空管案例分析
空管一次雷达不明航迹案例分析
摘要：在某地空管自动化系统中，发现从3月25日至4月3日，出现共计25次一次雷达不明航迹，持续时间从14秒到9分45秒不等。出现区域只要集中在跑道05端5海里和跑道23端10海里附近，不明航迹速度在110公里/小时至170公里/小时之间，出现时段早晚较为集中。技术人员从一次雷达设备自身运行状态检查、现场勘查、录像回放等几个方面进行了技术分析。
图1机场跑道延长线和现场观察人员位置
观察发现，回波状态起伏不定，点迹也较为松散，没有形成航迹。产生的不明航迹在设备维护显示器上的最低速度为110km/h，而鸟群的飞行速度大概为90km/h，判断可能是速度不够，在雷达速率过滤中可能被滤除，但是在高空顺风状态下，会增大鸟的飞行速度，是可以达到不明航迹的最低速度的，仍有形成航迹的可能。且通过现场观察，发现部分不明航迹产生时有鸟群飞过，判断鸟群为零散航迹产生原因可能性较大。
（5）高速行驶的汽车：汽车在高速行驶中容易达到雷达探测速度，形成假目标。
2案例分析
案例1：自动化上观察到零星出现的航迹，由于自动化在显示航迹的设置中会进行平滑处理，为获取更加全面的历史航迹信息，技术人员在雷达头利用SELEX一次雷达录像回放功能，进行回放显示，发现有较多数量的航迹点迹显示。
分析1：出现的航迹在同一航向，且当时正值春秋季节，温差较大时间段，怀疑可能为仙波。初步研究表明大气湿度达或者水蒸气密度大是仙波形成的一个必要条件[2]。假使出现的不明航迹为仙波，仙波数量在未做处理的情况下数量应该更多且更加显著。
参考文献
[1]丁鹭飞,耿富录.雷达原理[M]第三版.西安电子科技大学出版社.2002.3:160.
[2]方青,陈磊.一种雷达仙波3-486.
分析2：怀疑为鸟群，当时正值候鸟迁徙季节，且不明航迹出现时段为早晚较为集中，与鸟群生活习性相近。为验证猜想，技术人员在雷达显示上确定不明航迹的出现位置，及其距离雷达头的方位角度，在谷歌地图上找到利用测距以及经纬度夹角计算，找到对应的现场具体位置。技术人员分为两组，一组到达现场使用望远镜进行观察，另一名技术人员在雷达维护显示器上观察点迹状态，观察不明航迹产生时是否有鸟群出没。图1中，左下角白色为当地机场位置，长的红线为机场跑道延长线，和维护显示器显示的跑道延长线一致，黄色框内短红线的位置为现场观察人员的位置。
航班预管制异常案例浅析
航班预管制异常案例浅析摘要：随着4D轨迹预测技术的提高，建立在4D计算基础上的航迹预管制已逐渐成为民航空管自动化系统提供的重要功能之一。
本文介绍了4D轨迹的预测方法，并以一个真实航班预管制状态时有时无的案例，对航迹更新机制进行深入剖析，在此基础上构建面向航迹预管制预测的优化方法。
关键词：空管自动化；航迹预测；预管制1.引言随着民航业的迅猛发展，空中航空器的数量呈几何倍数增长，给管制员带来巨大的安全压力。
空管自动化系统开发的航迹预测功能，通过提前预判进入管制员扇区的航空器，在即将进入管制扇区VSP参数前给予预管制颜色标识和预管制权限，能够极大缓解管制压力，有效保障航空器正常飞行。
1.4D轨迹预测概述4D轨迹预测主要是根据飞行计划、飞机性能参数、匹配的雷达航迹对空中航空器的飞行态势进行估算，预测航空器经过航路点的过点时间、过点速度和过点高度[1]。
2.1航路分析自动化系统在飞行计划创建之初就开始分析航班的预计航路，从而获得完整的航路点列表。
当飞行计划中与航路解析相关的飞行计划数据发生变化时，如接收FPL、CPL等电报修改航路，管制员人工修改航路，作为备份系统接收主用系统的飞行计划数据，将重新触发航路分析和剖面计算，并更新航班经过的管制扇区、告警和安全提示。
2.2飞行剖面计算自动化系统通过计算航班到达每个航路点的的时间、高度和速度信息，从而形成具有连续高度和时间的4D轨迹模型，并计算出飞行计划使用的SID/STAR。
系统剖面高度从起飞机场的标高开始，返回目的地机场的标高结束。
利用飞行性能数据库，参考飞机性能和允许飞行高度数据，结合经验数据，计算出航班到各航路点的过点时间和过点高度，最后反推预计到达目的地机场的时间。
4D轨迹计算模型如图1所示。
图1 4D轨迹计算模型1.航班预管制异常案例3.1预管制异常情况说明某日,进近APP2管制席位反映UTC时间04:54~05:10期间，降落航班CSN3436在莱斯自动化系统上预管制状态时有时无，直到航班被APP2管制席位接管。
最新民航事故原因及案例分析
一个被穿透的组织缺陷集 – 事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长
期存在的并不断自行演化的 – 但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，
当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次 第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而 发生。
该理论认为：
之一。
– 人为差错是一种结果，而不是原因
– 人为差错体现出了系统的隐性失效
– 解决办法：事前进行安全管理
该模型的核心创新点在于其系统观的视野，在对不安全 事件行为人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人 的潜在组织因素
从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用 到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位 地拓展了事故分析的视野，并以一个逻辑统一的事故反应链 将所有相关因素进行了理论串联。 组织事故理论—Reason模型
组织事故理论 —Reason 模型
组织
任务 &环境
人
防护
事
管理上的决策
差错状态
差错
组织过程
违规状态
违规
故
20100605 090342A
组织事故理论 — Reason 模型
组织
任务 & 环境
人
管理上的决策 组织过程
差错状态 违规状态
差错 违规
反馈
20100605 090342A
防护
A
事C
C I D
– 这与2002年7月1日德国博登湖上空―图-154‖与―波音 -757‖相撞事故中瑞士管制员的错误纠正行为形成对比
• 不安全行为：
– REASON模型中的不安全行为分为两类： • 差错：指没有达到预期结果的精神或身体行为，它包 括决策差错、技能差错和认知差错三个分类；
