慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科
肾衰患者常用抗生素注意事项
肾功能不全患者抗生素使用注意事项一、左氧氟沙星注射液1、如果存在肾功能不全，慎用左氧氟沙星.2、对于肌酐清除率大于等于50ml/min患者没有必要进行剂量调整。
3、肾功能正常：250mg或500毫克缓慢静滴，时间大于60分钟，24小时一次。
或750mg缓慢静滴，时间大于90分钟，24小时一次。
4、肌酐清除率20～40ml/min：每48小时750mg 或首剂500mg，此后每24小时250mg。
或者250mg每24小时一次缓慢静滴。
5、肌酐清除率10～19ml/min：第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg；或每48小时给予250mg.6、血液透析或腹膜透析患者:第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg。
7、分子量：415。
85 蛋白结合率24％～38％87％由肾脏排出。
8、血液透析和腹膜透析均不能有效清除体内的左氧氟沙星，故透析后不用补充.二、注射用阿奇霉素1、分子量：1465.59 蛋白结合率为7％~15％。
2、肾功能不全者慎用。
3、主要经过胆汁排泄。
三、头孢曲松钠1、分子量661.59 蛋白结合率95% 60％经尿排出。
2、肾功能不全患者肌酐清除率大于5ml/min,每日剂量应少于2g。
3、血液透析对本品清除率不高，透析后不需要补充剂量.四、头孢西丁1、分子量449。
43 蛋白结合率80.7% 85％经肾排泄。
2、肌酐清除率50—30ml/min:1～2g,8—12小时一次。
肌酐清除率29-30ml/min：1—2g,12-24小时一次。
肌酐清除率9—5ml/min:0。
5-1g 12—24小时一次。
肌酐清除率小于5ml/min：0.5—1.0g 24-48小时一次五、头孢哌酮舒巴坦1、头孢哌酮约25％经过肾脏排泄。
舒巴坦84%经肾脏排泄2、肌酐清除率15-30ml/min时：舒巴坦每日最高2g，分12小时一次。
慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略0104
肾功能不全患者选择抗菌药物的原则
由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于肾功 能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的安全性和 临床疗效
– 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及 药物的肾毒性等
– 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效 、组织浓度高的抗菌药物
(平均约占死亡病例的25％)
胡振伟 等.中国医药导报.2007;4(22):99. 王伟铭等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153.
下呼吸道感染是肾功能不全患者最常见的感染类型
• 研究结果显示：Байду номын сангаасRF感染率为29%，其中下呼吸道感染居多，比 例高达50%1
目前国内尚无 大规模临床病 原学数据
98.3
93.3
89.5
N=59
N=31
N=438
流感嗜血杆菌
金黄色葡萄球菌
(MSSA)
肺炎克雷伯菌
97.1
N=550
厌氧菌
厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产期荚膜梭菌、状买芽孢杆菌属梭
1、 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8 2、Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004,48:1012–1016 3、孙宏莉等.中国感染与化疗杂志.2009;9(2):106-112 4、张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168 5、Jacobs E et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009(33):52–57
(优质医学)慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科
目前国内尚无 大规模临床病 原学数据
对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析
何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.
5
6
社区与院内肺炎发病场所及时间的差异
地点 发病时间
社区获得性肺炎
院外1 院内(入院48h内)
院外或入院24h内1
院内获得性肺炎
院内2 入院后2
(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度≥ 92％，同 时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析
(2)获得并记录65 评分
以下每项1分 意识障碍 肾功能不全 (>7, 20) 呼吸频速 (>30次/分) 低血压 ( <90, <60) 高龄 (> 65岁 )
(3)轻度家庭口服抗 生素治疗
15～29 为肾脏替代治疗作准备
5 肾功能衰竭
<15或透析 如果存在尿毒症，
进行肾脏替代治疗则
2
慢性肾功能不全患者发病率和死亡率高
预计美国(
全因死亡率(每100人/年)
)至少 16
14 12
14.14 11.36
10
8
6
4.76
4
2 0.76 1.08 0
预≥6计0肾小4球5-滤59过率3(01-.7443m21)5-29 ＜15
• 使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会 • 严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析
患者肺炎的高危因素 • 透析不充分也是其危险因素之一2 • 慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加 • 患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3
肾功能不全抗菌药物的剂量调整
慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。
(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。
肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。
（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。
主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。
但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。
2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。
(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。
