疾病查房

疾病查房教案

查房题目：1、慢性肾功能不全肝硬化失代偿期、腹水高血压病3级（极高危）

查房对象：内二科15床陆锦棉

主查人职称：护士

学时：2小时

查房目标：1、掌握慢性肾功能不全的临床表现和护理

2、掌握慢性肾功能不全的分期、发病机理

3、掌握高血压病的分级

4、掌握肝硬化腹水的护理

重点分析内容：1、慢性肾功能不全的分期、高血压的分级

2、慢性肾功能不全、高血压的定义

3、慢性肾功能不全的临床表现、护理

拟提问题：1、慢性肾功能不全的定义、分期

2、高血压的定义、分级

3、慢性肾功能不全的临床表现

4、肝硬化腹水的饮食指导

5、肝硬化的临床表现

小结：

通过这次查房，我们完成了查房目标，掌握了慢性肾功能不全的临床变现和护理，也掌握了慢性肾功能不全的不同时期的血肌酐和血尿素氮值，进一步熟悉了慢性肾功能不全的病因和诱发因素，了解了肝硬化腹水的饮食指导和临床表现。

疾病查房

时间：2011-7-30

主持人：蒋云花

责任护士：唐洁

参加人员：

病人姓名：陆锦棉

床号：7-15床

住院号：11151940

诊断：慢性肾功能不全肝硬化失代偿期、腹水高血压病3级（极高危）

主持人：非常感谢大家能准时参加这次会议，今天我们来共同探讨7-15床陆锦棉这份病案，下面请责任护士汇报病史。

唐洁责任护士：患者陆锦棉，男，71岁，诊断：慢性肾功能不全肝硬化失代偿期、腹水高血压病3级极高危。患者因双下肢浮肿三年余、腹胀伴尿少20余天入院，检：T：36.3摄氏度，P70次/分，R20次/分，BP 188/110mmHg，神志清楚，呼吸平稳，贫血貌，浅表淋巴结未及异常肿大，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率70次/分，可及早搏2-3次/分，腹略隆，中上腹有轻压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音5次/分，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性浮肿。主诉腹胀。跌倒/坠床高危评分：4分，压疮高危评分21分。入院后予以低盐低脂优质蛋白饮食，卧床休息，陪护一人，协助其生活护理，监测血压变化，降压、护肝、肾及利尿（0.9%生理盐水+托拉塞米10mg静推）等对症治疗，复测血压160/100mmHg.入院后急查血气分析：PH7.240,二氧化碳分压22.7mmHg,氧分压101.9mmHg,实际碳酸氢盐9.5 mmol/L,标注碳酸氢浓度12.8mmol/L,细胞外液剩余碱-17.9mmol/L,全血剩余碱-15.8mmol/L,二氧化碳总含量10.2mmol/L,提示代谢性酸中毒予碳酸氢钠纠酸。急诊肾功能电解质示：尿素41.80mmol/L,肌酐563umol/L,钾离子7.3mmol/L,氯离子124mmol/L,钙1.99 mmol/L,血钾高，予呋塞米针静推、葡糖糖酸钙针静滴、高糖、胰岛素针降血钾治疗。血常规示：中性粒细胞百分比89.5%，红细胞计数1.53*1012/L,血红蛋白48g/L,血小板计数78*109贫血较重，考虑肾性贫血，血钾偏高，暂不输血治疗。凝血系统示：部分凝血活酶时间22.5秒，D-二聚体1006 ug/L，考虑有血栓形成可能，与肾功能不全有关，腹水常规+生化示：有核细胞计数500.0*106/L，李凡他试验阴性，考虑漏出液。7月15日17：30患者肾功不全、高钾血症，经药物治疗，尿量仍少，共200ml,有可能发生高钾血症致心跳骤停可能，必要时需血透治疗，予告病重，改一级护理。7月16日11：22钾离子6.4mmol/L，继续予呋塞米针、高糖、胰岛素降血钾治疗。7月17日13：30患者诉胸闷，予鼻塞吸氧3升/分，5%GS50ml+鲁南欣康针20mg微泵静推5ml/h，14：30患者胸闷好转，16：00钾离子5.5mmol/L。7月18日9：30鲁南欣康针组微泵结束，主诉无胸闷。7月19日10：00钾离子4.7mmol/L。7月20日9：00予促红细胞生成素10000u皮下注射，，15：20予输“O”型RH阳性红细胞悬液1.5u，输血过程顺利，无不良反应发生。7月22日主诉腹胀明显有肛门排气排便，予皮硝200g外敷后腹胀好转，血检：RBC1.65*1012/L,HGB51g/L,PLT79*109/L。患者文盲，育有2子2女，均体健；配偶健康，家庭和睦。曾行阑尾切除术，有高血压病史10余年，10余年前有胃出血病史（具体诊治经过不祥）现患者神志清楚，精神一般，呼吸平稳，规则，贫血貌，腹略隆，全腹无压痛，移动性浊音阳性，双下肢无浮肿，诉稍有腹胀。

