普外科病历
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历科别： 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者 ID ： 0000544017病史主 诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右， 无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊， 做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提 示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预 防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 :父母健在，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生 命 征： 体温 ℃ 脉搏次 / 分 呼吸血 次/ 分 压血/mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰， 检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 角膜未见异常 , 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 , 牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
普外科电子病历模板
住院病历病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历科别：普外科床号：住院号：患者ID：~~ 性别：年龄：婚：职业：民族：一籍贯：入院日i.次入院记录日期：病史陈述者: 可靠程度：病史主诉：左侧腹部胀痛1天余现病史：患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压（早晚各2粒）,有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史：出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史：已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史：初潮13岁，1〜4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征'体温36.9'C脉搏¥分呼2。
次/分压血163/77岫；一般状况：发育正常，营养良好，痛苦而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣.全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染, 眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常，牙列齐, 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
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之阳早格格创做住院病历科别：中二区床号： 5 住院号：0000040780 患者ID：0000549684 姓名：何XX 性别：女年龄：82岁婚姻：已婚工做：无民族：汉族籍贯：广东省进院日期：2010-01-04 17:03:05 第 1 次进院记录日期：2010-01-04 19:13:06病史报告者：亲属稳当程度: 稳当病史主诉:创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时.现病史:10年前创造左侧背股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站坐时出现，仄卧戚息时可消得，10年去，已主动治疗，包块渐渐删大，大小约3cm××1cm，皆可正在仄卧戚息时消得.11小时前创造左侧背股沟区包块再次脱出，本去没有克没有及自止支回，陪随局部胀痛没有适，、恶性、呕吐（胃真量物）1次，量少.今去尔院，门诊以“左侧背股沟疝并嵌顿”支进院，近去无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便仄常，体沉无明隐变更.既往史:仄素健壮情景优良，有“风干”病史10余年，迩去2年已主动治疗，无肝炎，无结核，无伤热等熏染病史，防止接种史没有详，无药物、食物过敏史.无输血史、无中伤、无中毒及无脚术史.部分史:出死正在当天，无处事，无场合病天区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好.婚育史:已婚，育二女，配奇已故.妊娠2 次逆产2胎流产0胎早产0胎死产0胎.易产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量普遍，无痛经，经期准则.家属史:女母已故（死果没有祥），承认类似家属遗传病史.体格检查死命征：体温℃脉搏86次/分呼吸20次/分血压140/101mmHg普遍情景：收育仄常，营养优良，仄常里容，自如表情，自决体位，仄常步态，神志领会，语态浑晰，查看合做.皮肤粘膜：色泽仄常，已睹皮疹，已睹出血面，已睹脱屑，已睹紫癜.毛收分散仄常，皮肤温、干度仄常，弹性仄常，已睹火肿，已睹肝掌，已睹蜘蛛痣.淋凑趣：齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头部：头颅大小仄常，无畸形，已及压痛，已及包块，已及凸起.眼睑仄常，结膜已睹火肿，巩膜无黄染，眼球已睹非常十分，角膜已睹非常十分,瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳廓仄常，无耳前瘘管，无中耳讲分泌物，无乳突压痛，听力细测无非常十分.鼻形状仄常，鼻腔已睹非常十分分泌物，鼻旁窦区无压痛.心唇黑润，粘膜仄常，腮腺导管启心无黑肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈仄常,牙列齐，单侧扁桃体无肿大，吐部无充血，声音仄常.