胸腰椎骨折及其护理

胸、腰椎骨折及其护理要点骨折是指由于外伤或病理等原因致使骨质部分或完全断裂的一种疾病。

其主要临床表现为：骨折部有局限性疼痛和压痛，局部肿胀和出现瘀斑，肢体功能部位或完全丧失，完全性骨折尚可出现肢体畸形及异常活动。

骨折分类——依据骨折是否和外界相通1．开放性骨折骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折。

因与外界相通，此类骨折伤口及骨折断端受到污染。

2．闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。

此类骨折没有污染。

依据骨折的程度1．完全性骨折骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。

横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、崁插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折及骨骺分离均属完全性骨折。

2．不完全性骨折骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。

依据骨折的形态1．横形、斜形及螺旋形骨折多发生在骨干部。

2．粉碎性骨折骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。

骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。

3．压缩骨折松质骨因压缩而变形,如椎体和跟骨。

4．星状骨折多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。

5．凹陷骨折如颅骨因外力使之发生部分凹陷。

6．嵌入骨折发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。

骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。

7．裂纹骨折如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。

8．青枝骨折多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。

9．骨骺分离通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。

依据骨折前骨组织是否正常1．外伤性骨折骨结构正常，因暴力引起的骨折，称之为外伤性骨折。

2．病理性骨折病理性骨折不同于一般的外伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。

依据骨折稳定程度1．稳定性骨折骨折端不易移位或复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。

如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折、压缩骨折、崁插骨折等。

2．不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。

股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。

依据骨折后的时间1．新鲜骨折新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2～3周以内的骨折。

2．陈旧性骨折伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。

依据解剖部位来：如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，关节内骨折等。

脊椎骨折臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折；少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。

病情严重者可致截瘫，甚至危及生命；治疗不当的单纯压缩骨折，亦可遗留慢性腰痛。

脊椎骨折-病理生理——每块脊椎骨分椎体与附件两部分。

可以将整个脊柱分成前、中、后三柱。

前柱包含了椎体前2/3，纤维环的前半部分和前纵韧带；中柱则包含了椎体的后1/3，纤维环的后半部分和后纵韧带；而后柱则包含了后关节囊、黄韧带及脊椎的附件、关节突和棘上以及棘间韧带。

中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前部，损伤脊髓，因此对每的脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。

胸腰段脊柱（胸10—腰2）处于两个生理幅度的交汇处，活动度又大，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见。

暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。

暴力的方向可以通过X、Y、Z轴。

脊柱有六种运动：在Y轴上有压缩、牵拉和旋转：在X轴上有屈、神和侧方移动；在Z轴上则有侧屈和前后方向移动。

有三种力量可以作用用于中轴：轴向的压缩，轴向的牵拉和在横面上的移动。

三种病因不会同时存在，例如轴向的压缩和轴向的牵拉就不可能同时存在。

因此胸腰椎骨折和颈椎骨折可以分别可以有六种类型损伤。

胸腰椎骨折的分类——1、单纯性契形压缩性骨折这是脊柱前柱损伤的结果。

暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成契形。

该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其尊稳定性。

此类骨折通常为高空坠落伤、足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部分压缩。

2、稳定性爆破型骨折这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。

暴力来自Y轴的轴向压缩。

通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。

3、不准定性爆破型骨折这是前、中、后三柱同时损伤的结果。

暴力来自Y 轴的轴向压缩以及顺时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂，由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。

4、Chaece 骨折为椎体水平撕裂性损伤。

以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤，例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。

而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与，这种骨折也是不稳定性骨折。

临床上比较少见；5、屈曲-牵拉型损伤屈曲轴在前纵韧带的后方，前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量损伤，中柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂，关节突脱位，半脱位或骨折，这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带，棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。

6、脊柱骨折-脱位又名移动性损伤。

暴力来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击，或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部，在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全破破坏，在损伤平面，椎沿横面产生移位，通常三个柱均毁于剪力，损伤平面通常通过椎间盘、同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折，当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁，这类损伤极为严重的脊椎损伤难免，预后差。

另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与黄突骨折，不会沉重脊椎的不稳定，称为稳定型骨折，特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。

