肝纤维化无创性诊断汇总.

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2019版：肝纤维化诊断和治疗共识(全文)

2019版：肝纤维化诊断和治疗共识(全文)肝纤维化(hepatic fibrosis)或肝硬化(cirrhosis)在国际疾病分类-11(international classification of diseases-11，ICD-11)为DB93.0。

肝纤维化是指肝脏细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等)的弥漫性过度沉积与异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。

肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上出现肝功能减退和门静脉高压症表现。

肝纤维化在组织学上是可逆的，而肝硬化逆转则较为困难，但仍有少部分可逆转。

目前，肝活组织检查(以下简称肝活检)仍然是诊断肝纤维化的"金标准"。

尽管一些血清学诊断模型和瞬时弹性成像(transient elastography，TE)等无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一步完善。

肝纤维化治疗方面，尚无公认特异、有效的化学药物和生物制剂。

在药物临床研究方面，对于其目标人群、适应证、疗程、疗效判断标准和替代指标等方面尚待完善和统一。

因此，肝纤维化的诊断、治疗和药物开发研究等方面仍有不少分歧和争议，尚缺乏共识。

2002年中华医学会肝病学分会肝纤维化学组在曾民德、王泰玲和王宝恩等教授组织下，制定了《肝纤维化诊断及疗效评估共识》。

该共识对指导临床医师肝纤维化诊治提供了很大帮助。

近年来，肝纤维化基础和临床研究有许多进展，广大临床医师和相关人员迫切需要相关的知识，以指导临床诊疗、科研和学术交流。

为此，组织了国内本领域相关专家，对相关资料进行整理和分析而形成本共识，以便更好地指导临床医师合理诊断和治疗肝纤维化。

随着肝纤维化诊断和治疗研究的不断深入，本共识将适时更新。

本共识采用共识分级的评估、制定和评价(grading of recommedations assessment, development and evaluation，GRADE)系统，对循证医学证据质量和共识级别(表1)进行评估。

2023肝纤维化诊断评估与治疗(全文)

2023肝纤维化诊断评估与治疗(全文)肝纤维化的诊断：肝纤维化诊断评估内容■病原学、■临床评估■血清生化学］非创伤性诊断■影像学"■综合诊断,■组织病理学一＞创伤性诊断肝纤维化并无特殊的临床症状和体征，因此其诊断主要靠病理组织学、血清标志物及影像学手段。

1、定量分析近年出现一些新的技术能够帮助全定量分析胶原等细胞外基质情况。

胶原面积比例(CPA)能较为准确的评估肝纤维化程度，可评估进展期或晚期肝纤维化。

另外，还有双光子二次谐波技术对胶原识别具有更高敏感性，可对上百个胶原指标进行位置、数量、物理性质等量化，实现对肝纤维化逆转/进展的细致评价。

2、定性评价预后近期首都医科大学附属北京友谊医院提出了评估肝纤维化/肝硬化逆转的病理新分类〃北京标准〃。

该研究评估了抗病毒治疗前后慢乙肝患者肝穿样本，根据纤维间隔的特点及所占比例，将肝纤维化分为进展为主型(P)、逆转为主型(R)和不确定型⑴，即P-I-R分类。

有助于评估治疗前后分期无法精准反映的变化，也为评估肝纤维化的动态预后变化提供了依据，是对传统的肝纤维化分期分级系统的有益补充。

3、肝纤维化的无创诊断肝脏穿刺组织病理检查毕竟属于有创检查，人们一直致力于寻找无创指标来监测肝纤维化的发展过程和判断抗纤维化的疗效。

近几年来欧洲肝病学会、亚太肝病学会和美国胃肠病学会相继更新无创诊断评价指南，对血清学标志物及肝脏弹性测定为代表的影像检查诊断肝纤维化和肝硬化给予建议。

血清学指标和影像学指标均可以帮助诊断或排除显著肝纤维化和肝硬化，二者联合应用能够提高诊断的准确性。

血清学诊断指标：直接血清学指标：∏I型前胶原氨基端肽(PnINP)、血清透明质酸(HA)、血清层连蛋白(1aminin)、血清IV胶原(C—IV)及其竣基端肽(C1VCP,NCI)和氨基端肽(CIVNP,7S)、血清V1型胶原(CVI)、基质金属蛋白酶(MMPS)、金属蛋白酶组织抑制因子(T1MP-I)、单胺氧化酶(MA0)、赖氨酰氧化酶(1oX)、免疫反应性性脯氨酸羟化酶(ir-PH),N-乙酰氨基葡萄糖苜酶(NAG)以及脯氨酸肽酶(P1D)、P-Z肽酶及胶原酶等多种直接血清学诊断指标。

肝纤维化的诊断

BEN QI SHI DIAN»本期视点肝纤维化的诊断文•张启迪陆伦根（上海交通大学附属第一入民医院消化内科）肝纤维化源于肝脏对慢性损伤的修复反应，就像皮肤损伤后会形成伤疤一样，在各种慢性损伤的不断刺激下，正常的肝细胞也会被疤痕组织取代。

人体具有强大的平衡能力，生成多少纤维，也会分解多少，此时不会形成肝纤维化。

一旦两者之间平衡被打破，即肝脏纤维的增长过量超出分解能力，或肝脏纤维分解能力降低，无法应付增多的纤维，这时肝纤维化就会出现。

肝纤维化是可以逆转的，但一旦进展至肝硬化则很难逆转。

所以，准确诊断和评估肝纤维化的严重程度，给？合适的治疗，用于诊断肝纤维化的方法有血清学方法、常规B超、CT、磁共振、肝穿刺活检术及近几年流行的瞬时弹性成像。

常规B超、CT、磁共振无法发现早期肝纤维化，因而，本文主要讲述血清学指标、瞬时弹性成像和肝穿刺活检术在肝纤维化诊断中的作用。

一、血清学指标血清学评估具有许多优点：取样容易，代表整体，取样误差小；可以在日常实验室环境中进行，减少主观差异，并可重复检测。

理想的诊断肝纤维化的血清学指标需具备以下特点：（1）对肝脏的特异性高；（2）不受其他器官代谢的影响；（3）能反映细胞外基质合成和降解的动力学平衡；（4）有助于诊断临床显著性肝纤维化并监测其进程；及对治疗的反应；（5）易测定并具有良好的可重复性。

当前的任一项血清指标已被证明不足以检测和评估肝纤维化。

为提高诊断肝纤维化的能力，研究者们综合评估了多种血清学指标，并建立了大量的肝纤维化评分模型。

当前的简单且有临床应用价值的主要有APR指数和FIB-4。

APRI指数是丙氨酸转移酶和血小板的比值，再乘以100,成人APRE2预示发生肝硬化，APRK1可排除肝硬化，主要用于慢性丙型肝炎。

FIB-4综合了年龄、丙氨酸转移酶、天门冬氨酸转移酶和血小板四项指标，M3.25提示显著肝纤维化，＜4.45可排除显著肝纤维化，即可用于慢性丙型肝炎，也可用于慢性乙型肝炎患者。

《肝纤维化诊断及治疗共识(2019年)》要点

《肝纤维化诊断及治疗共识（2019年）》要点肝纤维化或肝硬化在国际疾病分类-11（ICD-11）为DB9.30。

肝纤维化是指肝细胞外基质（即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等）的弥漫性过度沉积与异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。

肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上可见肝功能减退和门静脉高压症表现。

肝纤维化在组织学上是可逆的，而肝硬化逆转较为困难，但仍有少部分可逆转。

目前，肝活组织检查（以下简称肝活检）仍然是肝纤维化诊断的“金标准”。

尽管一些血清学诊断模型和瞬时弹性成像等无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一步完善。

肝纤维化治疗方面，尚未有公认特异有效的化学药物和生物制剂。

1 肝纤维化诊断和评估1.1 肝活检组织病理目前，肝活检组织病理学检查仍是肝纤维化诊断的“金标准”。

【推荐意见1】：肝组织病理学检查是肝纤维化诊断的金标准（A1）。

肝组织标本长度须1.0cm以上（1.5～2.5cm），至少在镜下包括６个以上汇管区（B1）。

【推荐意见2】：临床上肝组织炎症和纤维化病理学诊断采用Scheuer 评分系统，药物治疗前后肝纤维化疗效评估应采用Ishak评分系统（B1）。

必要时应用图像分析对肝组织进行纤维化定量评估（B2）。

1.2 肝静脉压力梯度（HVPG）HVPG是肝静脉楔压和肝静脉自由压之间的差值，反映了门静脉与腔静脉之间的压力差；对于窦性原因导致的门静脉高压，HVPG可以间接反映门静脉压力。

基于HVPG指导的肝硬化危险分层和个体化治疗是目前该领域的前沿热点。

此外，HVPG能够反映肝脏整体结构和功能的改变，避免了肝活检的取样误差，可作为肝活检的有效补充。

【推荐意见３】：HVPG与进展期肝纤维化程度相关，是肝硬化门静脉高压诊断和危险分层的金标准，其标准化检测及无创替代技术在肝硬化治疗目标评估中具有重要价值（B１）。

肝纤维化无创性诊断的挑战——Fibroscan技术新进展

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自身免疫性肝病肝纤维化无创诊断研究进展

自身免疫性肝病肝纤维化无创诊断研究进展马小涵，杨丽霞南昌大学第一附属医院感染性疾病科，南昌 330006通信作者：杨丽霞，****************（ORCID： 0000-0002-8167-1521）摘要：自身免疫性肝病（ALD）是一组由自身免疫反应介导的慢性炎症性肝病，可进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝衰竭。

ALD肝纤维化的早诊早治，动态随访，有助于改善疾病转归，甚至逆转早期肝硬化。

由于肝活检存在局限性和潜在风险，寻找无创检测技术已成为肝纤维化领域的研究热点。

本文综述了近年来与ALD肝纤维化相关的血清学标志物及影像学技术的研究进展，并分析了各种检测方法的优缺点及发展趋势。

关键词：肝炎，自身免疫性；胆管炎，硬化性；肝硬化；诊断基金项目：江西省自然科学基金面上项目（20192BAB205090）；江西省中医药管理局科技计划项目（2020A0174）Research advances in noninvasive diagnosis of liver fibrosis in autoimmune liver diseasesMA Xiaohan，YANG Lixia.（Department of Infectious Diseases，The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006， China）Corresponding author： YANG Lixia，****************（ORCID： 0000-0002-8167-1521）Abstract：Autoimmune liver diseases （ALD）are a group of chronic inflammatory liver diseases mediated by autoimmune response and can progress to liver fibrosis，liver cirrhosis，and even liver failure. Early diagnosis，early treatment，and dynamic follow-up of liver fibrosis in ALD may help to improve the prognosis of the disease and even reverse early-stage liver cirrhosis. Due to the limitations and potential risks of liver biopsy，the search for noninvasive techniques has become a research hotspot in the field of liver fibrosis. This article reviews the recent research advances in serum markers and imaging techniques for liver fibrosis in ALD and analyzes the advantages and disadvantages of each detection method and their development trends.Key words：Hepatitis， Autoimmune； Cholangitis， Sclerosing； Liver Cirrhosis； DiagnosisResearch funding：General Program of Jiangxi Natural Science Foundation （20192BAB205090）； Science and Technology Project of Jiangxi Province Administration of Traditional Chinese Medicine （2020A0174）自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases，ALD）是一组由自身免疫反应介导的慢性炎症性肝病，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC）。

FibroTouch无创肝纤维化诊断系统

FibroTouch无创肝纤维化诊断系统FibroTouch 是全球首台影像引导的肝纤维化和脂肪肝程度的集成检测系统，提供了对肝脏组织形态、肝脏纤维化程度和肝脏脂肪变性的一体化检测和全方位评估方案。

FibroTouch是一种完全无创的肝脏健康检测设备，在一次检测中能够同时为用户提供：肝纤维化度：肝脏纤维化程度的定量结果；脂肪度：肝脏脂肪变性程度的定量结果。

肝脏组织形态：超声影像检测的肝脏形态【F ibroTouch在临床上有哪些用途】FibroTouch可以实现对如下病症的诊断、筛查、跟踪、监测等1.慢性乙型肝炎2.慢性丙型肝炎3.非酒精性脂肪肝4.寄生虫感染所导致的肝病5.胆道疾病6.长期饮酒引发的酒精性肝病7.长期药物治疗所造成的肝损伤8.长期抽烟引发的原发性胆汁性肝硬化FibroTouch可以应用于如下领域：1.用于进行普通人群的肝脏情况状况筛查2.用于进行慢性肝病患者的肝纤维化程度快速测量3.用于对慢性肝病治疗效果的全过程跟踪4.用于各类肝硬化并发症的预测5.用于评估长期药物治疗所造成的肝损伤6.用于评估各类代谢综合症（糖尿病、高血压、高血脂）所引起的肝脏损伤FibroTouch为各类肝脏健康问题的早诊断、早预防、早治疗、早康复提供了有力的支持。

【F ibroTouch与传统方法相比，有哪些不同】传统临床检测肝纤维化的金标准是肝穿刺活检，与之相比较， FibroTouch带来肝纤维化检测的技术革新：无创无痛：无需采血、无需肝穿，快速安全，可多次重复；而肝穿刺活检会给病人带来巨大的痛苦，同时容易引发出血等并发症。

准确直观：通过量化的数字直接反应肝脏的纤维化程度，采样的肝脏组织体积比肝穿样本大 100 倍，能更全面地反映肝脏健康程度；低频恒定：采用第三代瞬时弹性成像技术，不同时间的测定结果具有可比性，便于慢性肝病的全过程跟踪监测；快速简便：全过程只需要约两分钟，检查结果立即呈现；适用范围广：可用于所有的慢性肝病的病情监测、诊断、筛查传统的肝功化验转氨酶，无法提供肝纤维化的信息。

肝纤维化无创诊断标准(一)

肝纤维化无创诊断标准(一)肝纤维化无创诊断标准介绍肝纤维化是肝脏疾病中常见的一种，通常是由长期的慢性炎症所引起，如果不及时治疗，可能会发展成肝硬化甚至肝癌。

因此，早期准确诊断肝纤维化非常重要。

近年来，无创诊断技术在肝纤维化的诊断中得到了广泛应用，并且已经形成了一些标准。

无创诊断技术目前常用的无创诊断技术包括： - 超声弹性成像（Transient Elastography，简称TE） - 磁共振弹性成像（Magnetic Resonance Elastography，简称MRE） - 血清学标志物检测（如血清肝纤维化指标Fibrosis-4，简称FIB-4）超声弹性成像（TE）超声弹性成像是一种通过超声波检测肝脏组织的硬度来判断肝纤维化程度的技术。

该技术通过探头将低频、低振幅的弹性波传入肝脏，然后测量传回的声波波速，从而计算出肝脏组织的弹性模量，进而评估纤维化程度。

TE诊断肝纤维化的标准主要包括： - F0-F1级：肝脏弹性模量小于 - F2级：肝脏弹性模量介于之间 - F3级：肝脏弹性模量介于之间- F4级（肝硬化）：肝脏弹性模量大于磁共振弹性成像（MRE）磁共振弹性成像是一种通过在磁共振成像中施加机械振动来评估肝脏组织硬度的技术。

该技术利用特殊的振动装置在磁共振成像时对肝脏施加机械振动，通过监测肝脏的振动模式和振动传播速度，进而计算出肝脏组织的弹性模量，从而评估纤维化程度。

MRE诊断标准MRE诊断肝纤维化的标准主要包括： - F0-F1级：肝脏弹性模量小于 - F2级：肝脏弹性模量介于之间 - F3级：肝脏弹性模量介于之间 - F4级（肝硬化）：肝脏弹性模量大于血清学标志物检测（FIB-4）血清学标志物检测是通过检测血液中特定标志物的水平来评估肝纤维化程度的技术。

