临床思维与循证医学实践

临床思维与循证医学实践
北京大学人民医院何权瀛
思考
在临床工作中临床思维无处不在。

你对临床思维的理解是什么？如何在工作中运用临床思维来指导诊断和治疗活动？
一、临床思维：
导读：本文将从临床症状，检查，诊断标准和原则，治疗计划和预后结果判断等方面详细阐述临床思维在临床工作中的具体应用。

一）临床思维的普遍性：
临床医生在医疗实践每个环节，都会遇到或存在临床思维问题，包括从询问病史、体格检查到实验室检查和某些特殊检查，以及确诊和鉴别诊断、制订临床治疗方案，以及其后的随访和讨论疾病预后。

询问病史的时，要考虑到根据每个病人不同情况，需要问哪些相关症状或主要症状，在此基础上有侧重有根据进行重要体格检查，发现重要的体征或体征的组合，在完成病史或者是体格检查以后，根据临床诊断需要，进行实验室检查和特殊检查，如X光检查等。

在临床实践当中如果不是自觉的进行科学的临床思维，就会不自觉的盲目的进行临床思维，其结果必然会导致盲目的医疗事件，如果不进行科学的临床思维，就会用片面的甚至是错误的临床思维。

正确的临床思维的指导下，可以用较少时间花较低费用，病人遭受较少痛苦，达到一个比较好的诊疗效果。

相反，在错误的临床思维指导下，盲目进行各种医疗实践，难免花更多时间，更多经费，病人遭受更多不必要痛苦，甚至走很多弯路，而依然达不到理想的治疗效果，甚至造成病人的自残、死亡，引起医疗纠纷和医疗事故。

从临床症状、体格检查、特殊检查等方面举例说明临床思维的重要性：
呼吸困难：了解引起呼吸困难的原因。

从呼吸困难发生的情况来分辨：
我们还可以从呼吸困难发生的时效来对呼吸困难进行进一步的分析：
胸腔积液：
特殊检查：
在CT检查上，常常在肺上可以看到单单的磨玻璃样的影象，这是一个放射学上的一个重要的征象，实际上看到磨玻璃影，是有很多情况引起的：
1) ARDS，急性间质性的肺炎。

2) 急性肺水肿。

3) 肺出血。

4) 巨细胞病毒肺炎。

5) NSIP，硬皮病，药物性反应。

6) 特发性肺纤维化，寻常型间质性肺炎。

7) 过敏性的肺炎。

8) 呼吸性的气管炎、间质性气管炎。

9) DIP（脱屑性间质性肺炎）。

10) BOOP（隐源性机化性肺炎）。

11) 结节病。

12) 淋巴细胞性的间质性的肺炎。

13) 慢性嗜酸性粒细胞肺炎。

14) 变应性肉芽肿性血管炎。

15) 弥漫性的支气管肺泡癌。

16) 脂质性的肺炎。

17) 肺泡蛋白沉积症。

外周血EOS增多：
经常做化学常规化验的时候，发现外周血里面的中性粒细胞增多，可以见于很多疾病。

1) 变态反应性的疾病：像支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹，血管神经性水肿，异体蛋白过敏，血液病。

2) 寄生虫感染：血吸虫，肺吸虫，丝虫，包囊虫。

3) 皮肤病：湿疹，剥脱性的皮炎，天疱疮，银屑病。

4) 血液病：慢性粒细胞性的败血病，恶性淋巴瘤，真红细胞增多症，多发性骨髓瘤。

5) 恶性肿瘤：肿瘤的转移、坏死。

6) 传染病的恢复期。

7) 还有风湿免疫病，肾上腺皮质功能减低，过敏性的间质性肾炎等。

二）临床诊断的模式：
临床诊断是一个很复杂的过程，根据病人的各种检查结果，包括病史、体征还有实验室检查、特殊检查，这些检查结果归纳出来九条，123组成A组合，456组成B组合，56789
组成C组合，根据A组合，考虑可能有三种疾病，根据B组合，可能认为是两种疾病，C组合可能有四种疾病，想进一步确定，这些组合是不是符合各种疾病。