颈部：无抵挡感，颈动脉搏动仄常，颈静脉无喜弛，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，单侧甲状腺已及肿大，无震颤，无血管纯音.胸部：胸廓：胸廓仄常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或者凸起乳房收育仄常.肺部：视诊：呼吸疏通对于称，肋间隙仄常触诊：语颤二侧对于称，无胸膜摩揩感，无皮下捻收感.叩诊：呈浑音肺下界肩胛下角线：左 10 肋间，左 10肋间移动度：左 6cm，左 6 cm听诊：呼吸规整，仄常呼吸音，无啰音，无呼气延少，语音传导对于称，无胸膜摩揩音.心净：视诊：心尖搏动已睹非常十分.心前区隆起无.其余部位无非常十分搏动.触诊：心尖搏动已及非常十分.正在左第5肋间锁骨中线内 1厘米.已及震颤，已及胸膜摩揩感.叩诊：相对于浊音界仄常，如左表：听诊：心率86次/min ，心律齐心音S1 仄常S2 仄常A2＝P2S3 无S4 无无特殊心音，无奔马律，无启瓣音，无纯音，无心包摩揩音. 左肋间左ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线cm.血管：已及非常十分，已及脉搏短绌，已及奇脉，已及火冲脉，已及接替脉，已及毛细血管搏动征，已及大血管枪打音.背部：视诊：形状背部仄坦、对于称，背式呼吸仄常，已睹胃型，已睹肠型，已睹爬动波，已睹背壁静脉直弛，已睹脚术疤痕，脐仄常，无疝.触诊：已及背肌紧弛，已及压痛、已及反跳痛，已及液波震颤，已及振火声.已及背部包块.肝净：肝净已触及.胆囊：胆囊已触及，Murphy征(－).脾净：脾净已触及.肾净：肾净已触及，输尿管压痛面（－）,肋脊面（－）,肋腰面(－）.膀胱：叩诊：肝浊音界存留，位于左锁骨中线第V肋间，肝区已及叩打痛，Traube区已及非常十分，移动性浊音（－），单侧肾区已及叩痛.听诊：肠鸣音仄常，已闻及血管纯音.死殖器：已查直肠肛门：已查脊柱:脊柱已睹非常十分，棘突已及压痛，已及叩痛，活动仄常.四肢:四肢已睹非常十分，枢纽无黑肿、枢纽无强直，下肢静脉无直弛，已睹杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩.神经系统：痛／温觉已及非常十分，触觉已及非常十分，位子觉已及非常十分.肌弛力仄常，无肢体瘫痪，肌力 V 级.背壁反射仄常，肱二头肌反射仄常，肱三头肌反射仄常，膝腱反射仄常，跟腱反射仄常.Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）.其余：无.博科检查站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.末尾诊疗: 诊疗：左侧背股沟嵌顿性疝医师签名：医师签名: XXX日期：主治医师签名: XXX住院电子病历病程记录姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 19:13:06 尾次病程记录(一) 病例特性：1、老年女性，缓性病程，慢性收火.2、10年前创造左侧背股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站坐时出现，仄卧戚息时可消得，10年去，已主动治疗，包块渐渐删大，大小约3cm××1cm，皆可正在仄卧戚息时消得.11小时前创造左侧背股沟区包块再次脱出，本去没有克没有及自止支回，陪随局部胀痛没有适，、恶性、呕吐（胃真量物）1次，量少.今去尔院，门诊以“左侧背股沟疝并嵌顿”支进院，近去无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便仄常，体沉无明隐变更.既往有“风干”病史10余年.3、进院体检:体温：36.8 ℃脉搏: 86次/分呼吸: 20 次/分血压: 140/101mmHg.4、博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.5、辅帮查看：B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.(二) 诊疗依据及鉴别诊疗:一、诊疗：左侧背股沟嵌顿性疝诊疗依据：1、以“创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时”为主诉进院；2、进院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg.博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看：B超：左侧背股沟区真性团块，网膜疝出大概性大.二、鉴别诊疗：1、背股沟直疝：多睹于老年人，体征共为背股沟区超过肿块，但是由直疝三角超过，回纳疝环压住深环疝块仍可超过.（三）诊疗计划：1、完备三大惯例、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等查看；2、慢诊止左侧背股沟股疝复位建补术.医师签名：XXX脚签：XXX姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 20:01:38 术前小结患者何润当，女，82岁.进院诊疗: 左侧背股沟嵌顿性疝病历纲要: 1、以“创造左侧背股沟区可复性包块10年余，没有克没有及回纳11小时”为主诉进院；2、进院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg.博科查看：站位时左侧背股沟区可睹一包块，大小约8cm×10cm×4cm，量中，仄卧后包块没有成用脚还纳背腔.辅帮查看：背部坐位片：心、肺、膈已睹细确非常十分.背部坐位仄片已睹细确肠梗阻或者气背征象.CT查看(中下背部) ：左肾区巨大肿块（核心液化坏死），提议CT巩固扫描.术前诊疗: 左侧背股沟嵌顿性疝拟脚术日期:2010-01-04拟施脚术称呼:左股疝嵌顿疝还纳建复术麻醒办法: 连硬中注意事项:相关术前查看的截止已回，无脚术禁忌，术前备皮，术中、术后大概出现的不料已背患者家属接待，表示共意脚术并签名为证.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-05 00:30:38 术后尾次病程记录患者于昨日21时45分正在正在腰硬共同麻醒下止“左股疝嵌顿疝还纳建复术”.