第二十七章抗心绞痛药物
第二十七章抗心绞痛药
第二十七章抗心绞痛药一、选择题A型题1.下列关于硝酸甘油的论述错误的是：A.降低左心室舒张末期压力B.舒张冠状血管侧枝血管C.扩张容量血管D.改善心内膜供血作用较差E.能降低心肌耗氧量2.关于普萘洛尔的哪项叙述是错误的？A.对稳定性、变异性、不稳定性心绞痛都有良好疗效B.可影响脂肪和糖类代谢C.生物利用度个体差异大.宜从小剂量开始.以后逐渐增量D.阻断心脏β受体而使心率减慢，心肌收缩力降低，心肌耗氧量降低E.与硝酸酯类药物台用可增强疗效，互补不良反应3.关于硝酸甘油和普萘洛尔合用治疗心绞痛的理论根据，下列哪项叙述是错误的？A.可减少不良反应B.防止反射性心率加快C.降低心肌耗氧量有协同作用D.避免心室容积增加E.避免普萘洛尔引起的降压作用4.普萘洛尔用于下列哪种疾病？A.甲状腺功能亢进B.阵发性室上性心动过速C.原发性高血压D.稳定型心绞痛E.变异性心绞痛5.硝酸甘油对哪类血管扩张作用最弱：A.小动脉B.冠状动脉C.小静脉D.毛细血管括约肌E.毛细血管后静脉6.硝酸酯类舒张血管的机制是：A.直接松驰血管平滑肌B.阻断α受体C.在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生NOD.阻滞Ca2+通道 E.阻断血管平滑肌β2受体7.关于硝酸甘油的叙述哪项是不正确的?A.扩张动脉血管，降低心脏后负荷B.扩张静脉血管，降低心脏前负荷C.加快心率，增加心肌收缩力D.降低室壁张力及耗氧量E.减慢心率，减弱心肌收缩力8.硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛的共同药理基础是：A.减慢心率B.抑制心肌收缩力C.降低心肌耗氧量D.缩小心室容积E.缩短射血时间9.常用于终止心绞痛发作的药物是：A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.硝苯地平D.阿替洛尔E.硝普钠10.下列哪项不属于硝酸甘油的不良反应：A.心率加快B.搏动性头痛C.眼压升高D.体位性低血压E.支气管哮喘11.对伴有心律失常的心绞痛患者最好选用：A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.硝酸异山梨酯D.单硝酸异山梨酯E.硝苯地平12.对冠状血管无直接扩张作用的抗心绞痛药是：A.硝苯地平B.维拉帕米C.普萘洛尔D.硝酸甘油E.硝酸异山梨酯13.钙拮抗剂治疗心绞痛下列叙述哪项是不正确的：A.减慢心率B.减弱心肌收缩力C.改善缺血区的供血D.增加室壁张力E.扩张小动脉而降低后负荷14.硝酸甘油对下列哪类血管的扩张作用最弱？A.小动脉B.小静脉C.冠状动脉的侧支血管D.冠状动脉的输送血管E.冠状动脉的小阻力血管15.下述哪种不良反应与硝酸甘油的扩血管作用无关？A.直立性低血压B.搏动性头痛C.心率加快D.升高眼内压E.高铁血红蛋白血症16.硝酸甘油没有下列哪一种作用？A.扩张容量血管B.减少回心血量C.增加心率D.增加心室壁肌张力E.降低心肌耗氧量17.对心脏有抑制作用而无β受体阻断作用的抗心绞痛药是：A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.维拉帕米D.利多卡因E.硝酸异山梨酯18.女55岁，由于过度兴奋而突发心绞痛。
抗心绞痛药课件
本课程将介绍抗心绞痛药的作用和分类，以及主要药物。了解心绞痛的症状 和原因，并探讨药物作用机制和治疗方法。
什么是心绞痛
定义
心绞痛是由于冠状动脉供血不足引起的胸痛症状。
症状
患者会感到胸部压迫、疼痛或紧迫感，常常是在运动或剧烈活动后出现。
原因
冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌缺氧。
抗心绞痛药的作用和分类
硝普钠、尼群地平、地尔硫卓
一氧化氮供体
1 作用
通过释放一氧化氮，扩张冠状动脉，降低心脏氧需。
2 药物例子
硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯酊剂
阿司匹林
1 作用
2 药物例子
通过抑制血小板聚集，减少血栓形成风险。
普通片剂、肠溶片、咀嚼片
阿托伐他汀
1 作用
通过控制血液中的胆固醇水平，降低心脏病发作的风险。
2 药物例子
辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀
药物治疗
1
ห้องสมุดไป่ตู้
步骤1：预防冠脉痉挛
使用钙离子拮抗剂或一氧化氮供体，
步骤2：减少心脏负荷
2
预防心绞痛发作。
使用β 受体阻滞剂，降低心脏收缩力
和心率。
3
步骤3：降低心脏氧需
使用一氧化氮供体和阿司匹林，减少 心脏氧需和血小板聚集。
作用 减少心脏负荷 预防冠脉痉挛 降低心脏氧需 抑制血小板聚集
分类 β 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 一氧化氮供体 阿司匹林
β 受体阻滞剂
1 作用
通过减慢心率和降低心脏收缩力，减少心脏负荷。
2 药物例子
美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔
钙离子拮抗剂
1 作用
2 药物例子
通过抑制钙离子进入心肌细胞，预防冠脉 痉挛。
抗心绞痛药(药理学课件)
抗心绞痛药
目录
01 β受体阻断药 02 钙通道阻滞药
（二）β受体阻断药
普萘洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 吲哚洛尔
药理作用与机制
1
2
3
4
降低心 肌耗氧 量
改善缺 血区血 液供应
改善心 肌代谢
增加组 织供血
【临床应用】
1 稳定型心绞痛 2 不稳定型心绞痛 3 变异型心绞痛：不宜应用
类 β受体阻断药+硝酸酯
协同降低心肌耗氧量； 合用时各自用量减少，副作用也减少； β受体阻断药能对抗硝酸酯类引起的反射性心 率加快和心肌收缩力增强；
但应注意，都有降压作用，从小剂量开始。
（三）钙通道阻滞药
维拉帕米 硝苯地平 地尔硫䓬 普尼拉明
[作用]
降低心肌耗氧量 扩张冠脉，开放侧支循环 保护缺血的心肌细胞
抑制血小板聚集
➢ 治疗的基本目标是降低心肌对氧的需求或增加心肌血液灌流量， 恢复供需平衡，减少缺氧代谢产物的产生。
➢ 通过以下作用可达到此目的：舒张冠状动脉和促进侧支循环的形 成；扩张血管，减轻心脏负荷；减慢心率，抑制心肌收缩力等。
常用抗心绞痛药
一． 硝酸酯类 二． β受体阻断药 三． 钙通道阻滞药
抗心绞痛药
抗心绞痛药
目录
01 概述 02 心绞痛分型
概述
心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与 缺氧综合征，其典型临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上 肢放射。
心绞痛分型
➢劳累性(稳定型)心绞痛 ➢自发性心绞痛 ➢混合性心绞痛
耗氧
供氧
心绞痛的主要病理生理机制是心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物在心肌聚集，刺激心 肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛。
27 抗心肌缺血药-五年制
血管扩张作用强于抑制心脏作用 反射性交感神经兴奋作用较明显 治疗变异型心绞痛的首选药，适用于伴有 房室传导阻滞的患者
主要不良反应继发于扩管作用
氨氯地平(amlodipine)
作用与Nif相似，但血管选择性更强 作用时间明显延长，起效时间缓慢， 血药浓度的峰谷波动小，少有快速扩 管引起的不良反应 治疗高血压、各型心绞痛和CHF，对 老年人及伴有心、肾功能不佳者尤佳
尼莫地平(Nimodipine)
脂溶性高, 可迅速穿过血脑屏障，脑脊液
中的药物浓度约为血浆的10%。
为一强效脑血管扩张药。其在降压作用不明 显或剂量相对较小时就表现出对脑血管的舒 张作用和对脑细胞的保护作用。
维拉帕米(verapamil)
对心脏有明显的抑制作用 中等程度地阻断a受体、5-HT受体 为室上性心动过速首选药 可明显抑制非血管平滑肌的收缩活动，如抑制胃 肠平滑肌而引起便秘
I II III IV
Out In
III
5
6
5 6
IV
III IV II I
IUPHAR分类（1992年）
Ⅰ类.选择性作用于L型钙通道 Ⅱ类.选择性作用于其他电压 依赖性钙通道的药物 的药物 Ⅰa 二氢吡啶类（DHPs）：硝 ①作用于T型钙通道 米贝地尔等 苯地平（Nif）等
②作用于N型钙通道 ω -conotoxins
钙通道的 几种状态
Ca2+
Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+
