医嘱签名规范
医嘱签名规范
处理方法
1）临时医嘱：医生直接写在临时医嘱单上。 护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上， 需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行， 注明执行时间并签全名。
2）长期医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。 护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡 上，核对后签全名。
医嘱签名规范
医嘱内容
包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、 饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂 量、用法、医师和护士的签名。
医嘱种类
1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间 在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的
一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
签名常见问题
1、不知道何处该双签，何处该单签 2、PPD项目未单独签名，并留出感染科护士
签名位置 3、长嘱签名与医生不一致，或处理核对同一
人签名 4、st！项目未逐条双签 5、下拉竖线头和尾的签名是不同的护士 6、下拉竖线未用尺子，弯弯曲曲，不美观 7、签名潦草，看不出名字
资料整理
书写顺序
长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理
第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化
吸入 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱：按处理的时间顺序书写
6）重整医嘱：长期医嘱调整项目较多时，以 及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。
护士签名
医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
第一节医嘱书写基本要求1.按照处方书写要求(本篇第一章第一节)书写下达医嘱。
2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入电脑，护士不得转抄转录。
3.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4.医嘱不得涂改。
需要取消时，应当用红色笔标注“取消”字样并签名。
5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本篇第一章第一节。
6.开具医嘱时在医嘱内容栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
7.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“”代替。
8.同一医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师姓名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“‥”代替。
9.开具医嘱项目的排序应与临床实际使用的先后顺序一致。
一组液体医嘱项目应逐项下达完毕后再下达其他医嘱项。
同一组液体按顺序书写，液体医嘱项在“医嘱内容”栏内顶格书写，其他药物行首空一字格；或用“]”“/”等标示标注在一起，医师、护士只在最后一行医嘱项对应栏目上书写时间及签名。
10.再次开具医嘱时，如有需停止的医嘱，应先停后下(先停止需停止的医嘱，再开具新的医嘱)。
11.原则上患者住院期间不使用自带药品，若需使用，医师在开具医嘱时，应在该药品医嘱项中注明“自带”。
12.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，不得超过6小时，并在相应医嘱项中注明“补记”。
13.原则上不下达“必要时(pm)”“需要时(sos)”等备用医嘱。
医嘱书写规范
医嘱书写规范规范(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）；第二项血生化常规；第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查；心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项；准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项；准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。
医嘱制度
医嘱制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。
3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班，交接清楚。
（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
（三）临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。
对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。
即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。
护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“-”标记，并签名。
（四）口头医嘱1、一般情况下医师不得下达口头医嘱。
2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。
3、抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
（五）医嘱执行流程护理查房制度各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，做好查房记录。
(一)护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房和夜12、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
医嘱规范(精选干货)
医嘱规范医嘱书写规范(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱，有效时间在2４h以上，当医生注明停止时间后失效.长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱:第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/1５分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药，如青霉素800万单位、０。
9%氯化钠500毫升、日一次、静滴第八项写常用口服药,如阿司匹林肠溶片0。
1、日一次、口服等(长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物,后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药）临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.４mg,则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。
医嘱书写规范
医嘱书写规则一、医嘱的内容二、医嘱的种类三、医嘱书写的要求四、医嘱书写顺序五、重整医嘱的书写医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。
一、医嘱内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。
二、医嘱种类1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。
长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。
临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。
