普外科病历

入院病历

姓名：张××性别：女年龄：58 岁民族：汉职业：工人婚姻：已婚籍贯：江苏. 阜宁

工作单位：江苏阜宁县供销公司

常住地址：江苏阜宁县河滨路10号

入院时间：2012 年4 月8日15:12 记录日期：2012 年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（可靠）

病史

主诉：右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

现病史：患者于1月前起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月前出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊“肝炎”，用中药及对症治疗无效（具体不详），黄疸进行性加重，今日来我院求治，门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收入我科。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

过去史：平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史及输血史。

系统回顾

五官系：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。

呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增高史。

消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。

血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史：生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经：4830-284-313，已绝经10年。1957年结婚，G1P1。丈夫健在。

家族史：父80岁，平素健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。

体 格 检 查

T ：36.2 ℃ P ：70 次/分 R ：18 次/分 BP ：120/70mmHg 一般情况：步入病房，发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

皮肤：全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结：颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头颅及其器官：

头颅：无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。

耳部：外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。

鼻部：无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部：对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩

张血管，双侧乳房对称，无异常。

肺脏

视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏

视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

叩诊：左、右心界正常，如下表。锁骨中线距前正中线9cm。

右侧（cm）肋间左侧（cm）

2.0 Ⅱ

3.0

2.0 Ⅲ

3.5

3.0 Ⅳ 6.0

Ⅴ8.0 听诊90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

腹部：见外科情况。

肛门、直肠与外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。

神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski 征（-），Oppenheim 征（-），Gordon 征（-），Chaddock 征（-），Hoffmann征（-）， Kernig 征（-）， Brudzinski 征（-）。

外科情况

视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠

型及蠕动波。

触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。Morphy征阴性。

叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。

辅助检查

血常规（2012-4-8）：RBC 4×1012/L（400万/μl），

Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。

尿常规（2012-4-8）：正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。

粪常规（2012-4-8）：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。

肝功（2012-4-8）：胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。

X线检查（2012-4-8）：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。

心电图（2012-4-8）：正常。

病历摘要

张XX，女性，58岁，营业员。因“右上腹胀痛1月，伴黄疸半月”入院。入院前1月起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月前出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重。体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，Morphy征，无移动性浊音。ALT 92u,ALP 23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L，尿胆红素+++。

修正诊断：初步诊断：

壶腹部周围癌胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查

1.胆管癌？

2.壶腹部周围癌?

张XX 医师签字：张XX/王 X

2012-4-15