成类似损害AIH。
遗传易感性对遗传易感性的探索主要集中在免疫球蛋白超家族，包括位于MHC 编码HLA以及编码免疫球蛋白和免疫球蛋白的基因T细胞受体(TCR)分子基因。
自身免疫反应的变化黄疸、发热、皮疹、关节炎等各种临床免疫症状，可见高γ-球蛋白血症，血沉加快，血液中自身抗体呈阳性。
20%～25%患者类似急性病毒性肝炎，表现为黄疸、纳差、腹胀等。
易感人群临床表现在女性中很常见，主要见于青少年。
此外，绝经期妇女也很常见。
大多数疾病都是隐性攻击或缓慢的，可能是关节疼痛、低热、疲劳、皮疹、闭经等。
1.尿液测试：黄疸发生前，急性黄疸型肝炎患者尿胆红素和尿胆原呈阳性。
2.肝功能测试：(1)血象：白细胞总数略低于正常水平，中性粒细胞可减少，淋巴细胞相对增加。
自身免疫性肝病-PPT
高γ球蛋白血症，IgG升高明显 自身抗体：
I型：ANA和/或抗SMA阳性 II型：抗LKM-1和/或LC1阳性 III型：抗SLA和/或抗LP阳性
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
诊断标准
1. 排除病毒性肝炎，酒精，药物和化学物质，遗传代 谢疾病所致肝脏损伤
原发性硬化性胆管炎
治疗
激素及免疫抑制剂效果差 熊去氧胆酸有一定价值 肝移植
自身免疫性胆管炎（AIC）
总的特点 慢性迁延疾病. 女性多见。 自身抗体：ANA（+）,AMA（—）,SMA （+）。 实验室检查和组织学：呈淤胆的表现。 AIC 曾被称为AMA阴性的PBC。 目前认为AIC为自身免疫性肝病的局外综合征。
诊断 中年女性，慢性病程，有皮肤瘙痒，黄疸，
肝大，伴胆汁淤积性黄疸的生化改变而无梗阻 证据需考虑本病 美国肝病研究会标准： 1.胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大 于6个月 2.影像学提示胆管正常 3.AMA或亚型 阳性 4.AMA及亚型阴性，肝穿刺符合PBC
原发性胆汁性肝硬化
鉴别诊断：
AIH：ALT、AST升高、IgG升高，病理肝细 胞损害为主。可重叠。
治疗无法获得缓解或治疗后复发预后较差， 多数患者最终发展为肝硬化
原发性胆汁性肝硬化
是一种病因未明的慢性进行性胆汁淤积 性肝脏疾病。 病理以肝内细小胆管的慢性非化脓性破 坏或肉芽肿性胆管炎，汇管区炎症，慢 性胆汁淤积，肝纤维化为特征 是一种自身免疫疾病，细胞免疫及体液 免疫均参与其发病
机制尚不清楚
纤维性胆管炎，大小胆管均可受累 典型改变：纤维闭塞性胆管炎（上皮细胞变
自身免疫性肝病
分型的意义
• 分型的意义在于临床观察中总结相应特征或血 清学同质性。
• 建议常规检测抗LKM-1，从而避免漏诊2型 AIH。
• 2型AIH多见于儿童，而1型AIH可见于各年龄 段。
• 我国AIH患者以中老年女性为多，病情相对较 轻。而年轻女性患者病情较重，治疗应答相对 较差，病情进展较快，初诊时肝硬化发病率较 高。
-3
AMA +
-4
其他表现（脂肪变，结节）
-3
病毒;2
阴性
+3
复发
+3
HLA-DR3或HLA-DR
+1
治疗前：积分>15，确诊；积分10～15，疑诊。
自身免疫性肝病 Autoimmune Liver Diseases
自身免疫性肝病包括
• 自身免疫性肝炎 (Autoimmune Hepatitis )（ AIH）
• 原发性胆汁性肝硬化( Primary Biliary Cirrhosis )（PBC）
• 原发性硬化性胆管炎 (Primary Sclerosing Cholangitis )（PSC）
+2
酒精摄入 <25g/d
+2
γ球蛋白或IgG > 2
+3
>60g/d
-2
1.5~2 +2
共存自身免疫性疾病
-2
1~1.4 +1
其他肝脏相关性抗体
-2
ANA, SMA或抗LKM1
界面性肝炎
+3
> 1:80
+3
浆细胞浸润
+1
1:80
+2
玫瑰花型肝细胞
自身免疫性肝病(ALD)课件
心理支持
接受心理疏导和支持，减 轻焦虑和抑郁情绪，有助 于提高治疗效果和生活质 量。
肝移植
适应症
对于严重自身免疫性肝病、肝功 能衰竭等终末期肝病患者，肝移
植是一种有效的治疗手段。
手术风险
肝移植手术风险较高，需严格评 估患者的病情和身体状况，以及 供肝来源和手术团队的技术水平。
术后管理
肝移植术后需长期服用免疫抑制 剂和抗排异药物，定期进行复查 和监测，以确保移植肝脏的功能
流行病学
总结词
自身免疫性肝病在全球范围内均有分布 ，女性发病率高于男性，且多发于中年 人群。
VS
详细描述
