腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术手术知情同意书
腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术手术知情同意书
姓名性别年龄住院号床号
患者因疾病需行腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术手术。
术前初步诊断：子宫切口妊娠
手术方式：腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术
患者拟定于年月日施行腹腔镜晓霞子宫切口妊娠病灶清除术手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1）麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病，严重时可危及患者生命。
2）术中出血多，可能需要输血治疗；导致费用增加。严重出血者可危及患者生命。
3）虽然按操作常规进行手术，由于病原病情复杂和特殊性可能发生脏器损伤，如大血管、肠管、膀胱、输尿管损伤，可能导致粪瘘、尿瘘等。特别是既往有手术史者。为抢救或治疗上述并发症或术中操作困难，术中可能中转开腹亦有可能行二次修补术。
4）行腹腔镜监测下清宫术或子宫切口妊娠病灶清除术，为预防大出血，可能行双侧子宫动脉阻断术。
5）术后HCG持续不降，可能需要进一步化疗或手术等。
6）术后可能出现子宫切口感染，如积极抗感染治疗，效果不好肯能切除子宫。7）如准备妊娠。需严格不孕一段时间（1年至1.5年）。
8）术后可能出现月经排除不畅，痛经等。
9）术后腹膜、肠管、大网膜粘连，可能发生包裹性积液、肠粘连、肠梗阻、腹胀、腹痛、下肢深静脉血栓形成、尿路感染、肺部感染等不良后果。
10）虽严格按照消毒常规操作，仍有发生切口感染的可能性。
11）腹膜外气肿，气体栓塞。若发生气体栓塞，严重者可危及患者生命。12）如术中使用高频电刀、超声刀、粘停宁属自费项目。
13）其他难以预料的意外情况。
14）如出现上述意外情况，可能导致费用增加，医保病人肯、可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
医生签字：
年月日
腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术手术知情同意书
腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术手术知情同意书 姓名性别年龄住院号床号 患者因疾病需行腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术手术。 术前初步诊断：子宫切口妊娠 手术方式：腹腔镜下子宫切口妊娠病灶清除术 患者拟定于年月日施行腹腔镜晓霞子宫切口妊娠病灶清除术手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1）麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病，严重时可危及患者生命。 2）术中出血多，可能需要输血治疗；导致费用增加。严重出血者可危及患者生命。 3）虽然按操作常规进行手术，由于病原病情复杂和特殊性可能发生脏器损伤，如大血管、肠管、膀胱、输尿管损伤，可能导致粪瘘、尿瘘等。特别是既往有手术史者。为抢救或治疗上述并发症或术中操作困难，术中可能中转开腹亦有可能行二次修补术。 4）行腹腔镜监测下清宫术或子宫切口妊娠病灶清除术，为预防大出血，可能行双侧子宫动脉阻断术。 5）术后HCG持续不降，可能需要进一步化疗或手术等。 6）术后可能出现子宫切口感染，如积极抗感染治疗，效果不好肯能切除子宫。7）如准备妊娠。需严格不孕一段时间（1年至1.5年）。 8）术后可能出现月经排除不畅，痛经等。 9）术后腹膜、肠管、大网膜粘连，可能发生包裹性积液、肠粘连、肠梗阻、腹胀、腹痛、下肢深静脉血栓形成、尿路感染、肺部感染等不良后果。 10）虽严格按照消毒常规操作，仍有发生切口感染的可能性。 11）腹膜外气肿，气体栓塞。若发生气体栓塞，严重者可危及患者生命。12）如术中使用高频电刀、超声刀、粘停宁属自费项目。 13）其他难以预料的意外情况。 14）如出现上述意外情况，可能导致费用增加，医保病人肯、可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。 医生签字： 年月日
宫腔镜手术知情同意书模板
