2013年护理部一季度护理质量检查通报
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2011年护理部一季度护理质量检查通报
201
各科室:
根据全年工作计划安排,护理部于2011年4月7日-4月9日组织院护理质量管理委员会成员,对全院各护理单元的病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救药物管理、整体护理模式病房、护理人员岗位职责执行情况及护理人员仪表仪容等,进行了全面检查,并抽取各护理单元出院及运行病例各5份,发放住院患者满意度调查表40份,广泛征求住院患者对医院护理工作的意见,全院满意度占90.12%,现将检查中存在的问题通报如下:共性问题:
一、护理文书书写
1、文书记录内容简单,缺乏内涵,护理文书书写格式不统一。
2、字迹不清,涂改较多。
二、各科对三基三严重视程度不够,培训不扎实
个性问题:
1、管理组:主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。各护理单元制度健全,护士长有年计划、月安排、周重点,各种资料本基本按时完成,但内涵有待加强。根据护士长考核要求,大部分护士长能按要求每周抽查护理文书书写、特一级护理、消毒隔离、急救物品等,个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管力度不够,不能及时发现工作中的护理隐患:护理记录单与体温单生命体征不符;治疗班为了方便,违反操作规程将几种抗菌素的皮试液一次配好放在治疗盘中备用;药品混放;急救药品过期;个别科室仍在使用甲醛熏箱;器械消毒不规范等。护办室、治疗室、换药室基本达到整齐清洁,护理标识醒目,护理人员衣帽整齐、挂牌上岗、精神面貌好。
2、护理文书组
整体护理、护理文书书写:护理文书整齐、书写规范,护理记录准确、及时,有上级护士签字,且在护理记录单上有体现。护理计划制定及时措施具体,健康教育落实较好,病人了解责任护士,了解相关疾病知识,出入量记录准确。
存在问题:
内科:
(1)体温单有漏项如大小便、血压、留置导尿无标志等。
(2)交班报告有涂改,字迹不整齐,个别有漏项,护理记录单签字潦草、页码错误。
(3)病历质量:①运行病历:屈张伟,住院号36071,白班护理单有涂改,无小结,教育计划单病人未打勾。吴秀珍,住院号36078,教育计划单,项目填写不全。段文娇,住院号36080,农药中毒未注明具体什么农药。成章耀,住院号35846,临时医嘱未签字,体温单大便一栏漏写,有刮痕。②出院病历:王震,住院号36024,体温单3月25日未写2
4h小便量,3月27日诊断有涂改。住院号35296护理单有涂改,夜班无小结字样。
外科:
(1)皮试未及时签字,无上级护士签名。
(2)入院评估病史简单,无既往史,评估不准确有漏项。
(3)病历质量:①运行病历:陈武义,住院号36123,术后宣教未做。王士耀,住院号35957,护理单内容有错别字,交班报告(内容重点不突出)有涂改,吸氧未注明多少升/每分,个别未写生命体征,护士未签字,24小时总入量未写。
②出院病历:李红炎,住院号35285,无护士长签名,无护士签名(护理记录单首页)。
妇产科:
(1)护理记录单手术时间与体温单不符,入院评估与体温单生命体征不符。
(2)发热病人无复测体温。
(3)病历质量:①运行病历:程桂香,住院号36132,护理记录单评估有漏项,停止医嘱时护士签字未打勾。王霞,住院号36097,手术时间在体温图上书写不规范,体温图上的入院时间不符。张春风,住院号35860,入院评估未写年龄。杨娜娜,住院号36176,血压漏测。
②出院病历:住院号36132体温单出院时间未写正点,小夜班小结格式错误。住院号3 6137体温单,新生儿转儿科未写时间。周娜,住院号35276护理记录单有漏项,护士长未签名,吸氧未写流量,静滴缩宫素,护理单药物未记录。郭红丽,住院号35277 ,入院评估表有漏项。解余芳,住院号35273姓名,护理记录单无护士长签字。
儿科:
(1)体温单入院时间书写格式不规范。
(2)出入量小结未画线。
(3)病历质量:①运行病历:唐月航,住院号36088护理单签名不规范,书写记录不规范,血氧未小时记录一次。护理计划单空白,重症监护单护士长未签字。胡增旭,住院号36122长期医嘱打勾不规范,护理单漏测生命体征,护理记录单未记录用药记录。徐善林,住院号36138,用药未写用法,长期医嘱打勾不规范,护理单漏测生命体征。
②出院病历:住院号36088质护士未签字,护理计划单未写症状体征,护理单带教老师未签字。
手术室:
(1)外科术后病人七天未回访。
(2)程桂香,住院号36132,护理单手术安全检查表中过敏史未打勾。
三、护理服务组
1、特一级护理:各病区床单位清洁,无异味,各项护理措施到位,无护理并发症,各种引流管通畅,各项治疗安排合理到位,护理记录真实、及时。
存在问题:
内科:个别科室病床下杂物多,床头卡上护理级别与病历不相符。
外科:输液卡无护士签字,个别病人无输液卡,个别病人胡须、指甲长。
妇产科:输液卡放在病人床头未挂输液架上,个别护士不了解异常化验指标。
儿科:床头卡上护理级别与病历不相符。
2、满意度调查:4个临床科室及手麻科、急诊科、供应室共发满意度调查表189分,总满意度为90.12%。病人提名表扬护士有张妮、谢丽娟。
主要存在问题:
儿科:维修设施不及时(病房窗户),病区卫生较差。收费项目不清楚。
妇产科:呼叫时护士到位不及时(夜班),一日清单打印不清楚。
内科:病区走廊噪音大,影响患者休息,护士不能主动讲解保健知识;
四、消毒隔离组
无菌物品无过期,消毒液浓度适宜,止血带、桌布、床套一人一用一消毒,湿化瓶按要求处置。
存在问题:
内科: 治疗室地面卫生差,药品未按说明温度保存,输液卡未填写加药剂量。
外科: 换药室污物桶未封盖,镊子筒未写打开时间。
儿科:止血带不清洁,未按要求消毒,新生儿监护室未认真执行交接班制度。拔针后患儿头上留有血迹,氧气湿化瓶及连接管未按规定更换消毒。
妇产科:紫外线灯管无监测记录,病房空气不清新,陪护人较多,有代乳品,无菌缸未注明打开时间。
手术室:(1)无菌间及物品表面有灰尘,用过的针管未处理。
(2)利器金属医疗垃圾不应放置于工作台。
五、急救物品管理:5个科室合格率100%,2个科室95%。
存在问题:
(1)急救车无菌针头过期。
(2)抢救药品西地兰过期。
(3)抢救仪器无使用说明书及注意事项。
六、继续教育组:由三名护士长对7个护理单元进行一般洗手、静脉输液抽考并理论提问,总体操作不熟练,平时训练方法不规范。
存在问题:
(1)护理人员急救意识不强,操作不熟练
(2)理论知识掌握不全面。
希望各科护士长在日常工作中要继续加强护理质量监督管理,重视环节质量监控,加强护理人员职业道德教育,增强其工作责任心,按照医院开展的护理质量百日竞赛活动要求,强化本科室护理人员技能训练,将岗位优质服务规范贯穿到实际工作中去,重视与患者之间的沟