自身免疫性肝病在全球范围内均有分布， 但发病率存在地域差异。一般来说，女性 发病率高于男性，且多发于中年人群。自 身免疫性肝病的发病率随着年龄的增长而 增加，但在不同地区和种族的发病率存在 差异。某些地区或族群的发病率较高，可 能与遗传、环境、生活方式等多种因素有 关。
饮食与运动建议
饮食建议
多吃富含维生素、矿物质和膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、 水果、全谷类食物等；控制脂肪摄入，尤其是饱和脂肪和反 式脂肪；限制盐和糖的摄入。
运动建议
选择适合自己的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等；运动时 应避免过度疲劳和受伤；运动时应保持良好的姿势和呼吸练 习。
05
自身免疫性肝病(ALD)的 最新研究进展
需排除病毒性肝炎、药物性肝病等其 他肝病。
自身抗体阳性
患者体内存在针对肝脏细胞的自身抗 体。
实验室检查
01
02
03
肝功能检查
检测谷丙转氨酶（ALT）、 谷草转氨酶（AST）、总 胆红素等指标。
自身抗体检测
检测抗核抗体（ANA）、 抗平滑肌抗体（SMA）、 抗肝肾微粒体抗体（LKM） 等。
AIH,自身免疫性肝炎
糖皮质激素
抗ASGPR：抗唾液酸糖蛋白受体(antibodies to asialoglycoprotein receptor); 抗LC1: 抗肝细胞质I型抗体(antibodies to liver cytosol type 1); 抗SLA/LP: (antibodies to soluble liver antigen/liver pancreas); APS1:自身免疫多腺性综合征(autoimmune polyglandular syndrome type 1) pANCA: 核周抗中性粒细胞胞浆抗体(periunclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) tRNP(Ser)Sec:丝氨酸转换核糖核酸复合体( transfer ribonucleic acid complex for ser protein)
发病机制
遗传因素
肝细胞或胆 管的受体
感染因素
病原体的抗原
肝细胞膜成分-病原体蛋白抗原
肝细胞及/或胆管细胞免疫性损伤
发病机制
遗传易感性：HLA在其发病机制中起重要作用，研究 表明HLA-DR3 及HLA-DR4与AIH密切相关 诱发因素：各类噬肝病毒如HBV、HCV、麻疹病毒， 某些药物如利尿药替尼酸、麻醉药氟烷、异烟肼等均 可诱发AIH
自身免疫性肝炎
是一种较少见的、进行性的、以汇管周围性肝炎为主的 肝脏疾病 通常伴有高丙种球蛋白血症和组织自身抗体阳性,大多数 病例免疫抑制剂治疗有效 其病程慢性、波动,可自发地发展成肝硬化和肝功能衰竭。 临床上常缺乏特异性的症状和体征,诊断时需认真排除有类 似临床和实验室征象的其他肝脏疾病 AIH发病以女性多于男性（4:1）,任何年龄均可发病,大多 数 病例发生于40岁以后。儿童少见,最小发病年龄为6个月。 所以有关AIH资料大多取自成人研究结果
认识3种自身免疫性肝病
健康生活·身边的医学认识3种自身免疫性肝病□湖北省荆州市第二人民医院主任医师 罗光荣自身免疫性肝病（简称“自免肝”）是一组与自身免疫反应相关的肝脏疾病，包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等，以前两种常见。
通俗地讲，这是一种因人体免疫系统发生紊乱，进而损害自身肝脏的疾病。
其主要特征为：在肝损伤时，患者血清免疫球蛋白升高，血中出现多种自身抗体。
那么，这3种自身免疫性肝病有什么特征，又如何治疗呢？自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎可发生于任何年龄，但大部分患者年龄大于40岁，女性患者更多见，男女发病比例约为1∶4。
在美国，自身免疫性肝炎占慢性肝病的10%～15%。
近年来，我国自身免疫性肝炎的发病率也呈上升超势。
自身免疫性肝炎患者可分为两型：1型多表现为抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体阳性，多见于女性，尤其是更年期妇女，采用糖皮质激素进行免疫抑制治疗效果好。
2型以抗肝肾微粒体抗体或抗肝细胞溶质抗原1型抗体阳性为特征，多见于儿童、青年人，多急性或重症起病，且肝脏组织学改变显著，存在停止治疗后容易复发、需要长期治疗等特征。
