肺炎医院病历书写
肺炎住院病历书写范文
肺炎住院病历书写范文# 肺炎住院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这喘气都费劲，老咳嗽，还发烧，感觉自己都快散架了，得有好几天了。
”患者皱着眉头，有气无力地说道。
三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始咳嗽了。
一开始就是偶尔咳几下，就像喉咙里进了小毛毛似的，也没太在意。
谁知道这咳嗽就像着了魔一样，越来越厉害，从白天咳到晚上，尤其是晚上，那简直是咳得没法睡觉。
而且啊，这咳嗽还带着痰，痰是那种黄色的、黏黏糊糊的，就像胶水一样，每次咳痰都感觉要把肺都咳出来了。
过了两天呢，又开始发烧了，体温最高的时候都到了[具体度数]℃，整个人就像被火烤着一样，头晕乎乎的，身上也没劲儿，走路都像踩在棉花上。
自己在家吃了点退烧药，可这烧就像调皮的孩子，退下去一点又烧起来了。
喘气也变得困难起来，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动一下，就像刚跑完马拉松似的，大口大口喘气。
这几天胃口也差得很，看见啥都不想吃，感觉吃啥都没味道，人都瘦了一圈了。
实在是扛不住了，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。
在[具体年份]的时候得过一次感冒，不过吃了点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平常抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的命根子似的。
患者自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过那些传染病高发的地区。
工作环境也还可以，就是办公室里有时候有人抽烟，空气不太好。
饮食方面比较爱吃辣的，无酒瘾，偶尔朋友聚会的时候才喝一点酒。
平时也没什么特殊的爱好，就是没事的时候看看电视。
六、家族史。
家里人身体都还算健康。
父母都健在，没有什么遗传性疾病。
肺炎患者大病历
肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。
经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。
出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。
同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。
以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。
肺炎住院病历及病程记录
肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。
现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。
患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。
患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。
既往史：患者无基础疾病史，无手术史。
家族史：患者无家族性疾病史。
个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。
体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。
腹部无压痛，无肝脾肿大。
肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。
CRP：阳性（>10mg/L）。
血电解质：正常。
肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。
肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。
C反应蛋白：20 mg/L。
新型冠状病毒核酸检测：阳性。
初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。
治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。
2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。
3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。
4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。
病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。
经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。
经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。
根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。
入院记录肺炎
入院记录肺炎患者姓名：XXX 病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者呼吸困难、咳嗽、发热三天，伴有胸闷、乏力等症状，故来院就诊。
既往病史：患者无过敏史，无手术史。
有高血压病史，长期服用托拉塞米，血压稳定控制。
现病史：患者自述近日出现寒战、咳嗽、气促等症状，伴有低热，因症状加重，体温升高，才前来就诊。
患者出现不明原因的咳嗽，食欲减退，出现肺部不适感，近日开始一直胸闷且气喘，活动耐受力明显下降。
体格检查：体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：26次/分血压：140/90mmHg心率：正常头颈部：无颈部淋巴结肿大。
胸部：听诊肺部可闻及湿啰音，呼吸音减弱。
腹部：软，无压痛，无包块。
四肢：无水肿。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L中性粒细胞比例：85%淋巴细胞比例：10%红细胞计数、血红蛋白、血小板计数在正常范围内。