民用航空运输机场 机场围界管理最终版
机场保安作业——机场围界管理1小组成员：崔晟111241106冯求静111241108黄一鸣111241111周成111241139王玉瑶1112412282目录一、典型案例 (6)案例一：天津机场外来人员侵入跑道不安全事件 (6)案例二：厦门高崎国际机场成功处置了一起无关人员攀爬飞行区围界事件8二、机场围界日常运行管理 (11)1、日常运行的工作目标 (11)2、人员方面 (11)3、设施设备方面 (14)4、环境的角度 (16)5、管理方面 (17)三、法律法规 (18)1、民航空管系统安全保卫设施建设标准 (18)2、民用航空运输机场安全防范监控系统技术规范（MH7008-2002） (19)3、中华人民共和国民用航空安全保卫条例 (20)4、民用航空运输机场航空安全保卫规则 (20)35、民用航空运输机场安全保卫设施（MH/T7003-2008）附录A 机场围栏（墙）技术要求 (21)6、民用航空运输机场安全保卫设施建设标准（MH/T7003－95） (24)四、机场围界应急救援预案 (24)1、信息传递程序及内容 (24)2、围界应急处置程序 (25)2.1、人员入侵未冲向跑道处置过程 (25)2.2、人员入侵并冲向跑道处置过程 (26)2.3、围界动物入侵预案 (27)五、常见围界探测的产品 (27)1、光纤周界防护系统 (28)2、张力围栏入侵探测系统 (28)3、刀片线电子围栏防护系统 (28)4、振动传感光缆入侵探测 (29)5、泄漏电缆周界报警系统 (29)4旗开得胜5机场围界管理一、典型案例案例一：天津机场外来人员侵入跑道不安全事件案例背景：天津滨海国际机场是08涉奥机场。
为保障好奥运会的代表进出港抵离工作，民航总局决定对天津机场进行改扩建。
工程共分三期规划，本期主要航站楼建设和部分飞行区改扩建。
2005年6月20日，飞行区扩建工程正式开工。
为了确保安全，便于施工管理，在原飞行区围界内、跑道以东约260米处建临时围界。
海南空管甚高频干扰案例浅析
海南空管甚高频干扰案例浅析1. 引言1.1 案例背景海南空管甚高频干扰案例是2019年发生在海南省空中交通管制领域的一起重大事件。
这起案例引起了广泛的关注和讨论，也引发了对空中交通安全和干扰事件的重视。
案发时，海南空管部门在进行航班管制时突然遭遇甚高频干扰，导致了航班无法正常通信和引导，严重影响了空中交通的运行和安全。
这一事件不仅给航空公司和旅客带来了诸多困扰，也使海南空管部门面临了严峻的挑战和责任。
案例背景的分析将有助于我们更好地了解事件的背景和发展，为后续的分析和处理提供更深入的思考和理解。
在这样一个信息爆炸和数据纷繁的时代，我们必须更加重视空中交通管制领域的问题，提高应对突发事件和干扰的能力和水平，确保空中交通的顺畅和安全运行。
【2000字】1.2 问题引起该案例的问题源于海南空管系统遭遇到了严重的甚高频干扰，这一问题引起了航空安全的严重关切。
甚高频干扰导致了飞行通信设备与飞机之间的通信受阻，给飞行员带来了巨大的安全隐患。
这种干扰不仅影响了飞行员和空管员之间的正常通信，还可能影响到飞机的导航和通信系统正常运行，进而导致飞行安全事故的发生。
海南空管甚高频干扰案例引起了广泛关注和讨论，需要及时有效地解决，以确保航空安全和飞行员的生命安全。
2. 正文2.1 事件经过海南空管甚高频干扰案是指发生在海南岛附近的一起干扰空中交通管制系统正常运行的事件。
该事件始于XXXX年X月X日，当时海南地区多架飞机在起降过程中出现信号干扰，导致通讯中断、雷达显示异常等问题。
经过调查发现，干扰源来自附近的一处民用通信频段的电磁波发射装置，该装置工作频率与甚高频空管频段高度重叠，造成了频谱交叉干扰。
事件发生后，空管部门立即介入调查，与干扰源单位取得联系并要求停止电磁波发射。
经过数日的沟通与协调，干扰源单位终于意识到了自身设备对空管系统造成的影响，并配合空管部门进行技术调整，最终解决了干扰问题。
这起事件经过引起了社会各界的广泛关注，也引起了相关部门对空中交通管制系统脆弱性的警惕，引发了对相关法规与标准的重新审视和完善。
飞机撞山事故的hfacs分析与启示
品味生活 LIFE STYLE中国航班 CHINA FLIGHTS152飞机撞山事故的HFACS 分析与启示文牛沿荃,甘旭升 （空军工程大学空管领航学院）摘要：防相撞是空中管制工作的一项中心任务。
针对以往相撞事故案例进行科学系统分析，据此对照本职岗位查问题、挖根源、补漏洞、明方向，是防相撞管理与决策工作中的一个立见实效的思路。
不难理解，事故案例分析是防相撞工作的一个重要前提。
关键词：撞山事故；HFACS；分析与启示人为因素分析分类系统（HFACS）HFACS 是在REASON 理论基础上构建的一种人为差错分析模型，目前已广泛用于各个领域。
HFACS 通常将人为差错划分为四个层次，分别为不安全行为层、不安全行为的前提层、不安全的监督层和组织管理层。
不安全行为层处于整体体系的最低层，该层次内的差错属于显性差错，为直接原因。
其它三层内的差错属于隐性差错，不安全行为的前提是指导致不安全行为的主客观条件，为深层次原因。
不安全的监督和组织管理是导致差错的更深层次原因。
各层又细化为若干的影响因素，针对空中相撞事故的人为差错问题，各影响因素又有它的具体表现形式。
在HFACS 中， 通过分析后得到的影响因素，按组织管理层→不安全行为的前提层→不安全的监督层→组织管理层的顺序逐层施加影响，并强调组织管理层的指导作用。
HFACS 的基本原理是，各层次都发挥各自的防御作用，当各个层次同时出现差错时，系统的各个层次都出现了“漏洞”，多层次的防御被“洞穿”从而造成事故。
而采用HFACS 对事故进行人为差错分析，就是充分利用了这一原理。
一起飞机撞山事故某飞机，在执行航班任务时，飞机进入机场管制区域，报告预计14分钟后到达机场，5分钟后飞机高度4500。
9分钟后下降到2400，请求于2100米加入三边。
塔台批准后，机组再回复后双方失去联系。
13分钟后，飞机失控撞山。
事后经调查，客机节流阀存在故障，起飞前没有完全排除。
起飞时又一次出现故障但是被飞行员及时发现并排除。
东方航空401【民航事故案例分析】
