X线诊断要点丨食管肿瘤

X线诊断要点丨食管肿瘤

食管的良、恶性肿瘤主要有哪些?为何平滑肌瘤以食管下段多见?

食管肿瘤大多数为恶性，而其中主要为癌。食管的良性肿瘤相当少见，其中大多数为平滑肌瘤。食管的良性肿瘤除起源于肌层的平滑肌瘤外，还有起源于粘膜和粘膜下层的息肉、腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤及血管瘤等。其它恶性肿瘤还有平滑肌肉瘤、淋巴瘤和脂肪肉瘤等。

起源于粘膜和粘膜下层的肿瘤可有蒂。发生于上段者多单发，发生于中下段者可为多发性。

因为食管肌层于食管上端6cm左右是横纹肌，中段10cm左右为横纹肌和平滑肌混合组成，以下部分由平滑肌组成，故平滑肌瘤以食管下段最多，中段次之，上段6cm范围不应发生。

食管平滑肌瘤与食管癌及食管外纵隔肿物有何鉴别点？（见表4-1）

表4-1 食管平滑肌瘤、食管癌与食管外纵隔肿物的鉴别诊断食管平滑肌瘤食管癌食管外纵膈肿瘤

充盈缺损可呈圆形、椭圆形或多叶

状；边缘光滑有“环形

征”；管壁与缺损的交界

为锐角形态不整，边缘不

规则似虫蚀状，无

“环形征”

食管两侧壁向同一方

向偏移，形成压迹，

无真正充盈缺损，无

“环形征”；管壁与

压迹交界处为钝角

粘膜皱襞肿瘤区多消失或表现有薄

层钡剂；附近粘膜正常，

多无龛影紊乱、破坏，可有

浅在性龛影

规则，但向一侧偏移

管壁柔软僵硬柔软

管腔钡剂偏流，变细，对侧有

可张性，钡剂通过无显著

阻塞

僵直性狭窄，管腔

阻塞

管腔受压呈扁平状，

无阻塞征象

软组织肿块有时可见晚期可见均有

临床症状轻微；如有吞咽困难，则

多为间歇性；可有阻挡

感，病程长

吞咽困难最常见，

且为进行性加重

吞咽困难少见，可有

阻挡感

食管癌的病理学分为几型?

食管癌在胃肠道肿瘤中居第二位，在我国北方地区最多。患病年龄多在40岁以上，青少年亦有发病者。本病男性多于女性。

食管癌起源于食管粘膜，故多为鳞状上皮癌，少数为腺癌。腺癌来自食管下端贲门部之胃粘膜或Barrett食管。可分为以下四种病理类型：

（1）髓质型：约占食管癌总数的60％，恶性程度最高。癌肿在管径内呈浸润性生长，可累及管壁圆径的全部或大部，使管壁增厚。

（2）蕈伞型：约占20％，恶性程度最低。肿瘤为圆形或卵圆形，呈扁平状凸入管腔，形如蘑菇样。癌肿边缘与周围粘膜的分界清楚，且常有外翻征象。

（3）溃疡型：约占10％。癌肿大多向管壁外层生长，可形成大而深的溃疡，甚至形成瘘管。

（4）缩窄型：约占9％，恶性程度中等。癌肿在管壁内呈环形浸润，可累及食管的全周。由于肿瘤中纤维成分多，致使管壁增厚和管腔环形狭窄。肿瘤与正常组织间分界不清。

也有将其分为以下四型：①浸润型：相当于上述的髓质型和缩窄型；②增生型：相当于上述蕈伞型；③溃疡型；④混合型。

食管癌的蔓延途径有哪些?