目前较常用的血清学标志物检测包括FIB-4指标的测定，该指标基于患者的年龄、血红蛋白水平、血小板计数和谷丙转氨酶水平。

FIB-4诊断肝纤维化的标准主要包括： - F0-F1级：FIB-4指数小于 - F2级：FIB-4指数介于之间 - F3级：FIB-4指数介于之间 - F4级（肝硬化）：FIB-4指数大于结论无创诊断技术在肝纤维化的早期诊断和评估中具有重要意义。

影像学无创评估肝纤维化研究进展

[基金项目]2019S K Y 影像科研基金(Z -2014-07-1912-17)㊁云南省万人计划名医人才专项(Y NWR -MY -2019-011)㊂[第一作者]刘兴利(1988 ),女,四川泸州人,在读博士,医师㊂研究方向:肝纤维化的影像学诊断㊂E -m a i l :l i u x i n g l i 524@163.c o m [通信作者]吕梁,云南省第一人民医院放射科,650032;昆明理工大学附属医院放射科,650032㊂E -m a i l :l y u l i a n g0720@h o t m a i l .c o m [收稿日期]2021-10-29 [修回日期]2021-12-02㊃综述㊃A d v a n c e m e n t s o f i m a g i n g no n i n v a s i v e e v a l u a t i o no n l i v e r f i b r o s i sL I UX i n g l i 1,2,R U IM a o p i n g 3,Z H O US h a n g b i a o 4,L Y UL i a n g1,2*(1.D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,3.D e p a r t m e n t o f M a g n e t i cR e s o n a n c e ,t h e F i r s tP e o pl e 's H o s p i t a l o f Y u n n a nP r o v i n c e ,K u n m i n g 650032,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,t h eA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f K u n m i n g U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y ,K u n m i n g 650032,C h i n a ;4.D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,t h e F i r s t P e o p l e 'sH o s p i t a l o f Yu n n a nP r o v i n c e ,N e wK u n h u a H o s p i t a l ,A n n i n g 650301,C h i n a )[A b s t r a c t ] L i v e r f i b r o s i s i s t h e p a t h o l o g i c a l c h a n g e i n p r o g r e s s i o no f c h r o n i c l i v e rd i s e a s e ,w h i c h i sa n i m po r t a n t l i n k i n t h e d e v e l o p m e n t o f l i v e r c i r r h o s i s a n dh e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a (H C C ).E a r l y d i a g n o s i s a n d s t a g i n g o f l i v e r f i b r o s i s a r eo f g r e a t s i g n i f i c a n c e .L i v e r b i o p s y i s t h e g o l d e n s t a n d a r d f o r c l i n i c a l d i a g n o s i so f l i v e r f i b r o s i s ,b u t b e i n gp o o r l y a c c e p t e db y p a t i e n t sa n dc a n n o tb eu s e dt oe v a l u a t et h e w h o l el i v e r .R e c e n t y e a r s ,i m a g i n g t e c h n o l o g i e s ,i n c l u d i n g ul t r a s o u n d e l a s t o g r a p h y ,M R I ,C Ta n dP E T /C T ,a s w e l la sa r t i f i c i a l i n t e l l i g e n c e (A I )h a d g r a d u a l l y be e nu s e dt oe v a l u a t el i v e rf i b r o s i s .T h e a d v a n c e m e n t s o f i m ag i n g n o n i n v a s i v e e v a l u a t i o no n l i v e r f i b r o s i sw e r e r e v i e w e d i n thi s a r t i c l e .[K e yw o r d s ] l i v e r ;f i b r o s i s ;d i a g n o s t i c i m a g i n g D O I :10.13929/j.i s s n .1672-8475.2022.05.012影像学无创评估肝纤维化研究进展刘兴利1,2,芮茂萍3,周尚彪4,吕梁1,2*(1.云南省第一人民医院放射科,3.磁共振科,云南昆明 650032;2.昆明理工大学附属医院放射科,云南昆明 650032;4.云南省第一人民医院新昆华医院放射科,云南安宁 650301)[摘要] 肝纤维化是慢性肝病进展后病理改变,为肝硬化及肝细胞癌发展的重要环节㊂早期诊断肝纤维化和准确分期对尽早干预意义重大㊂肝穿刺活检是临床诊断肝纤维化的金标准,但患者接受度差,且无法评估肝脏整体㊂近年来,影像学技术如超声弹性成像㊁M R I ㊁C T ㊁P E T /C T 及人工智能逐渐用于评估肝纤维化㊂本文就影像学无创评估肝纤维化研究进展进行综述㊂[关键词] 肝;纤维化;诊断显像[中图分类号] R 575.2;R 445 [文献标识码] A [文章编号] 1672-8475(2022)05-0310-04肝纤维化是慢性肝病进展后出现的病理改变,为肝硬化向肝细胞癌(h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a ,H C C )发展的重要环节,早期干预可减缓甚至逆转肝纤维化发展㊂根据国际肝炎临床管理指南,一经确诊肝纤维化,应立即加以治疗[1]㊂目前肝穿刺活检是诊断肝纤维化的金标准,常用评估系统主要有I s h a k 及M e t a v i r㊃013㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g Th e r ,2022,V o l 19,N o 5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.评分系统㊂I s h a k评分系统:S0,无纤维;S1,部分汇管区纤维化,有或无短纤维隔膜;S2,多数汇管区见纤维增生,有或无短纤维隔膜;S3,多数汇管区纤维化扩大,偶见汇管区-汇管区桥接纤维化;S4,汇管区纤维化扩大,伴明显纤维桥连(汇管区-汇管区,汇管区-中心静脉);S5,显著纤维桥连(汇管区-汇管区,汇管区-中心静脉),偶见再生结节(不完全肝硬化);S6,可能或明确的肝硬化㊂M E T A V I R评分系统:F0,无纤维化; F1,无纤维间隔形成;F2,少量纤维间隔;F3,较多纤维间隔形成;F4,肝硬化;F1为轻度纤维化,F2㊁F3中度纤维化,F4重度纤维化㊂但肝穿刺活检为有创性检查,患者接受度差,且无法用于评估肝脏整体㊂本文对影像学无创评估肝纤维化分期进展进行综述㊂1超声弹性成像超声弹性成像主要包括瞬时弹性成像(t r a n s i e n te l a s t o g r a p h y,T E)㊁声辐射力脉冲(a c o u s t i c r a d i a t i o nf o r c e i m p u l s e,A R F I)成像㊁剪切波弹性成像(s h e a r w a v e e l a s t og r a ph y,S W E)及实时弹性成像(r e a l-ti m e e l a s t o g r a p h y,R T E),通过测量肝脏硬度而评估肝纤维化程度,操作相对简单,易于推广,目前临床普及度较高㊂T E被认为是测量肝脏硬度的首选无创方法,其诊断病毒性肝炎肝纤维化的准确性较高[2]㊂1.1 T E㊁A R F I及S W E此三种方法均通过测量剪切波在肝脏中的传播速度而评估肝脏硬度㊂T E为一维成像技术,A R F I㊁S W E为二维技术,三者诊断中㊁重度肝纤维化(F2~4)的效能均较高,其受试者工作特征(r e c e i v e ro p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c,R O C)曲线下面积(a r e a u n d e r t h e c u r v e,A U C)为0.85~0.96[3-4],但对早期肝纤维化(F1)不敏感[5-6],可能与该期肝内胶原沉积较少㊁肝小叶结构相对完整㊁剪切波速度偏低有关,而腹腔积液㊁脂肪组织及炎症等因素均可降低其准确性和可重复性[7]㊂1.2 R T E在二维超声基础上,R T E通过测量肝脏在外压作用下的形变位移来计算肝脏硬度㊂目前常用定量评估肝脏硬度指标包括肝脏纤维化指数(l i v e r f i b r o s i s i n d e x,L F I)㊁弹性指数(e l a s t i c i t y i n d e x,E I)及肝内小血管与肝实质的位移比㊂一项纳入13项研究的M e t a分析[8]结果显示,肝内小血管与肝实质的位移比评估中㊁重度肝纤维化(F2~4)的效能与T E相近,而L F I与E I诊断肝纤维化的效能仍待观察㊂2M R I目前常用于评估肝纤维化的M R I技术包括M R 弹性成像(M Re l a s t o g r a p h y,M R E)㊁弥散加权成像(d i f f u s i o nw e i g h t e d i m a g i n g,DW I)及M R I-细胞外容积(e x t r a c e l l u l a r v o l u m e,E C V)分数㊂2.1 M R E M R E首先在肝脏内产生机械剪切波,以具有运动编码梯度的特殊序列进行剪切波成像,再以反演算法处理图像中的信息,生成机械特性定量图㊂炎症反应㊁脂肪变性㊁胆汁淤积等影响超声弹性成像的因素同样可影响M R E的检测准确性㊂部分研究[9-10]结果显示M R E评估肝纤维化较超声弹性成像更为可靠,但‘2015年欧洲肝病学会和拉丁美洲肝病学会临床实践指南:无创性检查对肝脏疾病严重程度与预后的评估“认为对于M R E与T E评估肝纤维化孰为优劣尚待验证[2]㊂Y I