通道的双重门控
Ca+ Ca2+
Ca2+
激活门
第27章 抗心绞痛药
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二、临床应用
变异型心绞痛首选 不稳定型心绞痛避免使用短效二氢吡啶 类如硝苯地平。
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三、不良反应
扩血管 反射性（+）交感 头痛，
面红，心悸等。
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小 结
硝酸甘油： 各型心绞痛，预防和治疗 普萘洛尔： 稳定型和不稳定型，尤伴高血压或心律失常 钙拮抗剂： 变异型首选
第二十七章
抗心绞痛药
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心绞痛概述
（一）定义 冠心病的一种类型；冠脉供血不足致 心肌暂时的缺血缺氧综合征。
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（二）临床表现
疼痛
部位:胸骨体上中段后方或心前区
性质:压榨性,紧缩感,窒息感
诱因:劳累或情绪激动最常见
持续时间:短暂,3～5分钟
缓解方式:休息或含服硝酸甘油
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三、临床应用
1.心绞痛:各型,治疗和预防作用 2.急性心肌梗死:早期,限量 3.心力衰竭:减负
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四、不良反应
1.扩血管：面部潮红,搏动性头痛等 2.大剂量过度降压 3.连续应用 反射性(+)交感 耗氧
耐受性(受体中巯基耗竭)
机理:受体对药物亲和力 (受体中巯基耗竭) 解决办法:小剂量,间歇给药(间隔>8h)
外科治疗
冠状动脉旁路血管移植术
冠脉搭桥术:取自身大隐静脉一 段,一端连在主动脉上,一端连在 梗死远端,取主动脉血供应远端缺 血心肌。
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思考题
1．常用于治疗心绞痛的药物有哪几类？ 2．为什么硝酸酯类药物常与β受体阻断药合 用治疗心绞痛？ 3．简述硝酸甘油产生耐受性的机制及防治方 法。 4．解释硝苯地平治疗心绞痛的机制。
27章抗心绞痛药
无氧代谢产物乳酸、 丙酮酸、组胺、k+等
增 每分射血 加 时间增加
心率加快
硬
聚积，刺激神经末梢
化
或
血
心绞痛
栓
五、药物缓解心绞痛的主要途径 1.增加心肌供O2：
舒张冠状动脉，解除痉挛,促进侧支循环 形成，从而增加冠状动脉供血。 2.减少心肌耗氧：
舒张动、静脉，减轻前、后负荷，降低 室壁张力；减慢心率；抑制心肌收缩力。 3.改善心肌代谢，保护缺血心肌细胞。
六、抗心绞痛药物的分类 1. 硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等; 2. β受体阻断药：如普萘洛尔等; 3. 钙拮抗剂：硝苯吡啶、维拉帕米，地尔硫卓、 4 其他抗心绞痛药：吗多明、尼可地尔
第二节 硝酸酯类
硝酸甘油 (Nitroglycerin) 功能基团：O-NO2 [体内过程]
口服首关效应明显, 生物利用度仅8% ，不宜 口服给药；舌下含服起效快(1-2min)但作用持 续短(30min),常作急救用
[临床应用]
1．抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心 绞痛 疗效尤佳（首选）
2．急性心肌梗塞： 选用Diltiazem，可缩小梗 塞范围，死亡率↓
常用药：Nifedipine, Verapamil, Diltiazem 注意：Nifedipine应与β-受体阻断药合用
维拉帕米与β受体阻断药合用时应注意对 心脏的抑制和致血压下降的作用。
肌球蛋白轻链去磷酸化
血管平滑肌舒张
[临床应用]
1.各型心绞痛 与β受体阻断药合用可提高疗效 2. 急性心肌梗塞 减轻心肌损伤，缩小梗塞范围 3. 心衰 4.急性呼吸衰竭、肺动脉高压
注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→耗 O2↑→部份抵消其有益作用.