2. 胸部X线检查：肺部显示双侧散在斑片状浸润阴影，以右下肺为主。
3. 咽拭子检查：采集的咽拭子标本检测结果阴性。
初步诊断：根据患者的主诉、临床表现及辅助检查结果，结合流行病史，初步诊断为肺炎。
治疗方案：1. 给予氧疗，以维持血氧饱和度在94%以上。
2. 抗生素治疗：静脉推注头孢呋辛2g，每6小时一次。
3. 对症支持治疗：使用解热药物降低体温，糖皮质激素减轻肺部炎症反应，镇咳药缓解咳嗽症状。
预后评估：根据患者的体征、病史及辅助检查结果，预计治疗后患者症状将逐渐缓解并好转。
观察和治疗计划：1. 继续监测患者体温、呼吸频率和血氧饱和度。
2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。
3. 根据患者的病情发展，适时调整治疗方案。
出院计划：预计患者病情好转后，症状缓解，体温恢复正常，呼吸困难减轻，将进行出院评估并制定出院计划。
患者教育：1. 完成治疗方案，按时服药，并配合医生的随访。
2. 注意卫生，保持室内通风，勤洗手，避免接触病原体。
3. 出院后继续进行康复锻炼，增强体质。
病历模板肺炎
病历模板肺炎尊敬的医生：以下是一位患有肺炎的病人的详细病历信息。
请在此基础上进行进一步诊断和治疗方案制定。
谢谢您的帮助！基本信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XXX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要出现以下症状：咳嗽、咳痰、发热等现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现咳嗽、咳痰、发热等症状，症状逐渐加重。
患者感觉乏力、食欲不振，体温升高，并且呼吸急促。
患者没有过敏史，也无其他疾病史。
既往史：患者无慢性疾病史，无手术史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，可见呼吸急促。
体温：XXX℃心率：XXX次/分呼吸频率：XXX次/分血压：XXX/XXXmmHg肺部听诊：双肺可闻及湿啰音，部分区域可听到哮鸣音。
其他系统检查：无明显异常。
实验室检查：1. 血常规：- 白细胞计数：XXX×10^9/L- 中性粒细胞百分比：XXX%- 淋巴细胞百分比：XXX%- 红细胞计数：XXX×10^12/L- 血红蛋白：XXX g/L- 血小板计数：XXX×10^9/L2. 胸部X光片/ CT扫描：发现双侧肺部散在磨玻璃影，并且有融合病灶。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为肺炎。
根据胸部X光片/ CT扫描结果，推测为新型冠状病毒感染。
治疗方案：1. 病情稳定，可在家休息，注意卧床休息，并保持充足的水分摄入。
2. 药物治疗：- 抗生素：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服/静脉注射，疗程XXX天。
- 退烧药：XXX（药物名称）每XXX小时口服，可根据体温调整剂量。
- 咳嗽止咳药：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服。
- 其他辅助药物：根据病情和症状进行适当调整。
随访计划：1. 患者于XXX年XX月XX日复诊，观察病情变化。
2. 根据患者的临床表现、实验室检查结果和影像学检查结果，进一步评估疗效，并决定是否需要调整治疗方案。
注意事项：1. 患者在家休息期间，家人应密切关注患者的病情变化，如发现病情恶化，应及时就医。
肺炎-首次病程录
姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:2011-9-9 09:30 首次病程记录患者因“反复咳嗽1+天”入院。
病史可靠即录㈠病历特点: 患者于1+天前无明显诱因出现咳嗽，无痰，偶伴发热（具体不详），时有气促，无呼吸困难，在家自服消炎药（具体不详），症状无缓解；遂来本院门诊，拟“支气管肺炎”收住我科。
病后，患者睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。
既往史:一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
生于本乡，无长期外地居住史。
无特殊嗜好。
无家族遗传病史。
个人史:出生生长于本乡，生活条件好，无疫水、疫区涉足史，无不良嗜好。
家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
月经生育史：无特殊。
体格检查T 37.5 ℃、 P 80次/分、 R 21 次/分、 Bp120/80mmHg一般情况：发育正常 ,营养良好，面容自如，主动体位，呼吸稍促。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽稍充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，未闻及哮鸣音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 80 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:音。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文# 肺炎入院记录。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[患者民族]婚姻状况：[患者婚姻状态，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[与入院日期相近，记录病历的日期]病史陈述者：患者本人（如果患者意识清楚且能表达）/家属[具体关系，如儿子、女儿等]（如果患者无法准确陈述）二、主诉。
“咳咳咳，喘不过气来，感觉肺都要炸了，还发烧，已经好几天了，实在扛不住就来医院了。
”（患者原话，大致描述即可）三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么特别原因就开始咳嗽，一开始就是偶尔咳两声，感觉就像喉咙有点痒痒的。
当时心想可能是喝水少了，或者是不小心吸了点灰尘啥的，就没太在意。