三、书写要求1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。
2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。
3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。
4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。
5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。
以克为单位时，单位克可以省略。
6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。
7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。
8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。
用法另起一行，并注明滴数。
9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏”例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（＋）10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。
四、书写顺序长期医嘱：第一项护理常规，如内科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食第四项病重病危，如一般疾病不用写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。
医嘱书写规范医嘱书写规范
医嘱书写规范医嘱书写规范医嘱相像军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。
能否战胜疾病，医嘱至关紧要。
怎样开医嘱，各级医院基本上有约莫统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包含检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如盘尼西林80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间次序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需赶忙静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，定时间次序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包含责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，判别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。
因此，开好医嘱是极其严格、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱，是临床医生必需掌握的一项极其紧要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
医嘱单的书写要求已
❖ 医嘱内容由医生直接录入医嘱系统。
❖ 护士负责生成Βιβλιοθήκη 嘱后打印各类执行单进行执 行。❖ 一般情况下护士不得执行口头医嘱。因抢救 急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士应 当复述一遍。抢救结束后，医生应当据实补 录医嘱。
书写要求
❖ 无执照护士、实习生、进修生及未在当地注 册的护理人员不可以单独处理医嘱和在医嘱 单上签名。
❖ 电子医嘱系统使用手写电子签名，不可盗用 他人密码使用。
❖ 医嘱单打印后由管床护士或质控护士在医嘱 单的右下角签名并签日期。
长期医嘱
❖ 长期医嘱的有效时间在24小时以上，医生 注明停止日期和时间后即失效。
❖ 医生录入长期医嘱后由主班或当班护士生成 并打印执行单，按要求执行。
❖ 长期医嘱的护士签名默认为生成医嘱的护士， 无需双签名。
临时医嘱
❖ 临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性 治疗或抢救医嘱，包括出院带药，有效时间 在24小时之内。
❖ 抽血医嘱和临时的治疗类医嘱需要护士双签 名，即生成医嘱的护士和执行护士1.其余诊 疗类医嘱单签名即可。
❖ 应用各种药物过敏实验，并记录于体温单内， 具体时间在护理记录内进行记录。
医嘱管理制度
医嘱管理制度一、总则1医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。
用于病员的各类药品、各项检查、操作均应下达医嘱。
2.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。
3.医嘱书写要求：(1)医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。
(2)药物医嘱的书写要求见《处方管理规定》。
(3)麻醉处方的书写要求见《麻醉药品管理制度》。
(4)医嘱不得涂改，如须更改或撤销时，应用红笔填取消”字样并签名。
(5)医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4.医嘱种类：分长期医嘱、临时医嘱。
(1)长期医嘱：有效期大于24小时。
(2)临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次,并且应在短时间内执行，有时必须立即执行的医嘱。
5.执行医嘱时要做到“三查七对”。
护士做到班班查对医嘱，每日总查对一次，每周护士长至少参加总查对1次,并有记录。
6.医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
7.根据病情变化，需及时更改医嘱。
8.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
9.药剂师/护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可确认/执行。
二、自动停止的医嘱患者转科后所有医嘱即自动停止，必须重开医嘱。
三、口头医嘱1适用范围：紧急抢救急危重患者，除紧急抢救急危重患者外，医师不得使用口头医嘱。
10因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，医师应用普通话清晰地读出药物名称、剂量、用药途径并复读两遍以上确认，护士应当复诵两遍，得到医师确认无误后使用，并记录。
11应在2小时内完成已执行的口头医嘱的补记，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确认后方可离开。
12特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。
13执行口头医嘱的注射医嘱时，不要把液体瓶、安甑遗弃，以作为核对时使用。
出院医嘱书写规范
出院医嘱书写规范医嘱书写是医生对患者出院后治疗、饮食、康复等方面的具体指导，目的是保证患者在出院后能够正确遵循医生的指导进行治疗和康复。
良好的医嘱书写规范不仅可以提高医务人员工作效率，还能避免因医嘱不明确、不规范而给患者带来风险。
下面是医嘱书写规范的一些要点。
1. 基本信息的填写：医嘱书写应该包含患者的基本信息，如姓名、年龄、性别和住院号等。
这些信息可以帮助医务人员正确识别患者，避免发生患者混淆的情况。
2. 医嘱的项目和内容：医嘱书写应该明确具体的治疗项目和内容。
治疗项目应该清晰明了，容易理解。
同时，应该遵循医学规范，使用专业术语描述。
此外，应该注意避免使用缩写或俚语，以免产生误解。
3. 医嘱的用药指导：如果医嘱包含药物治疗，应该明确注明药物的名称、剂量、用法、用量和服用时间等信息。
特别是对于易混淆的药物，如药名或剂量相近的药物，医生应该特别注意在书写时仔细核对，避免产生混淆和错误。
4. 医嘱的饮食指导：如果医嘱包含饮食方面的指导，应该明确写明患者能够摄入的食物种类、数量和时间。
医嘱应该根据患者的病情、营养需求和消化能力等因素进行具体的指导。
此外，对于有特殊要求的饮食，如含有特定营养成分或需要严格控制的饮食，医嘱应该具体明确。
5. 医嘱的康复指导：如果医嘱包含康复方面的指导，应该明确写明康复项目、方法和注意事项等内容。
医生应该根据患者的具体情况，制定个性化的康复方案，并详细说明患者如何进行康复训练和注意事项，以便患者正确进行康复。
6. 医嘱的落实和评估时间：医嘱书写应该明确患者出院后的落实和评估时间。