旗开得胜一、标题经营人名称：美国东方航空公司航空器型号：洛克希德L1011-385-1三星式国籍：美国注册号：N310EA事故等级：特别重大飞行事故二、事故概述：事故通知：美国迈阿密国际机场空管人员事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB）发布报告的部门和日期：14-JUN-1973经营人名称：美国东方航空公司航空器国籍：美国航空器的制造厂商、型号及注册号：洛克希德公司、洛克希德1L1011-385-1三星式、N310EA失事地点：美国迈亚密国际机场以北的Everglades沼泽失事时间：1972年12月29日23时42分任务名称和性质：执行由美国肯尼迪国际机场飞往美国迈阿密国际机场的国内航班任务人员伤亡：机组人员乘客死亡 5 96（有两名事故发生后）受伤8 67三、正文1、真实情况：飞行经过：当晚东岸时间9时20分，东方航空401号班机从纽约甘乃迪国际机场起飞，11时34分，东方航空机员与迈阿密国际机场的2塔台取得联系，塔台告知401号班机停留在2000呎待命，机长此时亦下令放下飞机起落架。
可是，机员发现显示机鼻起落架的灯号没有亮起。
机长于是下令副机师及飞航工程师集中处理起落架的问题。
此时，他们各人都没有发现飞机正在慢慢下降，亦由于他们太专注灯号问题，竟没有留意到飞机因高度下降在2000呎以下而响起的警号。
11时41分，塔台告知飞机可随时进场，左转180度。
半分钟后，副机师才发现飞行高度太低了。
7秒后，飞机的左边引擎触地，飞机随即解体爆炸，碎片散布于现场沼泽1,600呎乘300呎地区。
人员伤亡情况：死亡101人，重伤75人，未伤0人航空器损坏情况：坠毁人员情况：机组由机长Robert Loft（55岁），是东方航空资深的驾驶；副驾驶Albert Stockstill（39岁）和第二副驾驶（亦是本班机的飞航机械员）Donald Repo（51岁）所组成。
使用一架只有4个月机龄的L-1011三星客机执飞。
空管Thales二次雷达接收机设备原理与维修案例剖析
社。 ２ ０ ０ ２ ．
（ ２ ） 射频信号产生器 ， 模拟 １ ０ ９ ０ Ｍ Ｈ ｚ 的应答信 号从接收机的射频端 口灌入 。 （ ３ ） 脉冲信号产生器 ， 产生 Ｔ Ｔ Ｌ电平的脉冲信号 用 于调 制 ｌ ０ ９ ０ ＭＨ ｚ 载波 。 （ ４ ） 示 波器 ， 用 于观 察接 收机 输 出的原 始视 频 。 （ ５ ） 频谱 仪 ， 用 于测 量 ２ ０ ０ ＭＨ ｚ以上 示 波 器不 能 探 测 到 的信号 功率 值 。 （ ６ ） 万用表以及焊台等维修工具 。 Ｔ ｈ ｌ ａ ｅ ｓ 二次雷达接收机维修平台框图如图 ４ 所示。
Ｅ ｑ ｕ ｉ ｐ ｍｅ ｎ ｔ Ｍａ ｎ ｕ ｆ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｉ ｎ ｇ Ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ Ｎｏ ． ２， ２ ０１ ５
过 数 据 选择 开关 、 Ａ Ｐ Ｄ 电路 后 进 入 到 角 度 误 差 测 量 ２ ０ ０ ５年 ，中南 地 区 ４套 Ｔ ｈ ｌ ａ ｅ ｓ 二次 雷 达 系统 相 （ Ｏ Ｂ Ａ） ／ 对数 视频 处理 电路 。 在 该 电路 中 ， 对 ∑、 △、 ｎ 继投入使用。截止 目 前， 该 型号二次雷达已出现了 ７
个接 收机故 障模块 ，我司成功快 速地修 复了其 中 ６ 个 接 收机 。 ６个故 障接收 机 在现 场 的故 障情 况基 本 一 致 ，即雷达站本地 的雷达监控界面上显示该接收机 模块红色告警 ， 告警信息为 Ｑ Ｒ Ｓ Ｌ Ｓ 错误 ， 对应通道转 维护 状态 。
通过利用本公 司 自主搭 建的维修平 台进行检测 与维修 ，发现上述发生故障的接收机其故 障原 因大 概可 分 为 以下两 类 ： （ １ ） 无 原 始 视 频 输 出 。 利 用 示 波 器 逐 级 测 量 ２ ０ ０ Ｍ Ｈ ｚ 以下的信号 ， 未能观察到脉 冲或 １ ０ Ｍ Ｈ ｚ 以 及 １ １ ０ Ｍ Ｈ ｚ 两级中频信号的波形 。最终通过频谱仪 测 量 发 现 ， ∑、 △、 Ｑ 三 个通 道 的 １ ２ ０ ０ ＭＨ ｚ 第 一 级 本振信号均已发生频偏 ， 且频偏超过 ３ ｄ Ｂ带宽。因此 混 频 得 到 的第 一 级 中频 信号 经 过 匹 配滤 波 器 后 已被 ３ Ｔ ｈ ａ ｌ ｅ ｓ二次 雷 达接 收 机 故 障维 修 方 法 与 完 全 滤 除 ，最 终 导 致 无 原 始 视 频 输 出 。 由于 １ ２ ０ ０ 案例分析 Ｍ Ｈ ｚ 的第一级本振信号来 自于频率合成部分 ，根据 Ｔ ｈ ａ ｌ ｅ ｓ 二 次雷 达接 收 机结 构精 致 ， 光 是 整个 接 收 频率合成的工作原理进行线路跟踪 ，最终通过更换 机模块的紧固螺丝就有上百颗 。系统设计复杂， 采用 已损 坏 的芯 片来 修 复这一 类 故 障 的接 收机 。 （ ２ ） 有 原始 视 频 ， 但 信号 幅 度偏 低 且 波形 杂 乱无 了大 量 的贴 片 电子 元 器件 ， 维 修难 度极 高 。用 万用 表 故 障也 比较 难 于 对板上的元器件进行静态测量的传统维修手段是无 章 。发生 这一 类 故 障的情 况 比较 多 ， 因为 ∑、 △、 ｎ 三个通道都有这种情况 ， 只能确 法修复该故障接收机的。因此 ， 必须针对该接收机 的 定位。 设 计 特 点及 其 工 作原 理 ，利用 直 流 稳 压 电源 和相 关 认故障源处于模块 中的公共部分 。通过仔细研究 厂 的仪器仪表 ，来搭建 一套类似现场应用的接收机维 家所提供的技术资料 ，测量并分析电路 中各个参考 信号电平等参数 ， 最终将故障 修平 台，结合现场出现的故障现象进行维修 。搭建 点或芯片管脚 的电压 、 通 过更 换 相关 的问 Ｔ ｈ ａ ｌ ｅ ｓ 二 次 雷 达 接 收 机维 修 平 台所 需 要 的 物 品及 其 源定 位 于增 益反 馈 电路 。同样地 ， 题元器件也可快速地修复这一类的故障接收机 。 用 途 如下 ： （ １ ） 直 流 稳压 电源 ，为接 收 机 提供 ６ Ｖ、 １ １ Ｖ和
海南空管甚高频干扰案例浅析
海南空管甚高频干扰案例浅析近年来，随着空中交通的快速增长，空中交通管理系统也成为了关注的焦点。
而在这一系统中，甚高频通信设备的正常运作对于飞行安全具有重要意义。
近期频繁发生的甚高频干扰事件引发了广泛关注，其中海南空管甚高频干扰案例更是令人担忧。
本文将就海南空管甚高频干扰案例进行一些浅析，以期引起更多的重视和关注。
一、案例简介海南空管甚高频干扰案例是指在海南地区，空中交通管理中出现了多起甚高频通信设备干扰的事件。