可是啊，这咳嗽就像个调皮的小鬼，越来越厉害，到后来就变成一阵一阵的猛咳，咳得整个人都在抖。
而且啊，嗓子里开始有痰，那痰有时候是白色的，黏黏糊糊的，就像胶水一样，有时候又有点发黄，可难受了。
这还不算完呢，没过多久就开始发烧了。
体温就像火箭一样蹭蹭往上升，最高的时候都烧到了[具体体温数值]度。
整个人就像被火烤着似的，浑身没力气，软绵绵的，躺在床上就不想动，吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就想喝点凉水降降温。
再后来啊，喘气也变得困难起来了。
感觉就像有个人在胸口压了一块大石头似的，每吸一口气都要费好大的劲儿。
走路都走不了几步就喘得不行，就像刚刚跑完一场马拉松似的。
在家里自己吃了点止咳药和退烧药，但是一点效果都没有，这病就像个顽固的小怪兽，怎么赶都赶不走。
实在没办法了，今天就被家人送到咱们医院来了，就盼着医生能把这病赶紧治好呢。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病。
就是小时候得过几次感冒，不过吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病这些慢性病。
没有做过什么大手术，就以前因为长智齿拔过一颗牙，不过那也是好多年前的事了。
也没有药物过敏史，平常吃啥药都没什么特别反应。
肺炎医院病历书写
肺炎医院病历书写尊敬的医生，以下是患者的病历记录：患者信息：[患者姓名] [患者性别]，[患者年龄]岁。
确诊日期：[确诊日期]入院日期：[入院日期]科室：[科室名称]主治医生：[主治医生姓名]病史陈述：患者最初就诊于[就诊医院]，主要症状为咳嗽、发热和呼吸困难。
初始症状出现于[初次出现症状的日期]，并逐渐加重。
原有症状持续时间[持续时间]，并伴有疲劳、喉咙痛和肌肉酸痛。
没有过去疾病史或手术史，也无明显过敏史。
近期没有旅行史，也没有接触过已知感染者。
体格检查：体温：[体温]血压：[收缩压]/[舒张压] mmHg心率：[心率] bpm呼吸频率：[呼吸频率]次/分钟血氧饱和度：[血氧饱和度]%肺部听诊：双肺闻及湿罗音，尤以左下肺为甚。
实验室检查：1. 血液检查：- 血常规：白细胞计数[白细胞计数] × 10^9/L，中性粒细胞比例[白细胞比例]%，淋巴细胞比例[淋巴细胞比例]%，血红蛋白[血红蛋白]g/dL，血小板计数[血小板计数] × 10^9/L。
- C-反应蛋白：[C-反应蛋白] mg/L- 肝功能：血清谷丙转氨酶[AST] U/L，血清谷草转氨酶[ALT] U/L，总胆红素[总胆红素] μmol/L。
- 肾功能：血清肌酐[血清肌酐] μmol/L，尿素氮[尿素氮] mmol/L。
2. 影像学检查：胸部CT扫描结果显示多发性斑片状密度增高影，尤以左下肺为甚。
诊断：根据患者的临床症状，实验室检查和影像学结果，同时结合流行病学史，我们诊断患者为新型冠状病毒感染，即2019年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。
治疗方案：1. 对症治疗：- 维持水电解质平衡。
- 注意营养，提供充足的液体摄入。
- 控制体温，适时退热。
- 给予氧疗，维持血氧饱和度。
2. 抗病毒治疗：- 利用抗病毒药物，如瑞德西韦，进行治疗。
3. 对合并症进行治疗：- 根据病情考虑使用抗生素治疗细菌性感染。
- 如有呼吸衰竭，考虑机械通气。
病历模板肺炎
病历模板肺炎肺炎是一种常见的肺部感染性疾病，对患者的健康造成了一定的威胁。
在医疗过程中，一份详细准确的病历对于诊断、治疗和后续的随访都至关重要。
一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____籍贯：＿____联系方式：＿____二、主诉患者因咳嗽、咳痰、发热具体天数天前来就诊。
三、现病史患者具体天数天前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为黄色脓性，量较多。
同时伴有发热，体温最高达具体温度℃，多在午后及夜间出现，伴有畏寒、寒战。
自行服用退烧药（具体药物及剂量：＿____）后体温可暂时下降，但症状反复。
此外，患者还感到乏力、食欲不振、全身酸痛。
四、既往史1、否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
2、否认肝炎、结核等传染病史。
3、否认手术、外伤史。
4、否认药物、食物过敏史。
五、个人史1、吸烟史：是否吸烟，吸烟年限，每天吸烟量。
2、饮酒史：是否饮酒，饮酒种类，饮酒量。
3、工作环境：是否长期接触粉尘、化学物质等。
六、家族史否认家族中有类似疾病及遗传病史。
七、体格检查1、体温：具体温度℃，脉搏：具体次数次/分，呼吸：具体次数次/分，血压：具体数值mmHg。
2、一般情况：神志清楚，精神差，急性病容，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。
3、头颈部：头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
4、胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，语颤增强，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。
听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双下肺为主。
5、心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间肋间锁骨中线内具体数值cm 处，无震颤，心界不大，心率具体次数次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
6、腹部：腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
7、四肢及神经系统：四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
肺炎入院记录病历书写范文大全