宫腔镜手术知情同意书模板 患者姓名年龄床号住院号 术前诊断 手术指征 拟定手术名称 拟行麻醉方式拟定手术医师 拟定手术日期年月日 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照操作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承诺手术的效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于： □ 1.麻醉并发症（另由麻醉师详细告知）； □ 2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补； □ 3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补； □ 4. 术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等； □ 5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等； □6.用葡萄糖液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡； □ 7. 宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及 肠修补等； □ 8. .粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能； □ 9.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能； □ 10.子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，一次不能将肌瘤全切除，日后需配合
药物治疗或再次手术； □ 11输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液时可能发生输卵管破裂； □ 12.子宫内膜息肉切除后其他部位有发生可能； □ 13.术后病理报告若提示为恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定下一步治疗方案； □ 14.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出； □ 15. 静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡 □ 16.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅做探查术； □ 17. 术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血； □ 18.由于医学科学的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的并发症和意外； □ 19.术中还可能出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术； □20.本手术提请患者及家属注意的其他事项： 我已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解，并愿意承担手术风险，经慎重考虑，我决定做此手术。 我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分
腹腔镜手术前知情同意书
腹腔镜手术前知情同意书 患者姓名性别年龄床位住院号 手术日期术前诊断 手术指征 手术方式麻醉方式 患者须知：腹腔镜手术是一种微创手术。它通过在腹壁穿刺2～4个5～10mm的小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。手术后医师可能会用抗生素类药物预防感染。 腹腔镜手术虽然是微创手术，但手术后的数小时内仍需要避免任何活动，休息1～2天，一般情况下，可以在手术后第三天恢复较轻松的工作，可以适度活动。完全恢复到正常人的活动水平大概需要1～3周（根据手术大小等因人而异）。同所有常规手术一样，腹腔镜手术术中术后也有发生并发症的可能，这些可能包括： 1.麻醉意外：呼吸、心跳骤停，恶性高热等抢救无效。 2.出血：失血性休克，严重时导致死亡。 3.腹腔脏器损伤：腹壁血管损伤、腹壁血肿、腹腔内大血管损伤及膀胱、肠管、输尿管损伤等，必 要时需开腹手术修补和止血，严重时导致死亡。 4.气体栓塞，皮下气肿、高碳酸血症等。 5.术中如遇特殊情况有可能转为开腹手术。 6.术后感染，包括腹腔、腹壁，致腹壁切口不愈合，脓肿、肉芽形成，切口疝或瘘管形成。 7.血栓形成，栓子脱落引起各脏器如脑、肺栓塞，严重时导致死亡。 8.术后可能有肩部酸痛和腹胀、喉部不适。偶尔会有恶心、呕吐。 9.术中如无法保留输卵管，有切除输卵管的可能。 10.