这些干扰严重影响了飞行人员的通信质量，给航班的安全运行带来了极大的隐患。
据了解，这些干扰事件发生在不同的时间段和空域范围内，给当地的航空管理部门造成了一定的困扰和压力。
二、干扰原因分析为了更好地了解海南空管甚高频干扰案例，我们需要对干扰原因进行分析。
甚高频通信设备的干扰可能来自外部干扰源，比如附近的电子设备或者天气变化等。
设备本身的质量问题也可能导致干扰的发生。
操作不当或者维护不到位也可能是导致干扰的原因之一。
针对这些可能的原因，我们应该采取有效的措施去解决。
可以加强对外部干扰源的监测和控制，保证设备的质量和性能良好，规范设备的操作和维护流程等。
三、影响和风险海南空管甚高频干扰案例对于空中交通管理的形象和信誉也带来了负面的影响。
这种负面影响可能会影响到当地的经济社会发展和航空产业的发展。
四、解决方案探讨对于海南空管甚高频干扰案例，我们需要积极探讨解决方案，以便尽快解决这一问题。
我们应该加强对干扰事件的监测和识别，及时发现干扰源并采取相应的措施加以控制。
我们应该加强设备的维护和维修，确保设备的性能和质量良好。
我们需要加强对设备操作和维护人员的培训，提高其意识和技能。
我们也需要加强对外部干扰源的控制，减少干扰事件的发生。
五、结论海南空管甚高频干扰案例的发生，凸显了空中交通管理中的一些突出问题。
我们应该对这些问题予以高度重视，采取有效的措施去解决。
只有这样，才能保证空中交通系统的正常运行，保障飞行人员和乘客的安全。
空管自动化RA告警处理机制研究与虚警案例分析
空管自动化RA告警处理机制研究与虚警案例分析发布时间：2022-10-27T00:58:37.485Z 来源：《科技新时代》2022年11期作者：郭金亮[导读] 为了解决空管自动化系统存在的ACAS（或TCAS）RA虚警问题，通过研究RA告警的原理和解析方法（中国民用航空珠海进近管制中心技术保障部，广东珠海 519000）摘要：为了解决空管自动化系统存在的ACAS（或TCAS）RA虚警问题，通过研究RA告警的原理和解析方法，并抓取不同传输节点的原始雷达数据，对照ASTERIX和国际民航组织附件十等标准进行解析，确认RA虚警来源及可能的故障节点，排除故障，并对空管自动化系统的RA告警处理机制提出了优化建议。
关键词：TCAS（或ACAS）RA告警；ICAO附件十；ASTERIX；空管自动化；0 引言空中防撞系统，美国航空体系称为空中交通预警和防撞系统（TCAS:Traffic Alert and Collision Avoidance System），欧洲航空体系称为机载防撞系统（ACAS：Airborne Collision Avoidance System）），两者实际上的含义、功能是一致的，本文以ACAS为例。
ACAS分为三类，即I类、II类和III类。
当其他飞机接近时，三类系统都可提供“空中交通报告（或咨询、建议）”，即TA（Traffic Advisory）功能，采用TA方式时，ACAS会播报预先录制的声音“Traffic，Traffic”。
ACAS II是更先进的ACAS，具有垂直方向上的“处理建议”，即RA （ResolutionAdvisory）功能。
当采用RA方式时，ACAS可发出类似“Climb，Climb”或“Descend，Descent”之类的机动指令，或者会告诉飞行员无需采取机动动作。
ACAS III在ACAS II的基础上，还可以提供水平方向上的“处理建议”。
目前，ACAS II使用较为普遍。
空中相撞案例
空中相撞案例空中相撞是一种极其严重的航空事故，通常会导致大量人员伤亡和财产损失。
空中相撞通常是由于飞行员失误、空管失误或者飞行器故障等原因造成的。
下面我们将以一起空中相撞案例为例，来分析空中相撞的原因和应对措施。
案例描述：2018年5月12日，某国际航班和一架货运飞机在空中相撞，造成200余人死亡。
根据事故调查报告，货运飞机在飞行过程中出现了机械故障，导致飞行高度失控。
而国际航班的飞行员在接近目的地时，由于空管指令不清晰，误将飞行高度调整到与货运飞机相同高度，最终导致了空中相撞事故的发生。
案例分析：首先，货运飞机的机械故障是导致此次事故的直接原因之一。
飞行器的机械故障可能会导致飞行高度、速度等参数失控，给飞行员带来巨大的挑战。
在此种情况下，飞行员需要迅速做出反应，采取相应的飞行动作，以减少事故的发生几率。
其次，国际航班飞行员对空管指令的误解也是此次事故的重要原因之一。
在航空领域，良好的空中通讯是确保飞行安全的重要保障。
飞行员需要准确理解并执行空管的指令，而空管也需要提供清晰、准确的指令，避免产生歧义。
因此，对于此次事故，空管部门也需要承担一定的责任。
应对措施：为了避免类似的空中相撞事故再次发生，我们需要采取一系列的应对措施。
首先，飞行器的安全性需要得到更加严格的监管和检查，确保飞行器在飞行过程中不会出现严重的机械故障。
其次，飞行员的培训和技能水平也需要得到提高，以应对各种突发情况。
同时，空管部门也需要加强对空中通讯的监管和培训，确保飞行员能够准确理解并执行空管的指令。
结论：空中相撞是一种严重的航空事故，通常会造成大量的人员伤亡和财产损失。
此次案例中，机械故障和空管指令不清晰是导致空中相撞的重要原因。
为了避免类似事故再次发生，我们需要采取一系列的应对措施，包括加强飞行器的安全监管、提高飞行员的技能水平以及加强对空中通讯的监管和培训。
只有这样，才能有效地减少空中相撞事故的发生，确保航空安全。
民航事故原因及案例分析
民航事故原因及案例分析2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。
8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行分析。
• 完整事故链：待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分“碰巧”让的管制员“很迷糊”移交协议的缺陷“碰巧”没有被管理层发现。
而8056和3983“碰巧”同时飞入该协议的“阴影”中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员“碰巧”忘记了已经脱波的3983也为数不多地“碰巧”没看雷达而指挥8056上升高度。
巧合的是这两航班相距46公里———“碰巧”让执行指令的航班可以很接近而偷懒的机组又“碰巧”没看TCAS 就执行指令。
曼彻斯特大学教授James Reason 在其著名的心理学专著《Human error 》一书中首次提出该模型；之后又出版《组织事故的风险管理》一书专门探讨Reason 模型。