要进一步确定各种疾病的诊断标准，对应看哪些条符合。

比如说A组合，若确定为一种疾病，看它和这种疾病的诊断方法比较还缺少什么条件，还要进一步的去做其他相关检查，寻找确诊A种疾病的依据。

三）按照逻辑学的要求的临床诊断依据：
导读：注意这里是重要的临床思维！
四）临床疾病的诊断模式：
提示：鉴别诊断的充分性与临床诊断的准确性
绝大多数情况下临床疾病的确诊是建立在充分、详尽的鉴别诊断基础上，这是因为临床上多采用的是类比推理+ 选言推理（相容选言推理）
五）鉴别诊断的充分性与临床诊断的准确性：
临床诊断上犯错误的机会比较多，误诊和漏诊比较多，很重要一点是临床诊断不够全面不够充分。

不够全面是没有充分的考虑到各种可能的需要鉴别疾病，不够准确是做鉴别诊断的依据不够充分，所以绝大多数情况临床疾病确诊，需要建立在充分鉴别诊断上
六）临床诊断基本原则：
1) 诊断一元化和多病并存问题：
诊断原则是尽量用一个诊断来解释临床病人所出现的各种的症状、体征和实验室、特殊检查所得到的结果，不要每个症状诊断一种疾病，实际上外在的，看起来没有联系的现象，实际上常常是一种疾病不同的表现。

但也可能同一个人会存在多种疾病，一个COPD的病人，既有呼吸问题，又有心脏问题，又有肾脏问题，也可能是多种疾病同时存在。

所以在临床上如果不能用一个疾病来解释病人的各种表现的话，那么这种情况下，也要考虑到多种疾病并存的问题，一个主要诊断的同时，还要合并有其他疾病。

2) 正确认识常见病、多发病和少见病、罕见病：
临床诊断首先要考虑当时当地的常见病或多发病，这样诊断的概率最高，常见、多发病不能解释时要考虑少见、罕见病。

不要把这两者对立起来，要辩证地来看。

更好的认识少见病、罕见病，才能够使对常见病的诊断，建立在更科学的基础之上，更加可靠。

3) 器质性疾病和功能性疾病的诊断：
确定一个功能性的疾病诊断时一定要除外器质性疾病，比如神经衰弱，睡眠不好，不要随便诊断为神经衰弱，一定要除外各种器质性疾病后诊断为功能性疾病。

4) 可治与不可治疾病同时存在时：
同时考虑到时首先要按照可治性疾病去治疗，比如说胸片CT上见块影，考虑结核、肺炎，也可考虑肿瘤，这种情况下，首先考虑按可治性疾病进行治疗，这样可以更快更好的挽救病人性命，如果考虑是晚期疾病，放弃治疗，可能就会给病人带来不可挽救的损失。

七）制订治疗方案（原则、方案、措施）：
原则：科学
合理：合乎疾病发生发展的病理
合乎药物的药理
合乎人群的情理、法理
确定切实可行的治疗目标
用药时考虑安全性、有效性、方便病人、少痛苦、卫生经济学举例：哮喘急性发作的住院治疗
1～2小时后再评估
八）患者出院后的工作：
1）病人诊治后的随访；
2）频度、间隔时间；
3）内容；
4）预后的判断。

二、循证医学
循证医学与传统经验医学的区别：
1）传统的临床医学理论多以经验和推论为基础，来源于上级医师、教科书、EBM，强调更严格科学的科学本质；
2）传统临床医学多着眼于某些客观指标（心率、血压、血糖等）诊断疾病或判断疗效；
3）EBM侧重于若干综合指标判断治疗效果，远期疗效、疾病事件，有效寿命，病死率，生命质量，卫生经济效益（投资/效益比）；
4）传统临床医学研究，样本较少，有一定局限性；
5）EBM要求多中心、大样本、前瞻性、随机、双盲、对照研究。

证据的级别：
A——基于RCT的系统评价或Meta分析，最高级别的证据
B——单个的RCT
C——设计良好的观察性研究（队列研究、病例—对照研究）
D——系统病例报告，低质量的队列研究及病例对照研究
E——专家共识、专家意见
————————————董碧菩主编《临床循证治疗手册—呼吸疾病》人民卫生出版社 2008年1版
总结
※综上所述，知悉临床思维具有普遍性和重要性，正确掌握临床思维模式，才能在其指导下做出准确科学的诊断和治疗以及预后评价。

其在临床工作中具有重要的指导意义。