术中如保留输卵管，有术后宫外孕可能，需随诊治疗或再次手术可能。 11.继发不孕。 12.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。 13.患者强烈要求行输卵管保守手术，向患者交代，如果可以尽量给予行保守手术，但保守术后相对 异位妊娠的几率要增加，患者表示接受。 同任何常规手术一样，手术中、术后可能出现的并发症严重时可导致永久性残废甚至死亡。当手术中因为严重并发症或发现肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能。尽管这些可能极为罕见。 患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行手术；③我理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下： 时间患者签名患者家属签名 医师签名
妇科子宫切除手术知情同意书
妇科子宫切除手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！在您接受妇科子宫切除手术（以下简称手术）前，我们需要征得您的知情同意。请您仔细阅读以下内容，如有任何问题，请随时向医生提问。 1. 手术目的 手术的主要目的是移除您的子宫，根据医生的建议，这是为了治疗或缓解您目前存在的妇科疾病，例如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫脱垂等。 2. 手术过程 手术将在手术室中进行，在全身麻醉下进行。医生会通过腹部或进行手术。手术时间通常在1至2小时之间，具体时间会根据手术所需范围和复杂性而定。
3. 手术风险 手术虽然是常见的妇科手术，但仍然存在一定的风险。常见的手术风险包括： - 出血：手术可能导致大量出血，可能需要输血或进一步的手术处理。 - 感染：手术可能引发感染，可能需要抗生素治疗。 - 损伤：手术可能导致其他器官或组织的损伤，例如膀胱或尿道损伤。 - 麻醉反应：全身麻醉可能引发麻醉反应或过敏反应。 请注意，以上列出的风险并不详尽，具体风险取决于您个人情况、手术的复杂性以及医生的技术水平。 4. 术后恢复与注意事项 手术后，您可能需要住院观察一段时间。医生会根据您的具体情况提供恢复建议，并可能包括以下方面：
- 休息与恢复：手术后需要充分休息和遵守医生的活动限制。 - 饮食与药物：遵守医生关于饮食和药物使用的建议，以促进恢复。 - 外伤防护：避免进行剧烈运动或提重物，尽量保护切口不受外伤。 5. 替代方案 在您明确同意手术前，医生将向您详细说明其他可能的治疗方案，包括保守治疗和其他手术选择。请理解，针对您的状况，手术可能是最适合的治疗方法，但您有权选择其他方案。 6. 后续随访与危险信号 手术后，您需要定期进行随访，以确保恢复顺利。请了解以下可能表明并发症或问题的危险信号： - 剧烈腹痛 - 异常出血 - 发热
剖宫产手术知情同意书
剖宫产手术知情同意书 姓名：年龄：床号：住院号： 术前诊断: 手术指征: 尊敬的孕妇及家属，孕妇因上述诊断原因需要行剖宫产手术终止妊娠，现将手术过程中可能发生的意外及手术后可能出现的并发症告知如下: 一、拟采取的手术方式:了宫下段剖宫产术: 二、拟施手术方案可能发生的母儿意外及并发症。 1、可能出现麻醉意外，详见麻醉同意书。 2、术中、术后大出血，可能发生失血性休克，危及产妇生命，需输血，行宫腔纱条填塞，甚至切除子宫。 3、羊水栓塞、DIC、心脑血管意外，导致产妇死亡。 4、术中损伤周围脏器，如膀胱、输尿管、肠管，需要扩大千术范围或者再次手术。 5、子官切口及腹部切口血肿、感染、脂肪液化，切口延期愈合、裂开，晚期产后出血。 6、术后可能发生血栓性疾病:如肺栓塞、双下肢静脉栓塞;远期腹壁子宫内膜异位症、肠粘连、肠梗阻等。 7、新生儿损伤、窒息、死亡:剖宫产手术并不能完全避免胎儿发牛损伤的可能性，包括皮肤挫裂伤、神经损伤、颅内出血等情况，且某些新生儿由于肺部发育不成熟(如糖尿病、早产等因素存在时)容易出现窒息，甚至新生儿死亡;新生儿畸形不能除外。 8、术后避孕，再宇需问隔3年以上，且再次剖宫产率增大，可达粘连，增加手术难度及风险。 9、术中是否要求/结扎输卵管: 10、其他: 11、术中必要时斋使用特殊药物，如欣母沛，此药价格昂贵。 12、除上述情况外，本例手术尚有川能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如:有可能发生罕见、月前尚未发生过、尚无医学报道的意外情况。 我明白在本次手术中，有不可预见的情况下，可能需要附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全部所需费用。 我和（或）受托人对以上.诊断、拟施于术方案、于术目的、必要性及术中术后可能发生的情况是否知情: ，是否同意或要求上述于术治疗方案: 孕妇/受托人签字: 与患者关系: 签字时间: 年月日时分 谈话医师:谈话时间: 年月日时分