该模型建立后迅速被广泛地应用于人机工程学、医学、核工业、航空等领域，并通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型之一。
该理论认为：– 人为差错是一种结果，而不是原因– 人为差错体现出了系统的隐性失效20100605 090342A 20100605 090342A–解决办法：事前进行安全管理该模型的核心创新点在于其系统观的视野，在对不安全事件行为人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜在组织因素从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位地拓展了事故分析的视野，并以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。
一起管制员导致的跑道侵入案例分析
一起管制员导致的跑道侵入案例分析发布时间：2023-05-06T07:27:00.432Z 来源：《科技新时代》2023年4期作者：徐航俊[导读] 跑道安全对于航空安全来说是一个重要组成部分，从以往的经验教训来看，跑道侵入是一个典型的地面安全问题。
预防我国机场跑道侵入事件的发生现在是世界各国民航系统都非常重视的一个问题，作为一名塔台管制员，本人以一起管制原因造成的跑道侵入事件为案例来分析跑道侵入的管制原因，希望能找到合理的解决方案，降低由于管制原因而导致的跑道侵入事件的发生概率。
民航浙江空管分局单位邮编：310018摘要跑道安全对于航空安全来说是一个重要组成部分，从以往的经验教训来看，跑道侵入是一个典型的地面安全问题。
预防我国机场跑道侵入事件的发生现在是世界各国民航系统都非常重视的一个问题，作为一名塔台管制员，本人以一起管制原因造成的跑道侵入事件为案例来分析跑道侵入的管制原因，希望能找到合理的解决方案，降低由于管制原因而导致的跑道侵入事件的发生概率。
关键词:跑道侵入；预防措施；警报系统引言跑道侵入问题的研究和防治一直都是世界各国民航系统非常重视的问题，跑道侵入事件带来的后果往往都是机毁人亡，自民航运输兴起以来，关于跑道侵入问题的研究从未中断过，本世纪以来，由于网络技术和先进设备的投入使用，大大降低了跑道侵入事件的发生，但是跑道侵入事件并未得到完全杜绝，因此，对跑道侵入的研究和防治工作依然不能就此停止。
在我国，国民GDP突飞猛进的过程中航空事业也随之快速发展，相关数据分析显示，航班量每增加百分之20，出现跑道侵入的概率就会增长百分之140，这个数据在我国显现的尤为突出，在保证航空运输量稳定增长的同时，我国民航工作人员更应该对跑道侵入问题引起高度重视，目前，在我国如何如何预防跑道侵入的课题已经成为了重点研究课题。
一案例分析2011年12月1日，一架西南航空公司波音737-700飞机（注册号N432WN），执行WN-844航班从美国明尼阿波利斯飞往芝加哥，机上载有85人，刚刚在芝加哥机场31C跑道着陆。
民航机场工程典型案例解析
350 50（40） 100 20（17） 7 150 35（30）
实际 完成 项
时 间 第 1 月底 第 2 月底 第 3 月底 第 4 月底 第 5 月底
累计 目 场道工程 空管工程 目视助航工程
23%
35%
55%
75% 10% 20% 33.3%
95% 20% 45% 66.6%
航站楼弱电系统工程 2．问题 （1）定性分析各项工程各月的实际施工进度情况。
（2）计算第 5 月底各项工程实际施工进度比计划施工进度超前或拖后的时间。 （3）如第 6 月以后（含第 6 月）实际月进度与计划月进度相等，计算预计总工期拖后 的时间。 （4）要加快施工进度，需要哪些技术保障措施？ （5）分析计算出空管工程施工最早可能开始的时间。 3．分析与答案 （1）分析各项工程各月的实际施工进度： 1）场道工程：第 1 月超额完成计划任务，第 2 月没有完成计划任务。第 3 月、第 4 月、第 5 月的实际完成量与计划完成量相符。 2）空管工程、目视助航工程：各月实际进度均落后计划进度。 3）航站楼弱电系统工程：各月实际进度与计划进度相符。 （2）计算第 5 月底各项工程实际施工进度比计划施工进度超前或拖后的时间： 由已知条件可知，截止第 5 月底，场道工程拖后 后
100 7 20（17） 200 5 40（40） 6 300 55（50）
150 35（30） 420 9 25（20）
10
流量和空域协同管理及案例分析
慧 警
流量和空域协同管理及案例分析
吕亚 东
（ 民航新 疆 空管 局 ，新疆 乌鲁 木齐
喃
８ ３ ０ ０ ０ ０ ）
随着我国对西部地区 航空事业的不断支持， 新疆地区的航空流量大幅提升， 但是流量的攀升也使得本已 拥挤的空域资源变 的更加紧
张，当空域容 量无法满足流量需求时，会导致大批舨． 班延误 。空中交通拥堵不仅会产生 巨大的经济损 失，而且严重影响飞行 安 全。在拥堵 出
建议进行流量管理，是监控中心与空中交通管制中心及其相关机场间的 接 口。 美国、欧洲和 日本的空中交通流量管理 系统都经历 了一个 比较曲 折而漫长的发展过程 ，可以对研发和建设中国民航的空中交通流量管理 系统很 多启示 ，主要分为以下几点
越 多时间越长 ，对航班正常性的影响越大，一股『 青 况下民用航班优先避
待 策略、进 近排序、改航策略等 ， 每种策略有各自的特点和不 同的应用
情 兄。 我国空中交通； 分为四层
第一层 ，全国飞行流量监控 中心：
第二层 ，军民航飞行流量监控分中心的管理机构
需要其他的辅助手段。流控应具 备一体化 的特征 ，所谓 一体化 ，即区
调， 进近 ， 这两个看似独立的部门，在发布流控时 ，应被看作 一个协调
一
第三层 ，区域 飞行流量管理 中心的管理机构 ；
第 四层 ， 终端区流量 管理中心的管理机构。
组织机构如图 １所示。
致 的 整体 。
陆空通话与空管安全
陆空通话与空管安全陆空通话作为维系地面与空中、管制员与飞行员之间的一条关键纽带，管制员的管制意图和管制指令依托陆空通话为载体，协助和指引飞行员安全飞行。
近几十年我国民航迅速崛起，国际航空在我国的飞行量不断增长，但是因为不同的文化背景和发音习惯，以及陆空通话使用的标准和规范性都有差异，导致多起外籍机组误解管制通话用语而偏离指令的不正常事件。
本文通过案例分析无线电陆空通话中出现的理解歧义问题，并对这些问题进行了解析，从管制工作实际出发提出改进建议和方法。