N等[11-12]报道,M R E诊断重度肥胖F2~4期肝纤维化的A U C为0.93,且观察者间一致性高于肝脏活检㊂2019年我国‘肝硬化诊治指南“提出M R E检查成本较高,其诊断早期肝硬化及肝纤维化分期的价值仍待观察,目前尚不适合作为我国检查慢性肝病㊁肝纤维化的常规手段[13]㊂2.2 DW I肝纤维化使肝组织体素内水分子布朗运动受限,故DW I可用于评估肝纤维化㊂一项纳入10项研究的M e t a分析[14]结果显示,DW I表观弥散系数(a p p a r e n t d i s p e r s i o nc o e f f i c i e n t,A D C)值是诊断肝纤维化的敏感指标,其评估F1~3期肝纤维化的A U C 分别为0.86㊁0.83㊁0.86㊂DW I诊断肝纤维化的准确性虽不及M R E,且心脏运动可能影响其对肝左叶的测量结果,但DW I无需额外硬件设备,实用性强[15]㊂近年研究[16]分析M RDW I虚拟弹性成像技术对于肝纤维化的应用价值,初步结果显示该技术评估肝纤维化分期与M R E具有高度一致性,且无需设置机械振动㊂2.3 M R I-E C V分数肝纤维化时,细胞外基质过度沉积,导致细胞外容积增加,使得M R I-E C V分数可用于评估肝纤维化㊂该参数为直观生理学指标,不受M R场强影响,适用于对不同研究所获结果进行比较㊂可通过测量增强前㊁后肝脏和血池(主动脉或心脏)的T1值计算M R I-E C V分数㊂已有研究[17-18]发现M R I-E C V分数与肝纤维化病理分期显著相关(r>0.8,P<0.05),其诊断肝纤维化的效能优于2D-S W E,且无需额外硬件设备㊂未来M R I-E C V分数测量有望成为无创评估肝纤维化的主导技术,但目前尚未用于临床㊂3C T目前常用于评估肝纤维化的C T技术包括多层螺旋C T(m u l t i s l i c es p i r a lC T,M S C T)灌注成像及测量C T-细胞外容积(C T-e x t r a c e l l u l a rv o l u m e,C T-E C V)分数㊂㊃113㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o5Copyright©博看网. All Rights Reserved.3.1 M S C T灌注成像M S C T灌注成像是评估中㊁重度肝纤维化的敏感方法,但所致辐射是不容忽视的问题㊂R O N O T等[19]和战跃福等[20]分别对照分析52例㊁39例肝纤维化患者的M S C T灌注参数及病理分期,均认为对比剂平均通过时间(m e a nt r a n s i t t i m e, MT T)和峰值时间(t i m e t o p i c k,T T P)是诊断轻㊁中度肝纤维化的敏感指标:以13.4s作为MT T的阈值时,其诊断轻㊁中度肝纤维化的敏感度和特异度分别为71.0%和65.0%;以41.7s作为T T P的阈值时,其诊断轻㊁中度肝纤维化的敏感度和特异度分别为72.7%和75.0%㊂由于存在个体差异,临床很难设定M S C T 灌注参数的绝对阈值用于肝纤维化分期,故该技术尚未在临床推广应用㊂3.2测量C T-E C V分数根据增强C T平衡期肝实质和主动脉绝对增强强度,可计算得出C T-E C V分数㊂测量C T-E C V分数无需额外设备配件,可覆盖肝脏整体,包括M R I评估较为受限的肝左叶,检查时间短,且辐射剂量在可接受范围,近年来备受关注;但C T-E C V 分数在轻度与中度肝纤维化患者之间的差异并不明显[21-22],且其与肝纤维化病理分期的相关性不高(r<0.5,P<0.001),导致其诊断肝纤维化的效能不及M R I-E C V分数和弹性成像㊂进一步优化后处理软件等将有利于提高C T-E C V分数诊断肝纤维化的准确性㊂4P E T/C T近年出现的新型P E T示踪剂及分子探针为P E T/ C T无创诊断肝纤维化提供了可能,但目前多处于动物实验阶段[23-24]㊂H A N等[23]发现N-N H3㊃H2O P E T/ C T联合乙酰唑胺(a c e t a z o l a m i d e,A C Z)可鉴别小鼠早期纤维化(S1)与进展期纤维化(S2~4)㊂C H E N等[24]以P E T/C T结合自主合成的11C标记的氨基甘油探针实现了针对35只小鼠肝纤维化模型的分期诊断早期肝纤维化(S0v s.S1)及进展期肝纤维化(S0v s.S2~3),鉴别S2~3与S0的敏感度达100%㊂随着特异性示踪剂的发展,P E T/C T将有望于分子影像水平无创诊断肝纤维化㊂5人工智能基于M R I㊁超声及C T的人工智能技术均可用于评估肝纤维化,以前者最为常见㊂Y A S A K A等[25]以深度学习(d e e p l e a r n i n g,D L)和深度卷积神经网络(d e e p c o n v o l u t i o nn e u r a l n e t w o r k,D C N N)方法分析534例患者肝脏G d-E O B-D T P A增强M R I,其针对测试集100例诊断F2㊁F3㊁F4期肝纤维化的准确率分别为0.85㊁0.84及0.84㊂S C H AWK A T等[26]分析62例患者,发现基于T1W I纹理分析结合传统学习算法支持向量机鉴别F0~2与F3~4的效能(A U C= 0.82)与M R E相近;李硕等[27]在兔肝纤维化模型中也获得了相似结果㊂基于超声弹性成像的人工智能肝纤维化自动分类模型也具有良好的诊断效能[28-29],可实现更细化肝纤维化分期,其二分类诊断肝纤维化的准确率>89%,三分类诊断准确率>75%[28]㊂目前这一领域中的C T人工智能相关研究较少㊂Y A S A K A 等[30]基于286例患者的动态增强C T构建了D C N N 分期诊断肝纤维化智能模型,其诊断早期肝纤维化㊁进展期肝纤维化及肝硬化的A U C依次为0.74㊁0.76及0.73㊂尽管人工智能发展历史尚短,但已表现出巨大潜力,目前其主要问题在于对独立分期(如F1v s.F2, F2v s.F3等)的鉴别能力有限,而如何将人工智能整合到现有影像学诊断系统中亦是值得思考的问题㊂综上所述,影像学无创评估肝纤维化效果较好,可有效避免不必要的穿刺活检所带来的并发症及取样误差,有望突破早期肝纤维化诊断困难的瓶颈,为早期干预肝纤维化奠定基础㊂目前T E技术被认为是测量肝脏硬度的首选方法,并已获得临床普遍应用;M R I和人工智能可能是主要研究方向,其诊断效能和临床适用性有待进一步提高㊂[参考文献]1S A R I NSK K UMA R M L A U GK e t a l A s i a n-P a c i f i c c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e so nt h e m a n a g e m e n to fh e p a t i t i s B A2015 u p d a t e J H e p a t o l I n t20161011-982 E u r o p e a n A s s o c i a t i o n f o r S t u d y o f L i v e r A s o c i a c i o nL a t i n o a m e r i c a n a p a r a e l E s t u d i o d e l H i g a d o E A S L-A L E HC l i n i c a l P r a c t i c eG u i d e l i n e s N o n-i n v a s i v et e s t s f o re v a l u a t i o no fl i v e r d i s e a s e s e v e r i t y a n d p r o g n o s i s J JH e p a t o l2015631237-2643 D A RW E E S HSK OMA R H M E D HA T E e t a l T h ec l i n i c a lu s e f u l n e s s o f e l a s t o g r a p h y i nt h ee v a l u a t i o no fn o n a l c o h o l i c f a t t y l i v e rd i s e a s e p a t i e n t s A b i o p s y-c o n t r o l l e d s t u d y J E u r JG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l20193181010-10164 L I N Y L I H J I N C e ta l T h ed i a g n o s t i ca c c u r a c y o f l i v e rf i b r o s i s i nn o n-v i r a l l i v e rd i s e a s e su s i ng a c o u s t i cr a d i a t i o nf o r c ei m p u l s e e l a s t o g r a p h y As y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s JP L o SO n e2020151e02273585肝脏硬度评估小组瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见J中华肝脏病杂志2013216420-4246叶桂林黄河凌文武等实时二维剪切波弹性成像诊断自身免疫性肝病患者肝纤维化程度J中国医学影像技术2021373401-405㊃213㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o5Copyright©博看网. All Rights Reserved.7王红卫肝脏剪切波弹性成像影响因素的研究进展J中国医学影像技术20163291452-14568 H O N G H L I J J I NY e t a l P e r f o r m a n c e o f r e a l-t i m e e l a s t o g r a p h yf o r t h e s t ag i n g o fh e p a ti c f i b r o s i s A m e t a-a n a l y s i s J P L o SO n e 2014912e1157029 Y O O N J H L E E J M J O O H I e t a l H e p a t i cf i b r o s i s P r o s p e c t i v e c o m p a r i s o no f M Re l a s t o g r a p h y a n d U Ss h e a rw a v e e l a s t o g r a p h y f o r e v a l u a t i o n J R a d i o l o g y 20142733 772-78210 L E F E B V R E T WA R T E L L E-B L A D O U C WO N G P e ta lP r o s p e c t i v ec o m p a r i s o n o ft r a n s i e n t p o i n ts h e a r w a v e a n d m a g n e t i cr e s o n a n c ee l a s t o g r a p h y f o rs t a g i n g l i v e rf i b r o s i s JE u