抗心绞痛药
第二十七章抗心绞痛药一、选择题A型题1、硝酸酯类舒张血管的机制是：A.直接作用于血管平滑肌B.阻断α受体C.促进前列环素生成D.释放一氧化氮E.阻滞Ca2+通道2、硝酸异山梨酯与硝酸甘油比较，其作用持久的原因是：A.硝酸异山梨酯体内不被代谢B.硝酸异山梨酯肝肠循环量大C.硝酸异山梨酯排泄慢D.硝酸异山梨酯代谢物仍具有抗心绞痛作用E.以上都不是3、普萘洛尔、维拉帕米的共同禁忌症是：A.轻、中度高血压B.变异型心绞痛C.强心甙中毒时心律失常D.甲亢伴有窦性心动过速E.严重心功能不全4、普萘洛尔、硝酸甘油、硝苯地平治疗心绞痛的共同作用是：A.减慢心率B.缩小心室容积C.扩张冠脉D.降低心肌氧耗量E.抑制心肌收缩力5、普萘洛尔治疗可产生下列哪一项不利作用：A.心收缩力增加，心率减慢B.心室容积增大，射血时间延长，增加氧耗C.心室容积缩小，射血时间缩短，降低氧耗D.扩张冠脉，增加心肌血供E.扩张动脉，降低后负荷6、下列关于硝酸甘油的不良反应的叙述，哪一点是错误的：A.头痛B.升高眼内压C.心率加快D.致高铁血红蛋白症E.阳痿7、变异型心绞痛可首选：A.硝酸甘油B.硝苯地平C.硝普钠D.维拉帕米E.普萘洛尔8、下列哪项是减弱硝苯地平治疗心绞痛的因素：A.心室张力降低B.心率加快C.心室压力减少D.改善缺血区的供血E.增加侧枝血流B型题问题 9~10A.硝苯地平B.地尔硫卓C.维拉帕米D.普萘洛尔E.硝酸甘油9、口服后肝脏首过消除最多的药物是： E10、不影响侧支血流的药物是： DC型题问题 11~12A.硝酸甘油B.硝苯地平C.两者均可D.两者均否11、可用于治疗心绞痛、慢性心功能不全的药物是： C12、可用于治疗心绞痛、高血压的药物是： BＸ型题13、通过释放NO而发挥效应的药物是：A.硝苯地平B.硝酸甘油C.硝普钠D.硝酸异山梨酯E.硝西泮14、下列哪些药物合用是正确的：A.硝酸甘油与普萘洛尔治疗稳定型心绞痛B.硝苯地平与普萘洛尔治疗不稳定型心绞痛C.强心甙与普萘洛尔治疗心房纤颤D.维拉帕米与地尔硫卓治疗变异型心绞痛E.普萘洛尔与噻吗洛尔治疗不稳定型心绞痛15、加快心率的药物有：A.硝苯地平B.维拉帕米C.地尔硫卓D.硝酸甘油E.普萘洛尔16、吗多明的药物作用是：A.降低心绞痛前负荷B.降低心脏后负荷C.降低心肌耗氧量D.扩张冠脉，改善心内膜下心肌的供血E.只降低前负荷而不降低后负荷17、硝苯地平的适应症是：A 稳定型心绞痛 B.高血压 C.胆绞痛 D.脑血管病 E.变异型心绞痛18、硝酸甘油可引起下列哪些作用：A.心率加快B.外周阻力升高C.室壁张力降低D.心室容积增大E.心室容积缩小19、有哮喘病的心绞痛患者，宜选用下列哪些药：A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.噻吗洛尔D.硝苯地平 E 单硝酸异山梨酯20、下列关于硝苯地平作用的叙述，正确的是：A.舒张冠状动脉而增加心肌供血B.舒张外周阻力血管而降低心脏后负荷C.抑制心肌作用强D.对变异型心绞痛疗效好E.对心肌细胞有保护作用二、填空题1、硝酸甘油抗心绞痛的给药途径是舌下含化、必要时可采用静滴。
第27章--抗心绞痛药
3、治疗 AMI 是目前 唯一较肯定 地用于 AMI的次级预防药 ，能降
低死亡率和发病率，缩小梗死范围，延长存活时间。
选用无 ISA β-receptor blocker 如普萘洛尔、美托洛
尔、噻吗洛尔等
注意：应及早应用，且需继续使用 2-3年。
第三十六页，编辑于星期二：十九点 十八分。
【 Adverse reactions 】
抗心绞痛药
antianginal drugs analgesics
杨斌
第一页，编辑于星期二：十九点 十八分。
Outline
概述
?Definition of angina
?心绞痛类型
? 心绞痛的病理生理学
常用抗心绞痛药物
? 抗心绞痛药物的治疗应用及评价
第二页，编辑于星期二：十九点 十八分。
Definition of angina
主要是严重的心脏抑制、支气管痉挛等
【 Cautions 】