宫腔镜手术同意书
妇科子宫腔镜检查与手术知情同意书 姓名性别年龄门诊号住院号 术前初步诊断： 因病情需要，建议您采用以下手术治疗方案 □宫腔镜检查术( Hysterosopy) □宫腔镜子宫腔粘连切开术(TCRA) □宫腔镜子宫内膜电切术(TCRE) □宫腔镜宫腔内异物取出术(TCRF) □宫腔镜子宫粘下肌瘤切除术(TCRM) □宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS) □宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP) □其他 现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗，以便提高疗效、减轻副作用、减少并发症和后遗症。宫腔镜检查和手术是一种借助于宫腔镜进行宫颈管、宫腔内手术操作的侵入性检查与治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症： 1、麻醉意外及麻醉相关的其他并发症、后遗症(详见麻醉同意书)。 2、必要时进行术中冰冻病理检查，若报告为“恶性”则需扩大手术范围或请相关专家协助手术，如切除子宫、单侧或双侧附件、大网膜、阑尾、腹膜后淋巴结、肠管等。但冰冻病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，治疗不足者术后需再次手术、或补充化疗、放疗等。 3、术中、术后出血，必要时输血、血液制品，可致血源性疾病(详见输血同意书)。严重者需要切除子宫。 4、术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等)、水中毒、空气栓塞等，严重者危及生命。 5、术时可能损伤邻近脏器，如肠管、尿道、膀胱等。必要时需开腹手术治疗。 6、必要时使用贵重药品、器械或仪器。 7、其他 对于以上可能出现的意外情况和手术并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待，大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。 经医生解释，我们对患者的病情，预后、治疗方案以及上述可能出现的副反应、并发症、后遗症等相关问题已完全知情并理解，自愿选择手术方案，并愿意积极配合各项医疗工作。 患者：家属/法定监护人：日期： 医师：日期：
腹腔镜手术的知情同意书
腹腔镜手术的知情同意书 尊敬的患者： 您好！在您即将接受腹腔镜手术之前，我们需要您充分了解手术的相关信息和可能的风险，并做出知情同意。请您仔细阅读以下内容： 手术目的 腹腔镜手术是一种微创手术技术，通过腹腔镜器械，医生可以观察和操作腹部内脏器官，进行诊断和治疗。本次手术的目的是为了[在此处填写手术目的]。 手术步骤 腹腔镜手术将在全身麻醉下进行。医生将在您的腹部进行小切口，然后插入腹腔镜器械和摄像头，以便观察和治疗所需的部位。手术结束后，小切口将被缝合。 可能的风险和并发症
腹腔镜手术是一种相对安全的手术技术，但仍然存在一些风险 和并发症，包括但不限于： - 出血：手术过程中可能出现出血，可能需要进行输血或其他 止血措施。 - 感染：术后可能出现手术切口感染等感染并发症。 - 损伤：在手术过程中，可能会损伤到腹部器官、血管或神经，可能需要转为开腹手术进行修复。 - 血栓形成：手术后可能出现血栓形成导致深静脉血栓。 - 麻醉风险：全身麻醉有一定的风险，可能引发呼吸困难、心 脏问题或过敏反应。 其他注意事项 在手术前，您需要完成一系列的术前准备，包括禁食、停药等。请您按照医生的指示提前做好准备。 请注意，以上仅介绍了部分可能的风险和并发症，实际情况可 能因个体差异而有所不同。如果您还有其他疑问或需要进一步了解，请随时向医生提问。
我已经充分了解并理解了以上内容，在理解手术目的、可能的风险和并发症的基础上，同意进行腹腔镜手术。 患者签名：________________ 日期：________________ 亲属或监护人签名（如适用）：________________ 日期：________________
异位妊娠手术知情同意书