麻醒死效后患者与仄卧位，惯例消毒铺巾，cm至左荣骨结节做一与背股沟韧戴仄止斜切心，少约7cm.术中确诊为左侧背股沟股疝，止左股疝嵌顿疝还纳建复术.脚术乐成，术后患者安返病房，赋予防止熏染、补液、止血等治疗，瞅察病情变更.医师签名：樊竞死脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-05 08:36:53 XXX主任医师查房记录术后第一天，诉伤心沉压痛，细神可，小便仄常，已排气、排便.查体：死命体征稳固，背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.切心敷料搞净.弛浩主任医师查房后指示继承防止熏染、补液等治疗，瞅察病情变更.嘱患者以卧床戚息为主，陪流量饮食.医师签名：XXX/XXX脚签：姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-06 17:34:24术后第二天，诉伤心沉压痛，细神可，小便仄常，已排气、排便.查体：无收热，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.换药睹切心无黑肿、无渗出，愈合可.CT（主动脉）:1、左肾富血供肿瘤，思量左肾动脉、左肾包膜动脉、左侧肋间及腰动脉分支介进供血.2、左肾动脉启心沉度渺小.3、单侧胸腔积液.4、左侧背股沟区皮下积气，思量术后改变.继承防止熏染治疗，瞅察病情变更.嘱患者多卧床戚息，脆持大便通畅.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-07 09:00:26术后第三天，诉伤心沉压痛，无咳嗽，小便仄常，已排气.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音稍强.伤心敷料少量渗干，换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黄色渗出，愈合可.伤心处予黑中线灯治疗.继承防止熏染治疗，瞅察病情变更.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-08 16:23:39诉伤心沉压痛，间有咳嗽，无背胀，小便仄常，大便已解.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音稍强.伤心敷料少量渗干，换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黄色渗出，愈合可.思量脂肪液化.尿十项：尿黑细胞25个/μl、潜血50个/μl.继承伤心处黑中线灯治疗.瞅察病情变更.医师签名：XXX脚签：姓名: 何XXX 科室: 中二区床号: 5 住院号: 00000407802010-01-11 10:15:19 XXX主任医师查房记录已术没有适，细神好，进食可，大、小便仄常.查体：死命体征稳固，心肺已闻及非常十分.背仄硬，无压痛，肠鸣音仄常.换药睹伤心黑肿、挤压时有少量浓黑色渗出，愈合可.弛浩主任医师查房后指示继承防止熏染、补液等治疗，瞅察病情变更.嘱患者多卧床戚息，脆持大便通畅.医师签名：XXX/XXX脚签：住院电子病历脚术记录科室称呼：中二区床号： 5 住院号：0000040780病人姓名：何XX 年龄：82岁性别：女脚术日期：2010-01-04术前诊疗：左侧背股沟疝并嵌顿术中诊疗：左股疝嵌顿脚术称呼：左股疝复位建补术脚术医师：XXX 帮脚：XXX、XXX麻醒医师：XXX 麻醒称呼：连硬中麻醒乐成后，患者与仄卧位，术家cm至左荣骨结节cm(术中背中上延少切心至少约8cm)，切启皮肤、皮下构造，隐露背中斜肌腱膜及中环，剪启背中斜肌腱膜，妥加呵护髂背股沟神经及髂背下神经，正在背中斜肌腱膜下充分游离，背下至背股沟韧戴，进与充分表露弓状缘及共同腱，游离子宫圆韧戴并将其与背内斜肌、背横肌及共同腱所有牵背内上圆，隐露背股沟管后壁，沿背股沟韧戴纤维目标挨启背横筋膜，推启底下的背膜中脂肪构造，隐露股环上圆的疝囊颈部，将疝囊往上提起，共时正在股部用脚指将疝块进与推顶，疝块易以推出，将囊颈附近背股沟韧戴切启，使疝环紧解.切启疝囊前壁，疝囊内有少许背火，疝真量物为大网膜，部分大网膜惨黑，血运短好，遂切除部分大网膜，结余部分妥加止血后支进背腔.将疝囊剥离到颈部，正在颈部搞下位荷包缝合，支紧缝线后环绕一圈结扎.正在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁.用7号丝线将背股沟韧戴8字缝合建复，将荣骨梳韧戴战背股沟韧戴缝合3针，最内侧一针将陷窝韧戴缝合正在内，启关股环.分层缝合背中斜肌腱膜、皮下构造战皮肤.术程乐成，麻醒好，出血已几，术后安返病房.术者签名：XXX脚签：。
普外科大病历
普外科大病历引言概述：普外科大病历是指普通外科科室所记录的病人的病历，它是医生进行临床诊断和治疗的重要依据。
普外科大病历包含了病人的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将从五个大点来详细阐述普外科大病历的内容和重要性。
正文内容：1. 病人基本信息1.1 个人信息：包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重等基本信息，这些信息有助于医生了解病人的生理特征。
1.2 联系方式：包括病人的电话号码、家庭地址等联系方式，方便医生与病人进行沟通和随访。
2. 主诉2.1 病人的主要症状：病人在就诊时所描述的症状，如疼痛、肿块、呕吐等，这些症状有助于医生初步判断病人的病情。
2.2 症状的发生时间和持续时间：病人需要告知医生症状的发生时间和持续时间，这有助于医生了解病情的变化和发展趋势。
3. 病史3.1 既往病史：包括病人过去的疾病史、手术史、外伤史等，这些信息有助于医生了解病人的健康状况和可能的疾病风险。
3.2 家族病史：包括病人家族成员是否有某种疾病的遗传倾向，这对于医生判断病人的疾病风险和制定治疗方案非常重要。
3.3 过敏史：病人是否对某些药物、食物或环境过敏，这对于医生选择合适的治疗方案至关重要。
4. 体格检查4.1 外观检查：包括病人的面色、体型、意识状态等，这些信息可以帮助医生初步判断病人的一般健康状况。
4.2 神经系统检查：包括病人的感觉、运动功能等，这些检查有助于医生判断病人是否存在神经系统疾病。