rR a d i o l201929126477-648811 Y I N M G L A S E RKJ T A L WA L K A RJA e t a l H e p a t i cM Re l a s t o g r a p h y C l i n i c a l p e rf o r m a n c e i n a s e r i e s o f1377c o n s e c u t i v e e x a m i n a t i o n s J R ad i o l o g y20162781114-12412 C H E N J Y I N M T A L WA L K A R J A e ta l D i a g n o s t i cp e r f o r m a n c e o f M R e l a s t o g r a p h y a n d v i b r a t i o n-c o n t r o l l e d t r a n s i e n te l a s t o g r a p h y i n t h e d e t e c t i o n o f h e p a t i cf i b r o s i si n p a t i e n t sw i t h s e v e r e t om o r b i d o b e s i t y J R a d i o l o g y20172832418-42813中华医学会肝病学分会肝硬化诊治指南J实用肝脏病杂志2019226770-78614 WA N G Q B Z HU H L I U H L e t a l P e r f o r m a n c e o fm a g n e t i c r e s o n a n c e e l a s t o g r a p h y a n dd i f f u s i o n-w e i g h t e d i m a g i n gf o r t h e s t ag i n g o fh e p a ti c f i b r o s i s A m e t a-a n a l y s i s JH e p a t o l o g y2012562239-24715J A N G W J O S S O N G JS e ta l C o m p a r i s o no fd i f f u s i o n-w e i g h t e d i m a g i n g a n d M Re l a s t o g r a p h y i n s t a g i n g l i v e r f i b r o s i sA m e t a-a n a l y s i s J A b d o m R a d i o l N Y 20214683889-390716 K R OM R E Y M L L E B I H A N D I C H I K AWA S e t a lD i f f u s i o n-w e i g h t e d M R I-b a s e d v i r t u a l e l a s t o g r a p h y f o r t h ea s s e s s m e n to fl i v e rf ib r o s i s J R a d i o l o g y 20202951127-13517 L Y U L L I U X L R U IM P e t a l L i v e re x t r a c e l l u l a rv o l u m ef r a c t i o nv a l u e so b t a i n e d w i t h m ag n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g c a nq u a n t i t a t i v e l y s t a g e l i v e r f i b r o s i s Av a l i d a t i o n s t u d y i nm o n k e y s w i t hn o n a l c o h o l i c s t e a t o h e p a t i t i s J E u rR a d i o l202030105748-575718J I N K WA N G H Z E N G M e t a l Ac o m p a r a t i v e s t u d y o fM Re x t r a c e l l u l a r v o l u m ef r a c t i o n m e a s u r e m e n ta n dt w o-d i m e n s i o n a ls h e a r-w a v ee l a s t o g r a p h y i n a s s e s s m e n t o fl i v e rf i b r o s i s w i t hc h r o n i c h e p a t i t i sB J A bd o m i n a lr a d i o l o g y N Y20194441407-141419 R O N O T M A S S E L A H T P A R A D I SV e t a1L i v e r f i b r o s i si nc h r o n i ch e p a t i t i s C v i r u si n f e c t i o n D i f f e r e n t i a t i n g m i n i m a lf r o mi n t e r m e d i a t ef i b r o s i s w i t h p e r f u s i o n C T J R a d i o l og y20102561135-14220战跃福王雄杨光等256层螺旋C T灌注成像区分轻㊁中度肝纤维化的价值J实用放射学杂志2016325721-72421 Y O O NJH L E EJM K L O T ZE e t a l E s t i m a t i o no f h e p a t i ce x t r a c e l l u l a rv o l u m ef r a c t i o nu s i ng m u l t i ph a si cl i v e rc o m p u t e dt o m o g r a p h y f o r h e p a t i cf i b r o s i s g r a d i n g J I n v e s t R a d i o l 2015504290-29622 G U OSL S U L N Z HA IY N e ta l T h ec l i n i c a lv a l u eo fh e p a t i ce x t r a c e l l u l a rv o l u m ef r a c t i o nu s i n g r o u t i n e m u l t i p h a s i cc o n t r a s t-e n h a n c e dl i v e rC Tf o rs t a g i n g l i v e rf i b r o s i s J C l i nR a d i o l2017723242-24623 HA N T T D U M Z H A N G X e t a l Q u a n t i t a t i v ea s s e s s m e n to f e a r l y l i v e r f i b r o s i s i n r a t s u s i n g13N-N H3 H2OP E T C T JN u c lM e dC o m m u n201637192-9824 C H E N X Z HA N G X D U M e t a l I nv i v o p r e c l i n i c a lP E TC Ti m a g i n g o fc a r b o n-11-l a b e l e d a m i n o g l y c e r o l p r o b ef o rt h ed i a g n o s i s o f l i ve rf i b r o s i s J A n nN u c lM e d20193311806-81225 Y A S A K AK A K A IH K U N I MA T S U A e t a l L i v e r f i b r o s i sD e e p c o n v o l u t i o n a l n e u r a l n e t w o r k f o r s t a g i n g b y u s i n g g a d o x e t i ca c i d-e n h a n c e dh e p a t ob i l i a r yp h a s e M Ri m a g e s J R a d i o l o g y20182871146-15526 S C H AWK A T K C I R I T S I S A v o n U L M E N S T E I N S e ta lD i a g n o s t i c a c c u r a c y o f t e x t u r e a n a l y s i s a n dm a c h i n e l e a r n i n g f o rq u a n t i f i c a t i o no fl i v e rf i b r o s i si n M R I C o r r e l a t i o n w i t h M Re l a s t o g r a p h y a n dh i s t o p a t h o l o g y J E u rR a d i o l20203084675-468527李硕付雅晴郭冬梅等基于平扫M R I机器学习模型评估兔肝纤维化分期J中国介入影像与治疗学2021187421-42528付甜甜姚钊丁红等计算机辅助诊断慢性乙肝患者肝纤维化进程的价值分析J中华医学杂志2019997491-49529 WA N G K L U X Z H O U H e t a l D e e p l e a r n i n g r a d i o m i c s o fs h e a r w a v e e l a s t o g r a p h y s i g n i f i c a n t l y i m p r o v e d d i a g n o s t i c p e r f o r m a n c e f o r a s s e s s i n g l i v e r f i b r o s i s i n c h r o n i c h e p a t i t i sB A p r o s p e c t i v em u l t i c e n t r e s t u d y J G u t2019684729-74130 Y A S A K A K A K A IH K U N I MA T S U A e t a l D e e p l e a r n i n gf o r s t ag i n g l i v e r f i b r o s i s o nC T A p i l o t s t u d y J E u rR a d i o l201828114578-4585㊃313㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o5Copyright©博看网. 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声触诊组织量化技术(VTQ)无创评估肝纤维化的临床价值

