最新心内科病例讨论[1]-药学医学精品资料

鉴别诊断及依据பைடு நூலகம்
• 1、主动脉夹层：可产生同急性心肌梗死类似的胸痛，但部位较高， 可位于近胸口处，疼痛迅速达高峰且范围广泛，常反射到背、腰、 腹和小腿；可产生压迫症状，致使双侧上肢的血压不一致，单或双 侧脉搏、颈动脉搏动减弱等。无心电图及心肌酶谱的改变，X线及超 声可鉴别。 • 2、肺栓塞：急性起病，有胸痛、气急等急性心梗等症状，但可伴有 咯血，查体可发现：肺动脉瓣听诊区第二听诊区S2亢进。心电图示 电轴右偏，右室扩大，可有SⅠQⅢTⅢ表现。LDH、CK可升高，但 LDH1和CKMB、肌钙蛋白等不升高。HRCT及放射性核素肺灌注扫 描可予以鉴别。 • 3、急腹症：急性胆囊炎与胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎等常有 上腹疼痛伴恶心、呕吐或休克，易与疼痛部位不典型的AMI相混淆 而引起误诊。可根据病史、腹部体征(急腹症常有上腹明显压痛或反 跳痛)、心电图和(或)血清酶学检查加以鉴别。
临床诊断及依据
• 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 • 2、高血压病3级 很高危
诊断依据：
1、中年男性，慢性起病，高血压及吸烟史（最高血压 180/100mmHg）。 2、发作性胸骨后压榨性疼痛3个月，加重2小时。 3、查体：血压140/90mmHg，体温37.0℃，脉搏80次/分， 呼吸20次/分。痛苦面容，有汗。心率80次/分。心尖部 可以听到2/6级收缩期杂音。 4、辅助检查：心电图：T波改变。心肌酶谱：谷草转氨酶 475.00U/L(正常值1～40)，乳酸脱氢酶1250.00 U/L(正 常值95～250），肌酸激酶(CK)4475.00 U/L(正常值1～ 147），CK-MB186.00U/L(正常值0.1～25），肌钙蛋白 25.66ng/ml (正常值0～0.16）。
总结病史特点（10分）
• 1、中年男性，慢性起病，有高血压及吸烟史。 • 2、发作性胸骨后压榨性疼痛3个月，加重2小时。 • 3、查体：血压140/90mmHg，体温37.0℃，脉搏80次/ 分，呼吸20次/分。痛苦面容，有汗。心率80次/分。心 尖部可以听到2/6级收缩期杂音。 • 4、辅助检查：心电图：一度房室传导阻滞 T波改变 （TV1>TV6）。心肌酶谱：谷草转氨酶475.00U/L(正常值 1～40)，乳酸脱氢酶1250.00 U/L(正常值95～250），肌 酸激酶(CK)4475.00 U/L(正常值1～147），CKMB186.00U/L(正常值0.1～25），肌钙蛋白25.66ng/ml (正常值0～0.16）。
解释发病机制及预后
• 高血脂、高血压、老龄、吸烟、血糖异常、遗传等多因素参与动脉 粥样硬化，累及冠状动脉则引起冠状动脉粥样硬化，病理上表现为 冠脉内皮的破坏，脂质沉积，粥样斑块的形成等，引起冠脉的狭窄， 所对应的心肌细胞的缺血、损伤、坏死。急性冠脉综合征是由于粥 样斑块的继发性改变而引起的，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗 死。前者冠脉未完全阻塞，心肌缺血相对较轻，硝酸甘油等扩冠脉 药物尚有一定效果，而后者因冠脉完全阻塞，心肌细胞严重缺血坏 死，硝酸甘油不能缓解。损伤的心肌细胞自律性发生改变，可形成 折返环，引起严重的心律失常。大片心肌细胞坏死可造成乳头肌断 裂、心脏破裂，引起急性心衰，心源性休克；坏死心肌被纤维组织 代替，向外膨出形成室壁瘤，影响心脏功能。 • 动脉粥样硬化如不有效控制，冠脉病变仍会进行性发展，引起复发。 动脉粥样硬化可累及多处血管，颈、脑、肾、下肢等可引起脑供血 不足、脑卒中、高血压、动脉栓塞等相应并发症。
心电图如下：
高血压病史1年多，最高血压180/100mmHg，未系 统诊治。否认糖尿病病史。吸烟史20多年，每日约20支。 血压140/90mmHg，体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸20 次/分。痛苦面容，有汗。心率80次/分。心尖部可以听到 2/6级收缩期杂音。实验室检查：谷草转氨酶 475.00U/L(正常值1～40)，乳酸脱氢酶1250.00 U/L(正 常值95～250），肌酸激酶(CK)4475.00 U/L(正常值1～ 147），CK-MB186.00U/L(正常值0.1～25），肌钙蛋白 25.66ng/ml (正常值0～0.16）。
治疗原则、主要措施与依据
• 1、监护和一般处理：绝对卧床，高浓度高流量吸氧，低 盐低脂饮食。监测生命体征变化。防止心梗进一步恶化。 • 2、解除疼痛、镇静：疼痛剧烈，伴严重焦虑不能配合治 疗，可予以哌替啶、吗啡等镇静止痛。 • 3、心肌再灌注治疗：完善检查，排除禁忌症以后，因尽 早行PCI术，检查冠脉狭窄程度，及时恢复冠脉血流。没 有PCI条件可在无禁忌症下及时行尿激酶等溶栓治疗。 • 4、消除心律失常：急性心梗容易出现室性心律失常，可 予胺碘酮、利多卡因处理频发室早、室速等。多形性室 速或室颤应立即电除颤。 • 5、控制休克，防治心衰：发现心率加快，血压下降等休 克表现，应立即补液升压等抗休克治疗，有条件可予主 动脉内球囊反搏术，辅助心脏供血。
需进一步做哪些检查与处理
• 1、追问病史，完善体格检查 • 2、绝对卧床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，计24 小时尿量，低盐低脂饮食。复查心电图，动态监测生命 体征。1-2小时复查心电图、心肌酶谱。 • 3、完善相关检查：血、尿、粪便常规，生化检查，凝血 功能，血气分析，查血、尿淀粉酶，血流动力学检查， 高同型半胱氨酸检查。 • 4、待患者症状相对稳定后行超声心动图，腹部、颈部、 上下肢血管超声，胸部CT，肺功能，放射性核素等检查。
心内科病例分析 与讨论例题
心内科病例分析与讨论例题
患者男性，40岁，因发作性胸骨后压榨性疼 痛3个月，加重2小时于2008年11月19日来诊， 入院前2小时又出现了胸骨后压榨性疼痛，持续 不缓解，伴有大汗、乏力、濒死感来我院急诊科 就诊。含服硝酸甘油效果欠佳急诊入院。患者3 个多月前出现发作性胸骨后压榨性疼痛，此后反 复发作，每次持续数分钟，可因活动诱发也可自 发，经过休息自行缓解。入院前2天发作增频， 入院前10个小时患者曾来我院就诊。