4.3 器官系统检查：包括病人的心肺、消化系统、泌尿系统等器官的检查，这些检查有助于医生了解病人的器官功能是否正常。
5. 辅助检查结果5.1 实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化等检查结果，这些结果有助于医生了解病人的血液、尿液和器官功能等情况。
5.2 影像学检查：包括X光、CT、MRI等检查结果，这些结果有助于医生了解病人的器官结构和可能的病变情况。
5.3 病理检查：通过病理组织学检查，可以确定病人是否存在肿瘤等病变，这对于制定治疗方案非常重要。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻介绍
病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0℃，血压：120/80mmHg，脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。
该病历特点：
1、中年男性，起病缓慢，病史长。
2、该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、嗳气，于2009年08月26日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，每次可达500-1000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就诊。门诊以幽门不全梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。
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专科情况
上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
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首次病程记录
陈绍志，男，50岁。该患以间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。
2008-4-24
病人今日术后第3天, 一般状态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体：体温36.8℃，血压：130/80mmHg，脉搏：80次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出淡黄色液体约30毫升。现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化。执行指示。
普外科一份完整病历范文
普外科一份完整病历范文姓名：张三年龄：44岁性别：男主诉：腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾：患者张三，男，44岁，因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。
患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。
患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊，诊断为颅内出血，行紧急手术治疗。
因腹痛、恶心、呕吐，于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。
身体检查：体温：37.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
患者神志清楚，面色苍白，消瘦。
腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点，未扪及明显的肝、脾肿大，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.0%。
HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。
血电解质，血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。
辅助检查：腹部CT检查显示肠壁强化、增厚，盲肠处可见结肠套叠，肝、胆、脾未见明显异常。
结直肠镜检查显示肠道节段受压，但未见明显肿物。
诊断：考虑结肠套叠，待进一步诊断。
治疗：于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。
手术中发现，患者盲肠处有肠套叠现象，套叠长10cm，缺血时间约2h，行切除术。
术后患者恢复良好，无并发症并于2019年3月15日出院。
出院医嘱：1.遵医嘱继续口服药物，包括：抗感染药、止痛药等；2.避免剧烈运动，注意休息，按医嘱进行康复训练，恢复消化功能；3.定期复查肠功能及腹部影像学检查，观察动态。
4.诱导排泄，保证排便通畅。
以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后，初步得出结肠套叠的诊断，并及时进行了紧急手术治疗，治疗效果良好。
出院后，需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息，同时定期复查肠功能和腹部影像学检查，以及保证排泄通畅。
在这里提醒广大患者，一旦出现类似的病症应及时就医，避免病情加重，同时进行科学合理的治疗，加速康复。
普外科病历书写范文
普外科病历书写范文# 普外科病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面打架一样，都好几天了，还恶心，老想吐，可就是吐不出来多少东西。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因下突然出现腹部疼痛，疼痛位于[具体腹部位置，比如右上腹]，呈持续性钝痛，偶尔会有一阵剧痛，就像被谁突然狠狠拧了一把似的。
这疼痛还不老实，有时候会往周围窜一窜，像个调皮的小鬼。
刚疼起来的时候，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，心想拉个肚子就好了呗。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重，而且还开始恶心了。