医生在书写医嘱时应该考虑患者出院后的时间安排，合理安排患者的复诊和康复评估时间。
此外，在书写医嘱时应该明确患者应该如何和医生进行沟通，以便患者能够及时解决问题和反馈治疗效果。
7. 医嘱书写的签名和日期：医嘱书写应该包含医生的签名和日期。
签名应该是医生本人，以示医生对医嘱的责任和承诺。
日期应该是医嘱书写的具体日期，以便可以追溯医嘱的产生、修改和执行情况。
医嘱单书写及保管规范
医嘱单书写及保管规范
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3、医嘱单楣栏项目、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。
需要取消时，医生应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
特殊情况（如无血、无药等）取消医嘱须在病程记录中说明。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
6、分清医嘱性质，按要求按时执行医嘱，执行后签全名。
医嘱执行时间与护理记录时间相符。
7、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。
8、患者出院、死亡时，所有医嘱全部自动停止。
9、医嘱单随出院病历入医院病案室管理。
医嘱的书写要求及格式
qd
qd
王× ＂
× 钱× 钱× × 钱× × ×
第1页 三、临时医嘱及临时医嘱单
（一）临时医嘱是指有效时间在 24 小时以内的医嘱，应在短时 间内执行，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医 嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行 护士签名等。
（二）临时医嘱书写注意事项 1、临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X 线、CT、MRI、病理等)检查项 目。 (2)特殊检查(治疗)方法 。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。 (4)药物敏感试验。 (5)即刻应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。 2、药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在 括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标“-”
今日出院
王×× 10：30 吴××
表示阴性。 3、辅助检查(化验、超声、X 线拍片、CT、MRI 等)“执行者签名”
一栏由护士填写。 4、其它要求同长期医嘱。
（三）临时医嘱单格式
××医院
临时医嘱单
姓名 住院号
科别
病室
床号
年月日时分
医嘱
医师 签名
执行 执行者 时间 签名
第页
（四）临时医嘱单示例
××医院
临时医嘱单
姓名 李××
科别
床号 12
月日时 师 分签 名
护士 签名
2010-3-2，8： 普外科护理常规
Ⅱ级护理
10
普通饮食
张× 李 × ＂ ×＂ ＂＂
测血压 bid
张× 李 ×
2010-3-5， ＂
11：＂10 ＂ ＂ ＂
全麻术后护理常规 Ⅰ级护理 禁饮食 持续胃肠减压 持续导尿 持续左膈下引流
护理医嘱单书写要求
护理医嘱单书写要求
1.采用电子医嘱单，由医师将长期及临时医嘱时间、内容输入电脑并提交护士站，同时打印医嘱单交于护士执行。
2.医嘱执行与核对采用双签名制，护士接到医嘱后由双人核对、执行并签名。
有电子签名时，由执行医嘱的护士在电子签名上方再加手工签名，注意不能覆盖原电子签名.执行时间若大于30min，则采用规范修改方式予以修改。
3.开出手术、分娩、转科、出院等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，用红蓝笔划红线表示。
4.重整医嘱由医师执行，护士核对并签署执行时间及全名。
5.临时医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水写“取消”，并签时间及全名。
护士在执行栏内写“未执行”，并签全名。
特殊时间段的取消医嘱按修改方式书写“未执行”。
6.各种药物过敏试验，如青霉素等，其结果记录在该医嘱的末端（可用图章表示），该医嘱的执行时间应与开出时间间隔≥20min。
7.恢复入院患者由医师在临时医嘱单上开“恢复入院”医嘱，其后所有医嘱须重新开具。
医嘱签名规范 ppt
-
9
处理方法
4）临时备用医嘱：医生直接写在临时医嘱单 上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签 全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱 后用红笔注明“未用”两字。
5）停止医嘱：医生直接在长期医嘱单相应医 嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在 各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停 止日期、时间并签名。
-
7
医嘱的处理原则
先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。即 先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄 到医嘱单上，执行者签全名。
-
8
处理方法
1）临时医嘱：医生直接写在临时医嘱单上。 护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上， 需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行， 注明执行时间并签全名。
2）长期医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。 护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡 上，核对后签全名。
6）重整医嘱：长期医嘱调整项目较多时，以 及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。
-
10
护士签名
1）长嘱：跟医生名字签在同一位置，中间用 竖线连接，处理和核对者必须是两人，晚夜班 互相核对，不可以自己双签。
2）临嘱：药品类双签名，检查化验类单签名 即可，同一时间同一类型间可签头尾，中间用 竖线连接，头尾签名护士名字必须相同，晚夜 间可自己双签。PPD签名时将名字签在前面， 后面留给感染科护士来做PPD时执行签名。 ST！必须逐个双签名
医嘱书写签字规范
杨晓梅
-
1
医嘱内容
包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、 饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂 量、用法、医师和护士的签名。
医嘱书写格式及注意事项
医嘱书写格式及注意事项：医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。
医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。
护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。
护士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。
医生不得使用口头医嘱，除非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生亦须及时补记医嘱。
1、书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。
医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。
医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。
药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。
药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（）”，用红钢笔写“+”。
2、医嘱的种类分长期、临时、备用医嘱。
（1）长期医嘱：有效时间超过24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。
如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。