自身免疫性肝炎的临床表现多样，多数患者起病隐匿，常见症状包括嗜睡、乏力、全身不适等，体检可发现肝脾肿大。
若存在肝硬化，可能会有腹水等表现。
10%～20%的患者没有明显症状，仅在体检时意外发现血清转氨酶水平升高。
约25%的患者表现为急性发作，甚至进展成急性肝功能衰竭。
部分患者病情可呈间歇性发作，临床症状和生化指标异常可自行缓解，但通常会反复。
除肝脏病变，患者的肝外表现也很常见，如游走性关节炎、皮疹、口眼干燥等，女性常有闭经。
此外，患者往往还同时存在其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、溃疡性结肠炎和肾小球肾炎等。
自身免疫性肝炎患者的总体治疗目标是获得肝组织学缓解，防止肝病进展，延长生存期，提高生活质量。
激素和免疫抑制治疗是自身免疫性肝炎的有效和标准治疗方式，一般优先使用糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗方案。
自身免疫性肝病【91页】
治疗评价及对策
效果评价
标准
对策
疾病缓解 治疗失败
症状消失 血清胆红素及球蛋白正常， 血清转氨酶正常或2倍以内 肝脏组织学正常或仅轻度炎症 无界面性肝炎表现
强的松逐渐减量（6周） 停用硫唑嘌呤 定期监测复发
临床表现，肝脏生化检查及 组织学恶化 肝脏酶学检查增加67％ 出现黄疸，腹水和肝性脑病
强的松60mg/d或 强的松30mg/d，硫唑嘌呤150mg/d 疗程至少一个月 每月逐渐减量至标准维持量
血细胞减少症 孕妇，活动性肿瘤
肥胖，骨质疏松，
31
糖皮质激素治疗的适应症
绝对适应症
相对适应症
不需要治疗
血清AST 大于正常10倍
血清AST 5倍且 γ球蛋白升高正常2倍
桥接样坏死或多小叶坏死
症状（乏力，黄疸）
血清AST 和/或γ球蛋白 低于绝对标准
界面肝炎
无症状 轻度界面或汇管区炎症
失代偿非活动性肝硬化
抗SLA/LP不能区分不同AIH型，但在隐源 性肝炎中可以作为AIH诊断的依据，同时 该抗体阳性也提示激素撤除后病情复发。
20
抗中性粒细胞核周抗体 pANCA
pANCA在AIH约90％为阳性。 在隐源性慢性肝炎中，检测pANCA常常
有助于AIH的诊断。 但pANCA目前尚未作为AIH诊断的常规指
自身免疫性肝病
Autoimmune Liver Diseases
1
自身免疫性肝病包括
自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 自身免疫性胆管炎（AIC） 重叠综合征 (Overlap Syndromes)
2
自身免疫性肝病（AILD）发病机理
自身免疫性肝病讲座
该病免疫抑制剂治疗基本无效
可采用对症治疗并防止并发症
某些病人在该病发展为肝功能衰竭前进行肝移
植会是成功的
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13
PBC病理改变：胆管炎症/损伤
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14
原发性硬化性胆管炎（PSC）
也称为硬化性胆管炎，系胆管的非特异性炎症。 肝内外所有胆管变窄并存在瘢痕。 该病与炎症性肠病有关，遗传因子可能起关键
自身免疫性肝病的诊治进展
四川大学华西医院感染性疾病中心
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1
自身免疫性肝病的概念
自身免疫性肝病是一种慢性进展性肝脏疾病，女性多 见，大多数患者都为40岁以上者，超过40%患者至少 并发一种其他肝外自身免疫病，干燥综合症，系统性 硬化等，
早期有的患者没有症状，病情较重时具有肝炎的症状 及体征；
编辑ppt
16
PSC检查特点
内镜逆行性胆胰造影（ERCP）、或经皮肝式 胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiogram，PTCA）
胆管呈不均匀节段性扩张或狭窄、枯枝状及残 根状改变；
CT、腹部超声检查胆管扩张 血生化检查：肝酶（ALT/AST）轻度异常，胆
出现多核点（MND）型或核轮圈型的荧光模 式则为PBC的特征。
肝实质+胆管损害：重叠综合征 （OS）
编辑ppt
6
自身免疫性肝炎（AIH）
自身免疫性肝炎系一种原因尚未明、诊断标准 尚未统一的肝脏炎症性疾病，女性患者较为多 见（尤其是14～40岁的女性）
在患者血液中能发现各种自身抗体和高丙种球 蛋白血症。
组织学检查呈现交界性肝炎并有门脉浆细胞浸 润及树突状细胞增生。
70%.