看到食物就觉得反胃，吃啥吐啥，吐出来的都是些胃液啊，还有一些没消化的食物残渣，吐完了也没觉得舒服多少。
患者自己在家吃了点胃药，什么[具体胃药名称]，可一点用都没有，就像给老虎喂了颗糖豆，根本不起作用。
这几天患者的食欲是直线下降，看到啥都不想吃，整个人也没精神，感觉就像霜打的茄子一样。
而且肚子还感觉胀胀的，就像吹满气的气球，又难受又难受的。
大小便也不太正常，大便好几天才一次，干结得很，小便量也比以前少了，颜色还黄得像浓茶一样。
实在是熬不住了，这才来到咱们医院。
四、既往史。
患者过去身体还算可以，就像一辆经常保养的汽车，虽然有些小毛病，但总体还能跑。
小时候得过[具体疾病，如麻疹]，早就好了，就像一场暴风雨过去了，啥痕迹都没留下。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也是好多年前的事儿了，就像一段被遗忘的小插曲。
平时也不抽烟，因为闻不了那烟味，觉得像烧焦的破抹布一样难闻。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就逢年过节的时候和亲戚朋友小酌一杯，不像那些酒鬼整天抱着酒瓶子。
普外科大病历
普外科大病历
普外科大病历通常包括以下内容：
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
2. 主诉：患者的主要症状和持续时间，以及就诊原因。
3. 现病史：详细记录患者发病以来的症状、病情变化、治疗经过和效果等。
4. 既往史：患者过去的疾病史、用药史、手术史等。
5. 家族史：家族成员的健康状况和遗传疾病史。
6. 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及全身各系统检查的结果。
7. 实验室检查：血液、尿液、大便等化验结果，以及心电图、B超、X线等影像学检查结果。
8. 诊断：根据病史、体格检查和实验室检查，确定患者所患疾病及其严重程度。
9. 治疗计划：根据患者的病情和诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
10. 医嘱：包括饮食、运动、药物等方面的注意事项，以及复诊时间和注意
事项等。
需要注意的是，普外科大病历的格式和内容可能因医院和科室而有所不同，上述内容仅供参考。
在实际操作中，应根据具体情况进行填写。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科电子病历模板01489
住院病历病史主诉:乙状结肠癌术后五月余现病史:患者五月前因“乙状结肠腺癌并肝内多发转移”于我科住院手术治疗，2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左叶转移癌切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”，术后诊断：1、乙状结肠腺癌2、肝内多发转移癌3、2型糖尿病并糖尿病肾病。
术后恢复顺利，术后间断行全身化疗两次，现为处理右肝叶肝转移癌要求入院。
门诊以“乙状结肠癌术后”收入我科。
患者近来精神好，食欲正常，大小便正常。
体重无明显减轻。
既往史:平素健康状况一般，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒史。
2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术＋肝左叶转移癌切除术＋大网膜静脉化疗泵置入术”. “2型糖尿病并糖尿病肾病”病史4月。
个人史:见第一次病历。
婚育史:见第一次病历。
月经史:患者为男性。
家族史:见第一次病历。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4 ℃脉搏74次/分呼吸20次/分血压140/90mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
.XXXX医院住院电子病历住院病历科别：肝胆外科床号：17 住院号：0000040296 患者 ID：0000544017姓名：陈桂芬性别：男年龄：70 岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24 第 1 次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09病史陈述者：陈桂芬可靠程度 : 可靠病史主诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8 年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 : 父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温次 / 分呼次 / 分血℃ 脉搏mmHg吸压/一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
..头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常, 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
科别：肝胆外科床号：17 住院号：0000040296 患者ID：0000544017 ：桂芬性别：男年龄：70岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24 第 1 次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09病史述者：桂芬可靠程度: 可靠病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石〞，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎〞收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病〞史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