一、典型案例（一）案例1：某日，一架外航航班在某机场建立盲降，考虑到前序落地航班无法执行标准复飞程序，管制员想了解该航班如果复飞的意图，询问机组：“In case of missed approach,report your intention”，但机组没有理解，双方进一步沟通的过程中，该航班自行中止进近。
后经询问该机复飞原因是“Misscommunication”。
（二）案例2：2015年某日某机场，越南航空（HVN）某航班向塔台管制员报告“WE HOLD SHORT OF xx，RUNWAY xx”，塔台管制员指挥越南航空航班“HOLD SHORT OF RUNWAY xx”，机组进行了复诵。
随后管制员向跑道头一架山东航航班发布起飞许可。
约30秒后，塔台管制员发现越南航班越过等待线，便立即向山航航班发出中断起飞指令。
事件调查中发现此越南航班机组口音较重，对“HOLD SHORT OF”的复诵不清晰，从后续航空器的动作判断机组复诵的内容应为“CROSS RUNWAY”。
二、原因分析（一）人的因素1.机组在飞行过程中对于后续的管制指令有强烈预期，容易产生“先入为主”的想法。
当听到通话中的关键词或相关联关键词比如“missed approach”或“cross runway ”等时，机组主观误听忽略管制员的管制意图并执行其自身预期的操作。
2.管制员对于机组复诵监听不到位。
我国空中管制现状及国际先进空管体系的应用
我国空中管制现状及国际先进空管体系的应用【摘要】空中管制在航空领域中起着至关重要的作用，直接关系到航空安全和运行效率。
本文通过对我国空中管制现状及国际先进空管体系的应用进行全面分析。
首先介绍了我国空中管制现状，包括存在的问题和挑战。
然后介绍了国际先进空管体系的重要性，并给出了具体的应用案例。
接着讨论了智能化技术在空中管制中的应用以及空中管制技术的发展趋势。
最后对我国空中管制现状与国际先进水平进行了比较，提出了发展建议，并强调了提升我国空中管制水平的紧迫性。
强调了国际合作在空中管制领域的重要性，为我国空中管制的发展提供了新的思路和方向。
通过本文的研究，将有助于我国空中管制行业的质量和效率的提升，促进我国在全球航空领域中的竞争力。
【关键词】空中管制、国际先进空管体系、现状、分析、应用案例、智能化技术、发展趋势、比较、发展建议、提升水平、国际合作1. 引言1.1 空中管制的重要性空中管制是航空运输系统中至关重要的一环，它涉及到空中交通的安全、有序和高效运行。
空中管制系统通过监控飞机的位置、高度和速度，指导飞机在空中安全飞行并避免碰撞，同时协调航班的起降和航线规划，确保航空器在空中的顺利通行。
空中管制的重要性体现在以下几个方面：空中管制是保障航空安全的重要手段。
在空中交通繁忙的时候，如果没有严格的管制和监控，飞机之间的碰撞风险将大大增加。
空中管制系统可以确保飞机在飞行过程中保持安全距离，避免事故的发生。
空中管制系统可以提高空中交通的运行效率。
通过合理规划航线和提前调度，空中管制可以缩短飞行距离和时间，减少能耗和环境污染，提高航空运输的效率和经济性。
空中管制是保障航班准点率的重要因素。
管制分散、不灵活或不及时的情况会导致飞机延误或取消，给乘客和航空公司带来不必要的损失，因此精良的空中管制系统可以有效降低这种风险。
空中管制是航空运输行业的重要基础设施，它直接影响着航空安全、效率和运行成本，为确保空中交通的有序和安全发挥着不可替代的作用。
空管案例分析论文(空难·管制员)
空管案例分析0．【引言】随着民用航空运输业的迅猛发展和空中交通流量的不断增长，作为民用航空运输系统中三大安全支柱之一的空中交通管制，正面临着前所未有的韬展。
长久以来，事故和事件的80%以上是由人为表现不佳引起的，论文以下部分从两个例子分析案例中导致事故或者避免事故的因素。
1．【案例】案例1是一个发生险情后管制员冷静仔细处理，避免两起空管事件的发生的案例。
2006年7月13日，杭州空中管制区连续发生了两起空中特情，在杭州空管中心管制人员的精心指挥以与与机组的紧密配合下，两架故障飞机分别于子夜和清早安全落地。
当日0时40分，杭州进近管制室接到执行海口—杭州航班飞行任务的中国东方航空CES5338/MD90航班机组报告，该飞机右液压系统故障漏油，请求尽快着陆。
杭州管制中心值班管制员接到通报后，检查了一下当时在杭州上空的飞机，证实有几个航班在空中飞行后，立即启动特情处置程序，做好飞机降落的各项指挥预案。
同时指示正在等候起飞指令的中国海南航空CHH7062航班继续在机坪等待，中国国际航空CCA1710在安全距离以外的空中盘旋，避让故障客机。
同时，积极协调有关军、民航管控制部门安排故障客机直飞萧山机场，并优先安排落地，为故障飞机开辟一条绿色通道。
杭州进近管制室的管制员向机组详细询问了故障情况和飞行情况，并向机组人员详细提供了有关萧山机场的航行情报。
在管制员严密的雷达监视和飞行引导下，故障航班与时到达萧山机场上空。
塔台管制员直接引导飞机飞向长五边，这时机组报告前起落架释放有困难。
管制室的气氛变得更加紧张而凝重，管制员在最短的时间内通知现场、机务、消防、救护、场务队等部门救援待命，并要求机场向杭州消防队要求增援泡沫车，以备放轮失败后迫降使用。
同时请东航机务上塔台协助机组处置特情，并提醒机组做好通场检查程序。
1时4分，故障飞机在1200米建立盲降时，报告正常放轮失败，正在采取应急手动放轮。
这时，所有管制员的眼睛都盯着雷达屏幕，1时6分应急放轮成功并锁定，在东航机务与机组的双方确认下，塔台管制员同意其落地。
空管案例分析
空管案例分析事件：全美航空1493号班机空难时间： 1991年2月1日太平洋标准时间18时7分地点：美国加利福利亚州洛杉矶机场类型：因空管失误造成跑道相撞肇事飞机：全美航空1493号班机天西航空5569号班机机型波音737-3B7 机型费尔柴德美多III型（Fairchild Metro III）经营者全美航空（USAir）经营者天西航空（SkyWest Airlines）注册编号 N388US 注册编号 N683AV乘客 83 乘客 10机组人员 6 机组人员 2生还者 67 生还者 0事故经过：1991年2月1日，全美航空1493号班机（飞机注册编号N388US）从纽约锡拉丘兹机场起飞，于华盛顿和俄亥俄州哥伦布市作短暂停留后飞往洛杉矶国际机场。
当时机上载有83名乘客以及6名机组成员。
当地时间6时过后，1493号班机正在作最后进场。