1. 哮喘、心衰、冠脉痉挛的不宜使用 2.长期使用突然停药，病情反跳
第三十七页，编辑于星期二：十九点 十八分。
抗心绞痛药物的治疗应用及评价
一、心绞痛的治疗原则 1.消除诱因
2.目的： 降低心肌耗氧量，增加缺血心肌的冠脉 血
流量，以恢复供氧和耗氧的平衡。
第二十五页，编辑于星期二：十九点 十八分。
3．舒张冠 A→↑ 心肌供 O2，增加侧枝循环 ;
4. 保护心肌作用 ：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿
胀失去氧化磷酸化的功能。阻止 Ca 2+内流，减缓 Ca2+超负荷所致细胞损伤 ;
5. 抑制血小板聚集 ：阻止 Ca 2+内流，降低血小板内
Ca 2+浓度，抑制血小板聚集。
26第27章抗心绞痛药
1
心绞痛的病理生理 2 药物抗心绞痛的机制 3 常用的抗心绞痛药
1 心绞痛的病理生理
心肌耗氧量增加：运动、刺激等使心脏兴奋。 心肌氧的供应不足：冠状动脉硬化或痉挛引起心肌供血不足。
2 药物抗心绞痛的机制P272-273
降低心肌耗氧量: ①降心脏前负荷而降低室壁张力：扩张静脉、利尿; ②降低心脏后负荷而减弱心肌收缩力：扩张动脉; ③减慢心率 增加心肌缺血区氧的供应: ①扩张冠脉侧枝血管使血流重新分布; ②降低室壁张力而扩张缺血区血管：扩张静脉、利 尿、延长舒张期; ③耗氧量降低使非病变区血管收缩; ④增加心输出量使冠脉灌注增加和室壁张力降低。
基本作用是扩张血管。 原理是与硝酸酯受体结合，被其巯基还原产
生NO，NO激活鸟苷酸环化酶（GC），使cGMP 升高，从而激活依赖cGMP的蛋白激酶，促进 肌球蛋白轻链去磷酸化，血管平滑肌松弛， 血管舒张。
抗心绞痛作用P274-275
①降低心肌耗氧量：扩张小静脉；扩张小动脉。 ②增加心肌缺血区氧的供应：扩张较大的冠脉及侧枝血管；降低室壁张力而扩张 缺血区血管；耗氧量降低使非病变区血管收缩。
3.2 硝酸甘油
药动学
作用机制
抗心绞痛作用 应用与不良反应
药动学P273-274
口服首过消除显著，F仅约8%。 舌下含1-3分钟显效，作用维持10-30分钟，
故主要用于急救。 现有透皮吸收制剂，可达防治效果。 主要经肝消除，产物经肾排泄。
作用机制P274-275
应用与不良反应P276
应用: 防治心绞痛：各型心绞痛均有效 治疗慢性心功能不全：降低心脏前后负荷。 不良反应: 血管扩张反应及体位性低血压：禁用于青光眼和颅 内压升高者。 高铁血红蛋白血症：必要时用美兰解毒。 反跳症状：应减量停药。 耐受性及交叉耐受性：间歇性用药效果好。
27抗心肌缺血药五年制
诱发因素
心绞痛临床分型
1. 劳累性心绞痛
稳定型 初发型 恶化型
2. 自发性心绞痛 3. 混合性心绞痛
卧位型 变异型 中间综合征 梗死后心绞痛
动脉粥样硬化和心肌缺血
心绞痛发生的病理生理机制
Ischemic episodes: an imbalance in the myocardial oxygen supply-demand relationship
I
II
III
IV
Out In
6 5
5
III
6 IV
III IV II I
IUPHAR分类（1992年）
Ⅰ类.选择性作用于L型钙通道 Ⅱ类.选择性作用于其他电压
的药物
依赖性钙通道的药物
Ⅰa 二氢吡啶类（DHPs）：硝 ①作用于T型钙通道 米贝地尔等
苯地平（Nif）等
②作用于N型钙通道 ω -conotoxins
心脏射血动力↓
前负荷↓
后负荷↓
室壁张力↓
心肌耗氧量↓
舒张冠脉 解痉挛/改变血分布 缺血区冠脉血流量↑ 心内膜供血↑ 心肌供氧量↑
心肌缺血氧供求失衡
心肌缺血缓解
心肌局部缺血时 输 送 血 管
阻力血管 阻力血管 非缺血区
缺血区
给硝酸甘油后
非缺血区
缺血区
药理作用
1.降低心肌耗氧量 2.增加冠状动脉血流量，改善缺血
（一）硝酸酯类
CH2 O NO2 CH O NO2 CH2 O NO2
硝酸甘油 （Nitroglycerin）
舒
基 本 作 用
张 血 管 舒张静脉作用较动脉明显 平
滑