PBC
自身免疫性肝病(ALD)课件
ASCA
– 无麦胶饮食6-9月后抗体可消失
组织转氨酶抗体（TTG)
• 代替肌内膜抗体作为麦胶性肠病筛查.
ASCA
• Crohn’s 病
• Saccharomyces cerevisiae stained sequentially with the red fluorescent Rhodamine B hexyl ester, which selectively labels yeast mitochondria and the green fluorescent yeast vacuole membrane marker
AIH评分 +2
+2 0 -2 +3 +2 +1 0 +3 +2 +1 0 -4 -3/+3 -4/+1 +2/-2 +2 +2 +2/+3
AIH抗体谱
Antibody (prevalence)
ANA (60% to 80%) SMA (60% to 80%) LKM-1 (−4%) pANCA (−90%) SLA/LP (10% to 30%)
自身免疫性肝病 • 自身免疫性肝炎（AIH) • 原发性胆汁性肝硬化（PBC) • 原发性硬化性胆管炎（PSC)
AIH
AIH 临床表现
• 无症状－－－－暴发性肝衰竭 • 非特异 小关节痛 • CLUE: 伴其他自身免疫病：甲状腺炎，UC
• •
•
•
• • • • • • • •
Female sex ALP:AST ratio – <1.5 – 1.5-3.0 – >3.0 Serum globulins or IgG above normal – >2.0 – 1.5-2.0 – 1.0-1.5 – <1.0 ANA, SMA, LKM-1 – >1:80 – 1:80 – 1:40 – <1:40 AMA positivity Hepatitis viral markers (+/-) Drug history (+/-) Average ETOH intake (<25/>60g/day) Liver histology Other autoimmune diseases Other autoantibodies Response to therapy (complete/relapse)
自身免疫性肝病的诊断PPT
03.
自身抗体在AiLD监测中的应用
部分自身抗体如ASMA、AMA可在 AiLD患者出现典型临床症状前被检测 到，具有疾病预测价值。
发病率和危害
自身抗体与自身免疫性肝病的
诊断
自身免疫性肝病是由异常免疫反 应攻击自身肝脏引起的，其特点 是血清中存在一种或多种自身抗 体。
自身免疫性肝病的诊断
诊断标准和方法
自身免疫性肝病的诊断
自身免疫性肝病是由异常免疫反 应攻击自身肝脏引起的，以肝脏 组织损害和功能异常为主要表现 的一类自身免疫性疾病。
自身免疫性肝病的种类
主要包括自身免疫性肝炎、原发 性胆汁性胆管炎、原发性硬化性 胆管炎以及任何两种自身免疫性 肝病同时存在或任一种自身免疫 性肝病重叠其它疾病的重叠综合 征。
自身抗体的临床意义
01
02
03
AiLD相关自身抗体的诊断价值
自身免疫性肝病（AiLD）相关 自身抗体对疾病的诊断、分型和 鉴别诊断等均具有非常重要的作 用。
自身抗体在疾病预测中的作用
AiLD患者可出现典型临床症状前 被检测到自身抗体，对相关疾病 具有预测价值。
自身抗体检测结果的临床解读
AiLD相关自身抗体阳性不仅存在 于AiLD患者中，还可能出现在 AiLD无症状者的临床前期以及其 他肝脏疾病等患者中，因此需要 加以鉴别。
自身抗体的重要性
自身抗体的作用
自身抗体对自身免疫性肝病的诊断、 分型和鉴别诊断等均具有非常重要的 作用。
自身抗体与AiLD的诊断
自身抗体在AiLD中的预测价值
自身抗体还可在自身免疫性肝病患者 出现典型临床症状前被检测到，对相 关疾病具有预测价值。
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特异性。 初步研究显示，抗肌动蛋白抗体阳性的 AIH常表现为HLA DR3型，发病年龄早， 而且对激素治疗反应差，提示该抗体提供 对病情和疗效的预测。 但该抗体敏感性较SMA差，不能取代 SMA在AIH诊断中的地位。
WANG, GQ
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抗-肝肾微粒体抗体 anti-liver/kidney microsomal，LKM
靶抗原能和微粒体蛋白相结合。目前分三型：
LKM-1的主要抗原为细胞色素 P450-2 D6，分子量为
50Kda。
LKM-2的主要抗原为细胞色素P450-2 C9。 LKM-3 抗原为 UGT蛋白。