肺炎入院记录病历书写范文大全英文回答：CLINICAL HISTORY.Chief Complaint: Pneumonia.History of Present Illness:A 56-year-old male presents with a 3-day history of fever, chills, and cough. The cough is productive of yellow-green sputum. He also complains of shortness of breath, pleuritic chest pain, and fatigue.Past Medical History:Hypertension.Dyslipidemia.No history of smoking or alcohol abuse.Social History:Works as a construction worker.Lives with his wife and two children in a suburban home. Family History:Father died of lung cancer at the age of 65。
Mother alive and well at the age of 80。
Physical Examination:Vitals:Temperature: 101.5°F.Heart rate: 110 beats per minute.Respiratory rate: 24 breaths per minute.Blood pressure: 140/90 mmHg.General:Appears ill and in distress.Tachypneic and using accessory muscles of respiration. Oxygen saturation: 92% on room air.Chest:Tactile fremitus decreased on the right side.Dullness to percussion on the right side.Rales and wheezes auscultated on the right side.Other:No cyanosis or clubbing of fingers.Assessment:Pneumonia, right lower lobe.Plan:Admit to the hospital for intravenous antibiotics and supportive care.Chest X-ray.Complete blood count.Blood cultures.Sputum culture and sensitivity.Oxygen as needed.Progress Notes:Day 1:Patient was admitted to the hospital and started on intravenous antibiotics (ceftriaxone and azithromycin). His vital signs have stabilized, and his oxygen saturation has improved to 95% on room air. He is still experiencing shortness of breath and pleuritic chest pain, but his cough is less productive.Day 3:Patient's condition has continued to improve. His fever has resolved, and his cough is now only minimally productive. He is no longer experiencing shortness of breath or chest pain. A chest X-ray today shows significant resolution of the pneumonia.Day 5:Patient's condition is now stable. His antibiotics have been discontinued, and he is being discharged home withinstructions to follow up with his primary care physician in one week.中文回答：临床病史。
肺炎入院记录病历书写范文大全
肺炎入院记录病历书写范文大全英文回答：Hospitalization Record for Pneumonia: Comprehensive Case Summary.Medical History:Patient is a 55-year-old male with a history of hypertension and diabetes.No previous history of pneumonia.No risk factors for aspiration, such as recent dental work or swallowing difficulties.Symptoms:Presents with a 3-day history of fever, cough, and shortness of breath.Cough is productive of yellow-green sputum.Shortness of breath is progressive and now requires oxygen supplementation.Physical Examination:Vital signs: T 102.5°F, HR 110 bpm, RR 24 bpm, BP 140/90 mmHg, SpO2 92% on 2L nasal cannula.General appearance: Sick and tachypneic.Head and neck: Normocephalic and atraumatic. No adenopathy or thyromegaly.Chest: Symmetrical chest expansion. Auscultation reveals bilateral crackles in the lower and middle lung fields.Abdomen: Soft and non-tender. No