异位妊娠手术知情同意书 尊敬的患者：您好! 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。帮助您了解相关知识，做出选择。 患者姓名：性别：年龄： 科室：床号：住院号： 【术前诊断】异位妊娠 【建议拟行手术名称】腹腔镜孕端输卵管切除 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.保守治疗：是异位妊娠的治疗方式之一，但据您目前病情进行评估不具备保守治疗指征； 2.腹式孕端输卵管切除，即开腹行孕端输卵管切除，腹部切口较腹腔镜大，手术时间较腹腔镜长。 【患者自身存在的高危因素】 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、麻醉意外、心脑血管意外、危及生命 □2、伤口愈合不良，延期愈合，感染，腹壁遗留永久性疤痕 □3、损伤邻近脏器，如膀胱、输卵管、肠管等，需行相应修补术、术后遗留口功能障碍 □4、术后肠粘连、肠梗阻、静脉炎、栓塞性疾病（如肺栓塞、脑栓塞、下肢静脉栓塞、严重时危及生命）等并发症 □5、如果术后病检为恶性肿瘤，则需追加化疗或放疗，且预后差，有复发及再次手术可能 □6、高碳酸血症、二氧化碳栓塞、皮下气肿、纵膈气肿、远期出血等 □7、腹腔内出血多，导致休克，危及生命，虽经抢救，手术仍无法挽救生命 □8、腹腔内出血多致贫血，需自体血回输或输血治疗，术后可能出现栓塞性疾病□9、手术对生育有一定影响：如子宫切除后无月经，丧失生育能力，输卵管、卵巢切除术后可影响生育，影响女性内分泌功能 □10、术中切除一侧输卵管——受孕率降低 □11、持续性宫外孕 □12、继发不孕 □13、再次宫外孕 □14、术中可能切除一部分宫角，术后子宫瘢痕形成，影响下次妊娠分娩 □15、术中、术后无法预计的不良后果 其他：
妇科腹腔镜手术知情同意书
妇科腹腔镜手术知情同意书 姓名: _______ 性别： _年龄：_____ 科室： _病历号: 诊断：__________________________ 手术名称：______________________ 手术目的：___________________ 麻醉方法：___________________ 术中、术后可能出现的问题及解决方法： 1 、麻醉意外——及时抢救。 2 、心脑血管意外一一及时抢救。 3 、出血（术中、晚期出血）——及时止血，补液，必要时输血。 4 、周围脏器损伤（肠管、输尿管、膀胱等）一一尽量避免，及时修补。 5 、术中剖视标本一一必要时送冰冻病理，若恶性则扩大手术范围。 6 、盆腹腔感染，切口感染、延期愈合一一抗感染，伤口理疗，换药，二次缝合。 7 、术后肠粘连、肠梗阻一一早期下床活动，胃肠减压，必要时开腹手术。 8 、术后血栓形成、肺栓塞一一及时抢救，溶栓治疗等。 9 、术后病理回报为恶性一一二次手术，放、化疗。 10 、子宫内膜异位复发一一药物巩固治疗，再次手术。 11 、术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染一一对症治疗。 12 、皮下气肿、血肿，气胸，气体栓塞一一对症，抢救。 13 、中转开腹。 我们会尽力避免并及早发现上述意外情况的出现，并全力抢救。您及您的家
属在诊疗过程中应遵守国家、医院及科室的规定。请您认真仔细阅读以上条款，充分理解并同意承担风险，是否同意请签字。 医师所说以上情况我已听懂、明白，我们对以上可能出现的情况表示理解, 并愿意承担相应风险。 患者及家属对手术的意见：____________________ 患者签字：_________________ 患者家属签字: ___________ 与患者关系：___________ 签字时间: 年月曰时 谈话医师签字：__________________ 主治医师：__________________ 签字时间: 年月曰
手术知情同意书四篇
手术知情同意书四篇 篇一：介入手术知情同意书 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下 进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。 （三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生
存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 4.其他： 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等； 6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
(完整word版)腹腔镜手术知情同意书
(完整word版)腹腔镜手术知情同意书 腹腔镜手术知情同意书 患者信息 患者姓名：[请填写患者姓名] 性别：[请填写患者性别] 年龄：[请填写患者年龄] 联系[请填写患者联系电话] 身份证号码：[请填写患者身份证号码] 操作目的和方法 根据您的病情，经过医生的诊断与评估，决定为您进行腹腔镜手术。腹腔镜手术是一种微创手术方法，通过在腹部穿刺放置腹腔镜，通过显微摄像头的引导下进行手术操作。 手术风险 腹腔镜手术有一定的风险，包括但不限于： 1. 麻醉风险：可能出现过敏反应、呼吸系统抑制等麻醉相关风险。