(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。
(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。
肾功能减退患者抗菌药物的应用
肾功能减退患者抗菌药物的应用
1、基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。
（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出的途径调整给药剂量及方法。
2、抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减．（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需要进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药：也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物肾功能减退时的应用。
肾功能不全抗生素使用(优.选)
肾功能不全如何应用抗菌药物？肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。
因此，肾功能不全病人应用抗菌药物时，不能按常量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。
1、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：① 有明确指征时方可使用；② 选择肾毒性低的有效品种；③ 避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④ 避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤ 密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥ 尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度，以调整用药剂量。
2、肾功能不全时抗菌药物的选择：选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：⑴抗菌药物维持原剂量或略减：此类主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。
包括大环内酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西环素、林可霉素类等。
青霉素类中，氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等大部分经肝胆系统排泄，在肾功能不全时，半衰期延长不明显，可按原剂量给药或略减量。
新型头孢菌素一般均无肾毒性，而且与氨基糖苷类合用时也较少发生毒性作用，其中头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄；头孢噻肟主要在体内代谢，一般均能按原剂量给药，在肾功能中度以上损害时，仅需适当减量。
氯霉素、两性霉素B虽在肾功能减退时半衰期轻度延长，但因为两药具明显的血液系统毒性或肾毒性，宜减量应用。
如同时有肝功能不全时，更需严格控制使用。
⑵剂量需适当调整：此类药物包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等。
氟喹诺酮类药物虽无明显肾毒性，但因为主要经肾脏排泄，肾功能减退时，可在体内明显积聚，因此，肾功能不全时应根据情况适当调整剂量。
⑶剂量需显著减少：此类药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，包括氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类。
慢性肾衰竭时的药物调整
是否需要调整剂量 与药物排泄途径有关
• 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量
• 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则 需要调整剂量
• 后述内容涉及主要经肾脏排泄的药物
20040413
药物调整病例讨论
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第二十三页，讲稿共五十九页哦
慢性肾衰竭药物剂量调整策略
• 完整的病史和查体 • 判断肾功能损害程度
疗，3次/周，4小时/次。 • 2月前发热37.2~38.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予青
霉素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。1月前试验 性抗痨治疗：雷米封0.3Qd；利福平0.45Qd；乙胺丁
醇0.75Qd。
• 半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震 颤。
• 12天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍 减轻。
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药物调整病例讨论
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第七页，讲稿共五十九页哦
病例特点
• 均为CRF，尿毒症患者。
• 本次因心包积液或肺部感染，并且用药后出 现神经精神症状住院。
• 规律、充分透析状态。
• 查体及辅助检查无神经系统器质性病变。
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药物调整病例讨论
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神经精神症状的临床表现
• 药物引起中枢神经系统症状的机制
• 药物蓄积的解救
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药物调整病例讨论
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第十七页，讲稿共五十九页哦
药物的体内过程
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
脂肪、细胞内外液
血液循环
肾脏 胆汁
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有/无药理活性的代谢物
皮肤和肺
透析
药物调整病例讨论
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！许多抗菌药物在人体内主要经肾脏排出，由于某些抗菌药物具有肾毒性，因此肾功能不全患者用药与肾功能正常者相比，需兼顾保证疗效和防止副作用两个方面。
在治疗感染导致的肾盂肾炎时，应用抗菌药更需要慎重。
那么临床上肾功能不全患者到底该如何使用抗生素呢？我们一起来复习一下吧！对于肾功能不全患者选用抗菌药物的原则是什么？抗菌药物的选择原则1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的1/3-1/2，1/2-1/5和1/5-1/10。