hepatosplenomegaly.Extremities: No edema or cyanosis.Neurological: Alert and oriented.Laboratory Studies:Complete blood count: WBC 18,000/mm³, neutrophils 85%, lymphocytes 10%.Electrolytes: Na+ 138 mEq/L, K+ 4.2 mEq/L, Cl105 mEq/L, HCO327 mEq/L.Liver function tests: AST 28 U/L, ALT 32 U/L,bilirubin 0.8 mg/dL.Renal function tests: BUN 20 mg/dL, creatinine 1.2mg/dL.Blood cultures: Pending.Imaging Studies:Chest X-ray: Bilateral multifocal airspace opacities involving the lower and middle lobes of both lungs.Diagnosis:Community-acquired pneumonia.Treatment Plan:Oxygen supplementation as needed.Intravenous antibiotics (ceftriaxone and azithromycin).Intravenous fluids for hydration.Chest physiotherapy and cough suppressants as needed.Monitor vital signs and oxygen saturation regularly.Disposition:The patient is admitted to the hospital for IVantibiotic therapy and close monitoring.Follow-Up Plan:The patient will be monitored daily for clinical improvement.Chest X-ray will be repeated in 48 hours to assess response to treatment.The patient will be discharged once fever and respiratory symptoms have resolved.中文回答：肺炎入院记录病历书写范文。
肺炎住院病历
肺炎住院病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：2022年1月1日主诉：患者因咳嗽、发热、气促等症状入院。
病史回顾：患者于2021年12月底出现咳嗽、咳痰，伴有发热、乏力等症状。
症状逐渐加重，且伴有气促，并出现胸闷胸痛不适感。
患者无既往慢性病史，过去身体健康。
既往史：患者无过敏史，暴露史及家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志可，面色苍白，但无明显恶心、呕吐。
呼吸系统：浅表呼吸频率较快，呼吸困难，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，气管位置居中。
心血管系统：心率108次/分，心律齐。
消化系统：腹部柔软，无压痛及反跳痛。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例4%。
2. 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 80 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，SaO₂96%。
3. 胸部X线：双肺纹理增多，右肺下叶野模糊。
初步诊断：根据患者的病史回顾、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染导致的肺炎。
治疗方案：1. 密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。
2. 给予氧疗：吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。
3. 抗病毒治疗：利用磷酸奥司他韦、洛匹那韦等药物来抑制病毒复制。
4. 充足休息，注意保持水分和营养摄入。
5. 治疗症状：给予退热药物、抗咳药物等缓解症状。
6. 进行痰培养和药敏试验：根据痰培养结果指导抗生素的选择。
预后：该患者属于轻型病例，能自主呼吸，没有合并症，预后良好。
但需密切监测病情的变化，定期复查相关检查指标，及时调整治疗方案。
出院医嘱：1. 出院时继续服用抗病毒药物，且按医生建议使用。
2. 注意休息，避免剧烈锻炼及过度劳累。
3. 饮食均衡，注意增加蛋白质和维生素摄入。
4. 定期复诊，每周至少进行一次咨询。
5. 保持良好的个人卫生，勤洗手，佩戴口罩，避免接触感染源。
6. 感觉身体不适或病情恶化时，及时就医。
支气管肺炎门诊病历书写范文
支气管肺炎门诊病历书写范文# 支气管肺炎门诊病历。
一、初诊记录。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：咳咳咳，就像个破风箱似的，已经喘了好几天啦，还发烧呢，可把我折腾坏了。
现病史：患者大概在[X]天前，也没什么特别的原因，就开始咳嗽。
刚开始还以为就是小感冒引起的，没太在意，就自己吃了点止咳药，可这咳嗽啊，就像着了魔一样，不但没好，还越来越严重。
现在是一阵接一阵地咳，感觉肺都要被咳出来了。
这几天还发起烧来，体温最高的时候到了[具体体温数值]度，就像身体里藏了个小火炉。
而且啊，喘气也变得特别费劲，就跟刚跑完马拉松似的，呼哧呼哧的。
晚上也睡不好，咳得整个人都快散架了。
既往史：以前身体还算可以，小感冒倒是有过，但没有什么像心脏病、糖尿病这些乱七八糟的大病。
就是小时候得过肺炎，不过都好多年前的事儿了。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，之前用过都没问题。
家族史：家里人身体都还算健康，没有那种遗传病。
不过他老爸抽烟很厉害，不知道有没有影响，反正家里也没人得过这种老是咳嗽、喘的病。