抗LKM1采用间接免疫荧光技术检测。
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AIH患者ANA 滴度中位数为1:320 (1:40~1:16384)，
74％患者的ANA 滴度大于1:40。
ANA最常见的靶抗原是组蛋白，RNA和DNA。 常用检测方法为利用HepG2细胞系，采用间接免
疫荧光技术，也可用酶免疫技术。
ANA在PBC，PSC，慢性病毒性肝炎，药物相关
性肝炎，酒精性肝炎以及非酒精性脂肪性肝炎亦 可检出。
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我国AIH比较（临床，生化，自身抗体及评分）
分型 N 性别 (F/M)
19/2 5/0
年龄
ALT (U/L)
287.2 389.6
AST (U/L)
206.1 319.8
γGlo ANA LKM1 积分 (%) 或SMA (%)
42.6 26.1 95.2 0 0 100 18.6 19.1
积分
+2 -2 +2 +3 +2 +1
因素
肝毒性药物应用 阳性 阴性 酒精摄入 <25g/d >60g/d 共存自身免疫性疾病 其他肝脏相关性抗体 界面性肝炎 浆细胞浸润 玫瑰花型肝细胞 非特征性表现 胆道病变 其他表现（脂肪变，结节） 治疗反应完全 复发
积分
-4 +1 +2 -2 -2 -2 +3 +1 +1 -5 -3 -3 +2 +3
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诱发因素
机体对自身抗原的免疫反应
内源性抗原的暴露 外源性物质的侵入如病原微生物 与机体有共同的抗原决定簇 形成半抗原 机体免疫监控功能异常 抗原可以是自身的或外来的，但一定与自身
的抗原有交叉反应
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抗平滑肌抗体 antismooth muscle antibodies, SMA
SMA在AIH阳性率为87％（单独阳性33％，和
ANA同时阳性54％）。
SMA滴度的中位数为1:160(1:40~1:5120)，80％
AIH患者滴度大于1:40。
+3 +2 +1 0 -4 -3 +3 +1
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治疗前：积分>15，确诊；积分10～15，疑诊。 治疗后：积分>17，确诊；积分12～17，疑诊。
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自身免疫性肝炎的分型
特征
自身抗体 相关自身抗体 发病年龄 共存免疫性疾病
I型
II型
III型
抗SLA/LP（100％） ANA，SMA，抗ASGPR 任何年龄 与I型一致
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自身免疫性肝病（AILD）发病机理
宿主易感性 免疫耐受的打破 诱发因素 靶细胞的损害和疾病
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宿主易感性
genetically predisposed individuals
AIH, PBC, AIH 女性多见， 伴随其他自身免疫疾病 PSC 男性多见 溃疡性结肠炎（60%） 伴随其他自身免疫疾病
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AIH诊断的积分系统
因素
性别 ALP/AST > 3 < 1.5 γ球蛋白或IgG > 2 1.5~2 1~1.4 ANA, SMA或抗LKM1 > 1:80 1:80 1:40 < 1:4 AMA + 病毒指标 阳性 阴性 HLA-DR3或HLA-DR
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免疫耐受打破
免疫耐受状态
机体免受自身攻击的调节机制
免疫耐受的打破
是自身免疫性疾病发生的关键
导致机体免疫系统尤其是细胞免疫对自身抗
原的攻击
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诱发因素
机体对自身抗原的免疫反应
内源性抗原的暴露 外源性物质的侵入如病原微生物 与机体有共同的抗原决定簇 形成半抗原 机体免疫监控功能异常 抗原可以是自身的或外来的，但一定与自身
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AIH诊断