4.使用主要经肾排泄的药物，必须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径，调整给药剂量及方法[1]。
如何选用抗菌药物？肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，须调整给药方案。
根据感染的严重程度，病原菌种类及药敏试验结果等，选用肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度，及抗菌药物在人体内代谢途径调整给药剂量及强度。
1青霉素类抗菌药物绝大部分青霉素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，仅少量经胆汁排泄。
其中，肝功能正常者应用哌拉西林后，约10%~20%经胆汁排泄，而氯唑西林和苯唑西林约有10%经胆汁排泄，以上药物的胆汁排泄量均高于其他青霉素类抗菌药物。
总之，绝大部分青霉素类抗菌药物应用于轻、中度肾功能不全患者时，无需调整剂量，重度肾功能不全者需减少剂量和（或）延长给药时间间隔，见表1。
表1：青霉素类抗菌药剂量调整分类及具体药品2头孢菌素类抗菌药物绝大部分头孢菌素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，少量经胆汁排泄。
其中，头孢哌酮几乎不在体内代谢，主要经胆汁排泄（胆汁中药物回收量≥40%），约25%经尿液排泄，严重肝功能不全或胆道梗阻者，尿液中排泄量可达90%。
一例慢性肾功能不全患者的抗菌药物方案优化分析
一例慢性肾功能不全患者的抗菌药物方案优化分析一、案例背景知识简介慢性肾功能不全是各种原发病或继发性肾脏疾病患者进行性肾损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。
肾功能不全时，药物在体内吸收、分布、代谢和肾脏清除都会有不同的改变，此时合理选药及合理用药显得尤为重要。
本案例通过对1例老年肾功能不全患者抗菌药物的使用分析，探讨肾功能不全患者应如何合理选择、使用抗感染药物。
二、病例内容简介患者，男性，83岁，主因“咳嗽、咳痰3个月，发热1周”于2012年6月6日收入院。
患者于3个月前出现活动时即有胸闷、气短，休息后可缓解，无明显心前区疼痛，曾于外院治疗，具体治疗方案不详，自觉症状稍改善。
40天前胸闷憋气加重，夜间平卧时呼吸困难，需坐起数次，于外院住院治疗，诊断为心功能不全、心律失常-房颤、高血压1级、慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭，给予抗血小板、抗凝、调脂、降压、利尿、扩血管、抗感染、祛痰止咳等治疗。
住院期间出现尿潴留，给予留置导尿管，监测血尿素氮、肌酐逐渐升高，考虑肾功能不全，给予复方α-酮酸、尿毒清颗粒口服。
1周前患者出现发热，体温最高38.3℃，咳嗽、咳黄脓痰，院外给予莫西沙星、头孢哌酮等抗感染治疗，患者仍发热，为进一步诊治入院。
既往史：1959年曾患肺结核，治疗半年余后痊愈。
慢性支气管炎病史30余年。
发现“早搏”3年，未予特殊治疗。
否认家族遗传病及传染病史，无吸烟、饮酒史，否认药物食物过敏史。
入院查体：体温：37.9℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：136/58mmHg。
全身浅表淋巴结无肿大及压痛。
双肺底部可闻及细湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心率84次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。
肝脏未触及，脾脏未触及。
辅助检查：血常规：WBC 11.59×109/L↑，N 0.729↑，C反应蛋白1.0mg/dl↑；血生化：尿素23.03mmol/L↑，肌酐527.5μmol/L ↑，血清尿酸541.7μmol/L↑。
抗菌药物在肾内科临床中的应用分析
抗菌药物在肾内科临床中的应用分析抗菌药物是肾内科常用的药物之一，主要用于治疗各种感染性疾病和预防手术后感染。
然而，随着抗菌药物滥用和不合理使用的增加，抗菌药物耐药性的问题更加突出。
因此，在肾内科临床中，应用抗菌药物需要注意以下几点。
一、合理用药原则抗菌药物在肾内科临床中应用的关键是合理用药。
合理用药包括选择适当的药物、给药途径和剂量，以及合理的用药时间和疗程。
选择适当的抗菌药物应根据感染部位、病原菌种类、药物耐受性和患者基础状况等因素进行综合评估。
在选择用药时，应尽可能避免使用广谱抗生素，尤其是第三代和第四代头孢菌素、四环素类和万古霉素等，以减少耐药性的产生。
二、注意药物不良反应肾内科患者由于病情复杂多样，存在肾功能损害、蛋白质代谢异常等情况，容易出现抗菌药物不良反应。
因此，在应用抗菌药物前，应评估患者基础状况和肾功能，避免使用对肾脏有毒性的药物。
同时，要密切监测患者用药期间的不良反应，如过敏反应、肝功能异常、胃肠道反应等。
三、合理使用联合用药在一些严重感染或高危患者中，联合用药的效果更好。
但联合用药可能增加不良反应和耐药性的产生。
因此，在选择联合用药时，应根据患者基础状况、病原菌及其耐药性、用药剂量和疗程等因素进行严格的评估和监测。
四、定期评价治疗效果在使用抗菌药物治疗感染性疾病时，应定期评价治疗效果，以判断是否需要及时调整治疗方案。
同时，还应关注患者的药物过敏史和耐药史，以便在必要时及时调整治疗方案。
总之，在肾内科临床中，合理使用抗菌药物是确保治疗有效性和减少不良反应的关键。
因此，医生应加强对抗菌药物使用的规范和管理，遵循抗菌药物应用的原则和规范，以便尽可能减少抗菌药物的滥用和耐药性的产生。
肾功能不全如何应用抗菌药物
肾功能不全患者抗菌药物的应用肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。
因此，肾功能不全患者应用抗菌药物时，不能按常规用量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。
一、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：①有明确指征时方可使用；②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种；③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆药物浓度，以调整用药剂量。
二、肾功能不全时抗菌药物的选择：选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：①可应用，按原治疗量或略减：此类抗菌药物主要是由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时（双通道）排泄。
包括大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；多西环素；克林霉素；阿莫西林／克拉维酸钾、哌拉西林／舒巴坦；头孢曲松、头孢哌酮／舒巴坦；硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。
②可应用，治疗剂量需适当调整：此类抗菌药物主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性。