（2）临时医嘱：有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，一般只执行一次。
（3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间，如未达到间隔时间，则不能再用。
临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在12小时内有效。
日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。
医嘱书写规范
1. 长期医嘱单超过3页或停止医嘱过多应重整医嘱。需在原医嘱最后一行下 面画一红横线
2. 红线下写“重整医嘱”红线上下不得有空行 3. 病人手术分娩转科也需要重整医嘱
注意事项
1. 处理医嘱时如有疑问，必须询问或核对清楚后在执行。 2. 医嘱必须由医生签名后方可有效。一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中
核对后在执行栏内注明时间并签全名
1. 医嘱单书写不得空格，各行对齐
2. 同一患者若有数条医嘱，且时间 相同，签名者只需第一行及最后 一行采用封头封尾签名，余项用 （..）
3. 长期医嘱的下达顺序：疾病护理 常 规 ·护 理 级 别 ·饮 食 ·体 位 要 求 ·特 殊处理（监测血压 记出入量 雾 化等）常用口服药·注射用药
2. 医嘱单书写不得空格，各行对齐
3. 同一患者若有数条医嘱，且时间 相同，签名者只需第一行及最后 一行采用封头封尾签名
4. 出院转院死亡等列入临时医嘱
停止医嘱
1. 医生在长期医嘱单上相应医嘱后，写上停止日期 时间并签全名。 2. 护士在相应的执行单上注销有关项目，然后在医嘱单该项医嘱的停止日
期栏内注明停止日期与时间，并签全名 3. 如果转科 出院 死亡医嘱自动停止
间内执行，有的立即执行（st） 另外出院 转科 死亡等也列入临嘱。
备用医嘱 长期备用医嘱：有效时间24小时以上 临时备用医嘱：有效时间仅在12小时内
医嘱的处理
1. 长期医嘱：医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间，并签全名 护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单（如服药单 注射单 治
疗单 输液单）
2 临时医嘱：医生开写在临时医嘱单上，注明时间和日期，签全名。 护士将临时医嘱分别转抄至各种临时医嘱执行单 与执行护士一起核对后执行，执行后必须写上执行时间并签全
医嘱签名规范
书写顺序
长期医嘱： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理 第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化 吸入 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱：按处理的时间顺序书写
处理方法
4）临时备用医嘱：医生直接写在临时医嘱单 上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签 全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱 后用红笔注明“未用”两字。 5）停止医嘱：医生直接在长期医嘱单相应医 嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在 各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停 止日期、时间并签名。 6）重整医嘱：长期医嘱调整项目较多时，以 及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。
先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。即 先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄 到医嘱单上，执行者签全名。
处理方法
1）临时医嘱：医生直接写在临时医嘱单上。 护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上， 需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行， 注明执行时间并签全名。 2）长期医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。 护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡 上，核对后签全名。 3）长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单 上。需要时，护士每次执行后在临时医嘱单上 记录，注明执行时间并签全名。
重整医嘱
凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然， 防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红 色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线 下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止 的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医 嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明 “转科医嘱”“术后医嘱”及日期。
医嘱执行制度
医嘱执行制度
一、医嘱必须由拥有我院两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在纸质医嘱单或录入电子医嘱单，为避免错误，护士不得代录医嘱。
二、在我院注册的执业护士才能独立执行医嘱，实习、进修护士在医院执业护士监管下方能执行医嘱。
三、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容、核对就诊者信息。
四、医嘱必须经双人查对无误方可执行。
五、医嘱执行后在医嘱单上签字并记录执行时间，谁执行谁签名。
六、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真进行口头和书面交班。
七、医嘱“七不执行”：口头医嘱（含电话医嘱）不执行（抢救除外）；电话医嘱不执行；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量不准不执行；自备药无医嘱不执行；违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的医嘱不执行。
八、护士要及时执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。
当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈,核实后方可执行。
当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。
九、口头医嘱：只有在抢救就诊者或手术时才能执行医师下达的口头医嘱。
执行护士在配药前复诵一遍，执行前再复诵，经
医护双方确认无误后方可执行。
事后，医师及时补开医嘱并签字。
安甑留于抢救后再次核对。
医嘱分类及规范
根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：2.1. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。
医嘱内容的要求详见后。
2.2. 临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。
医嘱内容同长期医嘱。
医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。
所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。
2.3. 医嘱内容2.3.1. 护理医嘱护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。
大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。
2.3.2. 嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。
