北京市申领生育津贴人员信息登记表(新版)

北京市申领生育津贴人员信息登记表

申领单位组织机构代码：申领单位名称（章）：

申领人公民

身份号码

姓名性别

配偶证件类

别( ）公民身份证（ ）港澳台证（ ）护照（ ）军官证

配偶证件号

码

配偶姓名引、流产类发生引、流产日期终止妊娠前的怀孕周数

分娩类

分娩日期生育类别( ）正常产（ ）难产计划生育证明材料类别( ）计生证 ( )联系单（ ）服务单北京市生育登记服务单编号

北京市再生育确认服务单编号

流动人口生育登记服务单编号

流动人口再生育确认服务单编

号

生育胎儿数

是否申请30天奖励假 ( ）是 ( ） 否

产假终止原因( ) 正常到期 （ ）退休（ ）死亡（ ）其他产假提前终止日期申领人自愿选择( )银行代发( )单位发放

单位承诺

以上所填写申报内容为申领人本人真实情况，不存在虚假陈述。

申领单位联系电话

备注说明

单位负责人:填报人:填报日期: 年 月 日填表说明：

1. 在( )中划√进行选择；

2. 在分娩时采用产钳助产、胎吸、剖宫分娩的,在生育类别中选难产；

3.选择退休、死亡、其它产假终止原因的，应填写产假提前终止日期。

4.引流产或2016年1月1日以后分娩的申领人员填写此表，此日期前分娩的人员，请填写原登记表格。

5.此表不可用于同时以引流产和分娩原因申领生育津贴。

6.备注栏注明未说明的其他情况。

7.此表一式二份，单位、社（医）保经办机构各一份。