包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢他啶、头孢地尼、头孢泊肟、头孢吡肟等；氨曲南；头孢西丁；亚胺培南／西司他丁、美罗培南；氟康唑；左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。
③尽量避免使用，确有应用指征者调整给药方案（慎用）：此类抗菌药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，如确有指征使用该类药物时，需进行治疗药物监测（TMD），调整治疗方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整许敏;吴巧稚【摘要】目的:了解不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况,为临床合理选用抗菌药物提供依据.方法:参考药品说明书、枟中华人民共和国药典?临床用药须知枠(2010年版)以及枟中国医师药师临床用药指南枠,统计不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整要求.结果:临床药师积极发挥作用,对临床医师的用药方案进行用药干预,协助其调整抗菌药物剂量,保证了肾功能不全患者的用药安全.结论:肾功能不全患者应用抗菌药物时,应根据病情制订个体化用药方案,以保证用药安全;应用头孢曲松、阿奇霉素、莫西沙星时无需调整剂量,建议优先选择使用.%OBJECTIVE:To investigate the dose adjustment of antibiotics in renal insufficiency patients , so as to provide reference for the rational application of antibiotics in clinic .METHODS:In referring to dispensatory , Clinical Medicine Guidelines of Pharmacopoeia of the People 's Republic of China ( 2010 Edition ) and China Pharmaceutical Reference .RESULTS: The clinical pharmacists played an active role in the medication intervention of clinicians ' therapeutic regimen , assisted the clinicians to adjust the dose adjustment of antibiotics and ensured the medication safety in renal insufficiency patients .CONCLUSONS: It is necessary to formulate individualized medication for renal insufficiency patients with the application of antibiotics , and the medication safety can be ensured .Due to ceftriaxone , azithromycin , and moxifloxacin are drugs of no dose adjustment , it is preferable to use these drugs .【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2017(017)002【总页数】3页(P257-258,262)【关键词】肾功能不全;抗菌药物;剂量调整【作者】许敏;吴巧稚【作者单位】江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000;江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000【正文语种】中文【中图分类】R978.1肾脏是药物代谢、排泄的主要器官，肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性。
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呼吸频率，血压
可很好的区分患者应接受门 诊治疗还是住院治疗
易于执行
CURB-653 2003
在CUBR基础上添加 “年龄≥65岁作为第5项评 价标准”
简单易行
• 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 • 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 • 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施
慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科
慢性肾脏病分期（K/DOQI）
分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2)
采取措施
1 肾损害
≥90
诊断和治疗
GFR正常或↑
合并症的治疗，延缓
肾病进展，控制CVD
发生危险因素
2 肾损害，GFR轻度↓ 60～89 估计肾病进展的快慢
3 GFR中度↓
30～59 评估和治疗并发症
氨苄青霉素 肾、肝
氨苄青霉素/舒 肾、肝 巴坦
羧苄青霉素 肾、肝
双氯唑西林 肾、肝
美洛西林
肾、肝
苯唑西林
肾、肝
青霉素G
肾、肝
哌拉西林
肾
哌拉西林/他唑 肾、肝 巴坦
替卡西林
肾
替卡西林/克拉 肾、肝 维酸
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
>50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR
8
8-12
、 2042/ 3097
、
32/
290/
203
3097
1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者 的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者 ，其中46人接受透析治疗
Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26
24
HD
2g Q12h
HD
药物
代谢途径
头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢地尼 头孢吡肟 头孢克肟 头孢哌酮 头孢噻肟 头孢替坦 头孢西丁 头孢泊肟 头孢丙烯 头孢他啶 头孢布烯 头孢唑肟钠 头孢曲松 头孢呋辛 头孢氨苄 头孢噻吩 头孢拉定
肾 肾 肾 肾 肾 肝肾 肝、肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾 肾、肝 肾 肾 肾 肾
(2)获得并记录 CURB65评分
(3)轻度CAP家庭口服 抗生素治疗
(4)病情严重可给予静 脉注射抗生素
以下每项1分 •意识障碍Confusion •肾功能不全Uremia
(BUN>7mmol/dl,
20mg/dl) •呼吸频速Respiratory
rate (>30次/分) •低血压low Blood
互作用少的抗菌药物