体格检查：体温：[测量体温数值]℃，这体温可不低啊，就像身体在抗议呢。
脉搏：[X]次/分，跳得有点快，可能是身体在着急，想赶紧把病赶跑。
呼吸：[X]次/分，就像拉风箱一样，呼呼作响。
血压：[具体血压数值]，还算正常，没在这个时候再给身体添乱。
患者神志清楚，但是看起来没什么精神，脸色有点红扑扑的，可能是发烧烧的。
眼睛也有点无神，感觉像被病魔打败了的小战士。
口唇有点发绀，就像涂了一层淡淡的紫色口红，不过这可不是什么好看的颜色，是身体缺氧的信号。
胸廓对称，但是呼吸运动有点增强，就像在努力工作的小引擎。
双侧肺部听诊可就热闹了，就像一场交响乐。
可以听到很多啰音，特别是在两下肺，湿啰音就像小水泡在咕噜咕噜地响，还有干啰音，就像吹口哨似的，此起彼伏。
心脏听诊倒是没发现什么大问题，就像一个听话的小鼓，在有节奏地跳动着。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，发热伴胸痛[X]天。
二、现病史。
医生啊，我跟您说说我这情况。
就前几天吧，也不知道咋回事儿，突然就开始咳嗽，那咳嗽就止不住，就像有个小虫子在嗓子眼儿里挠痒痒似的。
一开始咳的时候还没痰，就干巴巴地咳，感觉嗓子都要咳破了。
过了没两天呢，就开始咳痰了，那痰啊，一开始是白色的，稀稀拉拉的，就跟吐唾沫似的。
可是这还不算完呢，又过了几天，这痰就变得又黄又稠，就像那浆糊似的，每次咳痰都得费好大劲儿。
然后啊，就开始发烧了。
这一烧起来可不得了，整个人就像被火烤着一样，浑身发烫，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺着啥也不干。
量了体温，好家伙，都快到[具体体温数值]度了。
而且这发烧的时候啊，还感觉胸口这儿疼得厉害，就像有人拿拳头在里面捶打一样，特别是咳嗽或者深呼吸的时候，那疼就更明显了，就像刀割一样，可把我折磨坏了。
这期间我自己在家吃了点感冒药，以为能好呢，结果一点用都没有。
实在没办法了，就赶紧来医院了。
三、既往史。
我以前身体还不错呢，没生过啥大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病这些个病。
不过我抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟呢，抽了好多年了。
我也知道抽烟不好，这不，现在身体出问题了，看来得把烟戒了。
也没做过啥手术，没输过血，也没有药物过敏史，那些疫苗啥的都按规定打的。
四、个人史。
我就一直在[居住地]生活，也没去过啥特别的地方。
工作呢，是在[工作单位名称]，平时工作也不算太累，就是有时候要接触一些灰尘，但是也戴着口罩呢。
我这人没啥不良嗜好，就是抽烟这个事儿不好，前面也跟您说了。
酒呢，偶尔喝点，但是不多。
五、婚育史。
我结婚[X]年了，爱人身体还挺好的。
我们有[X]个孩子，孩子也都健健康康的。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业名称]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名]，与患者关系：[本人/父子/母子等]二、主诉。
发热、咳嗽、咳痰[X]天，伴胸痛[X]天。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温数值]，呈持续性发热，伴有畏寒，无寒战。
发热同时出现咳嗽，初为干咳，随后咳少量白色黏痰，不易咳出。
自行口服“感冒药”（具体名称不详），症状无明显缓解。
[X]天前，患者咳嗽、咳痰加重，痰量增多，变为黄色脓性痰，同时出现右侧胸痛，疼痛呈持续性钝痛，与呼吸运动有关，深呼吸及咳嗽时疼痛加重。
无放射痛，无咯血及痰中带血。
发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
平素健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史随当地进行。
五、个人史。
生于原籍，久居本地，否认疫区居住史及疫水接触史。
吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[白酒/啤酒量] [X]两/日。
否认冶游史。
六、婚育史。
[已婚/未婚]。
已婚者，配偶健康状况良好。
育有[X]子/女，均健康。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病史。
否认家族中有类似疾病患者。
八、体格检查。
体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压数值]mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳、鼻无异常分泌物。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
肺炎医院病历书写
完整准确
病历记录的内容要全面完整，记录的信息要准确 无误，包括患者的病史、体格检查、诊断依据、 治疗方案等。
保密安全
医生要保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信 息和病情，同时采取必要的安全措施，防止病历 被篡改或遗失。
02
肺炎病历书写的特殊性
肺炎病历书写的特点
详细记录患者病史
对于肺炎患者，需要详细记录患者症状、体征以及与疾病相关的 病史，如发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断不准确是肺炎病历书写中常见的问题之一，它可能导致患者得不到正确的治 疗或延误治疗。
详细描述
有时候医生可能因为病史采集不全面、体格检查不细致、诊断思路局限等原因， 导致对患者的病情诊断不准确。此外，由于病情发展变化，一些患者可能在住院 期间出现病情恶化或并发症，这也会影响医生的诊断。
记录不规范
总结词
记录不规范是肺炎病历书写中常见的问题 之一，它可能影响患者得到及时、准确的 治疗。
VS
详细描述
一些医生在书写病历时可能存在记录不规 范的问题，如文字描述不清、数据记录不 准确、遗漏重要病史或体格检查等。此外 ，一些医生可能没有按照规定及时记录病 程、医嘱、治疗方案等，这也会影响病历 的完整性、准确性和可读性。
患者可以提供更加全面的病情资料，包括症状、体征、情绪等，为医生提供更加 全面的参考依据，帮助医生更好地诊断和治疗。
06
结论
对于患者的重要性
