慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency)

慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency)

任何疾病(包括肾脏及某些全身性疾病)，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，这种情况称之为慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)。

一、病因(Etiology)

凡能引起慢性肾实质破坏的疾病都可导致CRI，其中以慢性肾小球肾炎最为多见。慢性肾功能不全的病因分类如下：

1.肾实质病变：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、多囊肾、肾结核、肾肿瘤等。

2.肾血管疾患：良性/恶性肾小动脉硬化、糖尿病肾小动脉硬化症、结节性动脉周围炎等。

3.慢性尿路梗阻：尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等

二、发病过程(Progress)

CRI的病程进展是进行性加重的，可分为代偿期和失代偿期。

(一)代偿期(Compensation stage)

由于肾脏具有强大的代偿能力，在慢性肾脏疾病的开始阶段，肾实质破坏较轻，未受损的肾单位发挥代偿功能，因此，肾泌尿功能基本正常，尚能维持内环境的稳定，无临床症状。内生肌酐清除率在正常值

的30%以上，血液生化指标无异常。但肾脏储备能力降低，在突然增加肾脏调节负荷（如感染和水、钠、钾负荷突然增加时），则发生内环境紊乱。

（二）失代偿期(Discompensation stage)

包括肾功能不全期、肾功能衰竭期、尿毒症期。

慢性肾功能不全的发展阶段

内生肌酐清除率

氮质血症

临床表现

代偿期

>正常值的30%

无

内环境基本稳定,无临床症状

失代偿期

肾功能不全期

正常值的25%～30%

轻或中度

多尿、夜尿、酸中毒、轻度贫血与乏力

肾功能衰竭期

正常值的20%～25%

较重

夜尿多,严重代谢性酸中毒,严重贫血,低钙,高磷,高氯,低钠血症,尿毒

症的部分中毒症状

尿毒症期

<正常值的20%

严重

全身性严重中毒症状,明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱,继发性甲状

旁腺功能亢进

三、发病机制(Pathogenesis)

(一)健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)

在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存的部

分肾单位轻度受损或仍属正常，称之为健存肾单位(intact nephron)。在代偿期，健存肾单位发生代偿性肥大，通过增强其功能来进行代偿，维持内环境稳定。随着疾病的进展，健存肾单位日益减少以致无法代

偿时，临床上出现肾功能不全的症状。

(二)矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)

慢性肾脏疾病晚期，随着健存肾单位和肾小球滤过率的进行性减少，

体内某些溶质(如磷)增多。作为机体的代偿性反应，可通过分泌某些

体液因子(如甲状旁腺素，PTH)来提高这种溶质在单个肾单位的排泄率。

这种体液因子的适应性分泌增多虽然通过加强上述某种溶质的排泄而

使其在体内的滞留得到了"矫正"，但这种体液因子分泌增多会对机体

其它一些生理功能产生不良影响(如PTH的溶骨作用)，使内环境产生另

外一些"失衡"。

(三)肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltration hypothesi s)

部分肾单位功能丧失后，健存肾单位的肾小球毛细血管血压和血流量

增加，从而导致单个健存肾单位的肾小球滤过率增多。长期负荷过重

会导致肾小球发生纤维化和硬化，因而促进肾功能不全的发生。

(四)肾小管-间质损伤(Renal tubule-interstitium injury)

慢性肾脏疾病患者肾形态学研究表明，肾功能损害程度与慢性肾小管-

间质的病理变化关系密切。残存肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管，在慢性肾衰竭时发生代谢亢进，细胞内钙含量增多，自由基产生增多，导致肾小管和间质细胞的损伤。

肾小管-间质的纤维化均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤

维化是慢性肾功能衰竭的主要原因。因为：①间质的纤维化和肾小管

萎缩可导致球后毛细血管的阻塞，毛细血管流量减少，肾小球滤过率

降低；②肾小管萎缩导致无小管肾小球形成，血流不经滤过直接经静

脉回流，使肾小球滤过率进一步下降。

四、机能及代谢的变化(Alteration of function and metabolism)

(一)泌尿功能障碍(Uresis dysfunction)

1.尿量的变化(Alteration of urine volume)

(1)夜尿(nocturia) 正常成年人每日尿量约为1500ml，白天尿量约占总尿量的2/3。CRI患者早期即有夜间排尿增多的症状，甚至超过白天尿量，称为夜尿。机制：平卧后肾血流量增加导致原尿生成增多及肾小管对水的重吸收减少。

(2)多尿(polyuria) 24小时尿量超过2000ml称为多尿。慢性肾功能衰竭早期，24h尿量一般在2000～3000ml。

慢性肾功能衰竭多尿的发生机制

慢性肾功能衰竭多尿的发生机制

(3)少尿(oliguria) 当健存肾单位极度减少，尽管残存的单个肾单位生成尿液仍多，但每日终尿量可少于400ml。

2.尿渗透压的变化(Alteration of urine osmotic pressure)