王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 维持原剂量或略减 • 剂量需适当调整 • 剂量需显著减少 • 肾功能损害者忌用
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。 ➢ 大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 ➢ 一部分青霉素类：苯唑西林、氯唑西林 ➢ 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄
肾 肾 肾 肾 肾 肝、肾 肾
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
>50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR
<10 ml/minGFR
无
12-24
24
无
50%
50%Q24h
无
50%
50%
8-12
24
48
无
75%
50%
无
无
无
无
12-24
避免
血透或腹透后 应否补充剂量
无 无 HD、PD 无 无 无 无
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使用，必须使用时， 需减量并严密观察
➢ 氨基糖苷类 ➢ 万古霉素 ➢ 多黏菌素类
肾功能不全时抗菌药物的选择
肾功能不全患者，治疗呼吸道感染 1. 抗菌药物的安全性 2. 临床疗效
– 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等 – 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌
药物 – 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相
pressure ( SBP<90,
DBP<60mmHg) •高龄 (> 65岁 )
0-1(轻度)
社区治 疗
0-1(+合并症)或2(中 度)
入院
给予口 服抗生 素治疗
口服或静脉注射抗生 素
(临床确诊)
3-5(重度)
入院
静脉 注射 抗生素
(5) 所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南
肺炎；发热后4天内约80%能得到 3d，其他依病情、临床表现而有所
确诊3
不同4
1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂
2.王晶等.中国实用内科杂志.
慢性肾脏病合并肺炎患者多为老年患者， 多合并其他基础疾病
• 慢性肾脏病合并肺炎患者的年龄更大，更易合并其他基础疾病
患者年龄(岁) 患者比例(%)
P＜0.001 住院标准？
感染部位的分布？
1.胡振伟 等.中国医药导.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-
153.
肾功能不全患者常见下呼吸道感染 • 研究结果显示：慢性肾功能衰竭(CRF)感染率为29%，其中下呼吸道感染居多，比例
高达50%1
目前国内尚无大规 模临床病原学数据
n=203
n=3097
P＜0.001
167/ 203
、 2278/
3097
1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患 者的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病 患者，其中46人接受透析治疗
药物
亚胺培南 美罗培南
代谢途径
肾 肾
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
>50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR
无
50%
<10 ml/minGFR
25%
无
50%Q12h
50%Q24h
血透或腹透后 应否补充剂量
HD HD
氨曲南
肾
无
甲硝唑
肾、肝
无
50-75% 无
25% 50%
HD、PD HD
Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26
临床常用评估患者病情的评分标准
评分标准 年代
主要内容
优点
PSI1
CURB2
1997
1996
• 20个临床及实验室指标分为 • 4项临床易于观察的评价
5个风险等级
指标,包括意识，尿素，
• 分为轻度，中度，重症
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
>50ml/minGFR
12 8 12 12 12-24 无 6-8 12 8 12 12 8-12 24 8-12 无 8 8 6 6
10-50 ml/minGFR
12-24 12 24 16-24 75% 无 8-12 24 8-12 16 16 24-48 50% 12-24 无 8-12 12 6-8 50%Q6h
炎的高危因素 • 透析不充分也是其危险因素之一2
− 慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加 − 患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3
1.王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版 社,1996.140. 2.徐丽云等.中国中西医结合肾病杂志.2010;11:159-
药物
代谢途径
调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％
>50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR
<10 ml/minGFR
血透或腹透后 应否补充剂量
阿奇霉素
肝
无
克拉霉素
肾、肝
无
红霉素
肝
无
无
无
无
75%
50%
无
无
无
无
克林霉素
肝
无
无
无
无
多西环素
肾、肝
无
无
无
无
氯霉素
肾、肝
无
无
无
无
药物
代谢途径
阿 莫 西 林 — 克 肾、肝 拉维酸
Go AS, et al.N Engl J Med. 2004 Sep
感染对慢性肾衰竭患者造成的危害
• 感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一1，2 – 感染可加速肾脏病患者的疾病进展 – 严重感染是加重慢性肾衰竭病情的高危因素之一 – 感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占死亡病例的25％)
病情严重程度评估非常重要: 选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医疗费用…
至少4小时 内完成
慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎 严重程度和死亡率更高
• 慢性肾脏病合并肺炎患者的肺炎多为肺炎严重指数的高危级，死亡率较高
P＜0.001
P＜0.001
高危PIS评分的患者比例(%) 死亡率(%)
181/ 203
对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析 何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.