脊椎骨折-创伤机制：多为传递暴力所造成，如高处跳下，部分由于直接暴力的打击所致。

根据暴力和脊柱所处位置的不同，分为过伸性损伤和过屈性损伤。

过伸性损伤较少见，常引起脊椎后方附件骨折。

过屈性损伤占多数，最易形成椎体压缩性骨折，或伴附件骨折。

脊椎骨折-临床表现：症状1.局部疼痛：胸腰椎骨折病人因腰背部肌痉挛、局部疼痛，不能站立或站立时腰背部无力、疼痛加剧。

2. 腹胀、腹痛：由于腹膜后血肿对自主神经的刺激，可有腹胀、腹痛、肠蠕动减慢等症状。

体征1.局部压痛和肿胀：损伤部位肿胀，有明显压痛。

2.活动受限和脊柱畸形：常变现为活动受限和后突畸形。

严重者常合并脊髓损伤，造成截瘫。

脊椎骨折-诊断检查1、检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。

2、注意多发伤，多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤，要先处理紧急情况，抢救生命。

3、检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤，胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。

检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应机制告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。

4、影像学检查有助于明确诊断，缺点损伤部位，类型和移位情况，X线摄片是首选的检查方法，老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折，因此必须注明摄片部位包括下胸椎（T10—12）在内，通常要拍摄正侧位两张片子，必要时加拍斜位片，在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折。

由于颈椎前方半头尾是一种隐匿性损伤，没有明显的骨折，普通的X线摄片检查时很容易疏忽掉而难以诊断。

如果仔细读片，仍可发现有四种特征性X线表现：（1）棘突间间隙增宽。

（2）脊椎间半脱位。

（3）脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧，上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显。

（4）下一节椎体前上方有微小突起表示有轻微的脊椎压缩性骨折。

X线检查有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况，凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。

CT检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少，CT片不能显示出脊髓损伤情况，为此必要时应作MRI检查，在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。

处理原则1、抢救生命2、卧硬板床3、复位固定4、腰背肌锻炼1、急救：如伤者仍被瓦砾、土方等压住时，不要硬拉强暴露在外面的肢体，以防加重血管、脊髓、骨折的损伤。

应立即将压在伤者身上的东西搬掉，脊柱骨折时常伴有颈、腰椎骨折。

2、颈椎骨折要用衣物、枕头挤在头颈两侧，使其固定不动。

3、如胸腰脊柱骨折，使伤者平卧在硬板床上，身两侧用枕头、砖头、衣物塞紧，固定脊柱为正直位。

搬运时需三人同时工作，具体做法是：三人都蹲在伤者的一侧，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，协同动作，将病人仰卧位放在硬板担架上，腰部用衣褥垫起。

4、身体创口部分进行包扎，冲洗创口，止血、包扎。

5、完全或不完全骨折损伤，均应在现场做好固定且防治并发症，特别要采取最快方式送往医院，在护送途中应严密观察。

（1）可疑脊柱骨折，脊髓损伤时立即按脊柱骨折要求急救。

（2）运送中用硬板床、担架、门板，不能用软床。

禁止1人抱背，应2～4人抬，防止加重脊柱、脊髓损伤。

（3）搬运时让伤者两下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线。

6、胸、腰、腹部损伤时，在搬运中，腰部要垫小枕头或衣物。

治疗原则护理评估健康史、身心状况、诊断检查1、术前评估（1）健康史和相关因素——受伤史（时间原因部位）、既往史与服药史（有无脊椎受伤和手术史，有无服药，剂量时间疗程）（2）身体状况——全身（生命体征与意识、排尿排便）、局部（有无皮肤破损、局部肤色和温度、有无活动性出血和其他复合性损伤迹象、感觉和运动状况、有无腹胀和麻痹性肠梗阻）、辅助检查——以判断病情和预后（3）心理和社会支持状况2、术后评估（1）感觉、运动和各项功能恢复情况；术后并发症情况；功能锻炼情况护理诊断㈠低效性呼吸型态或清理呼吸道无效——与呼吸肌神经损伤及活动受限有关；㈡躯体移动障碍——与神经肌肉损伤、肌无力及制动等有关；㈢自立能力障碍——与肢体瘫痪有关；㈣排便失禁、便秘、排尿异常——与括约肌功能障碍及肠麻痹、膀胱功能障碍有关；㈤有引起或加重脊髓损伤的危险——与脊柱骨折可能压迫脊髓有关；㈥疼痛——与脊柱骨折、软组织损伤及手术有关；㈦恐惧——与担心疾病的预后可能致残有关；㈧自我形象紊乱——与脊髓损伤所致截瘫有关；㈨体温调节无效——与自主神经功能紊乱有关；㈩营养失调（低于机体需要量）——与消化功能降低、病人心理影响有关；（十一）知识缺乏——缺乏有关功能锻炼的知识（十二）压疮——与长期卧床有关（十三）潜在并发症——肺部感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成护理目标：1病人未发生压疮、2病人未发生并发症或并发症发生后得到及时发现和处理护理措施1.保证皮肤完整性，预防压疮的发生。