2. 出血和感染：手术过程中可能发生出血或感染，可能需要进一步处理或抗生素治疗。 3. 内脏器官损伤：手术过程中可能误伤脏器，可能需要进一步修复或转开放手术。 4. 血管和神经损伤：手术过程中可能损伤血管或神经，可能需要进一步处理或修复。 5. 输尿管损伤：手术过程中可能损伤输尿管，可能需要进一步处理或修复。 6. 肠道梗阻：手术后可能出现肠道梗阻，可能需要进一步处理或手术干预。 7. 其他风险：手术过程中可能存在其他未知的风险。 手术效果和预期结果 腹腔镜手术可以有效治疗您的病情，但结果会因个体差异而有所不同。医生会根据实际情况尽力达到最佳手术效果，但无法保证手术结果的绝对成功。 替代方案
除腹腔镜手术外，还存在其他手术和治疗方案，包括但不限于传统的开放手术及药物治疗。医生已经与您讨论过这些替代方案，并认为腹腔镜手术对您来说是最适合的选择。 同意 我已经充分理解上述内容，已经与医生进行过充分的沟通和讨论，对手术风险、效果和替代方案有了合理的认知，同时了解手术过程中可能存在的风险和并发症。在明确了解这些风险后，我同意接受腹腔镜手术。 患者签名：___________________ 日期：___________________
腹腔镜手术知情同意书
××医院 腹腔镜手术知情同意书 姓名性别 出生日期病历号 1.这是一份有关腹腔镜手术的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您/ 家属进行腹腔镜手术的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行手术。 2. 由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡。您有权知道该手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术。在该手术实施前的任何时间，您/家属都有权接受或拒绝本次手术。 3. 您/家属的主诊医生：经管医生是， 4. 目前的诊断； 拟施行的手术名称： 5. 医生会向您解释以下内容。 4.1 手术的性质、目的、预期的效果：腹腔镜手术是一种微创外科手术， 俗称“钥匙孔”手术，被誉为极有前途的医学发展领域。其最大的 优点是手术创伤小，脏器功能干扰轻，患者痛苦轻，住院时间短，深 受广大患者的欢迎。 4.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于： (1)麻醉意外。 (2)造气腹和穿刺套管针所致并发症。 (a)皮下气肿、气胸、纵隔气肿、气体栓塞等，发生率约为 4.0%～13.0%。 (b)误伤腹腔内脏，发生率为0.1%～0.4%。 (c)血管损伤，发生率为0.2%～2.0%。 (d)高碳酸血症，发生率<0.1%。
(3)术中操作所致并发症。 (a)术中大出血(1.00%),严重者休克乃至死亡(0.03%)。 (b)误伤病变部位周围脏器(实质性，空腔脏器),因胆管崎形 等致胆管损伤的发生率约为0.48%。 (c)若于术中发现异常情况，如病变为胆总管结石、恶性肿瘤 或腹内粘连严重，则需要中转开腹，发生率为1.20%~ 6.90%。 (d)术中可能需行胆管造影。 (4)术后并发症。 (a)胆漏、肠瘘(发生率为0.50%～1.00%)、胰腺炎甚至全腹膜 炎，需再次住院行手术治疗。 (b)术后腹腔内大出血，必要时需要输血(发生率为0.50%)。 (c)戳孔感染(发生率为0.19%～0.25%)。 (d)粘连性肠梗阻。 (5)由于个体差异，可能出现下列难以预料和防范的意外或并发症。 (a)因术前脑、心、肺、肾、肝、胰等重要脏器功能不全或糖尿病 等，发生重要脏器功能衰竭。 (b)其他： 4.3 基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规 范，采取下列防范措施来最大限度地保护患者安全，尽可能使治疗过程顺利完成。具体措施如下。 (1)术前：①认真评估患者，选择合适的手术方案。②完善各项必 需的术前检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、术前免疫全 套、心电图、胸片及CT等。③根据基础疾病进行针对性治疗。 (2)术中：①严密监测生命体征变化，保持生命体征平稳，备齐各种 急救设备，随时处理术中出现的各种情况。②仔细操作，动作 轻柔、准确。③严密止血。 (3)术后：严密监测生命体征及手术部位变化，并有针对性地使用 抗炎、止血等药物进行对症治疗。 (4)必要时请相关科室会诊，协助治疗。 (5)其他：
剖宫产手术知情同意书