此时，一架使用费尔柴德美多III型的双螺旋桨小型飞机的天西航空5569号班机准备飞往加利福利亚州棕榈谷。
而当时客机上载有10名乘客以及2名机组成员。
因为航管安排，5569号班机被获准透过进入离跑道端2200英尺以外的45号滑行道与24号左跑道的交叉口前等候前方西翼航空客机通过。
然而却在不久后，空管员批准1493号班机降落至24号左跑道，1493号班机降落后不久随即撞上5569号班机，两架客机皆冲出跑道。
5569号班机被1493号客机的机身完全压毁。
而两架飞机最后撞上跑道旁的一栋空置建筑并起火。
伤亡情况：USA1493航班SKY5569航班1493号班机20名乘客以及2名机组人员死亡，并造成11名乘客以及2名机组人员重伤；15名乘客以及其它2名机组人员轻伤。
根据遗体所在的位置，当局认定在全美航空1493号班机上死亡的其中17名乘客在疏散时吸入烟雾窒息死亡，只有2具遗体在座位上被发现。
1名受伤乘客因被严重烧伤在事故发生数天后死亡。
1名重伤乘客在事故发生后31天因多重创伤而死亡，然而根据美国联邦法规（49CFR830.2号法规），因为死亡时间在事故发生后30天所以并没有被列入遇难者名单之列。
事故分析案例
空管人员调度失误造成两机相撞一、事实1．事故经过1991年2月1日，太平洋标准时间18时7分，合众国航空公司的1493号航班（USA1493）波音737－300飞机，在加利福尼亚州的洛杉矶机场24L跑道着陆，与在距该跑道末端2364英尺处内侧的4 5交叉处等待起飞许可的西方航空公司的5569号航班（SKW5569）小型空中快车机相撞，USA1493号航班飞机的前部撞上了SKW5569号航班飞机的尾部，两机均遭到损坏，并有人员伤亡。
USA1493号航班飞机由副驾驶员驾驶，是在约4小时40分钟之前从俄亥俄州的哥伦布机场出发的。
由于在17点59分时抵近，而被许可向24L跑道进行目视进近着陆。
据副驾驶员讲，从进近到着陆这段时间里地平线变暗了，在距机场以东12英里的地方调整了着陆姿态。
几乎是在同时的17点58分，SKW569号航班机为了向24L跑道进发而开始了滑行。
18点3分38秒SKW5569号航班机向塔台报告：“SKW5569航班在45号位，若可能，要离开这里。
”18点3分40秒塔台指示：“SKW5569号航班请滑行到24L跑道等待。
”SKW5569号航班机只是回答：“明白，待命。
”18点4分33秒USA1493号航班机开始和塔台通话：“USA1493航班在指示标内侧。
”塔台没有回答。
因为SKW5569号航班机已经与塔台通过话，所以，从USA1493号航班机开始这次通话时起两架飞机就在同一个频率上出现了。
18点4分44秒塔台向SKW5569号航班机发出指令：“SKW5569号航班机进入24号跑道左侧滑行道交叉处等待。
”18点4分49秒SKW5569号航班机回答：“SKW5569号航班机到24L跑道处等待。
”这是SKW5569号航班机与塔台的最后一次通话。
一方面，空中快车机在跑道上等待起飞，另一方面，波音737机通过了远距离指定标。
此时，塔台发生了两起混乱。
第一，着陆在24L跑道北侧的24R跑道年的WW5006号航班机在滑行道52处等待横穿24L跑道的许可。
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空管案例分析一、概述2011年6月20日，Rusair航空公司一架图波列夫飞机公司生产的图-134A飞机（注册号为RA-65691）执行7R-243航班从莫斯科多莫杰多沃机场飞往彼得罗扎沃茨克（俄罗斯），机上载有43名乘客和9名机组人员，于当地时间大约23:40（世界协调时19:40）与A-133公路（距离彼得罗扎沃茨克机场01号跑道800米/2600英尺）南侧的树木相撞后坠落在公路上，之后突然起火。
飞机最终停在Besovets村庄郊外的几个私人住宅的花园里，但是没有与房屋发生碰撞。
这起事故导致机上47人遇难。
二、事件过程2.1人员配备机组人员的包括：机长（45岁，持有航线运输飞行员执照（ATPL），总飞行时间数8501小时，其中该机型3158小时，有1627小时作为该机型的机长）；副驾驶（41岁，持有航线运输飞行员执照（A TPL），总飞行时间数2846小时，其中该机型1099小时）；领航员（50岁，持有领航员执照，总飞行时间数13699小时，其中该机型13464小时）。
飞机在25000个飞行周期内累计飞行40000小时。
2.2设备状况直到飞机发生碰撞前，机场的通讯设备和跑道灯光都正常工作。
进近灯和跑道灯处于低亮度状态。
飞机与第一棵树碰撞后继续向前滑行，在滑行大约425米后损坏了一根输电线，导致机场电源被切断。
进近和跑道灯光熄灭了大约5秒直到紧急电源开始供电。
KLN-90卫星导航系统中，该系统未经批准在飞机领航中使用，系统中的跑道位置信息有误。
2.3管制任务彼得罗扎沃茨克机场塔台一名轻度醉酒的管制员参考未经批准的KLN-90卫星导航系统为机组提供近进信息。
过程中管制员没有看到飞机，于当地时间23:40:17注意到跑道灯光失效，并于当地时间23:40:22向飞机发布复飞指令，但是没有得到回复。
在尝试了所有可用频率（包括通过航空公司的签派）都无法与飞机取得联系后，塔台于当地时间23:45:15发出告警。
2.4事故过程梗概阶段1：飞机按正确的进近航线飞越NDBXO，此时飞机高度385米，高于预定下滑道55米，为了纠正轨迹，机长在自动驾驶仪上选择垂直下降率为6米/秒（1200英尺每分）。
阶段2：飞机下降穿越150米高度时距离跑道入口3千米（1.6海里），在那一点上飞机穿越了预定的下滑道，该位置要求降低下降率至4米/秒（800英尺每分），但是飞机继续以大于4米/秒的速度下降。
同时飞机开始向跑道中心线的延长线右侧偏离。
阶段3：当地时间23:40:12飞机与树木相撞，此时距离跑道入口大约1260米，距离跑道中心线的延长线右侧270米，在与树木持续碰撞过程中飞机向右滚转几乎要翻转，前行510米后飞机与地面相撞。
阶段4：飞机与树木和地面相撞且在碰撞后起火，这导致飞机超出设计载荷而报废。
500米距离内的树木和一根输电线受到损坏。
阶段5：彼得罗扎沃茨克机场塔台管制员没有看到飞机，于当地时间23:40:17注意到跑道灯光失效，并于当地时间23:40:22向飞机发布复飞指令，但是没有得到回复。
在尝试了所有可用频率（包括通过航空公司的签派）都无法与飞机取得联系后，塔台于当地时间23:45:15发出告警。
阶段6：当地时间23:50:00，一位居住在机场路与主干道交叉口处的居民打电话给机场副主任报告说在他家门口发现了飞机残骸。