排除诊断： 排出遗传性疾病：α1-抗胰蛋白酶，血浆铜蓝蛋白， 铁蛋白，血清铁 排出病毒性肝炎：病毒性肝炎A－E，CMV， EBV等 排出酒精性肝病：酒精摄入<25g/d 排出药物性肝病：无肝脏毒性药物应用史 主要表现 肝脏损害表现：ALT升高 免疫紊乱表现：γ球蛋白或IgG升高大于正常1.5倍， ANA，SMA或抗LKM1成人1：80，儿童1：20。 组织学改变：中· 重度界面性肝炎，浆细胞浸润。
遗传因素 自身抗原
治疗
ANA，SMA 抗LKM1（90％） pANCA, 抗ASGPR 抗LC-1，抗ASGPR 30～45 2～14岁 自身免疫性甲状腺炎， 扁平苔癣, I型糖尿病 溃疡性结肠炎，关节炎 自身免疫性甲状腺炎 DRB1×0301，0401， HLA-B14, HLA-DR3 不定 P-450 IID6(CYP2D6) P-450 IA2(APS1) P-450 IA6(APS1) 糖皮质激素 糖皮质激素
关节炎，甲状腺炎，SLE等
实验室检查
生化检查，免疫球蛋白，自身抗体等
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AIH的自身抗体
自身抗体 抗核抗体（ANA） 抗平滑肌抗体（SMA） 抗肝肾微粒体I型抗体（抗LKM-1） 抗可溶性肝/胰抗原抗体（抗SLA/LP）
相关自身抗体 核周抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（pANCA） 抗唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR） 抗肝特异性细胞质I型抗原抗体（抗LC-1）
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ANA in AIH
ANA在AIH阳性率为67％（单独阳性13％，和
SMA同时阳性54％）。
不确定 tRNP(Ser)Sec
糖皮质激素
抗ASGPR：抗唾液酸糖蛋白受体(antibodies to asialoglycoprotein receptor); 抗LC1: 抗肝细胞质I型抗体(antibodies to liver cytosol type 1); 抗SLA/LP: (antibodies to soluble liver antigen/liver pancreas); APS1:自身免疫多腺性综合征(autoimmune polyglandular syndrome type 1) pANCA: 核周抗中性粒细胞胞浆抗体(periunclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) tRNP(Ser)Sec:丝氨酸转换核糖核酸复合体( transfer ribonucleic acid complex for ser protein)
抗可溶性肝/胰抗原抗体（抗SLA/LP）为高特异
性AIH抗体。
其靶抗原是50Kda的细胞质组分，可能是转运核
糖核蛋白复合体（tRNP(Ser)Sec) 。
抗SLA/LP不能区分不同AIH型，但在隐源性肝
炎中可以作为AIH诊断的依据，同时该抗体阳性
也提示激素撤除后病情复发。
WANG, GQ
I型 II型
21 5
40.5 12.5
I型病人血浆球蛋白高于II型，而II型血清转氨酶明显高于I型；
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抗唾液酸糖蛋白受体抗体 （抗ASGPR）
抗唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR）可与ANA，
SMA及LKM1同时存在，对疾病也具有一定的预
测作用。
抗ASGPR直接与肝细胞表面的跨膜糖蛋白反应。 该抗体存在与肝脏组织活动度有关，其消失常意
味着对激素治疗的应答，而持续存在则预示激素 撤除的复发，可能作为治疗效果评价的指标。
LKM临床意义
抗LKM-1是II 型AIH的血清标志, 主要见于
青少年人群，常发生在ANA和SMA阴性
的AIH病人中。少数慢性丙型肝炎阳性。
抗LKM-2见于某种药物诱导的肝炎。 抗LKM-3 出现在10-15%的慢性丁型肝炎
病人。
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抗可溶性肝/胰抗原抗体 (Anti-soluble liver/pancreas antigen, SLA)
Czaja AJ & Freese DK. Diagnosis and treatment of AIH. Hepatology 2002; 36:479-497