如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。
2.3.3. 西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。
西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品）的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药品（药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。
所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品，系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
大家好
5
书写顺序
? 长期医嘱： ? 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 ? 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理
第三项 饮食，如普食，半流食 ? 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 ? 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 ? 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化
写。 ? 3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 ? 4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 ? 5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克
（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克 可以省略。Fra bibliotek大家好
4
书写要求
? 6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用 英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。
吸入 ? 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 ? 临时医嘱：按处理的时间顺序书写
大家好
6
重整医嘱
? 凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然， 防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红 色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线 下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止 的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医 嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明 “转科医嘱”“术后医嘱”及日期。
医嘱书写签字规范
大家好
1
医嘱内容
? 包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、 饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂 量、用法、医师和护士的签名。
大家好
2
医嘱种类
? 1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间 在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
? 2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的 一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
大家好
7
医嘱的处理原则
? 先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。即 先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄 到医嘱单上，执行者签全名。
大家好
8
处理方法
? 1）临时医嘱：医生直接写在临时医嘱单上。 护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上， 需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行， 注明执行时间并签全名。
? 2）临嘱：药品类双签名，检查化验类单签名 即可，同一时间同一类型间可签头尾，中间用 竖线连接，头尾签名护士名字必须相同，晚夜 间可自己双签。PPD签名时将名字签在前面， 后面留给感染科护士来做PPD时执行签名。 ST！必须逐个双签名
大家好
11
签名常见问题
? 1、不知道何处该双签，何处该单签
? 2、PPD项目未单独签名，并留出感染科护士 签名位置
? 3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要， 分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医 嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由 医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在 规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。
大家好
3
书写要求
? 1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。 ? 2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩
? 3、长嘱签名与医生不一致，或处理核对同一 人签名
? 4、st！项目未逐条双签 ? 5、下拉竖线头和尾的签名是不同的护士
? 6、下拉竖线未用尺子，弯弯曲曲，不美观 ? 7、签名潦草，看不出名字
大家好
12
结束
大家好
13
? 2）长期医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。 护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡 上，核对后签全名。
? 3）长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单 上。需要时，护士每次执行后在临时医嘱单上 记录，注明执行时间并签全名。
大家好
9
处理方法
? 4）临时备用医嘱：医生直接写在临时医嘱单 上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签 全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱 后用红笔注明“未用”两字。
? 5）停止医嘱：医生直接在长期医嘱单相应医 嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在 各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停 止日期、时间并签名。
? 6）重整医嘱：长期医嘱调整项目较多时，以 及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。
大家好
10
护士签名
? 1）长嘱：跟医生名字签在同一位置，中间用 竖线连接，处理和核对者必须是两人，晚夜班 互相核对，不可以自己双签。
? 7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。
? 8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主 次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。
? 9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物 后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过 敏”“不过敏” 例如：青霉素过敏则表示为：青霉素 （＋）