存在护理问题：P1、体液过多：与水钠潴留，肾功能障碍，排泄减少有关。

P2、组织灌注改变：与血管阻力增加有关

P3、营养失调：低于机体需要量/与进食少有关

P4、知识缺乏：缺乏与疾病有关的自我保健知识

P5、预感性悲伤：与疾病性质、治疗反应，预后不良有关

P6、活动无耐力：与体质虚弱有关

P7、潜在并发症：电解质紊乱：长期使用利尿剂有关

护理措施：

1、卧床休息，陪护一人，协助其生活护理，变换体位动作宜慢，保持大便通畅，勿用力排便。

2、指导含高热量、高维生素、优质低蛋白质、低磷及高必须氨基酸饮食。

3、监测神志、心率、心律、血压的变化，观察瞳孔的直径、是否规则、对光反应的变化，重视病人的主诉，有无恶心、呕吐，有无头痛、头晕，有无胸闷、肢体抽搐、口齿不清，及时发现并发症。

4、保持床单位的清洁、干燥，保持口腔、皮肤的清洁，防止护理并发症的发生。

5、做好各标本的采集，及时送检，分析化验值的动态变化。

6、准确记录出入量，保持出入量平衡。

7、正确执行医嘱，保证正确、及时、有效的给药。

8、做好宣教指导，向病人提供有关本病的治疗知识，同病人共同讨论生活方式的重要性，教会病人如何测量血压。

9、观察病人情绪的变化，多关心帮助病人，介绍治疗成功的案例，帮助病人树立战胜疾病的信心。

主持人：责任护士已详细介绍了病史，护理措施也能落实到位，大家是否还有补充？

李萍主管护师：慢性肾功能不全的病人，准确每日记录出入量，尿量作为饮水量的参考。该病人伴有高血压和水肿，应限制水和钠的摄入，未透析者水分的摄入为前一天的尿量加500~800ml,监测液体出入量、体重、尿量、血压等指标控制液体容量的变化。

李雅娟主管护师：由于慢性肾功能不全的不可逆性、治疗是长期的、甚至是终身的。因此，在护理上重视指导病人，如饮食指导、运动指导、药物指导，掌握自我保健知识和不良行为的矫正，从而延缓病程进展。

主持人：大家考虑比较周到，我还补充一点，由于慢性肾功能不全的不可治愈性，病人大多比较悲观，要密切注意病人的心理情况，多开导、多安慰病人。

下面提几个问题，请大家回答：

1、慢性肾功能不全的定义、分期

2、高血压的定义、分级

3、慢性肾功能不全的临床表现

4、肝硬化腹水的饮食指导

5、肝硬化的临床表现

唐慧婷护士：慢性肾功能不全的定义：慢性肾功能衰竭(简称慢性肾衰)又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。

分期：肾功能不全可分为以下四期：