声触诊组织量化技术(VTQ)无创评估肝纤维化的临床价值摘要目的：探讨声触诊组织量化技术(virtual touch quantification, VTQ)无创性评估肝纤维化程度的临床价值。

方法：筛选在我院就诊的健康者为志愿者作为对照组（S0）36例，再筛选我院2021年1月——2022年3月间就诊经临床检验证实的116例乙型病毒性肝炎患者为实验组（S1、S2-S3、S4），应用声触诊组织量化技术(virtual touch quantification, VTQ)对116例受试者测量肝脏剪切波速度(shear wave velocity, SWV),按照2000年西安会议的肝脏纤维化分期标准［1］将116例乙型病毒性肝炎分为无肝脏纤维化组（S1）27例，肝脏纤维化组（S2-S3）59例，肝硬化组（S4）30例。

结果：肝硬化组（S4）患者肝脏剪切波速度值(shear wave velocity, SWV)较对照组（S0）、无肝脏纤维化组（S1）、肝脏纤维化组（S2-s3）肝脏剪切波速度值(shear wave velocity, SWV)明显增快，P<0.05，具有统计学意义；肝脏纤维化组（S2-s3）肝脏剪切波速度值(shear wavevelocity, SWV)较对照组（S0）、无肝脏纤维化组（S1）肝脏剪切波速度值(shear wave velocity, SWV)增快，P<0.05，具有统计学意义；对照组（S0）与无肝脏纤维化组（S1）比较肝脏剪切波速度值(shear wave velocity, SWV)无明显差别，P＞0.05，无统计学意义。

结论：声触诊组织量化技术(virtual touch quantification, VTQ)通过测量剪切波速度(shear wave velocity, SWV)评估肝脏组织的纤维化程度具有经济、方便、快捷、易于操作、无创、准确性高、重复性好的特点，可以为临床提供重要的参考价值。

肝纤维化常用评估方法

肝纤维化常用评估方法慢性肝病是我国消化系统常见疾病，随着环境和生活方式的改变，除了乙肝、丙肝等慢性病毒性肝炎外，酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病等患者数量也越来越多。

人人谈之色变的肝硬化是各种慢性肝病进展到最后的终末阶段。

肝炎、肝纤维化、肝硬化，被称为肝病“三部曲”，是一个逐渐发展加重的过程，其中肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤。

什么是肝纤维化？从定义上讲，肝纤维化是肝脏受到各种损伤后的修复反应，表现为细胞外基质（即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等）在肝组织内弥漫性过度沉积与异常分布。

肝纤维化进一步发展加重引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即形成肝硬化。

从组织学上来讲，肝纤维化具有可逆性，但肝硬化逆转较为困难。

因此，及早发现并诊断肝纤维化，并进行干预可以在一定程度上避免肝硬化发生，改善慢性肝病患者预后。

1、肝活检肝活检获取组织病理学检查是肝纤维化诊断的"金标准"。

依据肝活检纤维化程度可以进行纤维化分期（staging，S）。

目前常用的有Scheuer、METAVIR以及Ishak评分系统。

组织学分期按S0～S4区分：S0为无纤维化；S1为轻度纤维化；S2为中度纤维化；S3为进展期肝纤维化；S4为肝硬化。

肝活检局限性包括有创性检查，部分患者难以接受，极少数患者肝穿刺后发生严重并发症，肝纤维化不均匀性分布常导致组织学评估偏差。

2、肝静脉压力梯度HVPG是评估门静脉高压症血流动力学改变的经典方法。

HVPG是肝静脉楔压和肝静脉自由压之间的差值，反映了门静脉与腔静脉之间的压力差，HVPG≥10 mmHg是诊断临床显著性门静脉高压的金标准，提示肝硬化代偿期患者发生静脉曲张、失代偿事件（静脉曲张出血、腹水、肝性脑病等）和肝癌的风险升高。

HVPG的高低与肝细胞坏死程度和肝脏纤维化程度相关，能够反映肝脏整体结构和功能的改变，避免了肝活检的取样误差，可作为肝活检的有效补充。

肝纤维化无创诊断技术的临床研究及进展

中图分类号：Ｒ５７５．２文献标志码：Ａ文章编号：１００１ — ５２５６（２０１４）０７— ０６０４— ０４
Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓｏｆｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｌｉｖｅｒｉｂｆｒｏｓｉｓａｎｄｃｉｒｒｈｏｓｉｓ
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｉｆｂｒｏｓｉｓｄｉｒｅｃｔｌｙａｆｆｅｃｔｓｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｅａｄｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｉｆｂｒｏｓｉｓ
临床肝胆病杂志第３０卷第７期２０１４年７月
ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏ１．３０Ｎｏ．７，Ｊｕ１．２０１４
肝纤维化无创诊断技术的临床研究及进展
周家玲，魏巍，尤红＇
（首都医科大学附属北京友谊医院ａ．肝病ｑ－心；ｂ．肝硬化转化医学北京市重实验室；Ｃ．临床流行病学与循证医学ｑ－心，北京１０００５０）
摘要：肝纤维化程度的不断进展直接影响到患者的治疗方案及预后。早期诊断肝纤维化分级并进行动态监测是目前临床急需的技术。无创诊断技术能避免或减少肝活组织检查来早期识别肝纤维化，并能进行动态监测，有着重要的临床应用价值。但因各种局限性也使其应用受到限制。肝脏弹性仪器不同型号探头的使用、脂肪衰减量的检测（ＣＡＰ系统）、脾脏硬度检测、超声影像引导下的肝脏硬度检测以及通过肝脏弹性检测早期预测原发性肝癌等无创诊断技术已在临床研究中实践。为了更好地理解和应用这些诊断模型，针对目前无创诊断肝纤维化在临床研究的进展以及其局限性进行探讨。关键词：肝硬化；弹性成像技术；早期诊断；综述