确保患者信息的准确记录
病历记录是患者医疗信息的重要载体，准确的病历记录有助 于医生了解患者病情，做出更准确的诊断和治疗。
保障患者权益
病历记录是患者权益的重要保障，对于后续治疗、理赔、司 法鉴定等具有重要作用。
05
肺炎病历书写的发展趋势和展望
肺炎患者临床病历书写基本规范
肺炎患者临床病历书写基本规范患者基本信息：
性别：
年龄：
住院号：
就诊日期：
主要诊断：
病历编号：
入院情况：
首次发热时间及体温：
咳嗽症状出现时间及特点：
呼吸困难表现及程度：
其他症状描述：
既往史：
现病史：
体格检查：
一般情况：
神经系统检查：
肺部检查：
其他系统检查：
实验室检查及影像学检查：诊疗经过：
治疗方法：
药物治疗及用量：
辅助治疗措施：
呼吸支持治疗：
临床疗效评估：
并发症及处理措施：
病情观察及进展：
出院指导：
用药指导：
复诊及随访：
康复建议：
生活指导：
特殊情况及处理：
并发症及处理：
随访记录：
随访日期及体温：
呼吸情况：
咳嗽状况：
身体状况：
复查结果及处理：
结论：
对病情的总结：
治疗效果评价：
建议与病人及家属交流：
备注：
- 保留病历复印件及辅助检查报告。
- 病历书写要客观，准确，严谨。
- 根据医院规定填写相关信息，确保病历的完整性、准确性和可读性。
- 病历中的主诉、病史等要求言简意赅，明确表达。
- 签名和日期必须真实可靠。
以上是肺炎患者临床病历书写的基本规范，医护人员在书写病历时应该严格按照规范进行，以确保信息的准确性和可读性，为患者的治疗和康复提供有效的依据。
肺炎住院病历
体格检查
➢ 体温37.7。C 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血 压110/70mmHg
➢ 一般情况：神志清，精神可,面容正常，自 主体位，检查合作
➢ 皮肤粘膜：皮肤无黄染，无湿冷，无皮疹， 无皮下出血，无蜘蛛痣和肝掌
➢ 淋巴结：头颈部、腋下、腹股沟未触及淋 巴结肿大
➢ 头部及器官：
➢ 头颅：无畸形，头发黑,较密，分布均匀
➢ 既往史：患者平素体健，否认“肝炎、结核”等 传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认药物, 食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。 患有慢性胃炎伴糜烂性，服用奥美拉唑和多潘立 酮。
➢ 系统回顾：
➢ 呼吸系统：咳嗽，咳痰，痰白色粘稠，右侧胸痛, 咳嗽时加剧，无发绀，无肺结核接触史。
➢ 循环系统：胸闷，无心悸、浮肿，无晕厥。
➢ 专科检查
➢ 体温37.7.C ,呼吸20次/分,脉搏78次/分,血压 110/70mmhg.神志清,精神可.浅表淋巴结未 触及,气管居中,胸廓无畸形,肋间隙无增宽, 叩诊清音,右侧腋前线稍浊，右侧肺泡呼吸 音响亮,未闻及干湿罗音.心脏各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音.腹软,无压痛,反跳痛,肝 脾未触及,无液波震颤,移动性浊音阴性,肠鸣 音5次/分.无双下肢浮肿.
➢ 肌肉骨骼系统：无肌肉酸痛，无关节肿痛，无肌 肉萎缩，无四肢麻木。
➢ 个人史：患者生于温州市，无疫水疫源接触 史，无吸烟、嗜酒,无性病冶游史
➢ 月经婚育史：女性患者，已婚，丈夫患有慢 性 体胃健13炎。235，月5304夫经9 妻 史关 ：系和睦，育有1儿3女，均
➢ 家族史：父母已亡，死因不详，有3个兄弟， 均体健，家族中无类似患者,否认家族遗传 病.
➢ 叩：心界无扩大
➢ 听：心律齐，78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病 平坦，无静脉曲张，无蠕动波
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文# 肺炎入院记录。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[具体职业，比如上班族、厨师之类的]7. 出生地：[详细出生地]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[具体日期]10. 记录日期：[与入院日期接近的日期]11. 病史陈述者：[患者本人/家属等]，与患者关系：[如本人、父子等]二、主诉。
咳咳咳，就这么咳了好几天啦，还发烧，感觉喘气都费劲，大概[具体天数]了，就赶紧来医院看看。
三、现病史。
医生啊，这事儿得从[X]天前说起。
那天突然就感觉嗓子有点痒痒的，就像有个小毛球在里面似的，没太当回事儿。
谁知道啊，过了一会儿就开始咳嗽了，一开始还只是偶尔咳一下，就像那种轻轻提醒自己要注意身体的小咳嗽。
可是呢，这咳嗽它越来越厉害，到了晚上就跟开了机关枪似的，一阵儿接一阵儿的，根本停不下来。
而且啊，还发起烧来了，那额头烫得就像刚出锅的馒头似的。
量了下体温，好家伙，都到了[具体体温数值]度了。
这时候就感觉整个人都没劲儿，就想瘫在床上，啥也不想干。
喘气也变得特别费劲，就好像有人在胸口上压了一块大石头似的，每吸一口气都得费好大的劲儿。
本来想着吃点感冒药能好呢，就自己在家找了点药吃，可是吃了好几天，一点好转的迹象都没有，反而还越来越严重了。
这可把我吓坏了，所以就赶紧来咱们医院了。
这几天啊，食欲也不咋好，看到啥都没胃口，就像那些美味的食物都突然变成了木头块儿，一点都不想往嘴里塞。
睡觉也睡不好，这咳嗽和喘气困难搞得我一晚上翻来覆去的，就跟烙饼似的，没几个安稳觉。
四、既往史。
以前身体还算可以的啦，不过呢，也有点小毛病。
小时候得过一次麻疹，那时候可把家里人折腾坏了。
后来啊，大概[具体年份]的时候，因为感冒没及时治好，还得了一次支气管炎，在医院里打了好几天针才好呢。
没有啥高血压、糖尿病这些乱七八糟的慢性病。
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咳嗽，发热1周
患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0℃左右，无畏冷、寒战。
无胸痛、咯血。
在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。
并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。
就诊本院，胸片示：双下肺炎。
为进一步治疗而住院。