最新普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科电子病历
普外科电子病历 It was last revised on January 2, 2021住院病历主?诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温36.8℃ 脉搏 86?次/分 呼吸20次/分 血压140/101mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
普外科电子病历模板——急性上消化道出血
住 院 病 历病 史主 诉: 解黑便5天，呕血1天余现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml ，并出现解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。
既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。
无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
有输血史，无外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。
婚育史: 适龄婚育，子女体健，配偶体健。
月经史: 患者为男性。
家族史:否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.2℃ 脉搏105 次/分 呼吸20次/分血压 100/65mmHg一般状况： 发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼胸部：心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。
普外科门诊病历模板
普外科门诊病历模板
就诊日期：xxxx年xx月xx日
就诊科室：普通外科门诊
病历号：xxxxxx
主诉：患者xx岁，主诉xx天以来出现腹痛不适。
现病史：患者xx天前开始出现右上腹痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
未经任何治疗，症状逐渐加重，无发热、寒战、腹泻等症状。
最近2天，腹痛加重，伴有右上腹肿块。
既往史：无特殊外科手术史，无过敏史，无长期用药史。
个人史：戒烟戒酒，体重维持正常，生活作息规律。
家族史：无特殊外科疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清醒，神情痛苦。
皮肤黏膜：苍白，无黄疸。
胸廓：正常形态，无畸形。
腹部：腹壁无红肿，轻压有明显压痛，右上腹可触及质软较大肿块，边界不清，无反跳痛，无腹肌紧张，肝浊音界增宽。
肠鸣音：正常。
初步诊断：右上腹肿块、急性腹痛待明确诊断。
辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、肝功能、胆固醇、乙型肝炎五项、血糖等常规血液检查。
2. 影像学检查：B超、腹部CT等进一步明确诊断。
治疗方案：
1. 卧床休息，禁食，静脉输液补充水分和营养支持。
2. 对症处理：如给予止痛药物缓解腹痛。
3. 根据辅助检查结果，进一步明确诊断后，采取相应治疗措施。
随访计划：根据患者病情，定期复查，并根据辅助检查结果调整治疗方案。
以上为患者普外科门诊病历，请遵医嘱配合治疗。
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入院病历
姓名：张××性别：女年龄：58 岁民族：汉职业：工人婚姻：已婚籍贯：江苏. 阜宁
工作单位：江苏阜宁县供销公司
常住地址：江苏阜宁县河滨路10号
入院时间：2012 年4 月8日15:12 记录日期：2012 年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（可靠）
病史
主诉：右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。
现病史：患者于1月前起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
半月前出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。
无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。
乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院疑诊“肝炎”，用中药及对症治疗无效（具体不详），黄疸进行性加重，今日来我院求治，门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收入我科。
患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。
过去史：平素身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。
9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。
否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。
幼年曾接种牛痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
无重要皮肤病史及输血史。
系统回顾
五官系：头部无疮疖及外伤史。
双眼视力好。
无耳痛、流脓。
无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。
无牙痛。
前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。
呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。
无心前区疼痛及血压增高史。
消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。
无腹泻及黑便史。
血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。