肝纤维化无创评估指标的预测价值及模型的建立

·220·· 论著 ·肝纤维化无创评估指标的预测价值及模型的建立郑朋超，王学梅，许东阳，桑亮（中国医科大学附属第一医院超声科，沈阳 110001）摘要目的探讨在肝纤维化诊断中的无创评估指标，建立预测肝纤维化程度的无创模型。

方法筛选2015年1月至2019年7月于我院行肝脏组织穿刺活检且具备完整临床检查和实验室检查指标的患者113例。

根据肝脏组织穿刺活检病理结果将肝纤维化程度分为S0~S4期，比较各分期间无创评估指标的差异，通过logistic回归分析，筛选出能预测肝纤维化的相关指标，并建立预测肝纤维化程度的模型。

结果单因素分析结果显示，随着肝纤维化分期的增加，血红蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转移酶（γ-GGT）、实时剪切波弹性成像杨氏模量呈上升趋势，而血小板（PLT）值呈下降趋势；有序多因素方差分析结果显示，PLT、γ-GGT、杨氏模量在预测肝纤维化程度中有统计学意义（P < 0.05），建立的回归模型为Logit P = 2.329-0.012×PLT+0.018×γ-GGT+0.128×杨氏模量。

结论血清学指标和SWE杨氏模量在评估肝纤维化程度中具有重要临床意义，应用杨氏模量、PLT、γ-GGT构建的模型可预测肝纤维化程度。

关键词肝纤维化；无创；预测；模型中图分类号 R445.1 文献标志码 B 文章编号 0258-4646 （2021） 03-0220-04网络出版地址 https:///kcms/detail/21.1227.R.20210317.1350.010.htmlDOI：10.12007/j.issn.0258‐4646.2021.03.006Establishment of non-invasive evaluation indices of hepatic fibrosis through a predictive modelZHENG Pengchao，WANG Xuemei，XU Dongyang，SANG Liang （Department of Ultrasound，The First Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China） Abstract Objective To investigate non-invasive indices in evaluating hepatic fibrosis and to establish a non-invasive model for predicting the degree of hepatic fibrosis. Methods A total of 113 patients，who underwent hepatic biopsy in our hospital and had complete clinical examinations between January 2015 and July 2019，were screened and divided into S0-S4 stages according to the degree of hepatic fibrosis. The relevant non-invasive indices were screened to establish a predictive model of hepatic fibrosis after comparing the differences of the non-invasive indices in each stage through logistic regression analysis. Results Univariate analysis showed an upward trend of serum hemoglobin，alanine aminotransferase，aspartate aminotransferase，and γ-glutamyltransferase （γ-GGT） levels，increased Young’s modulus obtained from shear wave elastography，and a downward trend of platelet （PLT） levels with the aggravation of hepatic fibrosis. Logistic regression analysis revealed significant differences in serum PLT，γ-GGT，and Young’s modulus in judging the severity of hepatic fibrosis （P < 0.05） . The regression model was established as Logit P = 2.329-0.012×PLT+0.018×γ-GGT + 0.128×Young’s modulus. Conclusion Serological indices and Young’s modulus may have important significance for the diagnosis of hepatic fibrosis. The severity of hepatic fibrosis can be predicted by using the model consisting of the Young’s modulus，PLT，and γ-GGT levels. Keywords hepatic fibrosis； non-invasive； prediction； model肝纤维化是各种发病因素导致肝损害后的一种组织修复反应，在修复过程中细胞外基质异常增多或过多沉积的过程［1］，同时也是发展为肝硬化和肝癌的病理过程。

不同无创肝纤维化评分指标评估2型糖尿病伴非酒精性脂肪肝病患者肝纤维化的比较

不同无创肝纤维化评分指标评估2型糖尿病伴非酒精性脂肪肝病患者肝纤维化的比较常薪霞;颜红梅;张林杉;卞华;夏明锋;高鑫【摘要】目的：比较不同无创肝纤维化评分指标对2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus ，T2DM ）伴非酒精性脂肪肝病（non‐alco‐holic fatty liver disease ，NAFLD）患者肝纤维化的评价作用。

方法：将996例明确诊断为T2DM、同时经超声诊断为NAFLD的患者（男性578例，女性418例）纳入分析，采集患者的空腹静脉血，测定血常规及肝脏相关酶。

计算天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase ，AST）／丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase ，ALT）比值、FIB‐4指数、BARD评分、AST／血小板比值指数（APRI）及NAFLD纤维化评分（NAFLD fibrosis score ，NFS）。

以NFS作为评价肝纤维化的标准，采用相关性分析比较其余指标与NFS的相关性，进一步采用Bland‐Altman方法评价这些指标的一致性。

结果：T2DM伴NAFLD的男性和女性患者中，AST／ALT比值、FIB‐4指数、BARD评分及APRI均与NFS呈线性正相关，其中FIB‐4指数与NFS的相关性最强（r＝0．619，P＜0．01）。

Bland‐Altman分析结果表明，AST／ALT比值及FIB‐4指数与NFS一致性良好，以FIB‐4指数最佳。

结论：AST／ALT比值及FIB‐4指数可以用来评价T2DM伴NAFLD患者是否存在肝纤维化。

%Objective:To compare different non‐invasive hepatic fibrosis evaluation criteria for the evaluation of hepatic fibrosis in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM ) combined withnon‐alcoholic fatty liver disease(NAFLD) .Methods:A total of 996patients(male 578 ,female 418) definitely diagnosed with T2DM ,who were simultaneously identified as NAFLD by ultrasonography ,were involved inthe analysis .The venous fasting blood was collected from patients ,and blood routine and hepatic enzymes were evaluated .Aspartate aminotransferase(AST)/alanine aminotransferase(ALT) ratio ,FIB‐4index ,BARD score ,AST to platelet ratio index (APRI) and NAFLD fibrosis scores(NFS) were calculated .NFS was set as the evaluation criterium for hepatic fibrosis .The correlations between the other indexes and the NFS were compared with correlation analysis . As the next step ,consistency of these indexes was evaluated by Bland‐Altman method .Results:AST/ALT ratio ,FIB‐4 index , BARD score and APRI ratio had linear positive correlation with NFS among male and female patients with T2DM combined with NAFLD .Furthermore ,the most significant correlation was observed between FIB‐4 index and NFS(r=0 .619 ,P<0 .01) . Bland‐Altman analysis indicated that AST/ALT ratio and FIB‐4 index were highly consistent with NFS ,and the FIB‐4 index was the best among the indexes .Conclusions:AST/ALT ratio and FIB‐4 index can be used to identify whether there is hepatic fibrosis in patients with T2DM combined with NAFLD .【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2015(000)002【总页数】5页(P130-134)【关键词】2型糖尿病;非酒精性脂肪肝病;肝纤维化;无创肝纤维化评分指标【作者】常薪霞;颜红梅;张林杉;卞华;夏明锋;高鑫【作者单位】复旦大学附属中山医院内分泌代谢科，上海 200032;复旦大学附属中山医院内分泌代谢科，上海 200032;复旦大学附属中山医院内分泌代谢科，上海 200032;复旦大学附属中山医院内分泌代谢科，上海 200032;复旦大学附属中山医院内分泌代谢科，上海 200032;复旦大学附属中山医院内分泌代谢科，上海200032【正文语种】中文【中图分类】R578.2近年来，非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的患病率逐年升高。

