胸部损伤

• 表现为进行性加重的呼吸困难和难以纠正 的低氧血症，常造成多器官功能障碍综合 征，是造成患者死亡的主要原因之一。 • 创伤后3 d 内，尤其24 h 内应高度警惕 ARDS 的发生。及时连续监测血氧饱和度， 必要时床旁照片结合动脉血气分析对早期 ARDS 诊断至关重要。
• 对于开放性胸外伤先闭合创口，张力 性气胸先行抽气减压并放置胸腔闭式 引流以解除胸内高压状态对呼吸循环 的影响。 • 对于多发肋骨骨折应用弹力胸带进行 固定，对于拟诊心脏、大血管损伤的 患者，不应做过多检查，在抗休克的 同时紧急开胸手术，修补穿透伤口， 解除心包填塞。
3 循环管理 • 休克是严重胸外伤早期死亡的主要原因， 故早期抗休克是抢救成功的关键。应快速 建立2条或2条以上的静脉通路，应尽量选 双上肢静脉、颈外静脉或锁骨下静脉，切 忌在受伤肢体远端输液，用最大套管针选 最大的血管快速输液、输血，补充血容量， 纠正失血性休克，在最初30min内快速输入 平衡盐溶液1000～1500ml，继之给予胶体 液及成分输血，以保证组织血流灌注及供 氧。
病理生理
• 闭合性损伤：轻者可仅有胸壁软组织挫伤 和（或）单纯肋骨骨折，重者多造成胸腔 内器官或血管的损伤，导致气胸、血胸， 甚至心脏挫伤、裂伤、心包腔内出血。
• 开放性损伤：重者可伤及胸腔内器官或血 管，导致气胸、血胸，严重者可危及生命， 甚至死于呼吸和循环功能衰竭。
临床表现
• 胸痛：是主要症状、多位于受伤部位，呼 吸时加重。 • 呼吸困难：多由于胸痛使胸廓活动受限， 分泌物或血液堵塞呼吸道，肺挫伤导致的 出血、瘀血或肺水肿或气胸、血胸导致的 肺膨胀不全等引起。多根多处肋骨骨时可 致呼吸困难加重。
2 、应急处理 即呼吸管理。 • 迅速脱去或剪开衣服，立即清除口腔及咽 喉部血块、呕吐物及分泌物，必要时用舌 钳牵拉出后坠的舌根或托起下颌，使呼吸 道通畅，给予高流量吸氧(4～6L/min)，改 善患者的缺氧状态 • 特别注意呼吸深度、频率、有无鼻翼扇动、 口唇发绀等呼吸困难和缺氧表现，动态观 察血氧饱和度变化。如呼吸表浅、减慢、 血氧饱和度不能纠正及昏迷病人呼吸道分 泌物较多，不易经口腔及鼻腔吸出时，应 即行气管插管或气管切开，机械辅助呼吸。
胸部创伤病因和分类
• 胸部暴露面积较大，容易受到来自外界的 损伤。胸部损伤约占全身创伤的1/4，且常 为复合性损作。
• 闭合性损伤：指胸部损伤未造成胸膜腔与 外界相通。多因暴力挤压、冲撞、摔伤、 坠落所致。若暴力挤压胸部的同时向静脉 传导，可使静脉压骤升，导致头、颈、肩 和胸部毛细血管破裂。高压水浪、气浪冲 击胸部则可致肺爆震伤。 • 开放性损伤：指胸部损伤造成胸膜腔与外 界相通。多因火器或锐器所致。
护
理
1 、体位及对症处理 • 血压平稳无禁忌的患者可取半卧位；休克 或昏迷患者应取平卧头偏一侧位，以防血 块、呕吐物、分泌物堵塞呼吸道引起窒息； • 严重肺挫伤或支气管断裂的患者，禁忌健 侧卧位，以防伤侧积血流入健侧支气管引 起窒息； • 予胸带行胸廓外固定，以限制其呼吸时胸 部震动，对于肋骨骨折患者，外固定可明 显减轻疼痛，疼痛剧烈者遵医嘱应用镇痛、 镇静药物。
• 严重胸部损伤时，以抢救生命为首要原则 1、非手术治疗 • 保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物 和呕吐物，改善呼吸。按损伤部位、范围 和性质给予相应处理，如胸穿、胸腔闭式 引流和封闭伤口等。 • 维持有效血容量：根据病情补液、输血浆 或输血，防休克。 • 镇痛和预防感染
2、手术治疗：主要为剖胸探查术，可根据损 伤部位及程度给予相应处理。 手术指征： • 心脏大血管损伤 • 严重气管、支气管损伤或肺裂伤 • 胸膜腔内进行性出血 • 食管破裂 • 胸腹联合损伤 • 大块胸壁缺损 • 胸内存留较大异物
胸部损伤
易艳清
胸部解剖生理
• 胸部的组成 胸 壁 胸 膜 胸 内 脏 器
• 胸壁：胸椎、胸骨、肋骨、肋间组织 骨性胸廓具有支撑、保持胸内器官和参
与呼吸的作用。
• 胸膜：是附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜Biblioteka Baidu 包裹肺并深入肺叶间隙的是脏胸膜。而遮盖胸壁、 横膈和纵隔的是壁胸膜。二者在肺门外相连接， 相互移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔，为 一潜在密封腔隙。
• 正常腔内呈负压 吸气时：负压增加（-8~-10cmH2O） 双肺扩张 回心血量↑，肺血流量↑ 深吸气负压可升到３０－４０cmH2O
呼气时：负压变小（-3~-5cmH2O） 促进肺静脉血流入左心房
• 胸内脏器： 心脏大血管 气管 食管 肺
维持正常通气功能，除神经支 配外，取决于以下诸因素
◆ 胸部结构的完整 ◆ 肋间肌及膈肌的正常运动 ◆ 胸膜腔负压的保持 ◆ 呼吸道通畅
• 咯血：肺或支气管损伤者可表现为痰中带血 或咯血。咯血出现早且量多者多由于大支气 管损伤所致，而小支气管或肺泡破裂导致肺 水肿、毛细血管出血者则多咳泡沫状血痰。
• 休克：损伤致胸腔内大量出血者可因血容 量骤降、胸腔内大量积气，特别是张力性 气胸时阻碍静脉血回流、心包腔内出血致 心脏压塞或严重疼痛等而出现休克症状， 病人表现为心率加快、血压下降和皮肤湿 冷等。
• 在危急情况下，自体血回输是抗休克的有 效方法，可将胸腔内血液经抗凝、过滤后， 予以立即回输，同时给予地塞米松及预防 性应用抗生素，整个抢救过程中要确保输 液畅通，是增加有效循环血量纠正休克的 基本措施。
4 、胸腔闭式引流护理 5 、并发ARDS的护理 • 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是重型胸外伤 患者主要并发症，死亡率高达70 %。严重 胸外伤常造成广泛的肺挫伤，使肺毛细血 管受损，血管通透性增高，从而产生肺泡 和肺间质水肿，导致ARDS的发生。 •
辅助检查
• 1、实验室检查：血常规检查显示血红蛋白 和血细胞比容下降，若继发感染，血白细 胞计数增高。 • 2、影像学检查：胸部X线检查可明确有无 肋骨骨折及其部位、性质、有无气胸、血 胸或肺萎陷。 • 3、诊断性穿刺：行胸膜腔或心包腔诊断性 穿刺，可Ｃ以判断有无气胸、血胸或心包 腔积血。
处理原则