××医院 剖宫产手术知情同意书 姓 名 出生日期 性 病 历 住院日期： 手术日期： 年 月 日 术前诊断； 拟定的手术方式； 拟行的麻醉方式： 简要病史： □手术指征： □目前暂无剖宫产手术指征。产妇及家属坚决要求剖宫产结束分娩。现已 向产妇及家属说明，剖宫产比自然阴道分娩的风险高，术中或术后并发症 或意外等发生率相对增高。 由于医疗条件和个体差异，剖宫产可能出现并发症和意外，包括但不限于以 下方面。 (1)手术对母体的影响：①麻醉意外(见麻醉知情同意书);②术后切口持续 不适感；③切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等；④产后出血， 休克，弥散性血管内凝血，大量输血；⑤子宫切除；⑥羊水栓塞；⑦术后血栓栓塞 性疾病；⑧输尿管、膀胱、直肠等周围脏器损伤，肠粘连，肠梗阻；⑨各种因素导致 孕产妇死亡的可能；⑩产后恶露持续时间久，易导致感染；①心肺功能衰竭，呼 吸、心搏骤停；②胎盘、胎膜残留，胎盘粘连植入；③产后精神异常；④其他。 (2)手术对新生儿的影响：①剖宫产儿综合征；②新生儿窒息、低血糖症、败 血症、黄疸，新生儿住院的风险增加；③新生儿产伤；④新生儿畸形；⑤其他。 (3)剖宫产对再次妊娠和生育的影响：①再次妊娠分娩时剖宫产手术的可 能性增加；②再次妊娠或分娩时有子宫破裂的风险；③再次妊娠时有前置胎盘、 胎盘粘连甚至胎盘植入的风险；④再次妊娠时有子宫瘢痕部位妊娠的风险； ⑤其他。 (4)远期并发症：①有子宫内膜异位症、子宫憩室、月经不规则、不孕、异位 妊娠等；②如行输卵管结扎，术后可能影响卵巢功能、输卵管积液、再通、异位妊 别 号
娠等；③其他。 本次手术/操作可能引起您/家属的疼痛，疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。 您对术后镇痛的意见：□不需要□需要 镇痛方式：静脉P C A □硬膜外P C A □静注镇痛药□肌注镇痛药□口服镇痛药 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定(要求)做剖宫产手术。 我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,以取消本手术同意书的决定。 □患者口授权人签字： 医师签字； 科主任签字；指印(□右食指指印□左食指指印) 时间：年月日时分时间：年月日时分时间：年月日时分
腹腔镜子宫切除手术同意书
安康市汉滨区第一医院妇科 腹腔镜（次）全子宫切除术知情同意书患者姓名性别年龄 科室及病区床号住址 尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！ 患有，仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）； 2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血 管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查； 严重者危及生命； 3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式； 4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 5)二氧化碳气腹造成的并发症：高碳酸血症、气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩 背部疼痛等； 6)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾 患之病人较易发生。如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大 量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、 瘘管及窦道形成等等。 7)肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，电器械可 能损伤肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘， 可能造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。 8)泌尿道损伤： a)尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。 b)输尿管梗阻或损伤：可能会造成后续肾脏受损，须安放双J管及剖腹探查。 c)膀胱受损：如行子宫切除时，须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离，因此可 能造成膀胱损伤或穿孔，而有血尿的症状。