参加工作已30年，一直做营业员工作。
否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。
月经：4830-284-313，已绝经10年。
1957年结婚，G1P1。
丈夫健在。
家族史：父80岁，平素健康。
母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。
有兄妹各1人，女儿1人，均健康。
体 格 检 查
T ：36.2 ℃ P ：70 次/分 R ：18 次/分 BP ：120/70mmHg 一般情况：步入病房，发育正常，营养欠佳。
慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。
皮肤：全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结：颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头颅及其器官：
头颅：无外伤、畸形，发黑，有光泽。
无脱发及疮疖。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。
巩膜明显黄染。
角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。
视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。
听力无异常。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动。
鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。
牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。
悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。
甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。
胸部：胸廓对称无畸形，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩
张血管，双侧乳房对称，无异常。
肺脏
视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏
视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如下表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2.0 Ⅱ
3.0
2.0 Ⅲ
3.5
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ8.0 听诊90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。
腹部：见外科情况。
肛门、直肠与外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。
神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski 征（-），Oppenheim 征（-），Gordon 征（-），Chaddock 征（-），Hoffmann征（-）， Kernig 征（-）， Brudzinski 征（-）。
外科情况
视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠
型及蠕动波。
触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。
右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。
Morphy征阴性。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常。
未闻及血管杂音。
辅助检查
血常规（2012-4-8）：RBC 4×1012/L（400万/μl），
Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。
尿常规（2012-4-8）：正常。
尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。
粪常规（2012-4-8）：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。
肝功（2012-4-8）：胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。
X线检查（2012-4-8）：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。
心电图（2012-4-8）：正常。
病历摘要
张XX，女性，58岁，营业员。
因“右上腹胀痛1月，伴黄疸半月”入院。
入院前1月起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
半月前出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。
黄疸进行性加重。
体检：生命体征正常。
巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。
全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。
右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，Morphy征，无移动性浊音。
ALT 92u,ALP 23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L，尿胆红素+++。
修正诊断：初步诊断：
壶腹部周围癌胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查
1.胆管癌？
2.壶腹部周围癌?
张XX 医师签字：张XX/王 X
2012-4-15。