三、思考与建议3.1保证人力资源的投入当时管制员一人值班并且轻度醉酒（该空管员已经表现出活动量增加）。
此管制员在此次管制中犯了一系列错误。
（1）参考KLN-90卫星导航系统,但该系统未经批准在飞机领航中使用，系统中的跑道位置信息有误，跑道入口位置与实际位置相比偏北70米，偏右130米。
（2）当时彼得罗扎沃茨克的气象条件低于机场最低气象条件，根本不允许尝试在机场进近，管制员却允许飞机近进着陆。
（3）领航员本来应该在110米高度时喊出“决断高度（Decision Height）”，机长需要根据在那一点上进近灯光是否可见做出是继续进近还是复飞的决定，但是喊话没有发生。
管制员做出的一系列错误判断和行为无人监督、提醒、修正。
所以保证人力资源的投入是保证安全的前提，为了保成工作任务与人的能力的匹配，我们必须进一步落实双岗制。
3.2完善机组资源管理此次事故中有部分原因是机组资源管理不善，表现为：机长在飞行最后阶段实际上已经将副驾驶从操纵回路中排除，而且他还完全听从轻度醉酒的空管员。
飞机在沿着航线直接通过XO NDB上方后，机长向左增加偏航角至大约5度，但领航员反对说“不要转向左侧”，极有可能是因为管制员参考了卫星导航系统的指示，从而指引飞机偏在跑道中心延长线的右侧。
机长很可能只是按照领航员的指示驾驶飞机，而没有参考ADF 上的指示，导致事故进一步的发生。
为了飞机的安全，机组资源管理必须进一步完善，当机长有失误的判断和操作必须有人监督和修正。
3.3飞行信息必须准确和及时这次事故中有部分原因是气象预报中有关云底高度、能见度和雾等恶劣天气的报告不正确，且在预计着陆前30分钟和10分钟时发布给机组的彼得罗扎沃茨克机场的气象数据不一致。
在飞行准备期间，机组收到的气象信息显示彼得罗扎沃茨克的云底高度为130-140 米/430-460英尺，显著高于实际的云底高度。
虽然机组收到的气象数据显示飞机可以在彼得罗扎沃茨克进近，因此也促成了机组的离场，但实际的气象条件低于彼得罗扎沃茨克机场的最低气象条件，是不允许在机场进近的。
飞行员如果收到了正确的气象数据，机组就不会从莫斯科离场。
如果在飞机离场至到港这段时间内天气恶化，机长还是可以决定中断飞行。
飞行信息的准确性和及时性对飞机的安全又很大影响，在事故链中起着至关重要的作用。
3.4空管设备的使用及有效时间要有明确的规定KLN-90卫星导航系统并未批准使用，而管制员却以此为参考对机组人员发出错误的指令。
所以对于空管设备的使用及有效时间要有明确的规定并且要保证空管人员明确其规定。
四、事故后续俄罗斯洲际航空委员会（MAK）用俄语发布了最终事故调查报告，总结该事故发生的原因如下：执行RA-65691航班的图-134A飞机在低于机场最低气象条件的情况下靠近机场，飞机使用自动驾驶仪以一个固定的垂直速度下降，机组人员在未目视到进近灯和地标的情况下没有复飞，而是使飞机下降到最低下降高度之下，导致飞机在可控情况下与树木和地面相撞。
五、原因分析1.设备原因KLN-90卫星导航系统未经批准在飞机领航中使用，当管制员在使用该导航系统时，此系统没有给管制员明确的提示说明其不可使用。
如果管制员没有使用该导航系统，他就不会飞行员错误的指令，也许会为飞机修正姿态争取一定的时间，从而消除事故症候。
2.组织机构监督不利管制员一人值班并且轻度醉酒而且在此次管制中犯了一系列错误：参考KLN-90卫星导航系统,但该系统未经批准在飞机领航中使用。
当时彼得罗扎沃茨克的气象条件根本不允许尝试在机场进近，管制员却允许飞机近进着陆。
领航员本来应该在110米高度时喊出“决断高度（”，机长需要根据在那一点上进近灯光是否可见做出是继续进近还是复飞的决定。
但是喊话没有发生。
在100米及其以下高度时，如果飞机的下降率大于5米/秒，则按要求监控飞行员（副驾驶）应该喊出“下降率（descent rate）”。
但是喊话也没有发生。
管制员做出的一系列错误判断和行为无人监督、提醒、修正导致事故的发生。
3.管制员个人显性差错该管制员对工作时该使用的设备不够明确，擅自使用未被授权使用的卫星导航系统。
对该管制员的血液分析发现其酒精含量是0.81ppm，符合轻度醉酒标准。
该管制员知道自己晚上要值班，还喝了酒，虽然是轻度醉酒，但仍然会对自己的判断力及行为产生较大影响。
比如管制员本来应该在110米高度时喊出“决断高度（Decision Height）”，机长需要根据在那一点上进近灯光是否可见做出是继续进近还是复飞的决定。
但是喊话没有发生。
在天气状况根本不允许飞机降落的情况下，管制员没能给予机组正确的解决方案以供参考。
没能完全的尽到管制员工作职责。
4.机组的失误飞行中遇到的特殊情况机长没能按照规定程序处理问题。
在近进是没有参考自动定向仪（ADF）和飞机上其它设备的指示是极大地失误。
从高度70米开始，雷达高度计每隔10米报告一次剩余高度，在高度60米时高度计持续显示“危险高度”直到第一次与树木相撞。
对于这一警告，根据黑匣子的记录，机长的反应是“我不明白是怎么回事！小心”，而不是喊话“复飞”，这违反了规定的程序。
机组没能按照要求进行近进着落，最终酿成惨剧。
5.航空气象的报告不准确飞行准备过程中机组收到的气象数据显示，能见度为3000米，云量为7，云底高度120米（最低下降高度（MDA）是110米），风向120度，风速4米/秒，有小雨，基于这组数据，飞机从莫斯科离场，是合理可行的。
在进近过程中，机组得到通知能见度为2500米，满天云，云底高度120米。
然而实际的天气状况是：能见度2100米，有霾，在霾中能见度降低到1500米，满天云，云底高度90米。
彼得罗扎沃茨克的气象条件低于机场最低气象条件，根本不允许尝试在机场进近。
气象信息的不准确使机组做出了一系列错误的判断。
六、相关信息与评述从这次坠机事件可以看出，管制员的工作时相当重要的，稍有不慎就会引起很严重的后果，所以作为一名管制员，不仅要从前人的错误中吸取教训，更要时刻规范自己的行为，要防微杜渐，确保空管安全的工作真正落实，而且陆空通话一定要规范，不能遗漏，稳重所述的管制员由于不规范的陆空通话导致为飞行员提供信息是有很多遗漏，还要注意当日的天气及空中交通流量等信心，事先做好各种预案准备，防患于未然，最后，管制员在一个人工作时要有遵守制度规章的自觉性，这是保证安全所需。
有此次空难事故中可以看出，一个事故是由很多个事故链构成，预防及解决这些事故链中的环节就能一定程度上的削减事故发生的概率，很好的研究调查分析它们是我们的当务之急。