①壁内扩散：出现两个以上病灶。

② 直接侵犯周围组织：因食管无浆膜包裹，癌肿易直接浸润相邻器官。上段癌可侵入喉部、气管、颈部软组织甚至甲状腺。中段癌可侵入气管、支气管形成食管气管瘘，其中少数可侵及奇静脉、胸导管、主动脉、胸膜、肺以及胸椎椎体等。下段癌可侵及贲门、膈肌及心包等。

③ 淋巴转移：癌可通过粘膜及粘膜下淋巴管转移至区域或附近淋巴结。应注意中段者可逆行转移至膈下淋巴结，下段者转移至食管旁淋巴结、贲门淋巴结及胃左淋巴结。

④ 血行转移：主要见于晚期病例，可转移到肝、肺、骨骼等。

何谓早期食管癌?早期食管癌及中晚期食管癌有何X线表现?

（1）局限于粘膜和粘膜下层的食管癌，称为早期食管癌。早期食管癌的X线表现可归纳为五种征象：

①食管粘膜增粗、中断和迂曲；

②在增粗的粘膜面上形成小溃疡，大小从0.2×0.2cm至

0.4×0.4cm；

③局限性小的不规则充盈缺损，大小从0.5×0.5cm至0.5×2.0cm 左右；

④食管管腔局限性僵硬；

⑤食管运动功能障碍。

（2）中晚期食管癌的X线表现：食管癌浸润达肌层后，X线表现

日趋明显，归纳如下：

①管腔内充盈缺损及狭窄，可伴有龛影；

②正常粘膜纹消失，代之以粘膜纹紊乱、中断及破坏；

③病变区管壁僵硬、扩张受限、蠕动减弱以至消失，为癌肿浸润肌层的结果；

④钡剂通过受阻及斗状梗阻。病变范围较小，约为1～3cm。管壁僵硬，边缘多较光滑，钡剂通过高度受阻，致使上部食管显著扩张。

不同类型食管癌的X线特点是什么？

（1）髓质型：病变范围一般较大，管腔内可见明显的不规则充缺。管腔显著狭窄。上部食管常呈扩张状态。由于病变向外生长，可见梭形软组织肿块。

（2）蕈伞型：管腔内有低平不规则充缺。充缺表面常有浅表龛影。病变晚期才出现管腔明显狭窄，且多为偏侧性。

（3）溃疡型：为大小形态不同的龛影。龛影深入食管壁，甚至超出食管轮廓外。如溃疡边缘隆起者，亦可出现“半月征”。钡剂通过无明显受阻。

（4）缩窄型：病变处食管呈环形狭窄或呈漏斗状梗阻。病变范围较小，约为1～3cm。管壁僵硬，边缘多较光滑，钡剂通过高度受阻，致使上部食管显著扩张。可在粘膜下生长，发生在下端者易误诊为贲门失弛缓症。

▲髓质型

▲蕈伞型

▲缩窄型

诊断食管癌时应注意的问题有哪些?

①食管癌穿孔和瘘管形成：常见的为食管气管瘘，约1/4可发生气管瘘，常见部位为左主支气管，有时可显示造影剂进入左主支气管，亦可仅表现为肺部感染。必须注意排除由于吞咽功能降低，使造影剂流入气管。癌肿穿入纵隔可造成纵隔炎症或脓肿，而致纵隔增宽。癌肿亦可穿入胸膜腔形成脓胸。

②食管癌淋巴转移：上段食管癌可转移至上纵隔淋巴结，引起上纵隔增宽。中段食管癌可转移至隆突下淋巴结。在淋巴转移表现突出，而食管本身改变轻微的情况下，易将食管癌误诊为纵隔占位，这时食管亦可移位。同样，如纵隔占位与食管壁紧密粘连或侵及食管壁，亦可将纵隔占位误认为食管癌或其它肿瘤。

③蕈伞型食管癌边缘与周围粘膜分界清楚，钡剂通过受阻不显著，甚至对侧管壁较柔软，但充缺形态不整，常有表浅溃疡，勿误认为良性肿瘤（如平滑肌瘤）。

④癌肿向腔外生长明显时，出现纵隔软组织肿块。