发病以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气促、胸闷，胸痛。
无关节疼痛、肢体无力声音嘶哑。
饮食、睡眠、大小便正常。
既往史：否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。
否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾：
头颈五官：无听力障碍，耳聋，耳鸣，无牙龈出血及声音嘶哑等病史
呼吸系统：见现病史，无胸痛，盗汗，咯血等病史
循环系统：无心前区疼痛，头晕，头痛等病史
消化系统：无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，呕吐，黑便病史
泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，无尿少，排尿困难，腰痛病史
血液系统：无皮下出血，无鼻出血，黄疸，牙龈出血，无淋巴结肿大，骨骼疼痛病史
内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多汗、怕热史，无性格、智力、皮肤明显改变
神经系统：无昏迷、嗜睡，瘫痪，无记忆力减退，精神异常病史
运动系统：无关节肿痛，无运动障碍病史
个人史：自幼生长在福建。
无外出生活史，从事文职工作，少量吸烟史，无酗酒史，无疫水接触史，否认疫区居留史。
婚育史：23岁结婚，孩子及配偶均健康。
家族史：双亲已故，死因不详。
否认家族中有遗传病史及传染病史。
体格检查
T 36.5℃P 86次/分R 20次/分BP 100/70mmHg 一般状态：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸、血管蜘蛛痣及肝掌。
头部及其器官：颈部、锁骨上、腋下及腹股沟等浅表淋巴结均未触及。
头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对
光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。
两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，
乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
双侧腮腺无肿大，唇不发绀,牙龈不肿胀，无
溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，扁桃体不肿大，咽充血，悬雍垂居
中。
颈部：颈软，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部：胸廓，两侧对称，双侧乳房对称，未触及肿块，肋间隙无增宽。
肺脏：
视诊：胸式呼吸节律正常，两侧对称
触诊：语音震颤正常，无摩擦感。
叩诊：肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度6cm。
听诊：呼吸音及语音传导正常，双下肺闻及中小水泡音，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内2.5cm。
触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊音界无扩大
左锁骨中线距前正中线8—10cm
听诊：HR:86次/分，律齐各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＝P2，无心包摩擦音。
血管：桡动脉、足背动脉搏动正常,周围血管征阴性。
腹部：
视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：腹壁柔软，腹无压痛，未触及包块及异常搏动。
肝肋缘下未触及，脾未触及，双肾均未触及。
肝浊音上界在锁骨中线第5肋间，上下径全长10cm。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音5次/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
肛门与外生殖器：外阴及肛门外生殖器发育正常。
肛门无外痔和瘘。
脊柱：脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，
四肢：四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌力肌张力正常，
神经反射：二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征等病理反射未因出，布氏征、克尼格征阴性。
检验及其他检查
胸片示：双下肺炎。
摘要
患者，姓名，性别，年龄，主因“咳嗽，发热1周”就诊。
急性起病，患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发
热，体温多在夜间升高，并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。
就诊本院，胸片示：双下肺炎。
查体：T36.3℃，BP 100/70mmHg，神清，各浅表淋巴结无肿大，咽部充血，扁桃
体无肿大。
无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双下肺闻及中小水泡音，未闻及哮鸣音，心界无扩大，腹平软，肝脾无肿大，双下肢无水肿，神经系统未见异常。
初步诊断：肺炎：咳嗽，发热1周伴气促，双下肺闻及中小水泡音，胸片示：双下
肺炎。
鉴别诊断：
1.肺癌：本病多见老年患者，常进行性病程，有胸痛，咳嗽，咳痰，有时伴痰中
带血，伴进行性消瘦，肺炎反复发作不愈，X线可见实质性占位本病。
结合本患
者不考虑本病。
2.肺结核：起病缓慢、隐袭，有反复咳嗽、咳痰、低热、咯血，盗汗、无力，消
瘦等结核中毒症状，经非抗结核治疗，疗效差。
胸片可见结核特异性改变。
故结合本患者可以排除本病。
3.慢性支气管炎急性发作：本病常有长期吸烟史，反复咳嗽、咯痰、气喘表现；
每年咳嗽、咯痰均在3月以上，发作2年以上，常伴有肺气肿、肺心病。
结合本患者可以排除本病。
三.治疗方案：
1.针对性使用抗感染药物（治菌必妥、阿齐霉素等）。
2.化痰、止咳等对症治疗。
3.完善各项检查；（血常规，血生化）
4.上级医师指导诊疗。
实习医生：。