肝纤维化无创性诊断研究进展

实用中医药杂志２１０１年１第２１月７卷１１期（总第２６期）２
ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＰＲＡＣＴＩＣＡＬＤｌｏＮＡＬＣＨＩＴＴＩＮＥＳＭＥＣ／ＥＤＩａＮＥ２１１７Ｎｏ１０１Ｖｏ．２．１
［考文献］参［］１苏辅仁．牵正散合芍药甘草汤治疗周围性面瘫４６例［］广西中医药，０６２（）４．Ｊ．２０，３：９４［］华宝，２刘李应宏．和血祛风通络法治疗周围性面瘫３例４［］陕西中医，０，（１：１１Ｊ．２５２１）１８．０６［］爱枝．３梁逐风通痹汤加减治疗周围性面瘫５４例［］中Ｊ．国中医急症，０９，８４：３．２０１（）６２［］润生，静．４宋王林自拟疏风清热方治疗周围性面瘫３例４［］陕西中医，０，７２：８．Ｊ．２６２（）１５０［］岩，５李韩秋玲，赵文超．清热化瘀复面汤治疗面神经麻痹的临床体会［］亚太传统医药，０，（）８ — ２Ｊ．２９５５：１８．０［］新营．医药分期治疗周围性面神经麻痹的体会［］６杨中Ｊ．
光明中医，００２（０：９４２１，５１）１０．
床杂志，０７，３１：８２０２（）１．
［５李瑞春，１］肖晓华，红霞，牵正散结合远道针刺为主朱等．治疗周围性面瘫８［］江西中医药，０７，４：１０例Ｊ．２０（）６．［６李淑霞，生，１］罗广陈本刚．针刺配ＴＰ照射及闪罐治疗ＤＢｌ面瘫９例［］光明中医，００２（）６７ｅ￣ｌ６Ｊ．２１，４：．５５［７杜爱红．全新教授针灸治疗贝尔氏面瘫经验简介１］陈［］新中医，００４（）１９Ｊ．２１，２８：６．［８黄丽萍，荣禄，晓霞．风穴刺络拔罐治疗急性期１］曹张翳周围性面瘫５８例［］陕西中医，００３（）４３— Ｊ．２１，１４：７

肝纤维化的无创诊断方法

肝纤维化的无创诊断方法目前常用的方法包括血清学和瞬时弹性成像两大类。

血清学方法通常是指包括多种临床指标的模型。

其中APRI和FIB-4简单易行，但敏感度和特异性不高。

1、APRI评分APRI评分>2，预示患者已经发生肝硬化。

为天冬氨酸转氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（APRI），可用于肝硬化的评估。

成人中APRI评分>2，预示患者已经发生肝硬化。

APRI = AST(/ULN) ÷ PLT(×109/L)×100。

2、FIB-4指数FIB-4 指数 > 3.25，预示患者已经发生显著肝纤维化。

基于丙氨酸转氨酶（ALT）、AST、PLT和患者年龄的FIB-4 指数可用于显著肝纤维化（相当于Metavir≥ F2）的诊断。

成人中FIB-4 指数> 3.25，预示患者已经发生显著肝纤维化。

FIB-4 = [年龄(岁) ×AST(U/L)] ÷ [PLT(×109/L) ×ALT(U/L)的平方根]。

3、瞬时弹性成像（TE）肝硬度测定值（LSM）≥14.6 kPa诊断为肝硬化，LSM < 9.3 kPa 可排除肝硬化；LSM≥9.3 kPa可诊断进展性肝纤维化，LSM < 7.3 kPa排除进展性肝纤维化；LSM≥7.3 kPa可诊断显著肝纤维化。

TE作为一种较为成熟的无创检查，其优势为操作简便、重复性好，能够较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等多种因素影响。

TE对CHC肝纤维化分期的诊断较为可靠，对肝硬化的诊断更准确。

已有较多的研究报道TE和血清学标志物用于诊断HCV和HIV/HCV合并感染者的显著肝纤维化/肝硬化，可帮助筛选出需优先治疗的患者。

两者联合检测可以提高诊断准确性。

无创肝纤维化检测与肝脏穿刺病理诊断的对照研究进展

病医院，山东烟台，６０１山２４０）
关键词：慢性肝炎；肝脏穿刺；无创肝纤维化检测
中图分类号：１．Ｒ５２６文献标志码：Ａ文章编号：１７ —３３２１）３０１ —４６２２５（０１０—１８０
组织长度小于１ｎ，０Ｆｑ需肝脏穿刺操作者现场即ｎ
Ｎ－－次肝脏穿刺，少病人的不适和压力，以减同时取得相对较高质量的肝脏穿刺标本。肝脏穿刺组织在病理分析过程中存在观察者之间或观察者自身对同一标本分析的差异性。有
Ｍｅａｉ评分系统，估纤维化的一致性是０８，ｔｒｖ评．０并且评估炎症活动是０５。．６肝脏穿刺可带来一些并发症，大多是轻微的
１肝脏穿刺的局限性
肝脏穿刺标本代表大约１５０／０００的肝脏标本，其纤维化程度不能最终体现整个肝脏的变化，另外肝脏穿刺组织片段长度与汇管区数量直接影
脏穿刺标本需超过２ｒ，或包括８个汇管区，５ｔｎｕ也有学者认为是超过１个汇管区Ｊ一项来自１，
法国多中心研究证实肝脏穿刺片段中位长度是
２ＩＡ一Ｔ相关研究
ＡＴ是利用血清中分子标志物用来研究肝纤维化和肝脏炎症程度。有效的Ｆ－Ｔ利用ＴＡ被证明是精确的肝纤维化和适度的炎症活动检测方法，操作特征性曲线面积（ＡＵＲＣ与肝脏穿刺０）对比的预测值在０７～０８０。也有研究指出．０．０ｌＥＪＡＴ可信度可用来提供９％的应用价值【Ｊ０ ¨。罗马尼亚一项研究显示３４例慢性丙肝患者病理２与Ｆｂｏｓ纤维化（ｉｒＴｅｔｒ＝０７９．５，Ｐ＜０００５，．０）

非酒精性脂肪性肝病肝纤维化的无创评估进展

老年医学与保健2021年第27卷第1期Geriatr Health Care,2021,Vol.27.No.1202非酒精性脂肪性肝病肝纤维化的无创评估进展张倩，保志军复旦大学附属华东医院消化内科，上海200040非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD ）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢性肝损伤，已经成为慢性肝病的主要原因[1]。

年龄是NA-FLD 的重要危险因素，随着我国饮食结构、生活习惯改变，NAFLD 在老年人中的患病率将会持续增加[2]。

进展期肝纤维化是NAFLD 相关死亡率最重要的预测因子，因此诊断及准确评估肝纤维化分期具有重要的临床意义[3]。

肝组织活检是NAFLD 患者肝纤维化分期的最佳方法，但是它存在创伤、难以重复进行、价格昂贵、老年人不易耐受等缺点[4]。

近年来，NAFLD 无创性评估的发展迅速,如血清学指标、血清学模型、影像学检查等，本文对此作一综述。

血清学指标NAFLD 患者发生肝纤维化时，丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶（AST ）会升高，但晚期时水平降低，不足以确定肝纤维化的严重程度[5]。

血液细胞角蛋白18片段（CK-18）可维持肝细胞正常结构，预防机械和非机械性损伤。

有研究表明NAFLD 肝纤维化程度与CK-18呈正相关，但目前尚未建立明确的诊断阈值[6]。

肝纤维化过程中，细胞外基质（ECM ）的成分被释放到循环中[7]。

肝纤维化4项(Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、透明质酸酶和层粘连蛋白)是近年来我国常用的血液检测方法，可以有效评估肝纤维化程度[8]。

维生素代谢可以影响脂质分布、炎症状态和胰岛素抵抗等肥胖相关因素，促进NAFLD 的发生发展[9]。

周连卉等[10]研究指出血清25(OH)D 水平越低，老年NAFLD 肝纤维化程度越高。

目前已知有多种血清生物标志物与NAFLD 进展相关，与肝纤维化密切相关的包括白介素8（IL-8）、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、抵抗素（Resistin ）、可溶性IL-1受体1（sIL-1RI ）、可溶性IL-2受体（sIL2R ）和胰岛素样生长因子2（IGFII ）等。